Bafl A r l Hastan n De erlendirilmesi

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl, Boyun, Bel A r lar Sempozyum Dizisi No: 30 May s 2002; s. 15-21 Bafl A r l Hastan n De erlendirilmesi Prof. Dr. Baki Göksan Toplumda en sık karşılaşılan şikayetlerin başında gelen baş ağrılarının önemli bir kısmı (migren, gerilim tipi baş ağrısı gibi) primer baş ağrılarıdır. Geriye kalan düşük bir oranı oluşturan baş ağrıları sekonder baş ağrıları olup merkez sinir sistemini veya diğer sistemleri ilgilendiren bir hastalığın başlangıcı veya seyri sırasında ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Sekonder baş ağrılarının tüm baş ağrıları içinde düşük oranda görülmelerine karşılık hastanın yaşamını tehdit eden hastalıkların tanınmasında önemli bir ip ucu oluşturmakta olup değerlendirme hatalarının hasta ve hekim açısından ciddi sorunlara neden olabileceğini unutmamak gerekir. Bu nedenle özellikle baş ağrılarının değerlendirilmesinde gerek hasta gerekse mevcut baş ağrısı ile ilgili iyi bir hikaye almanın tanıda en büyük yardımcı olacağını ve ortaya çıkabilecek hataları önlemedeki önemini bir kez daha vurgulamak uygun olacaktır. Bu bölümde baş ağrısı şikayeti ile gelen bir hastayla karşılaştığımız andan itibaren hasta ve baş ağrısı ile ilgili ne gibi özelliklerin, bilgilerin ve bulguların hastanın baş ağrısının değerlendirilmesinde ve ayırıcı tanıda dikkate alınması gerektiği üzerinde durulacaktır. Baş ağrılı hastada ilk aşamanın hastanın baş ağrısının primer veya sekonder baş ağrısı olup olmadığının ayırımının yapılması, ikinci aşama ise eğer baş ağrısı primer baş ağrısı ise primer baş ağrılarından hangi tipe uyduğunun ayırımının yapılmasıdır. Burada dikkate alınması gereken önemli bir özellik sekonder baş ağrılarının kendine özgü ağrı tipinin olmaması ve her tür primer baş ağrısını taklit edebileceğidir. C NS YET Genellikle bu konu ile ilgili değerlendirmelerde pek dikkatimizi çekmeyen cinsiyet aslında bizi uyaran önemli faktör olmalıdır. Bilindiği gibi primer baş ağrıları küme baş ağrısı dışında kadınlarda daha çok görülmekte ve baş ağrı- 15

Baki Göksan sı şikayeti ile gelen hastaların büyük bir kısmını kadın hastalar oluşturmaktadır. Bu nedenle baş ağrısı şikayeti ile gelen hastanın erkek olması bile hastanın daha dikkatli değerlendirilmesini gerektirir. Pratikte baş ağrısı ile gelen erkek hastalarda etyolojik yaklaşımda küme baş ağrısı başta olmak üzere diğer primer baş ağrılarının yanısıra ilaç kullanma alışkanlığına bağlı kronik günlük baş ağrısını ve diğer sekonder baş ağrılarını dikkate almamız gerekir. Baş ağrılarını değerlendirirken cinsiyetin dikkate alınması gereken bir durum da o cinsiyet için tipik olmayan veya o cinsiyette çok daha düşük oranda görüldüğü bilinen bir baş ağrısı ile karşılaşılmasıdır. Bunun bir örneği kadınlarda küme baş ağrısını düşündüren bir baş ağrısı ile karşılaşıldığında sekonder baş ağrısı açısından daha dikkatli olmak gerektiğidir. BAfi A RISININ BAfiLAMA YAfiI Baş ağrısının 10 yaş öncesi veya 50 yaş ve üzeri yaş grubunda ortaya çıkmış olması sekonder baş ağrısı açısından hekimi uyarmalıdır. BAfi A