Çocukluk Çağı Sünnet Komplikasyonları ve Önlenebilirliği

Derleme / Review Article TAF Prev Med Bull 2011; 10(5): 605-610 Çocukluk Çağı Sünnet Komplikasyonları ve Önlenebilirliği [Complications of Circumcision in Childhood and Preventive Strategies] ÖZET Sünnet tüm dünya genelinde en yaygın olarak uygulanılan cerrahi müdahaledir. Tıbbi nedenli sünnet uygulamalarının dışında kültürel ve dini sünnet uygulamaları da mevcuttur. Bu cerrahi müdahalenin sık yapılıyor olması işlem esnasında ve sonrasında ortaya çıkan komplikasyonların önemini arttırır. Sünnetin tıp dışı şahıslar tarafından da uygun olmayan şartlar altında yetersiz bilgi ve tecrübe ile yaygın olarak yapılıyor olması komplikasyon ihtimalini daha da artırmakta, kimi zaman telafisi mümkün olmayan doku ve organ kayıpları ortaya çıkmaktadır. Sünnet operasyonu esnasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek komplikasyonların bu cerrahi müdahaleyi yapanlar tarafından iyi bilinmesi gereklidir. Bu nedenle yazımızda muhtemel komplikasyonlar sınıflandırılmış olup bu komplikasyonların minimal düzeye indirilmesi için gerekli öneriler de sunulmuştur. SUMMARY Circumcision is the most common surgical procedure applied worldwide. Besides the medical necessities, it is also common due to religious and cultural reasons. The frequent performance of this surgical procedure increases the importance of the management of the complications arising during/after the operation. In our country performing this procedure under the improper conditions especially by non-medical persons or inexperienced operators increases the likelihood of complications, which sometimes causes non-recoverable tissue and organ loss. The persons performing this surgical procedure must be well acquainted with the complications which may arise during/after a circumcision procedure. For this reason, the possible complications regarding a circumcision procedure should be classified. Within this context, the required suggestions are presented in this article to reduce the complications to a minimal level. Akgün Oral Gökhan Berktuğ Bahadır Ahmet Güven Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi AD, Ankara. Anahtar Kelimeler: Sünnet, Komplikasyon, Önleyici Yöntemler Key Words: Circumcision, Complication, Preventive Strategies. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Ahmet Güven Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi AD, Ankara, Türkiye. drahmetguven@yahoo.com Sünnet, pek çok toplum tarafından dinsel, tıbbi ve de kültürel nedenlerle yapılan cerrahi müdahaledir. Sünnetin eski çağlardan beri yapılan bir cerrahi işlem olduğuna ait ilk yazılı bilgiler İÖ.2300 yılında mısır da yapılmış olan gravürden elde edilmiştir (1). Yahudi ve İslam toplumlarında dinsel nedenlerle uygulanırken 19. yüzyılda tıbbi nedenler de önem kazanmış ve Hıristiyan toplumlarında da sünnet yaygın şekilde uygulanır olmuştur. Günümüzde dünya erkek nüfusunun üçte birinin sünnetli olduğu kabul edilir (2). Sünnetin dünya üzerinde en yaygın uygulanılan cerrahi müdahale olması, bu işlem esnasında ve sonrasında ortaya çıkan komplikasyonların önemini arttırır. Bir diğer neden de en az cerrahlar kadar tıp dışı şahıslar tarafından da yaygın şekilde uygulanıyor olmasıdır. Bu durum