Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 1992 (2), 83-87 KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARINDA PARENTERAL BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR İLE KAN TRANSFÜZYONU SAYISI VE DİYALİZ SÜRESİ İLİŞKİSİ* C. Akdiş**, K. Düek**, S. Helvacı**, R. Mistik**, M. Güllülü**, M. Yavuz**, O. Töre**, M. Yurtkuran** ÖZET Bu çalışmada kronik hemodiyaliz olgularında parenteral bulaşan viral enfeksiyon markerleri olarak EIA yöntemi ile HTLV-1, HIV-1, HCV, HBc IgG antikorları seropozitifliği ile olguların hemodiyaliz süreleri (ay) ve kan transfüzyonu sayısı (ünite) arasındaki ilişki araştırıldı. İki olguda EIA ile saptanan tekrarlayan HTLV-1 antikorları scropozitiflği, Western-blot testi yapıldığında, p53 antijeni ile çapraz reaksiyona bağlı hatalı pozitiflik olarak değerlendirildi. Olgularımızın % 53 ünde anti-hcv, % 60 ında ise anti-hbc IgG antikorlan saptandı. Anti-HCV ve anti-hbc IgG antikorları pozitif olguların diyaliz süreleri, Anti-HCV ve Anti-HBc IgG antikorlan negatif olan olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede uzun bulundu. Yine bu olguların yapılmış olan kan transfüzyonu sayılan da anlamlı olarak yüksek bulunda Hiçbir olguda anti-hiv-1 antikorlan saptanmadı. SUMMARY The Relationship of Parenterally Transmitted Viral Infections with Blood Transfusion and Dialysis period in Chronic Hemodialysis Patients In the study, the relationship between EIA seropositivity of HTLV-1, HIV-1, HCV, HBc IgG antibodies as parenterally fta.ismitted viral infection markers and hemodialysis period (months), blood transfusion (units) were investigated. The HTLV-1 antibody seropositivity which was found in two patients with EIA was accepted as false positive because of cross reaction with the p53 antigen when tested with Western-blot. Anti-HCV antibodies were found in 53 % and anti-hbc IgG antibodies were found in 60 % of the cases. The dialysis period of anti-hcv and anti-hbc IgG positive patients was found significantly longer than the anti-hcv and anti-hbc IgG negative patients. Units of blood transfused to the same patients were also found significantly higher. Anti HIV-1 antibodies were not detected in any of the patients. siyonlar için bir risk grubu oluştururlar. Bir insan retrovirüsü olan insan T hücre lö- semi virüsü tip I (HTLV-I) erişkin T hücre lösemisinin etkenidir (1, 2) ve yavaş ilerleyen, orta derecede sensoryal tutulumu olan spastik GİRİŞ Kronik hemodiyaliz olguları, sık parenteral girişim, kan transfüzyonu gereksinimleri ve immün sistem bütünlüğündeki defektleri nedeniyle, kan ve kan ürünleri ile bulaşan enfek- * VIII. Böbrek hastalıklan, diyaliz ve transplantasyon kongresi. 12-14 Haziran istanbul'da tebliğ edilmiştir. " Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ve Nefroloji Bilim Anabilim Dalı, Bursa 83
paraparezi ile ilişkili bulunmuştur (3). Amerika ve Japonya'da yapılan çalışmalarda kronik Hemodiyaliz olgularında HTLV-I antikorların sağlıklı popülasyona göre yüksek prevalans gösterdiği bildirilmiştir (4, 5). Yine kronik hemodiyaliz olgularında hepatit B infeksiyonu, kronik HBsAg taşıyıcılığı ve hepatit C infeksiyonu sağlıklı popülasyona göre oldukça yüksek oranda görülmektedir (6, 7). Hepatit B virus infeksiyonunu takiben % 10-14 oranında, non A-non B hepatitini takiben ise % 20-60 oranında kronik persistan veya aktif hepatit geliştiği bildirilmektedir (8). Günümüzde tüm kronik hepatitlerin % 30'undan hepatit C virusu sorumlu tutulmaktadır (7). Kronik hepatitlerin hemodiyaliz hastalarında önemli derecede morbidite ve mortalite artışına neden