RISININ YAfiI (BAfi A RISININ NE ZAMANDAN BER DEVAM ETT ) Tanımlanan baş ağrısının aylarla sınırlı (6 ay) bir süre öncesinde başlamış olması önemli bir uyarıcı özelliktir. Baş ağrısının ortaya çıktığı veya hastanın baş ağrısı ile tanışma süresi ne kadar kısa ise, özellikle de hasta ilk kez böyle bir baş ağrısı ile karşılaştığını ifade ediyorsa, yani baş ağrısının ilk kez ve akut olarak ortaya çıkması söz konusu ise hasta sekonder baş ağrısı açısından daha dikkatle değerlendirilmelidir. Burada hastanın mevcut baş ağrısının tipik primer baş ağrısı özelliklerini gösteriyor olması bizim ayırıcı tanıda veya değerlendirmemizde sekonder baş ağrılarını gözardı etmemize neden olmamalıdır. BAfi A RISININ fi DDET Hastanın mevcut baş ağrısını yaşamındaki en şiddetli baş ağrısı olarak tanımlaması ve bu ağrının akut olarak ortaya çıkması subaraknoid kanama için oldukça önemli bir bilgidir. Subaraknoid kanamalarda ortaya çıkan ağrının olabilecek en şiddetli baş ağrısı olduğu bilinmektedir. Migren, küme baş ağrısı, SUNCT sendromu (kısasüreli tektaraflı otonom belirtili nevraljiye benzer ağrı), trigeminal nevralji, menenjit ağrının şiddetli olduğu tablolardır. Gerilim baş ağrıları, kafaiçi basınç artması gibi tablolarda ise baş ağrısının şiddeti daha azdır. BAfi A RISININ LOKAL ZASYONU Migrende sıklıkla bir baş yarısında fronto-temporal bölgede belirli, küme, paroksismal hemikranya, SUNCT sendromu baş ağrılarında her zaman aynı 16

Bafl A r l Hastan n De erlendirilmesi göz çevresinde, sürekli yarım baş ağrısında (hemikranya kontünya) ağrının sürekli bir baş yarımında, gerilim baş ağrılarında ise sıklıkla daha yaygın -oksipital ve frontal bölge- verteks veya bant şeklinde başı sarar özellikte bir lokalizasyon söz konusudur. Meningeal irritasyona bağlı ağrıların ensede belirli olmak üzere tüm başa yayılabildiğini, akut sinüzitlerde, gözle ilgili enflamatuar olaylar ve glokomda, diş ve çene ile ilgili patolojilerde ağrının lokalizasyonunun patolojinin bulunduğu yapılarla uyumlu olduğunu, temporal arteritte (kranyal arterit) fronto-temporal bölgede lokalize ağrının bulunduğunu hatırlamak gerekir. Boyunda ve ensede lokalize olup başa ve yüze yayılan akut şiddetli bir ağrının özellikle bir travma hikayesinin varlığında boyun bölgesi arterlerinin diseksiyonu açısından dikkate alınması uygundur. Ancak yüzde ve başka komşu yapılarla ilgili lokalizasyonlar dışında baş ağrılarının lokalizasyonunun ayırıcı tanıda değerinin az olduğu dikkate alınmalıdır. BAfi A RISININ KARAKTER Migren başta olmak üzere vasküler kökenli baş ağrıları zonklayıcı özelliktedir. Ayrıca vazodilatasyona neden ilaçlar veya hipoksiye neden olan tablolarda zonklayıcı baş ağrısı görülmektedir. Gerilim baş ağrısı, kafa içi basınç artışında ise künt özellikte ağrı ile karşılaşmaktayız. Küme baş ağrısında ise göz çevresinde şiddetli batma, oyulma, sancı şeklinde ağrı olamaktadır. Trigeminal nevraljide kısa süreli şiddetli ani ağrı olmaktadır. BAfi A RISININ TEKRARLAMA SIKLI I VE SÜRES Tekrarlayıcı baş ağrılarında ağrı ataklarının tekrarlama sıklığı ve atak süreleri ayırıcı tanıda önemli bir özelliktir. Migren, episodik