ARAÞTIRMALAR TEKNÝK NOT (Technical (Research Notes) Reports) Basit Ama Güvenilir Bir Teknik: Ventrikülosubgaleal Þant Simple But A Reliable Technique: Ventriculosubgaleal Shunt Vaner Köksal Specialist, M.D. Neurosurgery Clinics Rize 82. year State Hospital vanerkoksal@hotmail.com Ýbrahim Suat Öktem Prof., M.D. Department of Neurosurgery Erciyes University oktemis@hotmail.com Özet Ventrikülosubgaleal þant (VSGÞ) uygulamasý, özellikle yeni doðmuþ hidrosefalisi olan bebeklerde beyin omurilik sývýsýnýn geçici akýþýný saðlayan basit ve ucuz bir seçenekdir. Tekniðin yaklaþýk 100 yýl önce tarif edilmesine raðmen, günümüze kadar literatürde çok az güncellendiði görülmektedir. Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Beyin Cerrahisi bölümünde yaklaþýk 10 yýldýr toplam 40 olguda VSGÞ yöntemi uygulanmýþ olup, endikasyonu konulan olgularda uygulamaya devam edilmektedir. Bu olgulardan 32 si prematür bebekler olup, germinal matriksten kaynaklanan intraventriküler kanama sonrasý ve 6 sý zamanýnda doðan bebekler olup K vitamini eksikliði nedeniyle geliþen intra ventriküler kanama sonrasý hidrosefali kliniði oluþan olgulardý. Ýki olguda ise ventriküloperitoneal þant menenjiti nedeniyle þantýn çýkarýlmasý sonrasýnda ortaya çýkan hidrosefali kliniði için uygulanmýþtý. Ýþlem sýrasýnda herhangi bir komplikasyon yaþanmamýþ olup, uygulamýþ olduðumuz eski, unutulmuþ ama güvenilir olduðunu düþündüðümüz bu þant tekniðini resimler eþliðinde adým adým sunmaya çalýþtýk. Anahtar kelimeler: Beyin-Omurilik Sývýsý Þantlarý; Hidrosefali; Ýnfant, Prematür; Ýntraventriküler kanama. The present study was presented at the Second Hydrocephalus Symposium, May 25 27, 2007, Ýzmir, Turkey. Submitted : December 08, 2008 Revised : April 14, 2009 Accepted : September 15, 2010 Abstract Ventriculosubgaleal shunt technique is a simple and cost-effective method that can temporarily maintain CSF flow in newborn infants with hydrocephalus. Although the technique had been described 100 years ago, only few updates have been found in the literature. Department of Neurosurgery in Medical School of Erciyes University has applied ventriculosubgaleal shunt (VSGS) technique on 40 cases in a period of 40 years and continues to perform it when indicated. While 32 of those cases were premature infants with symptomatic hydrocephalus which occurred after an intraventricular hemorrhage arising from germinal matrix, 6 were fullterm infants who exhibited symptomatic hydrocephalus due to intraventricular hemorrhage originating from Vitamin K deficiency. In 2 cases, the technique had been applied against the symptomatic hydrocephalus occurring as a result of the removal of the shunt due to ventriculoperitoneal shunt meningitis. No complications observed during the procedure and we aimed to present this rather old and forgotten, but reliable, shunt technique step by step along with figures. Keywords: Hydrocephalus; Infant, Premature; Intraventricular Hemorrhage; Cerebrospinal Fluid Shunt. Corresponding Author: Uzman Dr. Vaner Köksal 82. yýl Devlet Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniði, 53020, Rize-Turkey Phone : +90-505 5212361 e- mail : vanerkoksal@hotmail.com 305
