PERİODONTOLOJİDE İNDEKS SİSTEMLERİ

T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı PERİODONTOLOJİDE İNDEKS SİSTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Zeynep Serap BERKTAŞ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Eralp BUDUNELİ İZMİR-2013

ÖNSÖZ Periodontolojide İndeks Sistemleri konulu tez çalışmamda bana yol gösteren Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi öğretim üyesi Prof. Dr. Eralp Buduneli ye ve benden yardımlarını esirgemeyen arkadaşlarıma teşekkür ederim. İZMİR - 2013 Stj. Diş Hekimi Zeynep Serap BERKTAŞ

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Dişler Üzerindeki Eklentiler... 2 2.1.1. Materia Alba (Beyaz Madde)... 2 2.1.2. Kazanılmış Pelikül... 2 2.1.3. Gıda Kalıntıları... 2 2.1.4. Mikrobiyal Dental Plak... 3 2.1.5. Diştaşı... 3 3. PERİODONTAL HASTALIKLARDA EPİDEMİYOLOJİ... 4 3.1. Epidemiyolojik Çalışmaların Amaçları... 5 3.2 Prevelans... 6 3.3 İnsidans... 6 4. PERİODONTOLOJİDE KULLANILAN İNDEKSLER... 8 4.1. Dişeti Enflamasyonunu Ölçen İndeksler... 8 4.1.1. Gingival İndeks... 8 4.1.2. Modifiye Dişeti İndeksi... 9 4.1.3. Papil Kanama İndeksi... 10 4.1.4. Kanama İndeksi... 10 4.1.5. Dişeti Kanama Zamanı İndeksi... 11

4.2. Periodontal Durumu Değerlendiren İndeksler... 11 4.2.1. Yayılım ve Şiddet İndeksi... 11 4.2.2. Periodontal İndeks... 12 4.2.3. Periodontal Hastalık İndeksi... 12 4.3. Eklenti Miktarını Ölçen İndeksler... 14 4.3.1. Plak İndeksi... 14 4.3.2. Quikley-Hein ve Turesky Plak İndeksi... 14 4.3.3. Basitleştirilmiş Oral Hijyen İndeksi... 15 4.3.4. Diştaşı İndeksi... 16 4.4. Tedavi Gereksinimlerinin Değerlendirilmesi... 17 4.4.1. Periodontal Tedavi Gereksinimi İndeksi (PTNS)... 17 4.4.2. Toplumda Periodontal Tedavi Gereksinimi İndeksi (CPITN)... 18 5. ÖZET... 22 6. KAYNAKLAR... 23 7. ÖZGEÇMİŞ... 26

GİRİŞ ve AMAÇ Toplumumuzda görülen en yaygın hastalıklardan birisi, periodontal hastalıklardır. Hastalığın kişiler tarafından gözlenen ve hissedilen belirtileri, diğer hastalıklar kadar yaşamsal kaliteyi düşürmediğinden, ne yazık ki toplumumuz tarafından yeterince önemsenmemekte ve bu nedenle periodontal hastalıklar, başlangıç aşamalarında biz hekimler tarafından tespit edilememektedir. Periodontal hastalıkların patogenezinde, lokal ve sistemik etkenler yer alır. Mikrobiyal dental plak ve diştaşı lokal etkenlerin başında gelmektedir. Bu etkenlerin meydana gelmesinde ise, dişlerin ark üzerindeki hatalı konumlanmaları, ağız bakımı eğitim eksiklikleri, hatalı restorasyonlar ve taşkın kenarlı dolgular gibi iatrojenik faktörler önemli yer tutmaktadır. Periodontal hastalıkların patogenezinde yer alan sistemik etkenler içerisinde, hamilelik, ilaç kullanımı ve hormonal hastalıklar gibi etmenler yer almaktadır. Ancak bu etmenler, periodontal hastalığın oluşumundan çok ilerlemesinden sorumludur. Periodontal hastalıkların nedenlerinin tespit edilmesi, ilerleyişinin durdurulması veya azaltılması, diş kayıpları sebebiyle oluşan estetik problemler ve fonksiyon kayıplarının önüne geçilmesi amacıyla epidemiyolojik çalışmalar yapılmıştır. Yapılan bu çalışmaları kolaylaştırmak, periodontal değerlendirmeleri doğru bir şekilde yönlendirmek, periodontal hastalıkları bir sistem içerisinde sınıflandırmak ve tedavi protokolü oluşturmak içinse indeks sistemleri geliştirilmiştir. Bu derlemenin amacı, periodontal hastalıklarda epidemiyolojik çalışmaların amacı, özellikleri ve periodontal değerlendirmeler için kullanılan indeks sistemleri ilgili bilgileri sunmaktır.