gerilim baş ağrısı, küme baş ağrısı, paroksismal hemikranya, SUNCT sendromu ve trigeminal nevralji tekrarlayıcı ağrı ataklarının görüldüğü baş ağrılarıdır. Migrende genellikle ayda birkaç kez tekrarlayan ve 4-72 saat (sıklıkla bir gün) süren, episodik gerilim baş ağrısında yarım saat - 7 gün süreli ve değişen aralarla ortaya çıkan ağrılı dönemler, küme baş ağrısında birkaç hafta veya ay süren ağrılı dönemlerde günde birkaç kez tekrarlayan bir saati geçmeyen ağrı atakları, paroksismal hemikranyada günde çok sayıda (10-30 kez) tekrarlayan ortalama 10-15 dak süreli ağrı atakları, SUNCT sendromunda günde çok 17

Baki Göksan sayıda tekrarlayan yaklaşık bir dakika süreli ağrı atakları, trigeminal nevraljide gün içinde çok sayıda kısa süreli saniyelerle sınırlı ağrılar olmaktadır. TANIMLANAN BAfi A RISININ GÖRÜLME SIKLI I Hastanın tanımladığı baş ağrısının pratikte çok seyrek görülmesi (paroksismal hemikranya gibi) sekonder baş ağrısı açısından uyarıcı olmalıdır. BAfi A RISININ ZAMAN Ç NDEK SEYR Hastanın yakın zamanda başlayan baş ağrısının giderek daha kötüleşmesi, çok eskiden beri mevcut olan kronik baş ağrısının tekrarlama, şiddet, lokalizasyon, karakteri gibi özelliklerinde aylarla sınırlı bir süre içinde (6 ay içinde) değişikliklikler ortaya çıkması ile farklı bir görünüm kazanması sekonder baş ağrısı açısından uyarıcı olmalıdır. Özgeçmişinde primer baş ağrısı tanımlayan (migren, episodik gerilim baş ağrısı gibi) hastada seneler içinde ağrının giderek sıklaşması günlük baş ağrılarına dönüşmesi birlikte ağrı kesici ilaç kulanma alışkanlığı veya kötü kullanım bilgisinin olması süregen günlük baş ağrıları için oldukça tipik bir bilgidir. Ağrının dakikalarla sınırlı bir sürede yani çok kısa zamanda en şiddetli bir noktaya ulaşması ve bu ağrının kişinin karşılaştığı en şiddetli ağrı olarak tanımlanmasının subaraknoid kanama açısından önemli bir özellik olduğunu tekrar vurgulamakta fayda vardır. BAfi A RISI BAfiLATAN VEYA KÖTÜLEfiT REN NEDENLER Baş ağrısının cinsel ilişki dahil olmak üzere efor sırasında akut olarak ortaya çıkması (subaraknoid kanama, diğer hemorajik beyin damar hastalıkları gibi), baş ağrısının gece veya gündüz uykusu sonrasında yani yatar pozisyonda veya öksürme, aksırma, ıkınma ile ortaya çıkması (kafa içi basınç artması sendromu gibi), baş ve boyun hareketlerinin özellikle başın öne eğik kalmasının baş ağrısına neden olması (kraniyo-vertebral birleşme anomalileri, ventrikül içi kitleler gibi), baş ağrısının sabah saatlerinde belirli olması (hipertansiyon, uyku-apne sendromu gibi), baş ağrısının ayağa kalkınca ortaya çıkması (kafa içi basınç azalması sendromu), fronto-temporal bölgede lokalize ağrının yüzeyel temporal arter üzerine baskı ile artması (temporal arterit) gibi özelliklerin varlığı sekonder baş ağrıları açısından dikkate alınmalıdır. Hastada yakın veya uzak geşmişte kafa travması (subdural hematom), zorlu baş boyun hareketi veya boyun bölgesini zorlayacak travmalar (boyun bölgesi arterlerinde diseksiyon, lokal servikal patolojiler) sorgulanmalıdır. 18