olacağı açıktır. Ayrıca kronik hepatitler, bu olgularda renal transplantasyon şansını azaltan, transplantasyon sonrasında ise hepatotoksik immun süpresif tedavi nedeni ile karaciğer yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilen önemli bir klinik sorundur. Bu literatür verileri ışığı altında çalışmamızda kronik hemodiyaliz olgularında parenteral bulaşan viral infeksiyon belirleyicileri olarak, insan T hücre lösemi virüs tip 1, insan immün yetmezlik virüsü tip 1, hepatit C virüsü ve hepatit B virüsü kor IgG antikorları seropozitifliği ile olguların hemodiyaliz süresi ve kan transfüzyonu sayısı arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. OLGULAR VE YÖNTEM Çalışmada yaş ortalaması 42 olan, 34 ü kadın, 31 i erkek, 65 kronik hemodiyaliz olgusunda Abbott ticari enzim immun assay (EIA) kitleri ile insan T hücre lösemi virüs tip-i, hepatit C virüsü, hepatit B kor IgG ve insan immün yetmezlik virüsü tip l'e karşı antikorlar tarandı. EIA ile HTLV-I antikorları saptanan iki olguya Pasteur Enstitüsü, Paris, Fransa'da HTLV-I, HTLV-2 Western-blot testi uygulandı. Hepatit C virüs antikorları saptanan olgularda çalışma bir kez daha, ilk yıkamada normal yıkamalara ek olarak iki kez 8 mol/1 1 - lik üre solüsyonu ile yıkanarak yapıldı (9). Olguların diyaliz süresi (ay) ve kan transfüzyonu sayısı (ünite) ile HTLV-1, HCV, HIV, HBc IgG antikorları arasındaki ilişki saptandı. İstatistiki analiz student t testi ve oranlar için z testi ile yapıldı. BULGULAR 65 olgunun ikisinde üç kez tekrarlayan reaktivite gösteren HTLV-I antikorları saptandı (% 3.07). Doğrulama için yapılan Western-blot testinde ise bu seropozitifliğin her iki olguda da HTLV-1 ve HTLV-2 virüslerinin P21env, P19, P24, P28, P38, P42, GP46 antijenleri için negatif, P53 antijeni için ise iki pozitif olduğu görüldü. EIA testi ile elde edilen seropozitifliğin hatalı pozitiflik olduğuna karar verildi. Yaş ortalaması 41 olan, 17 si kadın, 17 si erkek toplam 34 olguda HCV antikorları saptandı (% 52.3). 8 mol/1'lik üre solüsyonu ile yıkama uygulandığında bu sonuçlar değişme- Tablo 1. Anti-HCV pozitif olgularda negatif olguların karşılaştırılması Sayı(%) D süresi (ay) T sayısı (ünite) HBcAblgG Anti-HCV (+) Anti-HCV (-) 34 (52.3) 31 (47.6) 43.8±3.8 * 25.2±4.5 * 15.4±2.6 * 5.5±1.4 * % 71 A.D % 48 A.D = p< 0.01 (student t testi) A.D. Anlamlı değil (Z testi) 84
Tablo 2. Anti-HBc IgG pozitif olgularla negatif olgulann karşılaştırılması Sayi(%) D süresi (ay) T sayısı (ünite) Anti-HCV (+) HBcAb IgG (+) HBcAb IgG (-) 39(60) 26(40) 40.5+4.2* 26.5±4.3* U.7+2.5 * 5.7±1.5 * % 62 A. D % 40 A.D *: p< 0.05 * p < 0.01 (student t testi) A.D. Anlamlı değil (Z testi) di. Anti-HCV pozitif olgular ile anti-hcv negatif olgular arasında ortalama diyaliz süreleri ve ortalama kan transfüzyonu sayıları açısından anlamlı fark saptandı (p< 0.01). (Tablo 1). Yaş ortalaması 44 olan 21 i kadın, 18 i erkek toplam 39 olguda IgG izotipinde hepatit B kor antikorları saptandı (% 60). Bu olguların 24 ünde hepatit C virüs antikorları da pozitif bulundu (% 62). Anti-HBcIgG pozitif olgularla anti-hbcigg negatif olgular arasında da ortalama diyaliz süreleri (p< 0.05) ve ortalama kan transfüzyonları sayısı (p< 0.01) açısından anlamlı fark saptandı (Tablo 2). Hepatit B kor antikorları pozitif olan olgularda hepatit C virüs antikorları, negatif olan olgulara göre daha yüksek oranda bulundu. Yine aynı şekilde hepatit C virüs antikorları pozitif olgularda B kor antikorları da negatif olgulara göre daha yüksek oranda pozitif bulundu. Ancak bu oranlar arasındaki fark istatistiki olarak anlamlı değildi. Olguların hiçbirinde anti-hiv-1 antikorları saptanmadı. TARTİŞMA Kronik hemodiyaliz hastalarının kan ve kan ürünleri ile bulaşan enfeksiyonlar için bir risk grubu oluşturmaları nedeniyle, kan ve kan ürünleri ile bulaşan virüs belirleyicileri olarak HTLV-I, HCV, HIV-I ve HBc IgG antikorları araştırıldı. 