komplikasyon miktar ve ihtimalini çok daha fazla artırmaktadır. Tıp eğitimi almamış şahısların yaptığı sünnet sadece Türkiye de değil dünyanın başka yerlerinde de mevcuttur. Örneğin; İsrail de Mohel adı verilen ve doğum sonrası 8. günde sünnet yapan din adamları ve Afrika ülkelerinde de mahalli sünnetçiler mevcuttur (3). Tıbbi Nedenli Sünnet Yeni doğan sünneti pek çok hastalığa karşı bir çeşit aşı olarak kabul edilebilir (4). Kronolojik sıra ile ele alınacak olursa hayatın ilk yılında ve özellikle ilk üç ayında idrar yolu geçişli hastalıklara karşı koruyucuyken, erken çocukluk döneminde balanit, fimozise karşı etkili olur. Genç erişkinlerde seks geçişli hastalıklara özellikle HİV ve AİDS e karşı koruyucu olurken daha ileriki hayatta penis kanseri ve serviks kanserine karşı koruyucudur. Böylece sünnetin tüm hayat boyunca genital hijyenin sağlanmasını kolaylaştırdığı rahatlıkla söylenebilir (4). Çok uluslu bir çalışmada, sünnetsiz erkeklerde Human Papilloma Virüsün penis yüzeyinde sünnetlilere göre üç kat daha fazla kolonize olduğu gösterilmiştir (5). Ülkemizde sünnet çocukluk yaş gurubunda yapılmaktadır. HIV enfeksiyonun dünya üzerindeki sayısal olarak artış hızı yetişkin sünnetini Afrika kıtasında uygulanır hale getirmiştir. 2007 yılı Dünya Sağlık Örgütü raporu ile yetişkin sünneti kısa vadeli AİDS ile mücadele programında, çocuk sünneti de uzun vadeli mücadele programında ele alınmıştır (6). 605

Sünnet Komplikasyonları Operasyon Esnasında Ortaya Çıkan komplikasyonlar Operasyon sonrasında Ortaya Çıkan komplikasyonlar Kanama: -Yetersiz kanama kontrolüne bağlı - Kanama bozukluklarına bağlı Yetersiz anestezi ve ağrılı cerrahi Glans amputasyonu -parsiyel -total Methemoglobinemi Psişik Komplikasyonlar: Kastrasyon fobisi Ağrılı işeme korkusu Kilot teması ile hasasiyet ve ağrı Penil sensitivite kaybı Sexüel disfonksiyon Cerrahi Komplikasyonlar: Aşırı kanama Enfeksiyon İnklüzyon kisti Yetersiz sünnet Aşırı cilt kaybı Penil torsiyon Meatal ülser ve stenoz Üretral Fistül Penil gangren Sünnetinin AIDS den %60 koruyucu olduğu bilinmektedir, bunu destekleyecek şekilde Amerika Birleşik Devletlerinde yaşayan Meksika kökenli Hispanik nüfusta sünnetlilik genel nüfusa oranla daha düşük, AİDS yaygınlığı ise genel nüfusa göre çok daha yüksektir (7,8). Sünnet, cinsel yolla geçiş gösteren HIV, Human Papilloma Virüs, Herpes Simplex Tip II gibi pek çok hastalığın yayılımını ve cinsel partnere bulaş ihtimalini azaltır. Sünnet olmayan yenidoğan erkek bebeklerde üriner enfeksiyon riskinin, sünnet olanlara göre 20 kat daha yüksek olduğu gösterilmiştir (9,10). Amerikan Pediatri Akademisi 1999 yılında yayınladığı bildiride her erkek bebeğe rutin olarak sünnet yapılmasını önermiştir (9). Sünnet Komplikasyonları Oldukça sık yapılan bu cerrahi işlemin komplikasyon oranı %0.2 ile %5 arasında değişmektedir (11). Komplikasyonlar, işlem esnasında veya sonrasında ortaya çıkan hafif bir kanamadan, ağır kanama, organ kaybı ve ölüme kadar değişebilmektedir. Sünnet e bağlı ortaya çıkabilecek komplikasyonlar Tablo 1 de verilmiştir. 606