Bafl A r l Hastan n De erlendirilmesi Trigeminal nevraljide ve SUNCT sendromunda yüzde dokunma ile uyarılan ve ağrıyı başlatan bölgelerin veya ağrıyı başlatan hareketlerin (çiğneme gibi) varlığı araştırılmalıdır. Ateş yükselmesi baş ağrısını başlatan veya mevcut baş ağrısını kötüleştiren ve özellikle çocuk yaş grubunda en sık karşılaşılan nedenlerden biri olarak mutlaka araştırılmalıdır. Alkol migren ataklarını ve ağrılı dönemlerde küme baş ağrısını ortaya çıkarabilmektedir. Migrende ayrıca çeşitli yiyecek, içecek ve kokuların tetikleyici faktör olabileceği akılda tutulmalı, hastalar bu açıdan sorgulanmalı ve hastanın belirlediği tetikleyici faktörlerle mücadeleye tedavide önem verilmelidir. Menstürasyon, fiziksel ve psişik stres migren ve gerilim baş ağrısını kolaylaştıran ve sık karşılaşılan tetikleyici faktörlerdir. Gerilim baş ağrısında stresin tetiklediği ağrının erken dönemde, migrende ise saatler veya günler sonra ortaya çıktığı dikkate alınmalıdır. TEDAV YE CEVAPTA DE fi KL K Hastanın bir süredir kullandığı ve yanıt aldığı ilaçların etkisiz kalması ve bu durumun yakın zaman içinde dikkati çekmesi. HASTANIN KULLANDI I LAÇ VE MADDELER Bu konuyla ilgili olarak pratikte en sık karşılaşılan ve sekonder baş ağrıları açısından önemli bir yeri olan iki durumun öncelikle sorgulanması gerekir. Bunlardan biri hastanın baş ağrısı nedeniyle kötü ilaç kullanım alışkanlığının olup olmadığının sorgulanmasıdır. Özellikle analjezik, kafein ve ergo bileşiklerini ihtiva eden ilaç kullanma alışkanlığının kronik günlük baş ağrısı bakımından önemli olduğunu unutmamak gerekir. Bir diğeri ise alkol kullanımına bağlı erken veya geç ortaya çıkan baş ağrıları nedeniyle alkol kullanımının sorgulanmasıdır. Hastanın başka nedenlerle kullandığı ilaçların araştırılması gerekir. Bu ilaçlar içinde vazodilatasyon yaparak vasküler tip baş ağrılarına neden olan ilaçların (nitrit-nitrat türevleri, kalsiyum kanal blokerleri gibi) ve ayrıca hormonlu ilaçların -doğum kontrol hapları gibi- kullanılıp hullanılmadığı öncelikle araştırılmalıdır. HASTANIN ÖZ-SOY GEÇM fi VE S STEM K ÖZELL KLER Hastanın özgeçmişinin ve sistemik hastalık öyküsünün araştırılması mevcut baş ağrısının nedenlerini ortaya koymada önemli ip uçları vermektedir. 19

Baki Göksan Yukarıda da belirtildiği gibi tekrarlamakta fayda olan ve mutlaka sorgulanması gereken bir durum, bir travma hikayesini olup olmadığının araştırılmasıdır. Ayrıca hastada hipertansiyon olup olmadığı, varsa seyri ve özellikleri, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, horlama-uyku apne sendromu, kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, böbrek hastalığı, geçirilmiş merkez sinir sistemi enfeksiyonları, genel olarak damar hastalığı açısından zengin risk faktörlerinin varlığı, kan değerlerinde dengesizlik (anemi-polisitemi, kan elektrolit dengesizliği, sedimantasyon yüksekliği gibi) araştırılmalıdır. Kadın hastalarda hamilelik ve doğum sonrası dönemlerin (eklampsi-venöz sinüs tombozları gibi) sekonder baş ağrıları açısından önemli olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca kadın hastanın mensturasyon özellikleri sorgulanmalı, yakın zamanda ortaya