65 olgunun 2'sinde EIA ile yinelenen pozitiflik gösteren HTLV-I antikorları saptandı. Doğrulama amacıyla yapılan Western-blot testinde ise bu pozitifliğin P53 antijeni ile çapraz reaksiyon veren antikorlara bağlı hatalı pozitiflik olduğu saptandı. Türkiye'de HTLV-I antikorları araştırılan bir çalışmada; 419 sağlıklı kan donörü, 24 hematolojik neoplazi, 30 solid neoplazi ve 190 nonmaliyn hastalığı olan olguların sadece birinde ELISA yöntemi ile yinelenen HTLV-I seropozitifliği saptanmış, ancak bu olgu immünfluoresans ve Western-blot ile negatif bulunmuştur (10). Daha önce kronik hemodiyaliz olgularında HTLV-I antikorlarının sağlıklı popülasyonuna göre yüksek prevelans gösterdiği bildirilmiştir. Japonya'da sağlıklı kan donörlerinde % 11.9 iken, kronik hemodiyaliz hastalarında % 33.8 (4), Amerika Birleşik Devletleri'nde; sağlıklı kan donörlerinde % 0.03 iken, kronik hemodiyaliz olgularında % 3.1 (5) oranında saptanmış, ayrıca iki kronik hemodiyaliz olgusunda erişkin T hücre lösemisi bildirilmiştir (11). Ancak Türkiye'de hemodiyaliz olgularında HTLV-I prevalansı bildiren herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Hepatit C virüsü antikorları olgulann % 52.31'inde pozitif bulundu, hemodiyaliz süresi ve kan transfüzyonu sayısı ile arasında anlamlı ilişki saptandı. Kronik hemodiyaliz olgularında EIA testi ile HCV antikorları seropozitifliği Japonya'da % 29 (12), Federal Almanya'da % 13 (7) oranında bildirilmiştir. 85
Çalışma grubumuzdaki HCV antikorları seropozitifliğinin yüksekliği dikkat çekicidir. Kronik hemodiyaliz olgularında bildirilen serolojik testlerdeki hatalı pozitiflikler dikkate alınarak HCV antikorları EIA testi bir kez de üre solüsyonu ile yıkanarak yapılmıştır (8), ancak sonuçlar değişmemiştir. Türkiye'de ticari EIA kitleri ile yapılan kronik hemodiyaliz olgularında HCV antikorları taramalarında % 24.7 ile % 56 arasında değişen seropozitiflikler elde edilmiştir (13). Tablo 3. Avrupa Diyaliz Transplantasyon Birliğinin (EDTA) 1988 verilerine göre; ülkemiz hemodiyaliz olgularında HBsAg seropozitifliğı ve akut vıral hepatit B sıklığı EDTA ortalamalarına ve diğer EDTA üye ülkelerine göre oldukla yüksektir. EDTA'nın HBsAg seropozitiflık oranı ve akut viral hepatit oranlarının ortalamaları sırasıyla % 6.1 ve % 1.3 iken, ülkemiz için bu değerler % 10 ve % 6.9 dur (6). Çalışmamızda, virüsle karşılaşmayı gösteren bir marker olarak aldığımız IgG izotipindeki hepatit B kor antikorları, diyaliz süresi ve kan transfüzyonu sayısı ile ilişkili olarak yüksek oranda pozitif bulunmuştur. Ülkemiz kan merkezlerinde HBsAg ve Anti- HIV taraması rutin olarak yapılmaktadır. Hepatit B yüzey antijeni taranması kan transfüzyonu ile hepatit B bulaşmasını azaltmıştır, ancak klasik testlerle tespit edilemeyen düzeydeki hepatit B yüzey antijeni bulaşmaya yol açmaktadır (14). Hemodiyaliz olgularında B tipi hepatit riskini azaltmada HBsAg (+) olguların hemşire, personel, tıbbi cihaz ve malzemelerin ayrılmasının yanında seronegatif olgular muklaka aşılanmalıdır. Hepatit C virüsü için henüz aşı geliştirilmemiştir, ancak anti-hcv (+) olgular için de HBsAg (+) olgularda uygulanan izolasyon tedbirlerinin gündeme getirilmesi uygun olabilir. HIV endemik bölgelerde kronik hemodiyaliz olgularında anti-hiv antikorları seropozitifliği normal