Basit ama güvenilir bir teknik: Ventrikülosubgaleal Þant Giriþ Ventrikülo-Subgaleal Þant (VSGÞ); özellikle hidrosefali geliþen yenidoðanlarda, BOS akýþýna geçici bir destek saðladýðý için uygulanmaktadýr. Ayrýca ventriküloperitoneal þantý (VPÞ) olup menenjit geliþen hastalar ile aðýr kafa travmalarýnda kafa içi basýncý BOS tahliyesi ile azatmak için ve kronik subdural hemorajilerde hemorajik sývýnýn drenajý için kullanýldýðý bildirilmektedir (1). Düþük doðum aðýrlýklý prematüre infantlarda, germinal matriks dokusunun matürasyonunun yetersizliði nedeniyle intraventriküler kanama (ÝVK) geliþebilme oraný %45 ten fazladýr (2, 3). Bunlarýn da %65 inde BOS dolaným yollarýndaki kan ve kan ürünlerinden dolayý, geçici ya da sürekli olarak BOS akýþý bozulur ve buna baðlý olarak hidrosefali geliþmektedir. Böyle bir örnek olguya ait bilgisayarlý tomografi görüntüsü Resim 1 de verilmiþtir. Bu tür hidrosefaliye post-hemorajik hidrosefali (PHH) ismi de verilmektedir. Prematür infantlarda subependimal bölge (germinal matriks), bu kanamalarýn kaynaðýdýr (4, 5). Hidrosefalinin tedavisinde VPÞ tercih edilen bir metod olmasýna karþýn, þant uygulanabilmesi için; infantýn BOS karakteri ve abdominal durumu uygun olmalýdýr. Bundan dolayý bu olgularýn fizyolojilerinin geliþmesine katkýda bulunduðu düþünülen VSGÞ nin, özellikle hidrosefalisi tespit edilen infantlarýn, hayatlarýnýn bu döneminde uygulanmasý önerilmektedir (6, 7). Ventrikülo-Subgaleal Þant tekniði Olgular 2-3 saat süreyle aç býrakýldý, cerrahi öncesi vital parametreleri, hemogramlarý kontrol edildi. Ýþlem, 1-2cc lokal anestezi (%2 lik Prilokain hidroklorür) ve hafif sedasyonla (%1,5 konsantrasyonda sevofluran), entübe edilmeden nazal kanülle oksijen desteði verilerek veya entübe edilerek ameliyathane þartlarýnda gerçekleþtirildi. Olgulara ön fontanel sað lateral köþesinin hemen kenarýna, kraniyum üzerine yaklaþýk 1,5cm'lik lineer cilt insizyonu yapýldý (Resim 2). Periost tabakasý bulundu. Temporal ve parietal kemik üzerine doðru, en az yaklaþýk 5x5 cm boyutlarda olacak þekilde galea, disektör yardýmýyla periost üzerinden diseke edilerek geniþ bir subgaleal cep oluþturuldu (Resim 3) (7). Resim 2. Hastaya pozisyon verilmesi ve insizyon alanýnýn izolasyonu. Resim 1. Prematür bir bebekte germinal matriks kanamasý sonrasý oluþan hidrosefalinin bilgisayarlý tomografi görüntüsü. Resim 3. Ýnsizyon alanýndan temporo parietal yönlere doðru subgaleal mesafenin diseksiyonu, subgaleal ceb oluþturulmasý. 306
Vaner Köksal, Ýbrahim Suat Öktem Ýnsizyon yerinde cilt kenarý bir alet yardýmýyla, dura görülene kadar fontanel üzerine çekildi ve ventriküler kateterin gireceði noktadaki vasküler yapýlar bipolar koter ile yakýldý. Küçük bir insizyonla dura delindi ve sað lateral ventrikül içerisine yaklaþýk 3 cm uzunluðunda ventriküler kateter yerleþtirildi (Resim 4) (8) ve kateter dýþarý çýkýþ yerinde duraya veya periosta tespit edildi (Resim 5). bazý infantlarda cildin çok ince olmasý ve konulan dirseðin primer kapamaya engel olmasýndan dolayý dirsek konulmadý. Atýlabilirse cilt altý ve cilt, konulamazsa sadece cilt primer olarak cilt 3.0 ipek sütur ile kapatýldý (Resim 7). Resim 4. Kateterin ventrikül içine yerleþtirilmesi ve dura kenarýna tespiti Resim 6. Subgaleal cebe koyulacak kateterin dýþarýdaki ucunun 5-6 cm den kesilmesi Resim 5. Kateterin duraya veya periost üzerine tespit edilmesi Kateterin dýþarýdaki kýsmý 5-6cm kalacak þekilde kesildi (Resim 6) ve oluþturulan subgaleal mesafedeki cep içerisine, metal bir aletle tutmadan yerleþtirildi. Herhangi bir valv kullanýlmadý. Bazý