çıkan düzensizlikler ve buna eşlik eden özellikler sorgulanmalıdır (hipofiz tm.?). Beyin damar hastalıkları öncesinde özellikle iskemik tipte olanlarda oldukça yüksek oranda haberci baş ağrıları ortaya çıkmaktadır. İşte belli yaş grubunda damar hastalığı açısından zengin risk faktörleri olan kişilerde ortaya çıkan baş ağrılarının gelecek bir beyin damar hastalığının habercisi olabileceğini düşünüp bu açıdan takipte pratik yarar olduğunu vurgulamak uygun olacaktır. Özellikle migren açısından soygeçmiş özellikleri araştırılmalıdır. BAfi A RISINA EfiL K EDEN ÖZELL KLER Mevcut baş ağrısı ile birlikte migren gibi primer baş ağrılarının da bir özelliğini oluşturan bulantı ve kusmanın görülmesi meningeal irritasyonun varlığını (subaraknoid kanama, menenjitler gibi) veya kafa içi basınç artışı sendromunun varlığını düşündürmelidir. Ateş yüksekliği, şuurda etkilenme, nörolojik muayenede taraf seçen bulguların olması, ense sertliği, davranış değişiklikleri, konfüzyon hali gibi özelliklerin varlığı sekonder baş ağrılarında sık karşılaştığımız bulgulardır. Yukarıda belirtilen durumlarda mevcut baş ağrısının sekonder baş ağrısı olarak değerlendirilmesi kolaylıkla yapılmaktadır. Migrende ağrıya eşlik eden bulantı ve kusmanın yanısıra ışık ve sesten daha seyrek olarak çeşitli kokulardan rahatsız olma önemli bir özelliktir. Küme baş ağrısı, paroksismal hemikranya ve SUNCT sendromunda ağrılı tarafta gözde yaşarma, kızarma, burun akıntısı, terleme gibi otonom belirtilerin bulunması tanı açısından önemlidir. 20

Bafl A r l Hastan n De erlendirilmesi PS K YATR K ÖZELL KLER VE SOSYAL DURUM Hastanın mesleği, çalışma şartları, işyeri, aile içi ilişkileri, bunlarla igili problemler ortaya konmalıdır. Hastada bedensel özürlülük hali olup olmadığı ve yaşamına etkisi dikkate alınmalıdır. Psikiyatrik açıdan anksiyete ve depresyon gibi baş ağrılı hastalarda sık karşılaşılan tabloların araştırılması gerekmektedir. Bu bölümün sonunda yukarıda belirtilen ve sekonder baş ağrıları açısından önemi olan uyarıcı özellikleri şu şekilde özetlemek ve sıralamak mümkündür: Baş ağrısının aylarla sınırlı yakın bir zamanda başlaması veya kronik baş ağrısında aylarla sınırlı bir sürede farklı özelliklerin ortaya çıkması Baş ağrısının 10 yaş öncesi veya 50 yaş üzeri yaş gruplarında başlaması Hastanın erkek olması, ağrı tipinin hastanın cinsiyeti ile uyumsuzluk göstermesi Baş ağrısının seyrek görülen baş ağrılarından olması Baş ağrısının efor sırasında ortaya çıkması ve ayrıca vücut, baş boyun postüründen ve ıkınma öksürme gibi durumlardan etkilenmesi Mevcut baş ağrısının hastanın yaşamındaki en şiddetli baş ağrısı olması Baş ağrısının en şiddetli olduğu noktaya dakikalar içinde ulaşmış olması Hastanın kullandığı ilaçlara yanıtta yakın zamanda değişiklik olması Tanımlanan baş ağrısının çok seyrek karşılaşılan baş ağrısı olması Baş ağrısı ile birlikte bulantı, kusma, ateş, ense sertliği ve nörolojik muayenede patolojik bulguların varlığı Özgeçmişinde baş boyun travması, sistemik hastalık öyküsü, vasküler hastalık risk faktörlerinin varlığı, kullanılan ilaçlar ve ilaç kullanma alışkanlığı. 21