ATATÜRK ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES HASTANELER M KROB YOLOJ LABORATUVARLARINDA KL N K ÖRNEKLERDEN ZOLE ED LEN MAYA TÜRLER

nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2002; 16 (2): 205-210 ATATÜRK ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES HASTANELER M KROB YOLOJ LABORATUVARLARINDA KL N K ÖRNEKLERDEN ZOLE ED LEN MAYA TÜRLER YEASTS ISOLATED FROM CLINICAL SPECIMENS IN THE MICROBIOLOGY LABORATORIES OF ATATURK UNIVERSITY HOSPITALS Funda DO RUMAN AL A. Esin AKTAfi Erdal TUNCEL Ahmet AYYILDIZ Hakan USLU Osman AKTAfi Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Erzurum Anahtar Sözcükler: Candida, mayalar, klinik örnekler, identifikasyon Key Words: Candida, yeasts, clinical specimens, identification ÖZET Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi Araflt rma Hastanelerinde, mikrobiyoloji rutin laboratuvarlar na gönderilen çeflitli örneklerden izole edilen Candida türleri, klinik örneklere göre da l m n belirlemek ve daha dirençli oldu u bildirilen non-albicans kökenlerin s kl n saptamak amac yla de erlendirilmifltir. Toplam 363 maya suflu germ tüp, Tween 80 li m s r unlu agarda morfolojik görünüm ve API 20C AUX kiti ile fermentasyon ve asimilasyon reaksiyonlar yönünden araflt r larak tan mlanm flt r. zole edilen 363 Candida kökeninin 172'si Candida albicans (%47.4), 79'u C. tropicalis (%21.8), 55'i C. glabrata (%15.2), 18'i C. parapsilosis (%5), 18'i C. kefyr (%5), 11'i C. krusei (%3), dokuzu C. lypolitica (%2.5) ve biri de C. lusitaniae (%0.3) olarak tan mlanm flt r. SUMMARY In this study, Candida strains isolated from various specimens sent to the routine microbiology laboratories of Atatürk University Research Hospitals were evaluated in order to determine the distribution with respect to clinical specimens and to ascertain the frequency of non-albicans strains known to be more resistant. A total of 363 yeast strains were identified in terms of fermentation and assimilation reactions with API 20C AUX kit and morphologic appearance on Tween 80 corn-meal agar and germ tube test. Of 363 Candida strains isolated in this study, 172 were Candida albicans (47.4%), 79 C. tropicalis (21.8%), 55 C. glabrata (15.2%), 18 C. parapsilosis (5%), 18 C. kefyr (5%), 11 C. krusei (3%), nine C. lypolitica (2.5%) and one C. lusitaniae (0.3%). G R fi Candida türleri do ada yayg n olarak bulunan f rsatç patojenler olup esas olarak hastanede uzun süre yatan hastalarda yüzeyel ve derin mikozlara yol açarlar (1). Klinik belirtiler olmaks z n balgam, idrar, d flk ve vaginadan az say da soyutlanmalar durumunda genelde tedavi edilmezler. Ancak steril vücut s v lar ndan (kan, beyinomurilik s v s, plöra ve perikart s v lar vb.) veya doku örneklerinden izolasyonlar ya da kültürde fazla say da olmalar kayg yla karfl lanmal d r (2, 3). Günümüzde immün sistemi yetersiz k lan kanser kemoterapisi, radyoterapi ve steroit ilaçlar n kullan m gibi tedavi yöntemleri, normal mikrobiyal floran n yap s n de ifltirerek nonpatojen olarak nitelendirilen baz mayalar n, f rsatç patojen Cilt 16, Say 2, Nisan 2002 205