olgularda ventriküler kateterin dura dýþýna çýkýþ yerine, kateterin kýrýlmasýna engel olmak ve kolay tespitini saðlamak için bir dirsek konuldu. Ancak Resim 7. Kateterin dýþarýdaki kýsmýnýn subgaleal cebe yerleþtirilmesi ve yaranýn primer kapatýlmasý sonrasý son halinin görünümü. Subgaleal koleksiyonun oluþabilmesi için, hastanýn sað temporal yüzey üzerine yatýrýlmamasýna dikkat edildi. Günlük olarak subgaleal koleksiyon kontrol edildi. Cerrahi sonrasý 8 10. günlerde yaranýn durumuna göre sütürler alýndý. Koleksiyonun görünümü ve bebeðin nörolojik durumu takip edildi (Resim 8). 307
Basit ama güvenilir bir teknik: Ventrikülosubgaleal Þant baþarýsýz olmuþtur (6). Senn 1903 de, Horsley 1906 da ve Krause ise 1908 de gümüþ tüp ile VSG þant uygulamasýný tanýmlamýþtýr (6). Resim 8. Subgaleal koleksiyonun cerrahiden 1 ay sonraki görünümü Hidrosefalisi devam eden, VSGÞ ý yetersiz kalan, aðýrlýklarý 2000 gramý aþan ve VPÞ ý tolere edebilecek hale gelen PHH li olgulara, VPÞ uygulamasý yapýldý. PHH li olgularda VSGÞ ýn sonlandýrýlýp, VPÞ uygulamanmasýna, subgaleal sývý cebinin iyice gergin olmasý, subgaleal koleksiyonun hiç olmamasý, baþ çevresinde fizyolojik sýnýrlarýn dýþýnda artýþýn olmasý veya artýþ olmamasýna raðmen görüntüleme yöntemleriyle ventrikül hacminde artýþ saptanmasý, kafa içi basýnç artýþý bulgularýnýn ortaya çýkmasý ve prematür hastanýn matür hale eriþmesinden sonra da hidrosefali kliniðinin devamý durumunda karar verildi. VPÞ iþleminin cerrahi uygulamasý için kranyumun anteriorundan subgaleal þant için kullanýlan ayný burr hole veya posteriordan yeni bir insizyon ve burr hole açýlarak gerçekleþtirildi. Posteriordan VPÞ uygulanan olgularda, VSGÞ kateterinin mevcut skarý üzerine küçük 0.5-1 cm lik insizyon yapýlýp, anterior daki VSGÞ ýn ventriküler kateteri çýkartýldý ve mevcut açýklýk (burr hole) surgicel ile kapatýldýktan sonra cilt altý ve cilt su geçirmez þekilde kapatýldý. Tartýþma VSGÞ yöntemi ilk olarak 1893 yýlýnda Von Mikulicz tarafýndan tanýmlanmýþ ve intrakraniyal sývý subgaleal mesafeye kanül kullanarak yönlendirilmiþtir (6). Schramm 1899 ta ayný tekniði katküt den yapýlmýþ kanül kullanarak uygulamýþ, ancak bu kanülün kolay týkanmasýndan dolayý Cushing 1928 de ve Davidoff 1929 da hidrosefali tedavisi için bu yöntemi tekrar tanýmlamýþlar ve post operatif oluþan kronik BOS fistüllerinin tedavisinde kullanmýþlardýr (8). Perret ve Graf 1977 de geçici ventriküler dekompresyon, kronik subdural hematom veya higromada drenaj için kullanýlan, subgaleal þantlý 173 olgudan oluþan serilerini yayýnlamýþlardýr (8). Saladino 1986 da ilk kez yenidoðanlarda intraventriküler kanamaya (ÝVK) baðlý geliþen hidrosefali tedavisinde, VSGÞ prosedürünü uygulamýþtýr (6). 1992 yýlýnda Gurtner ve arkadaþlarý, 22 PHH li düþük doðum aðýrlýklý prematür yenidoðanda VSGÞ tekniði uygulayarak geçici ventriküler dekompresyon saðladýklarýný yayýnlamýþlardýr (9). Sklar 1992 de ÝVK lý ve hidrosefalili 62 prematür bebekte, bu konudaki en geniþ seriyi yayýnlamýþlardýr (10). Steinbok ve Cochrane 1994 de tekrarlayan VPÞ enfeksiyonu olan çocuklardaki VSGÞ uygulamasýný yayýnlamýþlardýr, bu olgularda BOS temizlendikten sonra tekrar VPÞ takýldýðýný bildirmiþlerdir. Rahman 1995 de, aðýrlýðý 1500 gram dan düþük VSGÞ takýlmýþ ÝVK sonrasý hidrosefalisi oluþmuþ, prematür 15 olguluk serisini yayýnlamýþtýr (3). Germinal matriks kanamasý (GMK) ve ÝVK