2. GENEL BİLGİLER 2. 1. Dişler Üzerindeki Eklentiler 2.1.1. Materia Alba (Beyaz Madde) İçerisinde lökositler, gıda artıkları, epitel hücreleri döküntüleri, ölü mikroorganizmalar ile az sayıda canlı mikroorganizmalar barındıran, dişlerin veya dental plağın yüzeyine gevşek olarak yapışmış eklentilerdir (1). Materia alba, su spreyi ve kuvvetli ağız çalkalama işlemiyle tutunduğu yerden kolayca uzaklaştırılabilir. Dental plaktan bu özelliği sayesinde ayrılır. Dental plak, su spreyi ve çalkalama işlemleriyle uzaklaştırılamamaktadır (2). 2.1.2. Kazanılmış Pelikıl Esas içeriği yüksek molekül ağırlıklı glikoproteinlerden oluşmuş, diş yüzeyinden kaldırıldıktan sonra birkaç dakika içerisinde yeniden oluşan, hücre ve bakteri içermeyen, şeffaf, renksiz bir örtüdür. Üretim hızı bazı durumlara göre değişiklik gösterir. Çok hızlı üretilmediği takdirde plak oluşumu için öncü sayılmamaktadır (1). Mikrobiyal dental plağı boyamada kullanılan eritrosin maddesi, pelikılı kırmızıya boyar. Mikrobiyal dental plak gibi pelikıl de ağız çalkalama işlemiyle ve su spreyi ile uzaklaştırılamaz (3). 2.1.3. Gıda Kalıntıları Beslenme sonrası ağızda kalan gıda artıklarıdır. Büyük çoğunluğu tükürüğün yıkama etkisi ve fırçalamanın mekanik temizliği sonucu uzaklaştırılır. Şekerli ve yapışkan gıdaların uzun süre ağız içerisinde ve diş yüzeylerinde kalmasının, ph üzerine etkisi çalışmalarla gösterilmiştir. 2

2.1.4. Mikrobiyal Dental Plak Dişleri ve ağız içerisindeki ortodontik ve protetik apareyleri kaplayan, organik filmlere sıkıca yapışık halde bulunan yumuşak depozitler olarak tanımlanır. İçerisinde az miktarda yangısal hücreler ve epitel hücreleri de bulunur. Yapısında çok sayıda ve farklı türde mikroorganizma saptanmıştır. Mikrobiyal dental plak fırçalama işlemi ve diş yüzeyi temizliği yöntemleriyle kaldırılabilir ancak kaldırıldıktan sonra belli bir zaman içerisinde yeniden oluşur (1). Mikrobiyal dental plak, supragingival ve subgingival olmak üzere 2 çeşittir. Supragingival plak, dişlerin gingival üçlüsünde, okluzal fissürlerde, taşkın yapılmış restorasyonların sebep olduğu retansiyon alanlarında ve ağız içindeki ortodontik ve protetik materyallerin üzerinde biriken plaktır. Periodontal hastalıkların temel sebeplerindendir. Tedavi aşamalarında hasta motivasyonu için kullanılabilmektedir. Klinikte gözle görünür hale gelmesi, belirli bir kalınlığa ulaşmasıyla mümkündür. Beslenme alışkanlıklarına bağlı renk değişiklikleri izlenebilir. Subgingival plak, supragingival plağın aksine, görünen yüzeyler dışında, periodontal ceplerin içinde konumlanmış olan plaktır. Bu nedenle kinik olarak direkt izlenemez. Yapışık olan ve yapışık olmayan subgingival plak olarak iki alt birime indirgenmiştir. Yapışık olan subgingival plak üzerine birtakım minerallerin birikmesi sonucu diştaşı oluştuğu gözlenmiştir (4,5). 2.1.5. Diştaşı Mikrobiyal dental plak, dişlerin yüzeyine yapıştıktan 4-8 saat sonra, hidroksi apatit kristalleri plak yüzeyine çökmeye başlar. Bu işlem sonucunda mineralize olmuş plağa, diştaşı denir. Diştaşları sert ve sıkı bir şekilde dişlerin yüzeyine yapışırlar ve yüzeylerinde daima yapışık haldeki diş plağı bulunur. Diştaşları, supragingival ve subgingival olmak üzere 2 çeşittir. Supragingival diştaşı en çok parotis bezinin ağız içerisine açıldığı üst 1. Molar dişlerin bulunduğu bölgede ve submandibuler bezin ağız içerisine açıldığı alt ön keser dişler bölgesinde bulunur. Supragingival diştaşının rengi sarımsı-beyazımtırak olsa da kişinin beslenme alışkanlıkları, alkol ve sigara kullanımları gibi faktörler sebebiyle daha koyu renklerde de gözlenebilmektedir. Subgingival diştaşı, ağız içerisinde 3