Tıp eğitimi almamış mahalli sünnetçilerin yaptığı toplu sünnetlerin komplikasyon oranın %95 e kadar arttırdığı bilinmektedir (12). Toplu sünnetlerde cerrahi asepsi-antisepsi kurallarının bilinmemesi veya bu kurallara yeterli önemin verilmemesi komplikasyonların en sık nedenidir. Aynı cerrahi malzeme ile çok sayıda çocuğa müdahale edilmesi, kısa sürede çok sayıda sünnet yapılmaya çalışılması ve bu duruma eklenen bilgi eksikliği telafisi mümkün olmayan sonuçlar doğurabilir. Örneğin; tıp dışı şahısların yaptığı sünnet esnasında çocuğun hipospadias lı olduğunun anlaşılamaması veya bu durumun önemsenmemesi, hipospadias onarımındaki çok kıymetli doğal malzeme olan prepisyumun sünnet esnasında kaybedilmesine ve kimi zamanda telafisi mümkün olmayan komplikasyonlara yol açabilir. Operasyon Esnasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar: Kanama: -Yetersiz kanama kontrolü: En sık karşılaşılan sorundur (11). Damarların usulünce bağlanmaması veya koterize edilmemesi, işlem sonunda baskılı pansuman yapılmaması ciddi kan kayıplarına yol açabilir. Bu kanamalar çoğu zaman kendiliğinden durur veya baskılı pansuman ile kontrol altına alına bilir. -Kanama bozuklukları: Sünnet işleminin hastane ortamında yapılma gerekliliğinin en önemli nedenlerindendir (13). Operasyon öncesi hemogram ve kanama pıhtılaşma faktörlerinin çalışılması bu tehlikenin kontrol altına alınmasını sağlar. Yetersiz anestezi ve ağrılı cerrahi: Tıp dışı sünnetçiler tarafından sadece penis kökünde cilt altına çepeçevre enjeksiyon yapılarak anestezi sağlanılmaya çalışılmaktadır. Bu yöntem çoğu zaman yetersiz anestezi ile sonuçlanmaktadır. Özellikle yenidoğanlarda ağrı duyusunun gelişmediği bu nedenle ağrı duymadıkları yönündeki inanış yanlıştır. Yenidoğanlarda aynen yetişkinler gibi ağrı duyarlar (14). Ancak etkili bir anestezi sağlandıktan sonra işleme başlanması gerekir. Doğru teknikle dorsal penil blok ve penis radiksinin etrafına çepeçevre infiltrasyon anestezisi yapılmalı, tam anestezi sağlandığından emin olunduktan sonra işleme başlanılmalıdır. Glans amputasyonu: Tıp eğitimi almamış sünnetçiler tarafından cerrahi tekniğin yanlış uygulanması nedeniyle ve özellikle de giyotin tekniği ile yapılan sünnetlerde glans penisin klempin altında bırakılamaması ve klempe edilmesi, glansın kısmi veya total amputayonu gibi ciddi doku kayıplarına sebep olur (15). -parsiyel amputasyon -total glans amputasyonu Methemoglobinemi: Özellikle yenidoğanlarda lidokain ve prilokain içerikliği anesteziklerin kullanılmasına bağlı cerrahi işlemi takip eden saatler içerisinde siyanoz gelişimi ile ortaya çıkar. Türkiye den bildirilmiş olan yayınlar daha çok Citanest ve Emla kullanımı ile gelişen yenidoğan methemoglobinemileridir (16). Tedavisi inravenöz yolla uygulanılan 1mg/kg steril metilen mavisi uygulamasıdır. Operasyon Sonrası Ortaya Çıkan Komplikasyonlar: Psişik Komplikasyonlar: Kastrasyon fobisi: Çocuklara 2-6 yaşlar arasındayken sünnet yapılması önerilmez (11,17). Bu yaşlardaki çocuklar, genital bölgelerine yapılan cerrahi müdahaleleri cezalandırılma olarak algılayabilir ve bu durum psikolojik bir travmadır. Sünnet ya çocuğun bilinç gelişimi olmadan yani iki yaş öncesi ya da altı yaş sonrası yani çocuğun tam olarak bu olayı idrak edebildiği dönemde yapılmalıdır. Yenidoğan döneminde sünnet mümkündür ancak, tecrübeli ellerde son derece güvenli ve kolay şekilde yapılabilir (4). Ağrılı işeme korkusu: Cerrahi sünnet sonrası pansumanlar açılınca ilk