olarak infeksiyona neden olmalar n sa lamaktad r (1). Ayr ca son y llarda mayalarda amfoterisin B'ye karfl direnç geliflmesi ile triazol grubu antifungallerin profilaksi ve tedavide kullan mlar artm fl, böylece daha az patojen ancak dirençli olan non-albicans türler sistemik patojen olarak görülmeye bafllam flt r (4). Bütün bunlar mayalar n tan mlanmalar n n ve duyarl l k testlerinin önemini ortaya koymaktad r (5). Bu çal flmada, Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi Yakutiye ve Aziziye Araflt rma Hastanelerinde, mikrobiyoloji rutin laboratuvarlar na gönderilen çeflitli klinik örneklerden izole edlilen Candida türlerinin klinik örneklere göre da l m, C. albicans ve non-albicans kökenlerin oranlar n n belirlenmesi amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flmada mikrobiyoloji laboratuvarlar na gönderilen 363 klinik örnekten (125 idrar, 78 kan, 49 d flk, 38 bo az, 20 balgam, 13 yara, 19 vagina salg s, dokuz serviks salg s, befl dren, dört trakeal aspirat, üç kulak sürüntüsü) izole edilen maya kökenleri de erlendirilmifltir. drar kültürlerindeki üreme miktar 10 4 cfu/ml oldu unda, di er klinik örneklerde ise üreme saf veya bask n ise çal flma kapsam na al nm flt r (4). Örnekler ilk izolasyon için Sabouraud-dekstroz-agar (SDA)'a ekilerek 26 C ve 37 C'de inkübasyona b rak lm flt r. Üremeler günlük olarak kontrol edilmifl ve 72 saat sonunda, maya üremesi olmayan örnekler çal flma d fl b rak lm flt r (2, 6). Mikolojik tan mlama amac yla, oluflan koloniler önce morfolojik yönden, daha sonra da germ tüp testi, Tween 80 li m s r unlu agarda hif, yalanc hif, blastospor ve klamidospor oluflturmalar yönünden de erlendirilmifltir (2, 3, 6, 7). Ayr ca kökenlerin fermentasyon ve asimilasyon özelliklerini belirlemek için API 20C AUX (bio Mérieux) kiti kullan lm flt r. BULGULAR Çal flmaya al nan 363 maya kökeninin izole edildikleri örneklere göre da l mlar Tablo 1'de sunulmufltur. Buna göre; kökenlerin %34.4 ü idrar, %21.5 i kan, %13.5 si d flk, %10.5 i bo az, %5.5 i balgam, %3.6 s yara, %5.2 si vagina, %2.5 i serviks, %1.4 ü dren, %1.1 i trakeal aspirat ve %0.8 i kulak sürüntüsünden soyutlanm flt r. Tan mlanan C. albicans kökenleri di er türlere göre idrar (%50.4), d flk (%42.9), bo az (%52.6), balgam (%65.0), yara (%61.5), vagina (%52.6), serviks (%66.7), dren (%60), trakeal aspirat (%100) ve kulak sürüntüsünden (%100) birinci s kl kta soyutlanm flt r. Kanda ise ilk s ray C. tropicalis'in (%62.8) ald görülmüfltür. drar, d flk, bo az ve vaginada ikinci s ray C. glabrata; kanda C. albicans; yarada ise C. tropicalis alm flt r. Mayalar n genel tür da l m nda ise, en s k izole edilen türün C. albicans (%47.4) oldu u, bunu s ras yla C. tropicalis (%21.8), C. glabrata (%15.2), C. parapsilosis (%5), C. kefyr (%5), C. krusei (%3), C. lypolitica (52.5) ve C. lusitaniae'nin (%0.3) izledi i görülmüfltür. TARTIfiMA Mantar infeksiyonlar nda görülen art flla birlikte, bu infeksiyona neden olan türlerin çeflitlili inde de de ifliklikler görülmeye bafllam flt r. Endojen kaynakl olmas nedeniyle nozokomiyal mantar infeksiyonlar nda ilk s ray C. albicans almakla birlikte, antifungal tedaviye