supragingival diştaşı gibi gözlenmeyen, periodontal cep içerisinde konumlanmış olan diştaşıdır. Cep içerisinde bulunduğu şekiller değişiklik göstermektedir. Cep içerisinde dairesel olarak diş yüzeyini çevreleyebilir, düz olarak yüzeyi kaplayabilir, nodüler ve iğnemsi olarak konumlanabilir. Klinik kuron boyu dişeti çekilmesi gibi sebeplerden dolayı uzamış dişlerde, subgingival diştaşları, supragingival bölgelerde görülebilmektedir (6,7,8). Diştaşının yapısı: %70-90 inorganik, %10-30 u organik kısımdan oluşmuştur. Ana inorganik yapı kalsiyum fosfattır. Diştaşı incelendiğinde dört adet kristal yapı görülmektedir: hidroksiapatit, brushite, magnezyum whitlockite ve ortokalsiyum fosfat (9). Diştaşı, kalsifiye olmuş mikrobiyal dental plaktır. Bu nedenle organik yapısı; mikroorganizmalar, epitel hücreleri, galaktoz, glikoz gibi karbonhidratlardan oluşur. Ayrıca diştaşında ramnoz ve arabinoz da bulunmaktadır (10, 11). Periodontal hastalık; periodonsiyumu etkileyen patolojik olaylar bütünüdür. Periodonsiyumun enflamatuar hastalıklarının büyük bir çoğunluğu bakteriyel enfeksiyonlardan kaynaklanır. Periodontal hastalıkların etiyolojisinde puberte, hamilelik, hormonal bozukluklar, gibi sistemik faktörler, iyatrojenik faktörler, aşırı okluzal kuvvetler gibi etmenler yer alsa da esas olarak mikrobiyal dental plak baskın rol oynamaktadır. Plağın periodontal hastalıkların gelişimindeki yeri ve önemi belirlendiğinden beri, mikrobiyal dental plağın miktarı, lokalizasyonu ve dişeti enflamasyonunun belirlenmesi önemli bir kriter haline gelmiştir. Bu amaçla epidemiyolojik çalışmalar yapılmış ve çeşitli indeks sistemleri geliştirilmiştir. 3. PERİODONTAL HASTALIKLARDA EPİDEMİYOLOJİ Epidemiyoloji, belirli bir popülasyonda hastalık ve sakatlıkların dağılımını ve bu dağılımı belirleyen etmenleri inceleyen bilim dalıdır. Bir başka deyişle, hastaların bir bütün olarak değerlendirilmesi, hastalıkla ilgili olayların neden ve dağılımlarının belirlenmesi, epidemiyolojinin görevleri içerisinde yer almaktadır. Epidemiyoloji için salgınlar bilimi de denmektedir. Epidemiyoloji ile belirlenen sağlık problemleri için geçerli bilimsel esaslar oluşturulur (12). Epidemiyoloji, kaynak ve verilerin yönlendirilmesinde bilimsel veriler sunar. Hastalıkların belirli bir popülasyondaki dağılım ve boyutlarını ortaya koyar. Kurulan 4

hipotezleri ve ulaşılan sonuçları, deneysel olarak değerlendirmeye fırsat verir. Kişi, yer, zaman bakımından hastalıkların seyirlerini değerlendirir. Çünkü sağlıkta sorunları belirlemek için kişi, yer ve zaman gibi olgular çok önemlidir. Kişilerin yaşı, cinsiyeti, eğitim düzeyleri, sosyoekonomik seviyeleri ve meslekleri gibi durumlar var olan sağlık durumunu fazlaca etkilemektedir. Bu özelliklerden dolayı, epidemiyoloji 3 başlık altında sağlık sorunlarını inceler. Bunlar; kişi, yer, zaman faktörleridir. Kişi faktörü, epidemiyolojik değerlendirmelerde hastalığa yakalanan insanlar olarak tanımlanır. Yukarıda bahsi geçen yaş, cinsiyet ve eğitim düzeyi gibi durumlar, bu faktör altında incelenir. Yer faktörü başlığı altında yaşanılan ülke, ülkenin bulunduğu coğrafik bölge ve hissedilen iklim gibi özellikler değerlendirilir. Zaman faktörü ise 4 alt birimden oluşmuştur. Bunlar: uzun süreli değişiklikler (kanser, aterosklerotik kalp hastalıkları gibi), kısa süreli değişiklikler (kızamık gibi), mevsimlik değişiklikler (enfeksiyon hastalıkları gibi) ve çabuk dalgalanmalardır. 3.1. Epidemiyolojik Çalışmaların Amaçları Epidemiyoloji, sağlık bilimlerinde çeşitli amaçlarla kullanılmaktadır. Sağlık hizmetlerinin planlanması, değerlendirilmesi, hastalığa sebep olan faktörlerin anlaşılması, hastalığın kontrol edilme yöntemlerinin uygulanması, hastalığın doğal seyrinin tanımlanması ve belki de en önemlisi hastalıkların sınıflandırılması, epidemiyolojinin amaçları arasındadır. Kısaca epidemiyolojik çalışmaların amaçları: 1. Hastalıkların belirlenen popülasyondaki, yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum, coğrafi bölge gibi faktörlere göre dağılımını belirlemek 2. Hastalığa gerektiğinde müdahale etmek için hastalığın doğal seyrinin bilinmesini sağlamak 3. Hastalığı önlemek ve ilerlemesini engellemek için hastalığın risk faktörlerini belirlemek 4. Toplumdaki sağlık hizmetlerinin planlanması ve değerlendirilmesini sağlamak, hizmet ve personel tespiti yapmak (13). 5

