KOSGEB MÜDÜRLÜĞÜ NE KOSGEB İşbirliği-Güçbirliği Destek Programından yararlanmak üzere hazırlamış olduğumuz projenin daha önce değerlendirilerek reddedilmediğini, bu başvuru formunu hazırlamış olmamızın, KOSGEB e herhangi bir yükümlülük getirmeyeceği ve tarafımıza herhangi bir talep hakkı doğurmayacağını, müktesep hak teşkil etmeyeceğini, ilgili mevzuatın tamamını okuduğumuzu, sunduğumuz bilgi ve belgelerin doğruluğunu, kabul ve beyan ederek başvuru formunun değerlendirilmesi ve sonucunun tarafımıza bildirilmesi hususunda gereğini arz ederiz. BAŞVURU SAHİPLERİ 1** İşletme Adı İşletme Yetkilisi Adı Soyadı Tarih İmza Kaşe*.. * Başvuru Formunun her sayfası imzalanacaktır. **İşletici kuruluşun kurulmasına kadar yazışma adresi olarak muhatap alınacak işletme bilgileri yazılacaktır. EKLER: 1. Proje Personeline ait Özgeçmişler. Destek konusu Makine-Teçhizat, Donanım, Yazılım ve Hizmet Alımına ilişkin proforma faturalar ile teknik özellikleri içeren broşür, katalog vb. dokümanlar. Destek konusu diğer mal/hizmet alımına ilişkin bilgi ve belgeler Bu bölüm KOSGEB tarafından doldurulacaktır. Proje (Yıl/ ) : 1
Projenin Adı Proje Alanı Proje Konusu İşletici Kuruluş Ortaklık Modeli İşletici Kuruluşun Kurulacağı İl Yüksek Teknoloji Sektörü Orta-Yüksek Teknoloji Sektörü Diğer Ortak Tedarik Ortak İmalat Ortak Pazarlama Ortak Tasarım Ortak Laboratuar Diğer (Açıklayınız) Proje ortağı işletmeler mevcudiyetlerini koruyarak kurulacak İşletici Kuruluşa ortak olacak. Proje ortağı işletmelerin bir kısmı yada tamamı kendilerini feshederek kurulacak İşletici Kuruluşa dahil olacak. Proje ortağı işletmelerin bir kısmı kendilerini feshederek ortaklardan birinin bünyesinde birleşecek. Toplam Proje Bütçesi (TL) Öngörülen KOSGEB Desteği (TL) Proje Ortakları ve Paydaşların Katkısı (TL) Öngörülen Proje Süresi (Ay) Projenin Kısa Tanıtımı (100 kelimeyi aşmayacak şekilde açıklayınız)
1. PROJE TARAFLARI 1.1. Proje Ortağı İşletmelere Ait Bilgiler 1 İşletme Adı/ Unvanı Vergi / TC Kimlik (Şahıs İşletmeleri İçin) Faaliyet Konusu (NACE Kodu) Adresi Kuruluş Tarihi Çalışan Sayısı Tüzel Kişilerde Ortak Bilgileri ve Hisse Oranları İşletici Kuruluşta Öngörülen Hisse Oranı 1.. Proje Paydaşlarına Ait Bilgiler (varsa) 1 Adı/ Unvanı Adresi Projede Yeralma Gerekçesi İşletici Kuruluşta Öngörülen Hisse Oranı (%)
1..İşletici Kuruluşun Oluşumu ve Ortaklık Yapısı Bu bölümde, İşletici Kuruluşun nasıl kurulacağı, şirket yapısı ve hisse oranları açıklanacaktır. 1.. Proje Ortaklarının Tarihçeleri ve Genel Bilgileri Bu bölümde, proje ortaklarının her biri için; kuruldukları tarihten bu yana geçirdikleri süreçler, İşletme büyüklükleri, kapasite kullanım oranları, ciro bilgileri, varsa ihracat rakamları ve ihracat yaptığı ülkeler, çalışan profili, sahip olunan belgeler, yürüttükleri ya da halen yürütmekte oldukları projeler v.b. tanıtıcı bilgiler belirtilecektir. 1 İşletmenin Adı İşletmeye Ait Bilgiler..