daha zor yan t verdi i bilinen C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis, C. lusitaniae gibi non-albicans türlerle karfl laflma oran da h zla artmaktad r. Bu nedenle türlerin tan mlanmas ve direnç profillerinin belirlenmesi önem tafl maktad r (8). Normal florada bulunan Candida türleri insan savunma mekanizmalar ndaki yetersizlik sonucu infeksiyona neden Tablo 1. ncelenen 363 Candida kökeninin soyutland klar klinik örneklere ve türlere göre da l m Candida türleri drar Kan D flk Bo az Balgam Yara Vagina Serviks Dren Trak.aspir. Kulak sür. Toplam s % s % s % s % s % s % s % s % s % s % s % s % C. albicans 63 50.4 21 26.9 21 42.9 20 52.6 13 65.0 8 61.5 10 52.6 6 C. tropicalis 14 11.2 49 62.8 6 12.2 3 7.9 1 5.0 2 15.4 2 10.5 1 C. glabrata 27 21.6 1 1.3 10 20.4 9 23.7 1 5.0-0.0 6 31.6 1 C. parapsilosis 6 4.8 6 7.7 1 2.0 2 5.3 2 10.0 1 7.7-0.0 - C. kefyr 7 5.6-0.0 6 12.2 3 7.9 1 5.0 1 7.7-0.0 - C. krusei 5 4.0 1 1.3 2 4.1 1 2.6-0.0-0.0 1 5.3 1 C. lypolitica 3 2.4-0.0 2 4.1-0.0 2 10.0 1 7.7-0.0 - C. lusitaniae - 0.0-0.0 1 2.0-0.0-0.0-0.0-0.0 - Toplam 125 100.0 78 100.0 49 100.0 38 100.0 20 100.0 13 100.0 19 100.0 9 Not: Yüzdeler sütun yüzdesidir. 66.7 3 60.0 4 100.0 3 100.0 172 47.4 11.1 1 20.0-0.0-0.0 79 21.8. 11.1-0.0-0.0-0.0 55 15.2. 0.0-0.0-0.0-0.0 18 5 0.0-0.0-0.0-0.0 18 5 11.1-0.0-0.0-0.0 11 3 0.0 1 20.0-0.0-0.0 9 2.5 0.0-0.0-0.0-0.0 1 0.3 100.0 5 100.0 4 100.0 3 100.0 363 100.0 206 nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection)

olmaktad r (2, 6, 9). Genel olarak hormonal düzensizlik ve antimikrobiyal ajanlar n kullan m. yüzeyel kandidoza neden olur. Hastal n yayg n flekli ise fagosit fonksiyonlar ndaki veya hücresel immünitedeki yetersizliklerle iliflkilidir (2). Nozokomiyal infeksiyon etkenleri içinde Candida türleri hastane genelinde alt nc s kl kta görülürken, yo un bak m ünitelerinde dördüncü s rada yer almaktad r (10). Çeflitli klinik örneklerden üretilen Candida lar n da l m - n n incelendi i çal flmalarda; Gün ve ark. (11) 177 Candida kökeni içinde C. albicans n %70 oran nda en s k izole edilen tür oldu unu; bunu s ras yla C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata ve di er türlerin izledi ini. Ayr ca C. albicans a tüm örneklerde birinci s kl kla rastland n belirtmifllerdir. Barchiesi ve ark. (12) klinik örneklerden izole ettikleri 273 maya izolat n n %36.6 s n C. albicans di erlerini s ras yla, C. neoformans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei, C. lusitaniae ve Trichosporon beigelii olarak saptam fllard r. Pfaller ve ark. (13) 402 maya suflunun %40 n C. albicans, geri kalanlar n da s ras yla C. glabrata, Cryptococcus neoformans, C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae ve C. parapsilosis olarak saptam fllard r. Saniç ve ark. (14) çal flmalar nda 210 maya kökeninin %51.9 unu C. albicans, di erlerini de s ras yla C. kefyr, C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, Trichosporon spp., C. parapsilosis ve Cryptococcus neoformans olarak tan mlam fllard r. Araflt r c lar ayr ca C. albicans n tüm örneklerde en s k izole edilen tür oldu unu, C. kefyr in bo az ve d