Epidemiyolojik çalışmaların bir diğer önemi de klinik uygulamaları yönlendirmesidir. Uygun tedavi yöntemlerini seçmek ve diagnostik testler için, epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarından yararlanılmaktadır. Epidemiyolojik araştırmalarda önemli olan prevalans ve insidans ifadeleri iyi anlaşılmalıdır. Bu iki ifade, problemin yaygınlığını değerlendirmede, hastalığın sebeplerini ortaya çıkarmada yardımcıdır. 3.2. Prevalans Belirlenmiş popülasyonda, belirlenilen hastalıktan belli bir zaman diliminde etkilenmiş bireylerin, toplam birey sayısına oranıdır. Bir diğer deyişle, popülasyondaki hasta bireylerin toplam birey sayısına oranıdır. Prevalansı etkileyen birçok faktör vardır. Yeni vakaların eklenmesi, iyileşme veya ölüm sonucu hasta bireylerin azalması, daha hassas yöntemlerin uygulanması ve bulunan yeni tedaviler sonucu değiştirir. Yetişkin periodontitis gibi ölümcül olmayan kronik hastalıklarda, yaş ilerledikçe prevalans artmaktadır (12,14). 3.3. İnsidans Belirlenmiş zaman kesitinde hastalıktan etkilenmemiş kişilerde, belirlenen hastalığın izlenmesi oranıdır. Diğer bir deyişle, yeni hastalanan birey sayısının, popülasyondaki risk altındaki birey sayısına oranıdır (15). Epidemiyolojik çalışmalar ve yöntemler sonucunda periodontal hastalıklar hakkında fazlaca bilgi sahibi olunmuştur. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar, periodontal hastalıkların tüm dünyada yaygın olduğunu göstermektedir. Periodontal hastalık sonucu gözlenen dişetinde kanama, ödem, renk değişiklikleri, cep derinliğinde artış, aktif veya durgun kemik yıkımları, mobilite ve bu sebeplerden dolayı izlenen malokluzyonlar sonucu gözlenen fonksiyon kayıpları gibi bulgular, ne yazık ki objektif olarak ve kolaylıkla değerlendirilmeye elverişli değildir. 6

Periodontal hastalıklar için epidemiyolojik yöntemlerin uygulanmasını güçleştiren bazı sebepler vardır. Bunlar: Periodontal hastalıklar genelde kronik bir yapıya sahiptir. Toplumda yaygın olarak izlendiği için sosyal risk faktörlerini anlamak zorlaşır. Periodontal hastalıkların takibi ve başlangıcının tam zaman olarak anlaşılması zordur. Periodontal hastalıklar, etiyolojik ve klinik görünüm olarak çok çeşitlidir ve tiplere ayrılmıştır. Bu durum, epidemiyolojik yöntemlerin uygulanmasını zorlaştırabilir. Periodontal hastalıkların belirtileri arasında farklılıklar izlenmekte bu da yöntemlerin uygulanmasını kısmen de olsa zorlaştırmaktadır. Periodontal hastalıkların aktiviteleri tam ve doğru olarak belirlenememektedir. Periodontal hastalıkların esas etiyolojisi mikroorganizmalardır. Ancak ilerlemesinde genetik ve sistemik faktörlerin ne derecede etkili olduğu tam olarak aydınlatılamamıştır (16). Bir toplumda var olan periodontal problemlerin yok edilmesi veya en azından azaltılması isteniyorsa, tespit edilen periodontal problemin ne düzeyde olduğu çok iyi anlaşılmalıdır. Periodontal hastalığın oluşma sebepleri araştırılmalı, hangi grup insanlarda ve hangi dönemlerde artış gösterdiği belirlenmelidir. Ayrıca uygulamak için planlanmış tedavi yöntemlerinin var olan periodontal hastalığı ne derece azaltacağı ve ne derece geriletebileceği bilinmelidir. Periodontal hastalıklar klinik bulgular nedeniyle kolaylıkla belirlenebilse de, tam anlamıyla tanı koymak, periodontal hastalığın boyutunu ve şiddetini sayısal olarak ifade etmek için sistemli ve yeterli epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu amaçla periodontal hastalıklar için değişik indeksler geliştirilmiştir. Bu indekslerde birtakım özellikler olması gereklidir. 7