. PROJE BİLGİLERİ.1. Projenin Hakkında Detaylı Bilgi Bu bölümde, Proje konusu ayrıntılı bir şekilde yazılacaktır... Projenin Amacı ve Hedefleri Bu bölümde, projenin amacı ve hedefleri ayrıntılı şekilde yazılacaktır...projenin Gerekçesi Bu bölümde, proje ortaklarının yaşadıkları sorunlar ve projeye neden ihtiyaç duyulduğu açıklanacak, projenin; proje dışındaki alternatif yöntemlerle karşılaştırması yapılacaktır...projenin Uygulanacağı Yer Bilgileri Bu bölümde, projenin adresi, sanayi bölgesi, OSB v.b. fiziki mekan bilgileri yazılacaktır.
.. Proje Konusu Alanda İşletmelerin Mevcut Durumları, Proje/Faaliyet Deneyimleri Bu bölümde, Proje ortaklarının proje konusu olan yada benzeri alanlardaki mevcut durumları, daha önceden yürütülmüş yada halen yürütülmekte olan faaliyet ve projeleri belirtilecektir..6. İşletmelerin Orta ve Uzun Dönem Hedefleriyle Proje Arasındaki İlişki Bu bölümde, işletmelerin/proje paydaşlarının orta ve uzun dönemli hedefleri ile bu hedeflere ulaşmada projenin ne şekilde katkı sağlayacağı belirtilecektir..7. Projenin Hedef Aldığı Müşteri Grubunun/Pazarın Nitelikleri Bu bölümde, işletmelerin/proje paydaşlarının hitap ettiği veya proje sonucu hedef alacağı pazarın yapısı, tüketicilerin ihtiyaçları ve istekleri, rekabet koşulları, eğilimleri v.b. hususlar belirtilecektir..8.projenin Ürünlerinize/Hizmetlerinize Beklenen Etkileri Bu bölümde, projenin gerçekleşmesinin; işletmelerin/proje paydaşlarının ürün ve hizmetlerini, üretim/sunum tekniğini ne şekilde etkileyeceği, üretim/temin/sunum kanallarında değişiklikler olup, olmayacağı v.b. hususlar belirtilecektir..9. Projenin İşletmelerin Rekabet Edebilirliği Üzerinde Beklenen Etkileri Bu bölümde, projenin uygulanması neticesinde ulusal ve/veya uluslar arası rekabette sağlayacağı avantajlar v.b. hususlar belirtilecektir. 6
.10. Projenin Ekonomiye ve Proje Ortaklarına Muhtemel Katkısı Bu bölümde, projenin ülke ekonomisine, bölgeye, proje ortaklarına ve diğer işletmelere olacak muhtemel katkılar v.b hususlar belirtilecektir..11. Projenin Maliyet Yönetimi Bu bölümde projenin; Giderlere ait tahmini maliyetler, giderlerin kimler tarafından finanse edileceği (proje ortakları/paydaşları, KOSGEB, finansman araçları v.b.) hususları belirtilecektir..1. Proje Tedarik Yönetimi Bu bölümde projenin, Tedarik Kaynakları, Tedariğin Pazar Şartları, Tedarikçi Seçimi Kriterleri, Tedarikçi Listesi, Tedarik Yönetim Planı v.b hususlar belirtilecektir..1. Proje Risk Yönetimi Bu bölümde, başvuru sahibinin etki edemeyeceği ve projeyi etkileyebilecek dış etkenlerin, risk ve varsayım olarak belirtilecektir. 7