idrar çıkışı ağrılı olabilir. Çocuklar ılık suya oturtularak pansumanlar yumuşatılır ve çoğunlukla çocuklar idrarlarını ılık suya yaparlar. Kilot teması ile hasasiyet ve ağrı: Sünnet sonrası ilk aylarda glans peniste külot teması ile aşırı hassasiyet olabilir. Bu durum bazı hastalarda 3-4 aya kadar uzayabilir. Bu durum çoğu zaman kendiliğinden geçer çok nadir hallerde daha uzun süreli ve kalıcı olabilir. Penil sensitivite kaybı: Özellikle yetişkin sünnetinin yaygın olarak yapıldığı yabancı ülkelerde glans peniste his kaybının olduğu yönünde yayınlar mevcuttur (18). Diğer taraftan kadınlarda partnerin sünnetli olup olmamasının sexuel tatmin açısında bir fark yaratmadığını bildiren yayınlar da mevcuttur (19). 607

Cerrahi Komplikasyonlar: Aşırı kanama ve kan kaybı: İşlem esnasında kanama kontrolü yapılmaması, damarların usulunce koterize edilememesi veya bağlanmaması, bu problemi doğurur. Hayati tehlike oluşturabilecek kan kayıpları olabilir. Yapılacak daha sıkı bir bandaj çoğunlukla kanama kontrolünü sağlamaya yeterli olur. Kimi zaman tekrar müdahale ve sütürasyon gerekebilir. Enfeksiyon: Cerrahi sonrası enfeksiyon, asepsiantisepsi kurallarının sağlanamadığı evde ya da toplu olarak açık alanlarda yapılan sünnetlerde daha sık görülür. Toplu sünnetlerde aynı bisturi, sütür materyali ve eldiven ile cerrahi set değiştirilmeden çok sayıda çocuğa müdahale edilmesi basit lokal enfeksiyondan, Hepatit B, C ve HIV enfeksiyonlarına kadar değişen dağılımda enfeksiyon hastalıklarına neden olabilir (20). İnklüzyon kisti: İşlem esnasında prepisyum ve glans yapışıklıklarının tam olarak açılması burada birikmiş olan smegma kistlerin tamamen boşaltılması gerekir. İşlem esnasında yeterli özenin gösterilmemesi bu noktada birikimin devam etmesine ve sünnetten aylar sonra gittikçe büyüyen cilt altı kitlelerinin ortaya çıkmasına yol açabilir. Tekrar yapılacak cerrahi müdahale ile bu birikimler boşaltılır. Yetersiz sünnet: Sünnet komplikasyonuna bağlı en sık yapılan cerrahi müdahaledir (21). Glans penisin etrafını saran prepisyum tamamen eksize edilmelidir. İşlem sonunda glans penisin en az yarısı rahatlıkla görülmelidir. Yetersiz sünnet yapılanlarda genital bölge sanki hiç sünnet yapılmamış gibi görülür veya glans penisin sadece uç kısmı serbest halde görülebilir. Bu durum çoğu zaman aileleri tatmin etmez ve tekrar bir cerrahi müdahale talebi ile hastanelere müracaat ederler. Aşırı cilt kaybı: Acemi sünnetçiler tarafından sünnet öncesi eksize edilecek prepisyumun işaretlenmemesi, işlem esnasında penis gövdesini saran cildin farkında olunmadan fazla miktarda yukarı çekilerek eksize edilmesine sebep olur (22). Penis gövdesi adeta çıplak halde kalırken işleme devamla kalan cilt kısmı ve mukozaya sütüre edilince de penis pubik bölgeye gömülü halde kalır. Bu durum önceleri kozmetik bir sorun oluştururken, puberte sonrası ağrılı ereksiyona neden olur. Penil torsiyon: Sünnet insizyonu ve kanama kontrolü yapıldıktan sonra glanduler frenilum ile penil gövdeyi saran cilt rafesinin tam orta hat üzerinde birbirine sütüre edilmesi gerekir. Özellikle lokal anestezi altında yapılan ağrılı sünnetlerde şayet anestezi uygun şekilde yapılmamışsa işlemi bir an önce bitirme gayretinin yol açtığı dikkatsizlik bu duruma sebep olur. Takip