Epidemiyolojik bir indeksin sahip olması gereken özellikler (17): Uygulayıcılar tarafından kolay kullanılabilmeli Klinik uygulamalarda objektif belirlemeler yapılabilmeli Uygulama süresi uzun olmamalı Başkaları tarafından ölçümler tekrarlandığında aynı sonuçlar elde edilmeli Daha önceden oluşturulmuş istatistiksel analizlere uyumlu olmalı Elde edilen sonuçlar güvenilir olmalı. 4. PERİODONTOLOJİDE KULLANILAN İNDEKSLER 4.1. Dişeti Enflamasyonunu Ölçen İndeksler Dişeti enflamasyonu kriterlerinden bazıları; dişetinin değişen ve doğala uymayan rengi, kıvamı, konturu, var olan kanama ve enfeksiyonun yaygınlığıdır. Bu sınıflamaya ait indekslerde bu kriterlerin biri veya birkaçı kullanılmıştır. Dişeti enflamasyonunu ölçen indekslerde, enflamasyon tanımlanmış, sınıflandırılmış ve şiddeti belirtilmiştir (18). 4.1.1. Gingival İndeks (GI, Löe & Silness, 1963, 1967) Bu indeks Löe ve Silness tarafından 1963 te geliştirilmiş, 1967 de ise çeşitli araştırmacılar tarafından modifiye edilmiştir. Bu sistemde enflamasyonun en temel bulgusu olan kanama değerlendirilir. Dişlerin mesial, distal, vestibül, lingual dişetleri değerlendirilir. Daha sonra bu değerler toplanır ve dörde bölünür. Bu şekilde gingival indeks hesaplanır. Değerlerin toplamı diş sayısına bölünürse kişiye ait skor elde edilmiş olur (19,20). 8

Gingival İndeks Değerleri 0 Sağlıklı dişeti, enflamasyon yok. 1 Dişetinde hafif enflamasyon, renk değişikliği ve hafif ödem var, sondalamada kanama yok. 2 Dişetinde orta derecede enflamasyon, kırmızılık ve ödem var, sondalamada kanama var. 3 Dişetinde ileri derecede enflamasyon, kızarıklık, ödem var, spontan kanamalar görülür. 4.1.2. Modifiye Dişeti İndeksi Modifiye dişeti indeksi sondalamayı elimine ederek kanama varlığının veya yokluğunun değerlendirilmesini sağlayan bir indekstir. Bu indekste sondalama işlemi, sondun periodontal dokularda irritasyon yaptığı ve diş yüzeyindeki plağı kaldırması sebebiyle kullanılmamıştır. Her diş için iki dişeti kenarı ve iki papilla bölgesi değerlendirilir ve değerler toplanıp dörde bölünür. Kişiye ait modifiye dişeti indeksi için, skorlar toplanıp diş sayısına bölünür. Noninvaziv bir yöntemdir (21). Modifiye Dişeti İndeksi Değerleri 0 Sağlıklı dişeti. 1 Dişetinde bir bölümünde hafif derecede enflamasyon, renk değişikliği ve ödem var. 2 Dişetinde her bölgede hafif derecede enflamasyon var. 3 Dişetinde orta derecede enflamasyon var, dişeti kırmızı ve ödemlidir. 4 Dişetinde ileri derecede enflamasyon var, dişetinde belirgin kırmızılık, ödem mevcuttur, spontan kanama izlenir. 9

4.1.3. Papil Kanama İndeksi (PBI, Saxer & Mühleman, 1975) Sondalama işlemi ile dişeti papilindeki kanama değerlendirilir. Sondalama 4 yarım çenede yapılır. Ancak yapılacak değerlendirmenin tüm papillaların enflamasyonunu yansıtması ve uygulamanın kolay yapılmasını sağlamak için, sağ üst ve sol alt çenede oral yüzde, sol üst ve sağ alt çenede dişlerin fasiyal yüzlerindeki papillerde değerlendirme yapılır. Daha sonra bulunan değerler, toplam papil sayısına bölünür ve ortalama papil kanama indeksi değeri bulunur. Bu indeks hasta motivasyonu açısından oldukça önemlidir. Dişetindeki kanamayı gören hasta, ağzındaki hastalıklı bölgeyi rahatlıkla seçebilmekte ve kendisine öğretilen ağız bakım işlemlerini uygulama konusunda olumlu davranışlar geliştirebilmektedir (20). Papil Kanama İndeksi Değerleri 0 Kanama yok. 1 Sondalama işleminden 20 sn sonra belli belirsiz bir kanama var. 2 Sondalama işleminden sonra papil bölgesinde çizgi şeklinde kanama var. 3 Sondalamadan sonra interdental bölgeyi dolduracak şekilde kanama var. 4 Sondalama işleminden sonra interdental bölgeden taşan aşırı kanama var. 4.1.4. Kanama İndeksi (BI, Ainamo & Bay, 1976) Bu indekste cep içinde hafifçe dolaşılarak sondalama işlemi yapılır ve kanama değerlendirilir. Sondalama sonucunda dişetindeki kanamanın varlığına veya yokluğuna bakılarak değerlendirme yapılır. Tüm dişlerin mesial, distal, vestibül, lingual dişeti bölümlerinde yapılan sondalama işleminden sonra 10-15 saniye içinde kanama olursa pozitif değer verilir. Kanama olan bölgenin, incelenen bölgeye oranı % olarak ifade edilir (22). 10