flk dan. Trichosporon spp. nin deri ve t rnak örneklerinden, C. tropicalis ve/veya C. glabrata n n idrar ve vaginadan ikinci s kl kta soyutland n bildirmifllerdir. Güleç ve ark. (15) de iflik klinik örneklerden izole ettikleri 120 maya kökeninin %70.8 ini C. albicans di erlerini s ras yla. C. glabrata, C. kefyr, C. parapsilosis, C. famata, Trichosporon cutaneum olarak belirlemifllerdir. Johansson ve ark (16) izole ettikleri 47 kandida suflunun %80.8 nini C. albicans di erlerini s ras yla C. tropicalis, C. krusei ve C. guillermondii olarak saptam fllard r. Candida türleri ile s kl kla kolonizasyon olmas ve geliflen infeksiyonlarda spesifik bulgular n görülmemesi nedeniyle, en büyük s k nt tan da yaflanmaktad r (17). drardaki üremelerin de erlendirilmesi son derece problemlidir. Bu durum hastadaki risk faktörleri ve incelenen örne in al nd bölgedeki klinik bulgularla birlikte de erlendirilmelidir (18). Kandidürinin en s k görülme nedeni alt üriner sistem infeksiyonu veya perineden kontaminasyonu izleyen kolonizasyondur (18, 19). Kandidürilerde koloni say m kolonizasyon ile invazif infeksiyonu birbirinden ay ramamaktad r (4). Kandidürili hastalar n büyük k sm n (%68-75) kateterli hastalar oluflturur. Kateteri olmayan febril nötropenik hastalarda, idrarda Candida üremesi koloni say s kaç olursa olsun anlaml olarak de erlendirilmelidir (1, 18, 19). Vural ve ark (20) idrar orijinli 57 suflun, %61'ini, Kaya ve ark. (21) idrar yolu infeksiyonu etkeni olarak saptad klar 74 maya suflunun %75.7 sini C. albicans olarak belirlemifllerdir. Çal flmada idrardan izole edilen 125 Candida kökeninin %50.4 ünü C. albicans, %21.6 s n C. glabrata, %11.2 sini C. tropicalis, di erlerini s ras yla C. kefyr, C. parapsilosis, C. krusei ve C. lypolitica n n oluflturdu u saptanm flt r. Vulvovajinit etkenleri aras nda Candida lar en s k rastlanan mikroorganizmalardand r. zole edilen kökenlerin %80-90'n n C. albicans, di erlerini C. glabrata, C. parapsilosis ve C. tropicalis oluflturmaktad r (22). Normal over siklusu varl nda, mayalar n kolonize olmad, vajinal floran n oluflmas nda vajinal epitelin önemli rol oynad hayvan deneyleri sonucunda ortaya ç kar lm flt r (23). Vajinal örneklerden izole edilen mayalarla ilgili yap lan çal flmalarda kökenlerin da l mlar incelendi inde; Tümbay ve ark. (24) ürettikleri 374 mayan n %68.9 unu, Oldaçay ve ark. (25) 52 maya suflunun %76.9 unu, Gürer ve ark (26) vajinitli hastalardan izole ettikleri 47 mayan n %78:7 sini C. albicans olarak saptam fllard r. Berktafl ve ark. (27) sa l kl gebe kad nlarda kandidalar n vajinal kolonizasyonunu araflt rd klar çal flmalar nda, C. albicans %63.9 oran nda saptad klar n bildirmifllerdir. Aktan (22) gebe olan ve olmayan kad nlarda maya infeksiyonlar n araflt rd çal flmas nda, s ras yla, % 59.6 ve % 58.8 C. albicans saptam flt r. Gönlüm ve ark. (28) izole ettikleri 73 maya türünün %76.7 sini C. albicans olarak bildirmifllerdir. Çal flmada vaginadan izole edilen sufllar n %52.6 s C. albicans, %31.6 s C. glabrata, %10.5 i C. tropicalis ve %5.3 ü C. krusei olarak tan mlanm flt r. Gastrointestinal sistem floras nda Candida