populasyona göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir (5). Hemodiyaliz merkezimizde takip ettiğimiz olguların hiçbirinde anti-hiv antikorları saptanmayışı sevindiricidir. Sonuç olarak; kronik hemodiyaliz olgularını parenteral bulaşan etkenlerden korumak için renal anemi tedavisinde kan transfüzyonu endikasyonu sınırlı tutulması önleyici bir tedbir olabilir. Ayrıca renal anemi gelişimi ve şiddetinin engellenmesinde; etkin diyaliz uygulanması, sekonder hiperparatiroidizm, alimünyum intoksikasyonu, demir, folik asit eksikliği gibi faktörlerin giderilmesi sağlanırken rekombinant insan eritropoetini gibi modern tedavi yöntemlerinin uygulanması da bulaşım riskini azaltacak bir faktör olabi- Jir. LİTERATÜR Tablo 3. Türkiye'de çeşitli hemodiyaliz merkezlerinde Hepatit C virüs antikorları seropozitif ligi, diyaliz süresi ve transfüzyon sayısı ilişkisi (13). Hemodiyaliz merkezi Olgu sayısı Anti-HCV+% Diyaliz süresi Transfüzyon sayısı SSK İstanbul Hastanesi Hacettepe Tıp Fakültesi İstanbul Tıp Fakültesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 103 50 39 30 85 35.93 56 41 30 24.7 86
1 Poiosx B! Ruscetti FW, Gazdar AF, et al: Detection and isolation of tvpe C retrovirus particles from fresh and cultured lymphocytes of a patient with cutaneus T- cell lymphoma. Proc Natl Acad Sci USA 77: 7415-7419, 1980. 2. Hinuma, Y, Nagata K, Hanaoka M, et al: Adult T-cell leukemia: Antigen in an ATL cell line and detection of antibodies to the antigen in human sera Proc Natl Acad USA 78: 6474-6480,1981. 3. Osame M, Matsumoto M, Usuku K, et al: Chronic progressive myelopathy associated with elevated antibodies to human T-lymphotropic virus type I and adult T-cell leukemia cells. Ann Neurol 21: 117-122, 1988. 4. Hanada S, Uematsu T, Iwahashi M, et al: The prevelance of human T-cell leukemia virus type I infection in patients with hematologic and non hematologic diseases in an adult T-cell leukemiaendemic area of Japan. Cancer 64:1290-1295,1989. 5. Perez G, Ortiz-Interion C, Lee H, et al: Human immunodeficiency virus and human T-cell leukemia virus type I in patients undergoing maintenance hemodialysis in Miami. Am J Kidney Dis 14:39^3,1989. 6. Türkiye'de Hemodiyaliz ve Transplantasyonun Bugünkü Durumu. Türk Nefroloji Derneği Yayınları 2:1990. 7. Grob PJ, Joller-Jemelka HJ. Hepatitis C virus (HCV), anti-hcv, non-a, non-b hepatiti. Schweiz Med VVoehen Schr 120:117-124,1990. 8. Gitnick G. Liver disease in patients on dialysis. Dialysis Therapy, Niessenson AR, Fine RN (eds.), St Louis, CV Mosby Company, 1986 pp. 151-157. 9. Gray JJ, Wreghitt TG, Friend PJ, Wight DGD, Sundaresan V, Calne RY. Differentiation between specific and non-specific hepatitic C antibodies in chronic liver disease. Lancet 335:1346,1990. 10. Yenen OŞ, Kan donörlerinde ve çeşitli hasta gruplarında anti HTLV-I seroprevelansı. Türk Mikrobiyol Cem Derg 18:47-58,1988. 11. Uematsu T, Hanada S, Saito T, et al: Adult T-cell leukemia in hemodialysis patients from the Kagoshima district, an area which human T-cell leukemia virus type is highly endemic. Nephron 51: 257-260,1989. 12. Oguchi H, Terashima M, Tokunaga S, et al: Prevelance of anti-hcv in patients on long term hemodialysis. Nippon Jinzo Gokkai Shi 32: 313-317,1990. 13. VIII. Böbrek hastalıkları, diyaliz ve transplantasyon kongresi. 12-14 Haziran 1991, The Marmara Oteli, istanbul, Kongre kitabı pp. 57,61, 79,85, 95. 14. Hollinger FB, Werch J, Melnick JL. A prospective study indicating that double antibody radioimmunoassay reduces the incidence of post-tranfusion hepatitis B. N Engl J Med 290:1104-1109,1974. 87