4.1.5. Dişeti Kanama Zamanı İndeksi Bu indekste sondalama işlemi yine dişeti cebi içerisinde hafif direnç hissedene kadar gezdirilir. Oluşan kanama değerlendirir. Eğer 15 saniye içinde kanama gözlenmezse işlem tekrarlanır (23). Dişeti Kanama Zamanı İndeksi Değerleri 0 İkinci işlemden sonra 15 saniye geçmesine rağmen kanama yok. 1 İkinci işlemden sonra 6-15 saniye içinde kanama var. 2 Birinci işlemden 11-15 saniye sonra veya ikinci işlemden 5 saniye sonra kanama var. 3 Birinci işlemden sonra 10 saniye içinde kanama var. 4 Spontan kanama var. 4.2. Periodontal Durumu Değerlendiren İndeksler 4.2.1. Yayılım ve Şiddet İndeksi Yayılım ve şiddet indeksi epidemiyolojik çalışmalarda kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Bu indekste değerlendirme alt üst çenede 14 er dişte yapılır. Ancak yayılım ve şiddet indeksiyle dişeti enflamasyonu hakkında bilgi elde edilemez. Periodontal hastalığa yakalanmış diş sayısının, tüm incelenen diş sayısına oranı ile yaygınlık derecesi belirlenir. Şiddet ise 1 mm den fazla ataşman kaybı olan dişlerdeki toplam ataşman kaybı ortalamasıdır. Bu indeks epidemiyolojik çalışmalarda sıklıkla kullanıldığından, toplumun yayılım ve şiddet indeksi hesabı için, bireylerin toplam skoru birey sayısına oranlanır (24). 11

4.2.2. Periodontal İndeks (PI, Russel, 1956) Bu indekste klinik uygulamadan ziyade epidemiyolojik çalışmalar için geliştirilmiştir. Dişetinde enflamasyon varlığı, enflamasyonun şiddeti, cep oluşumu değerlendirilir. Dişe ait skorlar toplanarak diş sayısına oranlanır ve kişinin Periodontal İndeks skoru hesaplanır (25). Periodontal İndeks Değerleri 0 Değerlendirilen dokularda enflamasyon ve destek doku kaybı yok, radyografik değerlendirmeler normal. 1 Serbest dişetinde enflamasyon var radyografik değerlendirmeler normal. 2 Enflamasyon yaygın ancak ataşman kaybı yok radyografik değerlendirmeler normal. 3 Enflamasyonla beraber radyografik değerlendirmelerde yeni başlamış kemik kaybı var. 4 Patolojik cep oluşumu vardır. Radyografik değerlendirmelerde tüm dişlerin köklerinin yarısına kadar ulaşmış horizontal kemik kayıpları var, mobilite yok. 5 Radyografik incelemelerde aşırı kemik kayıpları ve kemik içi cep oluşumları var, mobilite ve fonksiyon kaybı var. 4.2.3. Periodontal Hastalık İndeksi (PDI, Periodontal Disease Index, Ramfjord, 1959) Bu indekste Ramfjord dişleri yani 16, 21, 24, 44, 41, 36 numaralı dişler kullanılır. Bu dişlerin her birinin mesial, distal, fasiyal ve lingual alanları değerlendirilir (Şekil 1), (26). 6 1 4 4 1 6 Şekil 1. Ramfjord dişleri 12

Eğer 16, 21, 24, 36, 44, 41 numaralı dişlerden yitirilen varsa komşu dişler olan 17, 11, 25, 37, 45, 42 numaralı dişler değerlendirilmeye dahil edilir. Bu indeks sisteminde ataşman kaybı değerlendirilebilmektedir. Bu özelliği nedeniyle periodontal durumu daha iyi ifade eder. Periodontal hastalık indeksi 2 bölümden oluşur: Dişeti ve periodontal bölüm. Dişeti Bölümü Değerleri 0 Enflamasyon yok. 1 Hafif şiddetli dişi çevrelemeyen enflamasyon var. 2 Orta şiddetli dişi çevreleyen enflamasyon var. 3 İleri derecede enflamasyon, kızarıklık var. Periodontal Bölüm Değerleri 0 Cep derinliği 3 mm yi geçmez. 1 Cep derinliği 3-6 mm arasındadır. 2 Cep derinliği 6 mm den fazladır. Periodontal hastalık indeksi sisteminde 0-3 arası değerler periodontal sağlık veya gingivitis varlığını ifade eder. Ataşman kaybı derecesi 4-6 değerler arasıdır. Ramfjord dişlerinde saptanan Periodontal hastalık indeksi değerleri toplanır, incelenen diş sayısına bölünür. Böylelikle bireyin ortalama Periodontal hastalık indeksi değeri bulunur. 13