türleri bulunmakta olup a zdan izole edilen türlerin %68-80'nini C. albicans oluflturmaktad r. Daha sonra C. tropicalis ve C. glabrata'ya rastlan r. Ba rsaklarda inhibitör etkiye neden olan laktik asiti oluflturan Lactobacillus, Escherichia coli, Salmonella ve Pseudomonas türlerinin say s artt kça Candida lar n say s n n azald bildirilmifltir (29). Bununla birlikte, antibiyotiklerin kullan m, antiasit ve/veya simetidin tedavisi, ileus ve diyare gibi nedenlerle gastrointestinal kolonizasyonda art fl olmas, ba fl kl k sisteminin kandidemi riskini art ran faktörlerin bafl nda gelmektedir (4, 30). Cilt 16, Say 2, Nisan 2002 207

Yücesoy ve Yulu (30) yo un bak m hastalar n n ve sa l kl bireylerin d flk lar ndan izole edilen C. albicans oranlar n s ras yla; %56.2 ve %64.8 olarak bildirmifllerdir. Mete ve Ar kan (29) çal flmalar nda antibiyotik tedavisi alan 64 çocu un a z ndan, 36 çocu un d flk s ndan maya sufllar izole etmifller; bunlar aras nda C. albicans oranlar n %80 ve %89 olarak belirlemifllerdir. Ayn araflt r c lar (29) ishalli olgularda antibiyotik tedavisi s ras nda ve öncesinde Candida yönünden inceleme yapmak gerekti ine dikkat çekmifltir. Us ve ark. (31) nötropenik hastalar n mikrobiyolojik izlemleri s ras nda. bo az örneklerinden %75.4, d flk lar ndan %23.9, kan kültürlerinden %34 oran nda maya izole ederek floral vücut bölgelerindeki kolonizasyonun erken saptanmas n n fungemi aç s ndan önemi ve gereklili ine dikkat çekmifllerdir. Çal flmada bo azdan izole edilen 38 suflun %52.6 s, d flk dan izole edilen 49 suflun ise %42.9 u C. albicans olarak saptanm flt r. Candida türlerinin son yirmi y lda yapt klar infeksiyonlar aras nda art fl n en fazla oldu u klinik tablo kandidemilerdir. Kandidemi en fazla pediatri klini i üniteleri ve yo un bak m ünitelerinde görülmektedir (4, 7, 18). Sistemik infeksiyonlar n %46's ndan non-albicans türlerin sorumlu oldu u, lösemili hastalar n ço unlukla C. albicans ve C. tropicalis'le, kemik ili i transplantasyonu yap lan hastalar n da C. krusei ve C. lusitaniae ile infekte oldu u saptanm flt r (3). Knoke ve ark. (32) bu konuda yapt klar çal flmalar nda; 1992-1995 y llar aras nda C. albicans izolasyonunun % 76 dan %54.4 e düfltü ünü, buna karfl l k, non-albicans türlerden C. glabrata izolasyonunda %11.7 den %28.4 e yükselme oldu unu gözlemlemifllerdir. Non-albicans türlerin antifungal ajanlara duyarl l klar n n farkl olmas nedeniyle bu durumun önem tafl d na dikkat çekilmifltir. Sandven ve ark. (33) 1991-1996 y llar aras nda fungemi etkeni olarak izole ettikleri 576 kökenin %66.6 s n, Pfaller ve ark. (34) Amerika Birleflik Devletleri (ABD), Kanada ve Güney Amerika y kapsayan 34 merkezde yapt klar araflt rmada saptad klar 306 kandidemi etkeninin %53.3 ünü C. albicans olarak belirlemifllerdir; ABD de non-albicans türler %43.8 oran nda saptanm fl ve en s k C. glabrata belirlenmifltir. Ayn araflt rmada (34), bu durumun Kanada da %47.5 ve C. parapsilosis, Güney Amerika da ise %40.5 ve ilk iki s rada C. parapsilosis ve C. tropicalis fleklinde oldu u bildirilmifltir. Canton ve ark. (35) çal flmalar nda kandidemi etkeni olan 143 