eden günlerde glans penisin doğal pozisyonda değil de sola veya sağa dönmüş halde kaldığı fark edilir (3). Bu durumun düzeltilmesi tekrar cerrahi müdahale gerektirir. Meatal ülser ve stenoz: Özellikle giyotin tekniği ile yapılan sünnet sonrası sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Üretral Fistül: Acemi sünnetçiler tarafından penis ventral yüzünde glanduler frenilum ve penil gövdeyi saran rafeyi birleştiren sütürün çok derin seviyeden geçirilmesi altta seyreden üretranın ventral duvarının da sütüre edilmesine ve dolayısıyla fistül gelişimine neden olur (15). Takip eden günler ve aylar içerisinde hastalar çocuk cerrahlarına sanki birer opere fistüllü hipospadias mış gibi getirilirler. Ailenin dikkatli şekilde sorgulanması, daha önce sağlıklı olan çocuğun sünnet sonrasında bu noktadan da işemeye başladığı bilgisini verir. Mevcut komplikasyon yapılacak yeni bir cerrahi müdahale ile düzeltilmelidir. Ancak unutulmamalıdır ki fistül onarımında kullanılabilecek en kıymetli yama malzemesi olan prepisyum sünnet işlemi ile birlikte kaybedilmiştir. Penil gangren: Adrenalin içeren lokal anesteziklerin kullanılması ve bunların dikkatsizlik sonucu intravasküler enjeksiyonu bu duruma yol açabilir. SONUÇ ve ÖNERİLER: 1 Türkiye, sünnetin tüm erkek çocuklara uygulandığı bir ülkedir. Özellikle okul çağı çocuklarında ve yaz tatili döneminde ailelerin sünnet talepleri yoğunlaşır. Diğer taraftan yaz ayları ve yaz tatili dönemi tüm çocuk cerrahları ve çocuk ürologlarının yoğun olarak çalıştıkları dönemlerdir. Yoğun olan bu aylarda asıl görevi hayati önem taşıyan operasyonları yapmak olan cerrahların aşırı sünnet talebi ile karşı karşıya kalmaları, normal çalışma düzeni içerisinde bu yoğun talebi karşılamalarını engellemektedir. 2 Tüm cerrahi müdahalelerin hastane ortamına çekilmesinin sağlanması ve evlerde yapılan sünnetlerin önlenmesi gerekir. Diğer taraftan hastanelerin rutin çalışma düzeni de aksamamalıdır. Bu nedenle özellikle yaz aylarında hastanelerde sünnet talebini karşılayabilecek ekipler oluşturulmalıdır. 3 Sünnet işleminin tercihen çocuk cerrahı veya çocuk ürologu tarafında yapılması, eğer bu branş hekimleri mevcut değilse başka branştan dahi olsa bir cerrah tarafından yapılması, o da 608

yoksa bir pratisyen hekim, o da mevcut değilse yeterlilik sertifikası bulunan sağlık memuru tarafından yapılmasının sağlanması gerekir. 4 Toplu sünnetlerden kaçınılmalıdır. Yapılma gerekliliğinin olduğu durumlarda, müdahaleler hastane ortamında ve çok sayıda cerraha dağıtarak ve farklı ameliyat günlerinde müdahalelerin yapılması sağlanmalı böylece ameliyathanelerde aşırı iş yükü oluşturulmamalıdır. 5 Hastane ortamında ameliyathanelerin sünnet işlemi için bloke edilmesinin önüne geçmek için acil servislerde ayrılacak bir ameliyat salonunun veya müdahale salonunun bu işlem için kullanılması en uygunudur. Sağlık memuru ve hemşirelerden oluşturulacak ekibinin başında bir sorumlu cerrahın gözetimi altında operasyon hazırlığı yapılmış hastalara sünnet yapılmalıdır. 6 8-10 yaşından büyük çocuklar lokal anestezi altında opere edilebilir, böylece ameliyathaneler bloke edilmesi engelenebilir. 