4.3. Eklenti Miktarını Ölçen İndeksler 4.3.1. Plak İndeksi (PI, Silness & Löe, 1964) Dişetiyle temas halindeki dental plağı değerlendirmeye yönelik geliştirilmiş bir indekstir. Dental plağı açığa çıkaracak solüsyonların kullanılmasının, değerlendirme için faydalı olabileceği ifade edilmektedir. Bu indekste, sondalama işlemiyle tüm dişlerin veya seçilen dişlerin mesial, distal, vestibül, lingual diş yüzeyinde ve dişetiyle ilişkide olan dental plak kalınlığı değerlendirilir (27,28). Yüzeylerde saptanan değerler toplanır ve matematiksel ortalaması alınarak bireyin plak indeksi değeri elde edilir. Plak İndeksi Değerleri 0 Dişetine komşu bölgede plak yok. 1 Dişeti kenarında film şeklinde plak var. 2 Dişeti cebinde ve dişeti kenarında gözle görülür derecede plak var. 3 Dişeti cebinde ve dişeti kenarında fazla miktarda plak var. 4.3.2. Quikley-Hein ve Turesky Plak İndeksi Bu indekste, plağın varlığını saptamak için boyama yöntemi kullanılır. Plak indeksinde olduğu gibi dental plağın kalınlığı değil, dental plağın diş yüzeyinde kapladığı alan değerlendirilir. Tüm dişlerin mesial, distal, vestibül, lingual yüzeyleri ölçülür ve bulunan değerlerin matematiksel orantısı alınarak bireyin ortalama plak indeksi değeri bulunur. 14

Quikley-Hein ve Turesky Plak İndeksi Değerleri 0 Plak yok. 1 Dişeti kenarlarında birbirinden bağımsız plak adacıkları var. 2 Dişeti kenarlarında ince bant şeklinde plak var. 3 Diş yüzeyinin 1/3 ünü aşmayan plak var. 4 Diş yüzeyinin 2/3 ünü aşmayan plak var. 5 Diş yüzeyinde 2/3 ü aşan plak var. 4.3.3. Basitleştirilmiş Oral Hijyen İndeksi Bu indekste, oral hijyen indeksini daha basit hale getirmek için, tüm anterior ve posterior dişlerin temsilcisi kabul edilen altı indeks diş üzerinden değerlendirme yapılır. Bu dişler 16, 26, 11, 31, 36, 46 numaralı dişlerdir. 16-26-11-31 numaralı dişlerin fasiyal yüzeyleri ile, 36-46 numaralı dişlerin lingual yüzeyleri değerlendirilir. Bu kolaylaştırma işlemi hem debris indeksi hesaplamasında hem de diştaşı indeksi hesaplamasında kullanılır. 0-3 arası bir skala kullanılmaktadır. Debris ve diştaşı değerlendirme indeksleri hesaplandıktan sonra basitleştirilmiş oral hijyen indeksi elde edilir (29). Debris Değerlendirme İndeksi 0 Debris yok. 1 Diş yüzeyinin 1/3 ünden az debris var. 2 Diş yüzeyinin 1/3 ünden fazla 2/3 ünden az debris var. 3 Diş yüzeyinin 2/3 ünden fazla debris var. 15

Diştaşı Değerlendirme İndeksi 0 Diştaşı yok. 1 Diş yüzeyinin 1/3 ünden az diştaşı var. 2 Diş yüzeyinin 1/3 ünden fazla, 2/3 ünden az supragingival diştaşı servikalde bölgesel subgingival diştaşı var. 3 Diş yüzeyinin 2/3 ünden fazla supragingival diştaşı ve servikalde bant şeklinde supgingival diştaşı var. Basitleştirilmiş Oral Hijyen İndeks Değerleri 0,0-1,2 arası, klinik olarak iyi. 1,3-3,0 arası, klinik olarak zayıf. 3,1-6,0 arası, klinik olarak kötü. 4.3.4. Diştaşı İndeksi Bu indekste de, Ramfjord dişleri esas alınır. Üst çenede sağ ve sol birinci molar dişlerin bukkal yüzleri, sağ orta keser dişin labial yüzü, alt çenede ise sol orta keser dişin labial yüzü ile sağ ve sol birinci molar dişlerin lingual yüzeyleri değerlendirilir (30). Diştaşı indeksi değerleri 0 Diştaşı yok. 1 Dişeti kenarında az miktarda supragingival diştaşı var. 2 Orta miktarda supra ve subgingival diştaşları var. 3 Fazla miktarda supra ve subgingival diştaşları var. 16