suflun %45.5 ini C. albicans. %40.5 ini C. parapsilosis di erlerini ise C. tropicalis, C. glabrata ve C. krusei olarak saptam fllard r. Ermertcan (36) izole etti i 60 kökenin %45 ini C. albicans, %38.3 ünü C. tropicalis ve %16.6 s n C. parapsilosis olarak bildirmifltir. Hong Nguyen ve Yu (37) kandidemi etkeni olan 95 kandida suflunun %41 ini C. albicans, %22 sini C. glabrata, %20 sini C. tropicalis, di erlerini s ras yla C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. krusei olarak tan mlam fllard r. Çal flmada kan kültürlerinden izole edilen 78 kökenin %56.4 ü yenido an ve prematüre ünitesinden, %43.6 s da yo un bak m ünitelerinden gönderilen örneklerden elde edilmifltir. Kökenlerin %62.8 ini C. tropicalis, %26.9 unu C. albicans, %7.7 sini C. parapsilosis, %1.3 ünü C. krusei ve %1.3 ünü C. glabrata n n oluflturdu u görülmüfltür. Çeflitli ülkelerde yap lan çal flmalar maya türlerinin da l m nda büyük farkl l klar n oldu unu ortaya ç karm flt r. Epidemiyolojideki bu de iflimin nedeni henüz çok aç k de ildir. Baz yazarlar bu durumun flukonazolün yayg n kullan m ndan kaynakland n ileri sürmekte ise de, bu düflüncenin sadece flukonazolün kullan ld yerlerde geçerli olabilece i savunulmaktad r (33). Sonuç olarak, bu çal flman n verileri yazarlar n çal flt hastanede potansiyel dirençli non-albicans Candida türlerinin görülme s kl n n önemli ölçüde oldu unu göstermektedir. Ayn durumun Türkiye nin di er merkezlerinde de olabilece i ve bu nedenle antifungal ajanlarla ampirik tedavi yaklafl mlar n n baflar s z kalabilece i göz önüne al nd nda; Candida lar tür düzeyinde tan mlaman n ve antifungal duyarl l k testlerinin önemi ortaya ç kmaktad r. KAYNAKLAR 1. Ener B. Mantar infeksiyonlar nda klinikten laboratuvara tan sorunlar. ANKEM Derg 1998; 12: 248-52. 2. Tilton RC, McGinnis MR. Yeasts. In: Howard BJ, Klass J, Rubin SJ, Weissfeld AS, Tilton RC. eds. Clinical and Pathogenic Microbiology. Philadelphia: CV Mosby Co, 1987: 595-605. 3. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, 1997: 983-1057. 4. Ener B. Hastane infeksiyonu olarak mantarlar. Ustaçelebi fi, ed. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji de. Ankara: Günefl Kitabevi, 1999: 1123-7. 5. Yücesoy M. Mayalar için antifungal duyarl l k testleri. Tümbay E, nci R, Hilmio lu S, Aydemir fi, ed. I. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi (4-6 May s 1999, zmir) Tutanaklar da. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay n No. 36. zmir: Ege Üniversitesi Bas mevi, 1999: 191-9. 6. Warren NG, Shadomy HJ. Yeasts of medical importance. In: Balows A, Hausler WJ, Hermen KL, Isenberg HD, Shadomy HJ, eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1991: 617-29. 208 nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection)