.1. Proje ve İnsan Kaynaklarının Yönetimi Bu bölümde, proje için gerçekleştirilecek yönetim yapılanması, Projenin tanımlı amaç ve hedeflere uygun şekilde yürütülmesi için proje yönetiminin nasıl gerçekleştirileceği, insan kaynağı planlaması, Organizasyon Şeması, Eğitim Planı, Görev Tanımları, Yönetim Teknikleri, Liderlik, Yer değiştirme v.b hususlar belirtilecektir. Ayrıca, Projenin yönetiminde görev alacak personelin öz geçmişleri Form ekinde verilecektir. İhtiyaç duyulan ek personel ve danışmanlar belirtilecektir..1. Hedef Faaliyet İlişkisi Bu bölümde, proje uygulama sürecinde ulaşmak istenen hedefler ile bu hedeflere ulaşmak için yapılacak faaliyetler açıklanacaktır. Her bir hedef için birden fazla faaliyet tanımlanabilir. Hedef Faaliyet Çıktılar 1.16. Proje İş-Zaman Planı FAALİYET AYLAR 1 6 7 8 9 10 11 1 1 1 1 16 17 18 19 0 1 8
.17. Proje Giderleri Bu bölümde; Projenin giderlerine ait tahmini maliyetleri ve giderlerin kimler tarafından finanse edileceğine ilişkin hususlar belirtilecektir. Gider kalemlerine ait maliyetler KDV hariç yazılacaktır. Gideri kaleminin kimler (KOSGEB ve/veya İşletici Kuruluş) tarafından karşılanacağı, gider kaynağı sütununda ilgili tarafın işaretlenmesi suretiyle belirtilecektir. İlgili faaliyet sütununa yazılacak olan faaliyetler Bölüm.1. Hedef-Faaliyet İlişkisi tablosundaki faaliyetlerle uyumlu olmalıdır..17.1. PERSONEL BİLGİLERİ Proje Kapsamında Çalışacak Mevcut ve Yeni İstihdam Edilecek Personel 1 Adı Soyadı * Öğren im Duru mu Mesleği ve Uzmanlı k Alanı Projed eki Görevi Projedeki Çalışma Süresi (Ay) İlgili Faaliy et Ödenece k Aylık Net Ücret (TL) Toplam Ücret (TL) İşletici Kuruluş Giderin Kaynağı Ödemel i KOSGEB Ödemesiz TOPLAM * Yeni İstihdam edilecek Personelin Adı-Soyadı için ilgili kısımlara Personel İbaresi yazılmalıdır..17.. MAKİNE-TEÇHİZAT, HAMMADDE, MALZEME, YAZILIM VE DONANIM Giderin Adı Asgari teknik özellikler Gider Türü Mikt arı Birim fiyat (KDV Hariç TL) İlgili Faaliyet Tahmini Bedeli (KDV Hariç TL) İşletici Kuruluş Giderin Kaynağı Ödemeli KOSGEB Ödemesiz TOPLAM 9
.17.. HİZMET ALIMI Giderin Adı Miktarı Birim fiyat (KDV Hariç TL) İlgili Faaliyet Tahmini Bedeli (KDV Hariç TL) İşletici Kuruluş Giderin Kaynağı Ödemeli KOSGEB Ödemesiz TOPLAM.17.. DİĞER Giderin Adı Miktarı Birim fiyat (KDV Hariç TL) İlgili Faaliyet Tahmini Bedeli (KDV Hariç TL) İşletici Kuruluş Giderin Kaynağı Ödemeli KOSGEB Ödemesiz TOPLAM 10
.18. Proje Finansmanı Özkaynak Kullanımı Şahıslardan Alınan Borçlar Banka Kredisi KOSGEB Desteği TOPLAM (TL.).19. Projenin Sürdürülebilirliği Bu bölümde, proje ile elde edilen sonuçların Projenin tamamlanmasından sonra uzun dönemli sürdürülebilir etkisinin nasıl sağlanacağı açıklanmalıdır. Finansman sona erdikten sonra finansman planı, faaliyetlerin devam ettirilmesine imkan tanıyan yapıların proje sonunda da devam edip etmeyeceği belirtilmelidir.. DİĞER HUSUSLAR.1. Hukuki Hükümler Bu bölümde, projenin gerektirdiği izinler, ruhsatlar, lisanslar ve benzeri belgelere ihtiyaç olup olmadığı ve bunların ne zaman ve ne şekilde temin edileceği belirtilecektir... Diğer Hususlar Bu bölümde, projenin amaçlarına ulaşması için gerekli diğer hususlar bu başlık altında açıklanacaktır. 11