4.4. TEDAVİ GEREKSİNİMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 1960 lı yıllarda periodontal hastalıkların nedenlerini saptamak amacıyla birçok kapsamlı indeks sistemleri kullanılmıştır. Daha sonraki yıllarda bu çalışmaların yerini, günlük plak kontrolü uygulamalarının geliştirilmesi ve karşılaştırılması amacıyla yapılan çalışmalar almıştır. Ancak yapılan bu çalışmalar yalnızca gingivitis ve periodontitis gibi periodontal hastalıkların şiddetini ve yayılım derecesini belirtmekte, gerekli tedavi işlemleri hakkında bilgi vermemekteydi. Periodontal hastalıkların tedavi yöntemlerini oluşturmak ve toplumun periodontal tedavi ihtiyaçlarını belirleyecek indeks sistemlerini yaratmak için, sonraki zamanlarda araştırmacılar, çalışmalarda bulunmuş ve belli sistemler yaratmışlardır. Bu sayede periodontal tedaviye gereksinimi olan birey sayısı ve tedavinin yaygınlığını saptamak, belirlenen tedavi yöntemlerini uygulayacak uzman ve eğitilmiş personel sayısını belirlemek ve koruyucu tedaviye gereksinimi olan birey sayısını saptamak hedeflenmiştir. Bu amaçlar doğrultusunda Periodontal tedavi gereksinimi sistemi (PTNS, Periodontal treatment need system) ve Toplumda periodontal tedavi gereksinimi indeksi (CPITN, Community periodontal ındex of treatment needs) sistemleri geliştirilmiştir. 4.4.1. Periodontal Tedavi Gereksinimi Sistemi (PTNS, Periodontal Treatment Need System) Bu sistemde dentisyon 4 yarım çeneye ayrılmıştır. Üç çeşit tanıya göre belirlenmiş tedavi yöntemleri vardır. Bu tedavi yöntemleri OHI (ağız bakım eğitimi), Sc ve Rp (diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi), cerrahi (periodontal cerrahi) dir. PTNS de ilk adım, tanı kriterlerine göre tedavi yönteminin belirlenmesidir. İkinci adım ise seçilen tedavi yöntemlerinin uygulanışının zaman gereksiniminin saptanmasıdır. Tedavi yöntemi: OHI Sc ve Rp Cerrahi Tanı: Diştaşı yok. Diştaşı var, cep derinliği 5 mm den az. Cep derinliği 5 mm den fazla. 17

Johansen ve arkadaşları 1973 yılında kendi ülkelerinde ü sürelerini şöyle belirlemişlerdir: periodontal tedavi OHI: Tüm ağız için 60 dakika. Sc ve Rp: 1 yarım çene için 30 dakika. Cerrahi: 1 yarım çene için 30 dakika. 4.4.2. Toplumda Periodontal Tedavi Gereksinimi İndeksi (CPITN, Community Periodontal Index of Treatment Needs) WHO, 1977 yılında, toplulukların tedavi ihtiyaçlarını belirlemek için yeni bir indeks sistemi geliştirmiştir. Bu sistem, 1982 yılında Ainamo tarafından epidemiyolojik çalışmalar ve hasta takibi için uygulanmıştır. (31,32) İndeks, dentisyonu alt ve üst çene 3 er sekstant olmak o üzeree toplam 6 sekstanta s böler. Her arkta 2 posterior ve 1 anterior sekstant değerlendirilir. Her sekstantta en az 2 diş olması istenir. Eğer 1 diş varsa o diş komşu sekstanta dahil edilir. Bu sistemde, cep derinliği ölçümüü için WHOO sondu olarak isimlendirilmiş özel bir sond kullanılır. Sondun ucu 0,5 mm çapında top şeklindedir. Bu top şeklindekii uç sayesinde hem subgingival diştaşları kolay k bir şekilde belirlenebilir hem de sondun bağ dokusu içine penetrasyonu önlenir. Top şeklindeki uçtan sonra sırasıyla 3,5, 5,5, 8,5 ve 11,5 mm lik işaretler vardır. Bu işaretler arasındaki alan siyah renklidir (Şekil2,3). Şekil 2, 3. WHO Sondu 18

Muayene sırasında WHO sondu dişeti cebi içine 20-25 gramı geçmeyen bir kuvvetle yerleştirilir. Sondun uç kısmındaki top, cep içindeki diştaşını, cebin derinliğini ve morfolojisini fark edebilecek şekilde dolaştırılır. Her sekstanttaki en yüksek değer belirlenir ve bir tedavi planı oluşturulur. CPITN sisteminin diğer sistemlerden üstün olmasını sağlayan sebeplerden birisi kolay uygulanabilir olması, bir diğeri periodontal hastalığın tanısına ek olarak tedavi gereksinimini de ortaya koymasıdır. Dişeti çekilmeleri ve ataşman kaybı hakkında fikir vermemesi ise sistemin dezavantajıdır. 19 yaşından küçük bireylerde 16, 11, 26, 46, 31, 36 numaralı dişler değerlendirmeye alınır. (17) 16 11 26 (27) (47) 46 31 36 (37) Birinci molar dişler ağızda ilk önce süren dişler olduğu için periodontal hastalığa yakalanma şansı en yüksek olan dişlerdir ve bu nedenle değerlendirmeye dahil edilir. Eğer bu dişlerin bir kaybı söz konusuysa bu dişlere komşu olan ikinci molar dişler değerlendirilir. Erişkinlerde epidemiyolojik araştırmalarda 17, 16, 11, 26, 27, 47, 46, 31, 36, 37 numaralı dişler değerlendirilir. Bir posterior sekstantta periodontal durumu en kötü olan dişin değeri, o posterior sekstantın değeri olarak kaydedilir. 17-16 11 26-27 47-46 31 36-37 19