7. Sugar AM, Lyman CA. A Practical Guide to Medically Important Fungi and the Diseases They Cause. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1998: 95-119. 8. Ener B. In vitro antifungal duyarl l k testleri: standardizasyon ve klinik önemi. Mikrobiyol Bült 1996; 30: 419-25. 9. Matthews RC. Pathogenicity determinants of Candida albicans: potential targets for immunotherapy? Microbiology 1994; 140: 1505-11. 10. Saniç A, Leblebicio lu H, Nas Y, Günayd n M, Güçlü A, Gürses N. Ondokuz May s Üniversitesi Hastanesinde hastane enfeksiyonlar. Mikrobiyol Bült 1996; 30: 147-52. 11. Gün H, Özyurt M, Haznedaro lu T, Baysallar M. Klinik örneklerden patojen etken olarak izole edilen Candida sufllar n n sistemik etkili antifungal ajanlara duyarl l klar. Gaziantep Üniv T p Fak Derg 1993; 4: 181-92. 12. Barchiesi F, Colombo A, McGough DA, Rinaldi MG. Comparative study of broth macrodilution and microdilution techniques for in vitro antifungal susceptibility testing of yeasts by using the National Committee for Clinical Laboratory Standarts Proposed Standard. J Clin Microbiol 1994; 32: 2494-500. 13. Pfaller MA, Messer SA, Karlsson A, Bolmstrom A. Evaluation of the E test method for determining fluconazole susceptibilities of 402 clinical yeast isolates by using three different agar madia. J Clin Microbiol 1998; 36: 2586-9. 14. Saniç A, Pirinçciler M, Günayd n M, Leblebicio lu H, Durup nar B. Identification of the yeast isolated from clinical materials. In: 2nd Meeting of the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) (27-29 April 1995, Brussels), Abstract Book. 15. Güleç S, Karadenizli AY, Bingöl R. Çeflitli klinik örneklerden izole edilen mayalar n identifikasyonu. Tümbay E, nci R, Hilmio lu S, Aydemir fi ed. I. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi (4-6 May s 1999, zmir) Tutanaklar da. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay n No. 36. zmir: Ege Üniversitesi Bas mevi, 1990: 268. 16. Johansson CB, Bilgin S, Taflc o lu J, Söyletir G, Ener B. In vitro activities of nine antifungal agents on Candida species solated as causative agents from clinical materials. In: Tümbay E, Seeliger HPR, Ang O, eds. Candida and Candidamycosis. New York: Plenum Press, 1991: 241-5. 17. Roberts GD. Laboratory methods in basic mycology. In: Baron EJ, Finegold EJ, eds. Bailey and Scott s Diagnostic Microbiology. St. Louis: CV Mosby Co, 1990: 747-73. 18. Ener B. Yo un bak m ün tesinde mantar infeksiyonlar. IX. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi (3-8 Ekim 1999, Antalya). Kongre Kitab nda. stanbul: KL M K Derne i, 1999: 93-4. 19. Sivrel A. Kandidüri: Klinik önemi ve tedavi yaklafl m. nfek Derg 1998; 12: 277-80. 20. Vural T, Çolak D, Felek R, Öngüt G, Er D, fiekercio lu AO ve ark. drar kültürlerinden izole edilen Candida türleri ve antifungal duyarl l klar. ANKEM Derg 1998; 12: 147. 21. Kaya D, Y ld z Ü, Durmaz G, Kiraz N. drar yolu infeksiyonu etkeni olan mayalar n da l m. T Parazitol Derg 1994; 18: 332-6. 22. Aktan G. Gebe olan ve olmayan kad nlarda maya infeksiyonlar n n araflt r lmas [Doktora Tezi]. stanbul: stanbul Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü Mikrobiyoloji Anabilim Dal, 1988. 23. Larsen B. Vaginal flora in health and disease. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 107-21. 24. Tümbay E, Özbakkalo lu B, Karadadafl N, Gündem G. Mantar vulvovajinitlerinin yafl ve etkenlere göre da l m. Ege T p Derg 1991; 30: 94-6. 