7 Mental retardasyon bulunan hastalar ile diabet, kanama diatezi, bulunan hastalarla VSD gibi endokardit proflaksisi gereken sistemik rahatsızlığı olan çocuklara mutlaka preop hazırlık yapılmalı ve genel anestezi tercih edilmelidir. KAYNAKLAR 1 Meijer B, Butzelaar RM. Circumcision from a historical perspective. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 2504-2508. 2 Weiss HA, Larke N, Halperin D, et al. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol. 2010; 10: 2. 3 Ben Chaim J, Livne PM, Binyamini J, et al. Complications of circumcision in Israel: a one year multicenter survey. Isr Med Assoc J. 2005; 7: 368-370 4 Schoen EJ. Should newborns be circumcised? Yes. Can Fam Physician. 2007; 53: 2096-8, 2100-2. 5 Castellsague X, Bosch FX, Munoz N, et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med. 2002; 346: 1105-1112. 6 Lalonde B, Wolvaardt JE, Webb EM, et al. A process and outcomes evaluation of the international AIDS conference: who attends? Who benefits most?. MedGenMed. 2007; 9: 6. 7 Bailey RC, Egesah O, Rosenberg S. Male circumcision for HIV prevention: a prospective study of complications in clinical and traditional settings in Bungoma, Kenya. Bull World Health Organ. 2008; 86: 669-677. 8 Dean HD. Foreword: HIV/AIDS prevention in the Hispanic/Latino community. AIDS Educ Prev. 2009; 21: 1-2. 9 Circumcision policy statement. American Academy of Pediatrics. Task Force on Circumcision. Pediatrics. 1999; 103: 686-693. 10 Shapiro E. American academy of pediatrics policy statements on circumcision and urinary tract infection. Rev Urol. 1999; 1: 154-156. 11 Balkan E, Kılıç N. Sünnet ve komplikasyonları. Guncel pediatri. 2005; 2: 22-23. 12 Yazıcı M, Etensel B, Gürsoy H. Sünnet Komplikasyonları. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi. 2003; 4: 5-7. 13 Ragni MV, Fogarty PJ, Josephson NC, et al. Survey of current prophylaxis practices and bleeding characteristics of children with severe haemophilia A in US haemophilia treatment centres. Haemophilia. 2011; doi: 10.1111/j.1365-2516.2011.02554.x. [Epub ahead of print]. 14 Ademuyiwa AO, Bode CO. Complications of neonatal circumcision: avoiding common pitfalls in a common procedure. Afr J Paediatr Surg. 2009; 6: 134-136. 15 Baskin LS, Canning DA, Snyder HM, et al. Surgical repair of urethral circumcision injuries. J Urol. 1997; 158: 2269-2271. 16 Ozdogan H, Osma S, Aydin GB, et al: Methemoglobinemia presenting in a circumcised baby following application of prilocaine: a case report. J Med Case Reports. 2010; 4: 49. 17 Sahin F, Beyazova U, Akturk A. Attitudes and practices regarding circumcision in Turkey. Child Care Health Dev. 2003; 29: 275-280. 18 Richters J. Bodies, pleasure and displeasure. Cult Health Sex. 2009; 11: 225-236. 19 Cortes-Gonzalez JR, Arratia-Maqueo JA, Martinez-Montelongo R, et al. Does circumcision affect male's perception of sexual satisfaction?. Arch Esp Urol. 2009; 62: 733-736. 20 Ozdemir E. Significantly increased complication risks with mass circumcisions. Br J Urol. 1997; 80: 136-139. 21 Brisson PA, Patel HI, Feins NR. Revision of circumcision in children: Report of 56 cases. J Pediatr Surg. 2002; 37: 1343-1346. 609

22 Ignjatovic I, Kovacevic P, Medojevic N, et al. Reconstruction of the penile skin loss due to "radical" circumcision with a full thickness skin graft. Vojnosanit Pregl. 2010; 67: 593-595. 610