sonrasý geliþen hidrosefalilerde çok farklý tedavi yöntemleri halen denenmektedir (2). Günümüzde medikal olarak verilen steroid, furosemid ve asetozolamid tedavilerinin yeterli etkinliðinin olmadýðý gözlenmiþ olup (11), prematür bir bebek için tekrarlayan ventriküler tap veya tekrarlayan lomber ponksiyon (LP) uygulamalarýnýn da menenjit ve ventrikülit riskini artýrabildiði bildirilmektedir. Ayrýca yeterli ve kalýcý ventriküler dekompresyon saðlayamadýklarý da deneyimlerimiz ve literatür eþliðinde anlaþýlmýþtýr (7, 11-15). Ekstra ventriküler drenaj (EVD) uygulamasýnda ise fazla BOS drenajý sonucu protein ve elektrolit kayýplarý ve yenidoðanlarda kompanse edilemeyen metabolik bozukluklar ortaya çýkabilir (11-15). PHH i olan prematür yenidoðanlarýn tedavisinde VPÞ ile BOS un devamlý drenajý günümüze kadar en sýk kullanýlmýþ olan yöntemdir. Ancak BOS kan yýkým ürünlerinden temizleninceye, BOS protein miktarý 200 mg/ml altýna düþünceye, hastanýn vücut aðýrlýðý 2000 gramýn üstüne çýkýncaya kadar VPÞ takýlmasýnýn ertelenmesi önerilmektedir (13). Erken VPÞ uygulanan hastalarda þant enfeksiyonu ve þant týkanmasý ihtimalini çoðu yazar 308
Vaner Köksal, Ýbrahim Suat Öktem vurgulamýþtýr (12, 14, 15). Prematür olgular hassas immün sistemlerinden dolayý þant enfeksiyonlarýna, BOS protein düzeyinin artmasýndan dolayý ise þant týkanmasýna yatkýndýrlar. Bu sebeplerden dolayý bu olgularýn özel þant sistemlerine ihtiyaçlarý vardýr (12). Yine de VPÞ uygulamasý yapýlýrsa, yüksek revizyon oranlarýyla komplike olacaklarý bildirilmiþtir (12). Bu yöntemler dýþýnda uygulanan subkutanöz ventriküler rezervuarlarda ise, ince ve hassas yenidoðan skalp i (yani kafasýný örten saçlý deri, 3-5 mm kalýnlýðýnda olabilir) altýna rezervuar cihazýnýn yerleþtirilmesinden sonra tekrarlayan ponksiyonlar ile ciltte ülsere yaralara neden olabileceði belirtilmektedir (8). daha az komplikasyona neden olur. Tedavilerinde genellikle çaresiz kalýnan bu hasta grubunda, uygulanabilecek iyi bir alternatif olduðu kanaatindeyiz. PHH nin oluþtuðu erken evrede, kan ve kan ürünlerini ortamdan uzaklaþtýrdýðý için de infantýn gelecekteki þant baðýmlýlýðýný ortadan kaldýrabilmektedir. Prematür infantýn fizyolojisini bozmadan, kilosunu 2000gr ýn üzerine çýkmasýný saðlayabildiðinden geçici gibi görünse de, uzun dönemde yararlý etkileri olabilen bu yöntemin uygulanmasýnýn faydalý olacaðý düþüncesindeyiz. Özellikle yenidoðanda kafa iç basýncýnýn düþük olmasý nedeni ile orta basýnçlý þanta karþý olan direnç, ventriküllerin aþýrý geniþlemesine yol açabilir. Bu olgularda çok düþük basýnçlý (slit valf) veya hatta valfsiz þant sistemlerinin kullanýlmasý gerektiði, valfsiz sistemlerin BOS içindeki kan ürünleri ile týkanma ihtimalinin de çok daha az olduðu bildirilmektedir (6). Literatürde VSGÞ yerleþtirilmesi ile ilgili bilinen en sýk komplikasyonlar; kateterin yerinden çýkmasý (subgaleal mesafeye doðru çýkmasý veya ventrikül içerisine düþmesi), ciltteki insizyondan BOS fistülü oluþmasý, enfeksiyon (menenjit) ve akut ventriküler dekompresyondur. VSGÞ operasyonu, kýsa bir kateter in yerleþtirilmesi anlamýna geldiðinden, kateter dura veya galeanýn altýna (periosta) yeterince tespit edilememiþse, kateter kolayca içeriye veya dýþarýya migre olabilir. Ayrýca KÝBAS ý olan infantda akut ventriküler dekompresyondan dolayý intrakraniyal kanamalar oluþtuðu da bildirilmiþtir (6,7). BOS fistüllerinin sýklýkla oluþmasýnýn nedeni ise, prematür yenidoðanlarýn subkutan yað dokularýnýn olmayýþý ve ciltlerinin dermis tabakasýnýn çok ince olmasýdýr. Hatta bazý olgularda ciltten geçen sütürlerin deliklerinden dahi BOS sýzýntýsý oluþtuðu gözlenmiþtir. Cilt kalýnlýðýnýn son derece ince olmasý ayný zamanda, VPÞ gibi sistemlerin ertelenmesinin de nedenidir. Böyle olgularda steril þartlarda, cilt üzerine sýkýlan doku yapýþtýrýcýlarý ile BOS kaçýþýna engel olunduðu bildirilmektedir. Takiplerinde bu sentetik yapýþtýrýcýlar sayesinde ciltteki epitelizasyonun daha kolay oluþtuðu bildirilmektedir (6,13). Sonuç olarak; ventrikülosubgaleal þant, özellikle germinal matriks kanamasý sonrasý hidrosefali oluþmuþ prematür yenidoðanlarda, uygulamasý kolay ve basit bir metoddur. PHH li infantlarda diðer tedavi yöntemlerine göre çok 309
Basit ama güvenilir bir teknik: Ventrikülosubgaleal Þant Kaynaklar 1.Steinbok P, Cochrane D. Ventriculosubgaleal shunt in the management of recurrent ventriculoperitoneal shunt infection. Childs Nerv Syst 1994; 10: 536 539. 2.Horinek D, Cihar M, Tichy M; Current methods in the treatment of posthemorrhagic hydrocephalus in infants. Bratisl Lek Listy 2003; 104: 347-351. 3.Rahman S, Teo C, Morris W, Lao D, Boop FA. Ventriculosubgaleal shunt: A treatment option for progressive posthemorrhagic hydrocephalus. Childs Nerv Syst 1995; 11: 650 654. 4.McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999; 340:1234 1238. 5.Paneth N, Pinto-Martin J, Gardner J, et al. Incidence and timing of germinal matrix hemorrhage-intraventricular hemorrhage in low birth weight infants. Am J Epidemiol 1993; 137:1167-1176 12.McComb JG, Ramos AD, Platzker AC, Henderson DJ, Segall HD. Management of hydrocephalus secondary to intraventricular hemorrhage in the preterm infant with a subcutaneous ventricular catheter reservoir. Neurosurgery 1983; 13: 295 300. 13.Reinprecht A, Dietrich W, Berger A, Bavinzski G, Weninger M, Czech T. Posthemorrhagic hydrocephalus in preterm infants: long-term follow-up and shunt-related complications. Child s Nerv Syst 2001; 17: 663 669. 14.Anwar M, Doyle AJ, Kadam S, Hiatt IM, Hegyi T. Management of posthemorrhagic hydrocephalus in the preterm infant. J Pediatr Surg 1986; 21: 334 337. 15.Brockmeyer DL, Wright LC, Walker ML, Ward RM. Management of posthemorrhagic hydrocephalus in the low-weight preterm infant. Pediatr Neurosci 1989; 15: 302 307. 6.Fulmer BB, Grabb PA, Oakes WJ, Mapstone TB. Neonatal Ventriculosubgaleal Shunts; Neurosurgery 2000; 47: 80-84. 7.Narayan P, Mapstone TB. Shunting Techniques: Ventriculosubgaleal Shunting; Techniques in Neurosurgery 2002; 7: 212 215. 8.Aschoff A, Kremer P, Hashemi B, Kunze S: The scientific history of hydrocephalus and its treatment. Neurosurg Rev 1999; 22: 67 93. 9.Gurtner P, Bass T, Gudeman S, Penix J, Philput C, Schinco F: Surgical management of posthemorrhagic hydrocephalus in 22 low-birth-weight infants. Childs Nerv Syst 1992; 8: 198 202. 10.Sklar F, Adegbite A, Shapiro K, Miller K. Ventriculosubgaleal shunts: Management of posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. Pediatr Neurosurg 1992; 18: 263 265. 11.Kennedy CR, Ayers S, Campbell MJ, Elbourne D, Hope P, Johnson A. Randomized, controlled trial of acetazolamide and furosemide in posthemorrhagic ventricular dilation in infancy: follow up at 1 year. Pediatrics 2001; 108: 597-607. 310