25. Oldacay M, Taflç o lu fi, Kayaalp S, Dönmez G. Vajinit etkeni olarak izole edilen mayalar n tür ayr m ve baz antifungallere duyarl l klar. XXVII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (7-10 May s 1996, Antalya). Kongre Kitab nda. stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1996: 188. 26. Soyo ul Gürer Ü, Çevikbafl A, mamo lu Ç, Dafldelen N, Y ld r m A, Derici K. Vajinitli hastalardan izole edilen maya türlerinin antifungallere duyarl l klar. ANKEM Derg 1997; 11: 482-6. 27. Berktafl M, Gül A, Yavuz MT, Bozkurt H, Dalk l ç AE. Sa l kl gebe kad nlarda Candida lar n vajinal kolonizasyonu ve tür da l m. XXVII.Türk Mikrobiyoloji Kongresi (7-10 May s 1996, Antalya) Kongre Kitab nda. stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1996: 186. 28. Gönlüm A. Gün H. Haznedaro lu T. Baysallar M. Baflustao lu A. Özyurt M. Vajinal ak nt örneklerinden izole edilen mayalar n türlere göre da l m. XXVI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (11-15 Nisan 1994, Antalya), Kongre Kitab nda. stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1994:189. 29. Mete M, Ar kan E. Antibiyotik sa alt m ndaki çocuklarda a z ve barsakta Candida kolonizasyonu ve Candida sufllar n n nystatine in vitro duyarl l. nfek Derg 1993; 7:115-9. 30. Yücesoy M, Yulu N. Sa l kl bireylerde ve yo un bak m hastalar nda maya kolonizasyonu. Mikrobiyol Bült 1998; 32: 241-7. 31. Us T, Kiraz N, Durmaz G, Ayd nl A, Akgün Y. Nötropenik hastalarda mikrobiyolojik izlem. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi (3-8 Ekim 1999, Antalya) Program ve Özet Kitab nda. stanbul: KL M K Derne i, 1999: 128. 32. Knoke M, Schulz K, Bernhardt H. Dynamics of Candida isolations from humans from 1992-1995 in Greifswald, Germany. Mycoses 1997; 40: 105-10. 33. Sandven P, Bevanger L, Digranes A, Gausted P, Haukland HH, Steinbakk M. Constant low rate of fungemia in Norway 1991 to 1996. J Clin Microbiol 1998; 36: 3455-9. 34. Pfaller MA, Jones RN, Doern GV, Sader HS, Hollis RJ, Messer SA. International surveillance of bloodstream nfections due to Candida species: frequency of occurrence and antifungal susceptibilities of solates collected in 1997 in the United States, Canada and South America for the sentry program. J Clin Microbiol 1998; 36: 1886-9. Cilt 16, Say 2, Nisan 2002 209

35. Canton E, Peman J, Carrillo-Munoz A, Orero A, Ubedo P, V udes A, Gobernado M. Fluconazole susceptibilities of bloodstream Candida spp. isolates as determined by National Committee for Clinical Laboratory Standards method M27-A and two other methods. J Clin Microbiol 1999; 37: 2197-200. 36. Ermertcan fi. Kan kültürlerinden soyutlanan Candida kökenlerinin flukonazole in vitro duyarl l n n makrodilüsyon ve kolorimetrik mikrodilüsyon yöntemleri ile saptanmas [Uzmanl k Tezi]. zmir: Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, 1998. 37. Hong Nguyen M. Yu CY. Influence of incubation time, inoculum size and glucose concentrations on spectrophotometric endpoint determinations for amphotericin B, fluconazole, and itraconazole. J Clin Microbiol 1999; 37: 141-5. 210 nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection)