ÖNSÖZ Hastane infeksiyonları tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de hasta, sağlık personeli, toplum ve sağlık bütçesi açısından önemli bir sorun olarak karşımızda durmaktadır. Dünya sağlık organizasyonu verilerine göre hastanelerde yatan her 10 hastadan birinde hastane infeksiyonu gelişmekte olduğu ve hastane infeksiyonlarından ölümlerin gelişmiş ülkelerde ilk 10 ölüm nedeni içinde yer aldığı bildirilmektedir. Hastane İnfeksiyonlarından korunma önlemleri içerisinde hastane genelinde uygulanacak dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamaları önemli bir yer tutmaktadır. Bu uygulamalar sayesinde önlenmesi mümkün olmayan hastane infeksiyonları en alt seviyeye getirilmeye çalışılmaktadır. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon ile ilgili kaynak yetersizliği bu konuda personelin bilgilendirilmesi ve çalışmalara ortak katılımın sağlanması konusunda eksikliği çekilen bir husustur. Kara Kuvvetleri Komutanlığı nın direktifleri doğrultusunda GATA İnfeksiyon Kontrol Komitesi nin bir alt grubu olan Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Alt Komitesi tarafından hazırlanan bu kitapçık dezenfeksiyon ve sterilizasyon konusundaki açığı kapatmada bir adım olacaktır. GATA İnfeksiyon Kontrol Komitesi Eğitim Dizisi yayınlarından dördüncüsü olan Hastane Ortamında Sterilizasyon Uygulamaları kitabının tüm T.S.K. hastanelerinde yararlı ve yol gösterici olmasını diliyorum. A.Çetin HARMANKAYA Prof.Tbp.Tümgeneral Askeri Tıp Fakültesi Dekanı, Tıp Fakültesi Dekanı 1
GİRİŞ Günümüzde hastane infeksiyonları tüm dünyada en önemli sağlık sorunlarından biri haline gelmiştir. Morbidite ve mortalite düzeylerinde artışa neden olmasının yanı sıra yataklı tedavi kurumlarının çalışma verimlerinde azalmaya ve sağlık harcamalarında ciddi boyutlarda yükselmeye yol açmaktadır. CDC (Centers for Disease Control) tarafından yapılan bir çalışmada hastane infeksiyonlarının %30 unun temel infeksiyon korunma yöntemleri uygulandığı zaman önlenebileceği gösterilmiştir. Bu çalışmada cerrahi infeksiyonlarda önleme oranı %19-41 olarak saptanmıştır. Hastane infeksiyonlarını önleme çalışmaları içerisinde önemli koşullarmdan biri de her hastanede dezenfeksiyon ve sterilizasyon politikası oluşturmaktır. Bu kitapçıkta verilmek istenenler hastanemizde oluşturduğumuz ve yaklaşık 3 yıldır uyguladığımız sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalarından ibarettir. Hastanemiz İnfeksiyon Kontrol Komitesi nin bir alt grubu olan Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Alt Komitesi nce (DSAK) hazırlanan bu kitapçığın TSK hastanelerinde çalışan meslektaşlarımıza yararlı olabileceği ve bir eksiği kapatabileceği düşüncesiyle, tüm emeği geçenlere teşekkür ederiz. Doç. Tbp.Yb. Güner DAĞLI Doç. Dr.Hv.Vet.Yb. Mustafa ÖZYURT Sağ.Tğm. Demet PALA 2
HASTANE ORTAMINDA STERİLİZASYON UYGULAMALARI Bir hastanenin enfeksiyon oranını ve cerrahi dalların başarısını belirleyen faktörlerden biri de o hastanede yapılan sterilizasyon uygulamalarıdır. Sterilizasyon, ortamdaki tüm canlı ve spor halindeki mikroorganizmaların öldürülmesi işlemidir. Bu işlemin uygulandığı madde veya cisimde gelişme ve çoğalma yeteneğine sahip canlı hiçbir mikroorganizma kalmamalıdır. Sterilizasyon kesin bir ifadedir ve az steril veya çok steril gibi sınıflaması yapılamaz. Bir nesne veya ortam ya sterildir, ya da steril değildir. İlkçağlarda bazı topluluklarda sağlık kurallarını uygulamak için bazı çabalar sarf edilmiştir. Eski Mısırlılar yara temizliğinde şarap, yağ ve balsam kullanmışlardır. Eski Yunan da da ünlü hekim Hippokrat (M.Ö. 460-377 ) yaraların temizliği için şarap önermiş, ayrıca saf veya kaynatılmış su ile cerrahın el ve tırnaklarının temizlenmesi gerektiğine değinmiş ve yaralarda bal kullanmıştır. Eski Roma da Galen (M.S.130-201) yara konusu üzerine incelemeler yapmıştır. Galen e göre her yara iyileşirken cerahat oluşturur du. Böylece bu görüş,19.yy a kadar yaraların aseptik olarak tedavisini önleyen bir fikir olmuştur. 17.yy a kadar mikroorganizmaların fonksiyonları bilinmemekteydi. Bu yüzyılda, mikroorganizmanın yapısı hakkında elde edilen bilgiler ışığında sterilizasyon ve dezenfeksiyona daha bilimsel yaklaşım sağlandı ve büyük ilerlemeler kaydedildi. 18.yy a gelindiğinde ise tıptaki yeni buluşlarla birlikte halk sağlığı ile ilgili ilk kez bilgilenmeler başladı. Mikropsuz ortamların sağlanması için bazı hijyenik kuralların uygulanması ve salgın hastalıklarla savaş bu yüzyılda başladı. James Lind (1716-1794) gemicileri vebadan kurtarmak için giysilerini temizlettirdi ve tifüsün İngiliz donanmasında yayılmasını önlemeye çalıştı. Yine 18.yy da Pibrae (1757) antiseptik madde olarak alkol ve yumurta beyazını önerdi. 19.yy da asepsi ve antisepsi kavramlarının modern anlamda tanınması ve bu konuyla ilgili buluşlar yapılması cerrahiyi korkusuz bir branş haline getirdi. Yine bu yüzyılda anestezinin keşfi de cerrahı hasta gözünde korkunç bir insan olmaktan çıkardı. Çünkü 19.yy dan önce mikroplu ortamlarda ve hemen hiçbir anestezik madde kullanılmayan operasyonların yapılması ile çok sayıda insan ölüyordu. Luis Pasteur (1822-1895) bu yy da bakteriyoloji bilimini başlattı. Şarap hastalıkları üzerinde çalışması, onun 1863 de pastörizasyonu bulmasına vesile oldu. Lister (1827-1912) havadaki bakterilerin yaraya girerek septisemi yaptıklarını düşündü ve böylece 1860 larda Jules Lemaire tarafından dezenfektan bir madde olarak kabul edilen karbolik asitle açık kırıkları bakterilere karşı 3
korumayı başardı. Bir yara dikiş materyali olan cerrahi katkütü ilk defa bu madde ile sterilize etti. Daha sonra 1890 da William Stewart Halsted (1852-1922) lastik eldiveni buldu. Daha sonra polonyalı cerrah Johann von Mikulicz Redecki (1850-1905) cerrahide iodoform, yüz maskesi ve pamuk eldivenleri önerdi. Yine Ernst von Bergmann (1836-1907), 1891 de cerrahide antiseptik olarak buhar sterilizasyonunu uyguladı. Ülkemizdeki gerçek anlamda sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamaları ise ilk kez Prof. Dr. Cemil Topuzlu Paşa tarafından yapılmıştır. Cemil Paşa 1890 da yurda döndükten sonra 1891 de Askeri Tıbbiye de hocalığa atanmış ve ardından önce antisepsiyi 1894 de de asepsiyi klinik uygulamaya sokmuştur.1891 de Gülhane Askeri Tıbbiye sine tayin olduktan hemen sonra burada bir ameliyathane ile 50 yataklı bir cerrahi servis kurmuştur. Topuzlu dan sonra 1897 de Dr. Yzb. Halid İzzet Efendi ikinci olarak Haydarpaşa Askeri Hastenesi nde asepsi ve antisepsiyi uygulamıştır. Gülhane Askeri Hastanesi nin ilk operatörleri olan Prof. Dr. Rieder ve Prof. Dr. Deyeke de 1898 ve 1907 yılları arasında başarıyla asepsi ve antisepsiyi uygulamışlardır. Yine 1898 de İstanbul Çocuk Hastanesi ve İstanbul Zeynep Kamil Hastanesi nde de asepsi koşullarına sahip modern ameliyathaneler kurulmuştur. Bugünkü cerrahi biliminin zaferinde iki önemli basamak olan asepsi-antisepsi ve anestezi, batıda 19.yy ortalarında modern şeklini almaya başlamış ve ülkemize de çeyrek asır bir farkla ulaşmıştır. Çok hızlı aşamalarla gelişen her iki yöntemle bugün ameliyathanelerimizde steril koşullarla ağrısız operasyonlar başarıyla sürdürülmekte ve hastalara gerekli cerrahi işlemler yapılmaktadır. Mikroorganizmalar bulundukları ortamda kendilerine zararlı olabilecek çeşitli etkenlere karşı mücadele vererek yaşamlarını devam ettirirler. Bu mikroorganizmalar insan vücuduna girdiklerinde ise infeksiyon zincirini başlatırlar. Ameliyata alınarak invaziv girişim yapılan hastaların pek çoğunda gerek immün sistem baskılandığı (stress ve korkuya bağlı olarak) ve gerekse vücudun en büyük koruyucu mekanizmalarından biri olan derinin bütünlüğü bozulduğu için cerrahide kullanılan ekipmanın sterilizasyonu büyük öneme sahiptir. Hastanelerdeki sterilizasyon uygulamaları genellikle sterilizasyon merkezi adı verilen alanlarda yürütülür. İdeal olan her hastanede bir tek sterilizasyon merkezi oluşturmak ve tüm sterilizasyon uygulamalarını bu merkezde ve yeterli bilgi birikimine sahip personel tarafından yürütmektir. Bu, iş gücünden ve kullanılan malzemeden tasarruf sağlanacağı gibi, sterilizasyon kontrolünü sağlayan materyal tek merkezde muhafaza edilebilir ve sterilizasyonun da devamlılığı sağlanabilir. Ancak bu genellikle mümkün olmaz ve hastane içerisindeki pek çok alana çeşitli türlerde otoklavlar yerleştirilerek pek çok sterilizasyon 4
merkezi yaratılır. Bu da ekonomik kayıplara, yeterli bilgi birikimine sahip olmayan kişilerce ve kontrol altında olmayan sterilizasyon uygulamalarına neden olur. Sterilizasyon merkezleri genellikle 4 bölümden oluşturulur: 1. Dekontaminasyon bölümü, 2. Hazırlık ve paketleme bölümü, 3. Sterilizasyon bölümü, 4. Depolama bölümü. Dekontaminasyon bölümü mutlaka diğer alanlardan ayrı bir bölüm olarak inşa edilmelidir. Diğer 3 bölüm bir arada geniş bir alana yerleştirilebileceği gibi ideal olan bu alanların da ayrı ayrı odalara bölünmesidir. Dekontaminasyon, nesnelerden patojen mikroorganizmaların uzaklaştırılmasıdır. Bu da temizlik ve dezenfeksiyon ile sağlanır. Temizlik; su, enzimatik çözücüler ve deterjanlar yardımıyla bir nesnedeki yabancı materyalin uzaklaştırılmasıdır. Cerrahi ekipmanın üzerinde veya içerisinde kalacak organik atıklar (doku parçaları, kan ve sekresyonlar) sterilizasyonun etkinliğini azaltır. Bu nedenle dekontaminasyon sırasında cerrahi malzemeler birleştirilebilir en küçük parçalarına kadar ayrılmalı ve tekrar birleştirilmeden paketlenerek sterilizasyona verilmelidir. Dekontaminasyon işlemi el ve fırça yardımıyla yapılabileceği gibi ultrasonik yıkayıcılar da bu amaçla kullanılabilir. Mikroorganizmaların kuru ortamda üremesi azaldığından, her temizlikten sonra mutlaka kurulama yapılmalıdır. Sterilizasyon için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır (buhar, etilen oksit, iyonize radyasyon, mikrodalga kuru ısı, düşük ısılı buhar, filtrasyon, sıvı kimyasallar ve formaldehid gibi). Bu yöntemler sterilizasyonun yapısına ve mikroorganizmalara etkisine göre 3 ana başlıkta sınıflandırılabilir: Fiziksel işlemler (iyonize radyasyon ve kuru ısı), fizikokimyasal işlemler (buhar, buhar/formaldehid), ve kimyasal işlemler (etilen oksit, gluteraldehid). Kimyasal ve fizikokimyasal işlemlerin etkisi, öldürülecek mikroorganizma ile steril edici moleküllerin direk fiziksel temasına bağlıdır. Bu nedenle sterilizasyona maruz bırakılacak materyal ve bu materyalin içerisine konduğu paketleme malzemesi, steril edici moleküllere karşı geçirgen yapıya sahip olmalıdır. Örneğin buhar sterilizasyonunda paketleme malzemesi içerisindeki havanın dışarı çıkarak buharın içeri girmesine ve steril edilecek ürün ile direk temasına olanak sağlamalıdır. Bu şekilde buhar içindeki ısı ile termal enerji sağlanır ve su da protein hidrolizisi için gereklidir. Suyun bulunmadığı aynı ısı derecesinde (kuru ısıda) protein parçalanma hızı yavaşlar yani sterilizasyon süresi uzar. Halbuki iyonize radyasyon gibi fiziksel sterilizasyon yöntemlerinde gazlara karşı geçirgenliği olmayan ama sterilizasyon 5
işleminde kullanılan enerjinin dalga boyuna karşı geçirgenliğe sahip paketleme malzemesi kullanılmalıdır. I- ISI ile STERİLİZASYON: En sık kullanılan sterilizasyon yöntemidir. Basit, ucuz ve hızlı sonuç verir. Ancak steril edilecek malzemenin ısıya dayanıklı olması gerekir. Bu yöntemde, uygulanan yüksek ısı ile mikroorganizmaların proteinlerini denatüre etmek esastır. Bunun sonucunda mikroorganizmalar ölür. Isı ile sterilizasyonda etkili olan bazı değişkenler vardır: -Isı Derecesi: Isı derecesi arttıkça sterilizasyon işleminin süresi kısalır. -Etki Süresi: Isı ile ters orantılıdır. -Ortamın Nemi: Nem oranı arttıkça sterilizasyon için gereken ısı derecesi ve etki süresi kısalır. Mikroorganizma içindeki su oranı arttıkça protein koagülasyonu çabuklaşacağından sterilizasyon kolaylaşır. Bakteri sporları içinde az su bulunduğu için sterilizasyona daha dayanıklıdırlar. -ph: Nötr ortamda sterilizasyon süresi uzar. Asit ve alkali ortamlarda ise kısalır. -Ozmotik Basınç Hastane ortamında; nemli ısı, kuru ısı ve yakma/alevden geçirme gibi ısı esaslı sterilizasyon yöntemleri en sık kullanılanlarıdır. 1.NEMLİ ISI ile STERİLİZASYON: İlk buhar otoklav 1879 yılında Charles Chamberland tarafından geliştirilmiştir. Önceleri manuel kontrollü olarak imal edilen buhar otoklavlarda bugün bilgisayar teknolojisi (mikroprocessor) kullanılsa da temel çalışma prensiplerinden vazgeçilememektedir. Sterilizasyon ortamında su bulunması, mikroorganizmaların koagülasyonunu kolaylaştırır. Nemli ısı ile sterilizasyonda su buharı ya da sıcak su kullanılabilir. a-su Buharı İle Sterilizasyon: Temel ilke, doymuş ve basınçlı su buharı ortamında ve 100 o C nin üzerinde sterilizasyon sağlanmasıdır. Buhar, gözenekli maddelere daha iyi nüfuz edebildiği için öldürücü etkisi daha fazladır. Buharla sterilizasyon, basınçlı buhar ve basınçsız buhar kullanılarak yapılabilir. ı-basınçsız Buhar ile Sterilizasyon: Doymuş ve akım halindeki basınçsız su buharı ortamında 100 o C ile sterilizasyondur. Yüksek ısıya dayanmayan maddelerin (örn şekerli besiyerleri) sterilizasyonunda kullanılabilir bir yöntemdir. Arnold kazanı veya Koch kazanı gibi isimleri de vardır. Otoklavdan farkı, kapakların sıkıca kapanmaması ve çalışırken kapak kenarlarından buhar çıkarmasıdır. Kazanı çalıştırmadan önce altındaki deposunda yeterli su 6
olduğundan emin olunmalıdır. Sterilizasyon süresi hesaplanırken 100 o C ye ulaşılması temel alınmalı ve en az 30 dk beklenmelidir. Otoklavların kullanıma girmesinden sonra bu yöntem kullanılabilirliğini ve popülaritesini yitirmiştir. ıı-basınçlı Buharla Sterilizasyon: Buharla doymuş bir ortamda, basınç altında ve 100 o C nin üzerindeki ısılarda yapılan sterilizasyon işlemidir. En önemli özelliği, hızlı, ucuz ve hem çalışanlar hem de doğa için toksik atık oluşturmaksızın sterilizasyon sağlamasıdır. Bu işlemde otoklavlar kullanılır. Basınçlı buhar ile yapılan sterilizasyonun en önemli üç parametresi; doymuş buhar (ideali % 100 doymuş, kuru buhar), ısı ve zamandır. Basınç arttırıldıkça otoklav içerisindeki doymuş buharın da ısısı artar ve sterilizasyon için gereken süre kısalır. Otoklav, çift katlı çeperi olan ve içindeki suyun ısıtılması için gerekli ısıtma kaynağı, izolasyonlu özel kapağı ile gerekli ısı, zaman ve basınç kontrol göstergeleri bulunan bir cihazdır. Cihaz çalıştırıldıktan sonra ön vakum sistemine sahip otoklavlarda vakum sistemi devreye girer ve otoklavın içerisindeki hava tamamen boşaltılır. Daha sonra buhar girişi başlar ve cihazın iç kısmında yüksek bir ısı (yaklaşık 134 o C) ve basınç (yaklaşık 2 atm.) oluşur. Bu koşullarda ortalama 3,5 dakikada sterilizasyon gerçekleşir. Ön vakum fonksiyonuna sahip olmayan otoklavlarda, doymuş buhar ile 1 atmosfer basıncında ve 121 C de 15 dakikada sterilizasyon gerçekleşir. Sterilizasyon işlemi sırasında otoklav içerisinde kesinlikle hava kalmamalıdır. Otoklavın içerisinde hava kalması ortam ısısının yükselmesini engeller ve havanın bulunduğu kısımlardaki malzemeye (genellikle cihazın alt kısmı) buharın girmesini engeller (hava yastığı). Bu alanlardaki malzeme steril edilmemiş olur. Otoklava malzeme yerleştirilirken şunlara dikkat edilmelidir: 1. Buhar geçirgenliğine sahip malzeme ile paketleme yapılmalıdır. 2. Sıvıların sterilizasyonunda, çözeltiler bulundukları kabın % 80 ine kadar doldurulmalıdır. 3. Eşyalar çok sıkışık olarak yerleştirilmemeli, aralarında buhar geçişine ve dolanımına uygun boşluklar bulunmalıdır. 4. Steril edilecek malzeme çok iyi temizlenmeli ve kurutulduktan sonra paketlenmelidir. 5. Buharın girmesini ve havanın vakum edilmesini engelleyecek kadar büyük paketleme yapılmamalıdır. 6. Otoklavdan çıkarılacak malzemenin çok iyi kurumuş olmasına dikkat edilmelidir. 7
7. Kullanılan buharın kalitesi çok iyi olmalı ve içerisinde sıvı halde su bulunmamalıdır. Buhar hattında su oluşumunu önlemek için gerekli önlemler (su tuzakları yerleştirmek, buhar hattını ısı izolasyonlu malzeme ile korumak gibi) alınmalıdır. 8. Kullanılacak buhar, hastanenin genel ısıtma merkezinden sağlanabileceği gibi, buhar üretme yeteneğine sahip (buhar jeneratörlü) otoklavların kullanımı daha güvenlidir. b-sıcak Su İle Sterilizasyon: Sıcak su ile yapılan sterilizasyonda kaynatma ve tindalizasyon yöntemleri kullanılır. ı-kaynatma: 100 o C 'de 5-10 dakika kaynatma ile dezenfeksiyon, 30 dakika kaynatma ile sterilizasyon sağlanabilir. Ancak rakımı yüksek yerlerde atmosfer basıncı düşük olduğu ve suyun kaynama ısısı daha düşük olacağı için kaynatma süresi daha uzun tutulmalı veya suya sodyum bikarbonat gibi bazı tuzlar ilave edilerek kaynama ısısı 100 C ye yükseltilmelidir. Genellikle bir kap içinde pens, makas, bistüri gibi madeni eşyalar tamamen suyun altında kalacak şekilde kaynatılırlar. Musluk suyu kireçli olabileceğinden, damıtık su tercih edilmelidir. ıı-tindalizasyon: Yüksek ısıda bozulabilecek antijen, serum ve şeker solüsyonları gibi sıvı maddelerin, belirli ısı derecelerinde birkaç gün üst üste tutularak sterilizasyonudur. Bu amaçla benmari adı verilen ve belirli sıcaklık derecelerine ayarlanabilen su banyoları kullanılır. Hidrolize olabilecek çözeltiler 80-100 o C 'de 30 dakika, kan, serum gibi proteinli maddeler ile aşılar 56-60 o C 'de 60 dakika süre ile tindalize edilir. İçinde steril edilecek besiyeri veya çözeltiler bulunan tüp veya şişeler ağızları dışarıda içerdikleri sıvı, benmari su seviyesinin altında kalacak şekilde benmariye yerleştirilirler. İşlem 3 gün üst üste tekrarlanır ve her işlem arasında malzemeler 1 gece oda ısısında bekletilir. Bugün sıvıların sterilizasyonu için süzme yöntemi önerilmektedir. 2. KURU SICAK HAVA ile STERİLİZASYON: Hastanelerde ve daha küçük sağlık kurumlarında kullanılan kuru sıcak hava ile sterilizasyon sırasında nem etkeni ortadan kalktığı için çok yüksek ısı ve daha uzun süre gerekir. Önemli avantajları; kurulması ve bakımı kolaydır, metal aletlerde aşınmaya neden olmaz, tek bir parametre ile (ısı) kontrol edilebilir. Ancak ısıya duyarlı malzemelerin sterilizasyonunda kullanılamaması, yüksek ısı ve uzun süreye gereksinim göstermesi, sporların kuru ısıya nemli ısıdan daha dirençli olmaları gibi dezavantajları vardır. Kuru sıcak hava ile çalışan sterilizatörlere Pasteur fırını adı verilir. Bu fırınlar, ısı kaybını engellemek için arasında yalıtım maddesi bulunan çift çeperli fırınlardır. Pasteur fırınında cam, madeni eşya, bazı toz halindeki maddeler, süzgeç kağıtları ve yağlar steril edilebilir. Ancak cam malzeme kesinlikle ıslak olmamalıdır. Pasteur fırınlarında farklı ısılarda 8
farklı sürelerde sterilizasyon yapılır. 170-175 o C 'de 1 saat, 160-165 o C 'de 2 saat, 150 C de en az 150 dakika süre gerekir. Sterilizasyon süresi Pasteur fırınına steril edilecek malzeme konulduktan ve ısı kaynağı çalıştırılıp istenen ısıya ulaşıldıktan sonra tutulur ve süre sonunda ısı kaynağı kapatılarak Pasteur fırınının soğuması beklenir. Yüksek ısı farkı nedeniyle soğutma işlemi tamamlanmadan (yani ortam ısısı ile fırın ısısı eşitlenmeden) steril malzemenin çıkarılmaması gerekir. Besiyerleri ve sıvıların sterilizasyonu için bu yöntem kullanılamaz. 3. YAKMA ve ALEVDEN GEÇİRME: Mikrobiyoloji laboratuvarlarında ekim amacıyla kullanılan öze gibi malzemelerin sterilizasyonu için, alevde kızıl hale gelene kadar ısıtılmaları gerekir. Cam kapların ağızları veya cam aletler alevden geçirmek suretiyle üzerlerinde bulunan mikroorganizmalardan arındırılırlar. Kirli ve kullanım dışı kalmış malzemeler (pamuk, bez) ve hayvan kadavraları da yakılarak yok edilebilirler. II.SÜZME(Filtrasyon) ile STERİLİZASYON: Havada veya sıvı çözeltilerde bulunan mikroorganizmaları bazı gözenekli materyellerle (uygun filtrelerle) filtre ederek steril etmek mümkündür. Süzgeçler süzme mekanizmalarına göre iki çeşittir. a. Absorbsiyon ile mikroorganizmaları tutan süzgeçler (Berkefeld, Pastör, Chamberland, Seitz gibi) b. Mikroorganizmaları mekanik olarak tutan süzgeçler (HEPA filtreler). Mikrobiyolojide filtrelerin farklı kullanılma alanları vardır. Bunlar içinde çözeltilerin ve havanın sterilizasyonu, farklı büyüklükteki mikroorganizmaların birbirinden ayrılması, toksin, antijen, ve enzimlerin hücrelerden arındırılması, çözeltilerin saflaştırılması gibi uygulamalar bulunmaktadır. Günümüzde laboratuvarlarda özellikle membran filtreler kullanılmaktadır. Membran filtreler ince kağıtlardan, inert selüloz esterlerinin gözenekli materyellerle birleşiminden ve polimerik ajanlardan yapılmış olup gözenek çapları belirli boyutlarda hazırlanmaktadır. Filtre gözenek çapları bazı büyük protein moleküllerinin geçebileceği boyutlarla küçük virüs partiküllerinin geçebileceği boyutlara kadar farklı genişliktedir. Gözenek çapları tüm bakteriler için 0.2 µm, maya hücreleri için 3 µm, virüsler için 0.2 µm olarak belirlenmiştir. Filtrelerin en çok kullanıldığı uygulama alanı havada buluna partikül ve mikroorganizmaların tutularak ortam havasının temizlenmesi işlemidir. Bu amaçla en çok 9
HEPA filtreler kullanılmaktadır. HEPA filtrelerin gözenek çapları 0.3 µm olup %99.97 verimlilikle çalışmaktadır. Bu tip filtrelerin periyodik olarak kontrolü yapılmalı, temizlik ve değişim işlemleri aksatılmamalıdır. III. KİMYASAL MADDELER İLE DEZENFEKSİYON VE STERİLİZASYON: Hastane infeksiyonlarından korunmada oldukça önemli olan dezenfeksiyon kavramı, cansız nesneler üzerinde bulunan, potansiyel olarak patojen mikroorganizmaların (genellikle bakteri endosporlarını etkilemeden) kimyasal maddeler veya ısıya dayalı fiziksel uygulamalar ile elimine edilmesidir. Sterilizasyondan, sporisid aktivitesinin olmaması ile ayrılır. Bu tanımdan da anlaşılacağı gibi dezenfeksiyon, ortamdaki tüm mikroorganizmaların ölmesinin gerekmediği, ancak miktarlarının kabul edilebilir bir seviyeye düşürülmesinin yeterli olduğu işlemlerde kullanılır. Bu amaçla kullanılan kimyasal maddelere dezenfektan denir. Endosporlara da etkili olan ve sterilanlar olarak da bilinen kimyasal maddelerin kullanıma girmesiyle günümüzde dezenfeksiyon terimi, mikrobiyal kontaminasyonu minimal düzeyde azaltmaktan, sterilizasyona kadar uzanan geniş bir kavramı içine alır. Hastanelerde sıklıkla sorun olabilen mikroorganizmalar; bazı vejetatif bakterilerin yanı sıra; tüberküloz basili, mantarlar, bazı zarflı ve zarfsız viruslar, protozoonlar, prionlar ve bakteri endosporlarıdır. Spaulding ve arkadaşları, sorun olabilen patojen mikroorganizmalar için kullanılmasını önerdikleri dezenfektanları etki seviyelerine göre üç grupta toplamışlardır. Bunlar yüksek, orta ve düşük seviyeli dezenfektanlardır. Yüksek seviyeli dezenfektanlar: Genellikle bakteriyel endosporlar hariç mikroorganizmaların tümünü 20 dakikada öldürebilen dezenfektanlardır. Ayrıca Kimyasal sterilanlar olarak bilinen az sayıdaki dezenfektan da 6-10 saat gibi uzun uygulama süresi gerektirmekle birlikte, uygulama sonrası bakteriyel endosporları da öldürebildiklerinden, yüksek seviyeli dezenfektanlar olarak değerlendirilmektedir. Bu grup dezenfektanlar ve kullanım konsantrasyonları Tablo I de verilmiştir. Tablo I: Yüksek seviyeli dezenfektanlar DEZENFEKTAN KULLANIM KONSANTRASYONU Gluteraldehit % 2.0-3.2 Formaldehit % 6.0-8.0 Sodyum hipoklorit 100-1000 ppm serbest klor Perasetik asit %1.0 Hidrojen peroksit % 6.0-25.0 10
Orta seviyeli dezenfektanlar: Bu grup dezenfektanlar, bakteri endosporları hariç tüberküloz basili ve diğer mikroorganizmalara 10 dakikada etkili dezenfektanları kapsar (Tablo II). Tablo II: Orta seviyeli dezenfektanlar DEZENFEKTAN KULLANIM KONSANTRASYONU Etil veya isopropil alkol % 60-95 Fenol ve fenol bileşikleri % 0.4-5.0 İyodoforlar 30-50 ppm serbest iyot Glikoprotamin % 4.0 Düşük seviyeli dezenfektanlar: Bakteri endosporları ve tüberküloz basiline etkili olamayan, vejetatif bakterilerin çoğunu, bazı mantarları ve uygun bir sürede ( 10 dakika) bazı virusları öldürebilen dezenfektanları kapsar. Sıklıkla kullanılanlar ve kullanım konsantrasyonları Tablo III de yer almaktadır. Tablo III: Düşük seviyeli dezenfektanlar DEZENFEKTAN KULLANIM KONSANTRASYONU Etil veya isopropil alkol < % 50 Fenol ve fenol bileşikleri % 0.4-5.0 İyodoforlar 30-50 ppm serbest iyot Sodyum hipoklorit 100 ppm serbest klor Kuarterner amonyum bileşikleri % 0.4-1.6 HIV ve HBV ile kontamine malzemelerin dezenfeksiyonunda standart olarak 1.000-10.000 ppm arasında değişen konsantrasyondaki hipoklorit solüsyonları, %2 gluteraldehit solüsyonu veya % 70 lik etanol kullanılmalıdır. Hasta Bakım Malzemeleri: İlk kez 1968 yılında E.H.Spaulding tarafından geliştirilen Hastanelerde Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Uygulamaları ile ilgili şema büyük kabul görmüş olup, bu şemada belirtilen hususlar halen günümüzde de geçerliliğini korumakta ve infeksiyon kontrol komitelerince başarı ile uygulanabilmektedir. Bu uygulamaların esasını, hasta bakımı ile ilgili araç-gereçlerin infeksiyon oluşturma riskine göre sınıflandırılması, bunlar için gerekli 11
dezenfeksiyon seviyelerinin belirlenmesi ve uygun dezenfektan/sterilanların seçimi oluşturur. Hastane ortamında kullanılan hasta bakım malzemelerini, taşıdıkları infeksiyon riskine göre kritik, yarı kritik ve kritik olmayan malzemeler olmak üzere üç grupta toplamak ve buna göre uygulanacak sterilizasyon veya dezenfeksiyon yöntemini planlamak en doğru yaklaşımdır. Kritik malzemeler: Hastalarda deri ve mukoza bütünlüğünün bozulduğu yerlerde kullanılan veya steril vücut alanlarına giren nesneler bu grupta yer alır (Tablo IV). Bu gruptaki malzemeler için her kullanım sonrası ısı ile sterilizasyon ilk tercih olmalıdır. Isıya dayanıksız olanlar için etilen oksit ile sterilizasyon veya sporosidal etkiye sahip kimyasal sterilanlarla 6-10 saat gibi uzun süreli bir temas ile yüksek seviyeli bir dezenfeksiyon tercih edilmelidir. Bu amaçla en sık % 2 lik gluteraldehit, % 6 lık stabilize H 2 O 2, perasetik asidin değişik konsantrasyonları ( %1 sporosidaldir) ve klorin dioksit kullanılır. Yarı kritik malzemeler: Hastalarda steril vücut bölgelerine girmeyen, bütünlüğü bozulmamış mukozalara (dental mukozalar hariç) temas eden nesneler, bu grupta yer alır (Tablo IV). Yarı kritik malzemeler için 70-75 o C de 30 dakika yapılan ıslak pastörizasyon en güvenli ve ekonomik yoldur. Bu grupta yer alan ısıya dayanıksız malzemeler için, %2 lik gluteraldehit, %6 lık stabilize H 2 O 2, %1 perasetik asit ile klor ve klorlu bileşikler gibi sporisidal etkiye sahip kimyasal maddeler ile 20 dakikalık yüksek seviyeli bir dezenfeksiyon tercih edilir. Yarı kritik özellik taşıyan dental aletler ve amalgam kondenserleri için ısı ile sterilizasyon tercih edilmelidir. Termometreler ve hidroterapi tankları gibi bu gruba giren bazı malzemelerin, klorlu bileşikler gibi yüksek seviyeli veya fenolikler, iyodoforlar ve etil ya da isopropil alkol gibi orta seviyeli dezenfektanlarla 10 dakika temas ile etkili bir dezenfeksiyon sağlanabilir. Kritik olmayan malzemeler: Hastalarda sağlam deriyle temas eden, mukozalarla teması olmayan, hastalara infeksiyon ajanlarını taşıma riski bulunmayan nesneler bu grupta yer alırlar (Tablo IV). Bu malzemeler için düşük seviyeli dezenfeksiyon tercih edilir. Bu amaçla su ve deterjan kullanılarak yapılacak temizlik veya %70-90'lık etil alkol, 100 ppm serbest klor içeren sodyum hipoklorit solüsyonu, fenol, iyodofor ya da kuarterner amonyum bileşikleri gibi düşük seviyeli dezenfektanlarla < 10 dakikalık bir temas yeterlidir. Bebek küvözlerinin dezenfeksiyonunda genellikle fenolikler kullanılmamalıdır. Bu amaçla fenoliklerden yararlanılacaksa, mutlaka dezenfeksiyondan sonra hasta kullanım öncesi yüzeyler temiz su ile iyice yıkanmalı ve kurulanmalıdır. 12
Tablo IV: Hasta bakımı ile ilgili malzemelere uygulanan işlemler ve germisidal ürünler Araç-Gereç Sınıflaması Kritik (steril doku alanları ile Malzemeler Enjektör iğneleri, kataterler, cerrahi Spaulding Sınıflaması Sterilizasyon- Buhar, plazma, İnfeksiyon Riski Epa Ürün Sınıflaması Yüksek Sterilan / teması olan/vasküler sisteme giren) malzemeler, laparoskop ve artroskoplar, ETO, sıvı sporisidal kimyasal; uzun Dezenfektan bronkoskop, sistoskop süreli temas (6-10 saat) Yarı kritik (mukoz membranlara Fleksibl endoskoplar, Nemli ısı/yüksek seviyeli Yüksek Sterilan/ temas eden) laringoskoplar, endotrakeal tüpler, dezenfeksiyon - sporosidal Dezenfektan anestezi ekipmanları, kimyasal: Kısa vajinal spekulum ve süreli temas ( 20 problar, nebulizer dakika) Kritik olmayan (sağlam deri ile teması olan, mukoza ile teması olmayan) Termometreler, hidroterapi tankları Steteskoplar, yatak çarşafı, EKG elektrotları, küvözler, sürgüler, yemek kapları vs. Orta seviyeli dezenfeksiyon ( 10 dakika temas) Düşük seviyeli dezenfeksiyon ( 10 dakika temas) Orta Düşük Tüberkülosidal aktiviteli hastane dezenfektanı Tüberkülosidal aktivitesi olmayan hastane dezenfektanı Dezenfeksiyonda Karşılaşılan Sorunlar Dezenfektanların yararlı etkilerinin yanı sıra zararlı etkilerinin de olabildiği 1960 lı yıllardan sonra dikkati çekmeye başlamıştır. Farklı tip dezenfektanların farklı kimyasal özellikleri vardır ve formülasyonları çok çeşitlilik gösterir. Bu nedenle karşılaşılan problemleri ürünün kullanımına ait sorunlar ve cerrahi aletlerin yüksek seviyeli dezenfeksiyonu olmak üzere iki ana başlık altında toplamak mümkündür. Dezenfektan Kullanımı İle İlgili Problemler: a) Kullanım güvenliği: Dezenfektanların birçoğu toksik özelliğe sahip olup, cilt ve gözlere zarar verir. Bir kısmı ise oldukça koroziv özellik taşırken, bazı dezenfektanlar da kapalı alanlarda kullanıldıklarında solunum problemlerine yol açabilirler. Dezenfektan 13
solüsyonlarını kullanırken sıçratmamak için önlem alınmalı ve konsantre dezenfektanları kullanırken koruyucu eldivenler ve gözlükler takılmalıdır. Bazı ürünlerin alev alacağı göz önünde tutulmalı ve çıplak ateş yakınında aerosol ve sprey kullanırken özellikle dikkatli olunmalıdır. Dezenfektan solüsyonunun imhasında bol miktarda su kullanarak sadece atık ve kirli su borularına akıtılmalıdır. b) Diğer maddelerle geçimsizliği: Bazı dezenfektanlar, diğer temizlik maddeleri ile karıştırıldıklarında etkisizleşir veya geçinemezler. Kuarterner amonyum bileşikleri sabunlarla ve birçok normal deterjanla geçimsizdir. Hipokloritler ve diğer bazı halojen ürünler özellikle asitlerle karıştırıldıklarında oldukça reaktiftirler. Bu gibi sorunların önlenmesi için yüzeyi temizlemede deterjanlar veya diğer kimyasal maddeler kullanılmış ise, dezenfektan uygulanmadan önce işlem gören bu yüzeyin temiz su ile yıkanması gereklidir. Ayrıca kesinlikle hiçbir dezenfektan bir diğeri ile birleştirilerek kullanılmamalıdır. Çünkü kimyasal geçimsizliliği olan iki dezenfektanın karıştırılması hem her ikisinin de dezenfeksiyon etkinliğini azaltır hem de insan sağlığı için zararlı olabilen bir bileşik ortaya çıkarabilir. c) Dilüsyonların hazırlanması: Konsantre halde bulunan birçok dezenfektanın, kullanım öncesinde uygun dilüsyonunun hazırlanması gerekir, bunun için üretici firmanın talimatına sıkı sıkıya uyulması ve mümkünse otomatik dozaj makinelerinin kullanımı önemlidir. Bu maksatla, görevli personelin talimatlara uyması, dezenfektan hazırlama eğitimini almış olması ve işlem sırasında eldiven ve koruyucu gözlük kullanması gereklidir. Dilüsyon için mümkün olduğunca sert su veya deniz suyu kullanılmamalıdır. Bu sular bazı dezenfektanlar için geçimsizdir. Dilüsyonlar metal kaplar yerine cam veya plastik kaplarda hazırlanmalıdır. d) Dezenfekte edilecek yüzeyle temas süresi: Dezenfeksiyonda başarılı olabilmek için dezenfektanın yüzeyle temas süresinin yeterli olması gerekir. Çoğunlukla bir dezenfektanın etkili olabilmesi için 10-20 dakikalık temas süresine gereksinim vardır. Yüksek ısılar etki süresini önemli ölçüde azaltırken, düşük ısılar dezenfeksiyon için gerekli süreyi her zaman arttırmazlar. e) Direnç: Özellikle kuarterner amonyum bileşikleri gibi bazı dezenfektanların sık aralıklarla uygulanması halinde dirençli bir mikroorganizma popülasyonu ile karşılaşmak mümkündür. Böyle bir durumda alternatif bir dezenfektana yönelmek gereklidir. Cerrahi Aletlerin Yüksek Seviyeli Dezenfeksiyonu: Bazı hallerde hasta açısından risk kategorileri dikkate alındığında, bir dezenfeksiyon metodu seçmek güçtür. Bu konu özellikle artroskop, laparoskop ve biyopsi forsepsleri gibi kritik kategorideki birkaç tıbbi cihaz açısından doğrudur. Çünkü, bu malzemeleri sterilize etmek 14
mi yoksa yüksek seviyeli bir dezenfektan ile dezenfeksiyonu mu gerektiği hususunda uyuşmazlık vardır. Bu malzemeler eğer otoklavlarda steril edilebiliyorsa sorun olmaz, ancak bunların çoğu yüksek ısıdan etkilenebildiğinden sterilizasyon için etilen oksit kullanımı gerekir. Bu işlem rutin kullanımda her bir hastadan sonra gerekli olduğundan ve çok fazla zaman aldığından, bu gibi kritik ve yarı kritik kategorideki malzemelerin çoğuna hastanelerde yüksek seviyeli dezenfeksiyon işlemi uygulanması tercih edilmektedir. Diğer problemlerin birçoğu, hasta bakım malzemelerinin dezenfeksiyonu ile bağlantılıdır. Tüm ekipmanları da kapsayacak şekilde, optimum temas süresi ve dezenfeksiyon şeması bilinmemektedir. Bu nedenle, endoskop ve tonometre gibi bir çok yarı kritik malzeme için uygulanacak dezenfeksiyon çok değişkenlik gösterdiğinden, tartışmaya açıktır. Basitleştirilmiş dezenfeksiyon işlemlerinin bir klinik ortamda etkili olup olmadığının tespit edilebilmesi için ek çalışmalar gerekmekle birlikte, dezenfeksiyonda etkili alternatif işlemler tanımlanıncaya kadar APIC ve CDC kurallarını takip etmek akılcı olur. Öneriler 1. Yüksek seviyeli dezenfeksiyon veya sterilizasyon gerektiren bütün malzemeler organik maddelerden arındırılmaları için önce iyice temizlenmelidir. 2. Laparoskoplar, artroskoplar ve normal olarak steril dokulara giren diğer kritik malzemeler her kullanımdan önce sterilizasyon işlemine tabi tutulmalı; bu mümkün değilse yüksek düzeyli dezenfeksiyon uygulanmalıdır. Dezenfeksiyondan sonra steril su ile yıkama yapılmalıdır. 3. Mukoza ile temas eden, örneğin; endoskoplar, endotrakeal tüpler, anestezi ve ventilatör solutma devreleri gibi cihazlara yüksek düzeyli dezenfeksiyon uygulanmalıdır. 4. Yumuşak dokulara veya kemiğe giren, diş tedavisinde kullanılan kritik malzemeler her kullanımdan sonra sterilize edilmeli veya tek kullanımlık olanları tercih edilmelidir. Ağızdaki yumuşak dokuya veya kemiğe girmesi amaçlanmamış; ancak bu dokular ile temasta olabilen örneğin amalgam yoğunlaştırıcılar, hava-su şırıngaları gibi diş hekimliği aletleri yarı kritik olarak sınıflandırılmış olup, her kullanımdan sonra sterilize edilmelidir. Eğer yarı kritik olarak sınıflandırılmış bir alet veya cihaz ısı ile sterilizasyona dayanıklı değilse, bu durumda yüksek düzeyde dezenfeksiyona tabi tutulmalıdır. 5. Yarı kritik malzemelerden özellikle temizlik ve dezenfeksiyonu zor olan endoskop gibi tıbbi aletlerin, deterjan ile temizlenmelerinden sonra oda ısısında en az 20 dakika yüksek seviyeli (örneğin % 2 lik gluteraldehit gibi) bir dezenfektan ile işleme tabii tutulması 15
gereklidir. Dezenfeksiyondan sonra steril veya temiz bir su ile yıkama yapılarak kurumaya bırakılmalıdır. 6. Kritik olmayan hasta bakım gereçleri için kullanılacak düşük seviyeli dezenfektanların uygulama (temas) süresi 10 dakikadır. 7. Parenteral bulaşan hepatit viruslarının henüz laboratuvar kültürleri sağlanamamış olmasından dolayı, orta seviyeli dezenfektanların etkinliği netlik kazanamamıştır. Ancak HBV nin direnç seviyesinin tüberküloz basilininkine yakın olmakla birlikte, tüberküloz basili ve bakteriyel endosporlar arasında olabildiği düşünülmektedir. Bu nedenle bu virusları inaktive etmede yüksek seviyeli dezenfektanlar daha güvenli olarak kullanılır. 8. Kan veya infekte vücut sıvıları ile kontamine olan yüzeylerin dezenfeksiyonu için EPA'dan tescilli yüzey aktif bir dezenfektan (deterjan) uygulanmasından önce yüzey temizlenmelidir. Temizliği yapacak olan kişiler, tek kullanımlık eldiven ve koruyucu giysi ile donatılmalıdır. 9. Bebek kuvözlerinin içinin temizlenmesi için fenolikler tercih edilmemelidir. 10.Kuarterner amonyum bileşiklerinin antiseptik olarak kullanımı CDC tarafından tavsiye edilmeyip, dezenfektan olarak; zemin, mobilyalar ve duvarlar gibi kritik olmayan yüzeylerin sanitasyonunda genel olarak kullanımı önerilmektedir. Sonuç olarak; hastaneler dezenfeksiyon işlemleri için mutlaka bir politikaya sahip olmalı ve bu politikanın hedefleri arasında, uygun dezenfektanın seçilmesi ve en verimli şekilde kullanılması için; yeterli bilgileri verme, kontrollü kullanımlarını sağlama ve yönlendirme yer almalıdır. Bu politikanın düzenli olarak yönetimi de ancak hastane infeksiyon kontrol komitelerinin teşkilatında yer alan ve komiteye bağlı olarak çalışabilen bir alt komitenin ivedilikle tüm hastanelerde kurulması ile mümkündür. Hastanemizde böyle bir organizasyon, üç yıldır aktif olarak faaliyetlerini sürdürmektedir. IV.IŞINLAMA ile STERİLİZASYON: Isı ve diğer yöntemlerle steril edilemeyen ortamların sterilizasyonunda ışınlardan yararlanılır. Kullanım alanı sınırlıdır. Bu ışınların çevreye de etkili olmaları nedeniyle sınırlı olarak ve önlem alınarak uygulanmaları gerekir. a. UV Işınları: 2537 Å dalga boyundaki UV ışınları iyonize ışınların aksine radyasyon enerjileri ve penetrasyon güçleri azdır. Bu nedenle daha çok havayı ve yüzeyleri dezenfekte etmek için kullanılırlar. Ameliyathaneler, doku kültürü yapılan odalar, antibiyotiklerin hazırlandığı odalar, mikoloji laboratuvarları ultraviyole ışınların kullanılabildiği yerlere örnek olarak gösterilebilir. Suların sterilizasyonu için de UV ışınları kullanılabilir. 16
UV ışınları kullanırken dikkat edilecek noktalar bulunmaktadır: UV kaynağı ile dezenfekte edilecek eşya arasında bir engel olmamalı; gözde ve deride iritasyon yapması nedeni ile gözlükle veya cam arkasından gözleme yapılmalı; ışın kaynağının yerleştirilmesine özen gösterilmelidir; kullanma süresine dikkat edilmeli, kullanılacağı ortamda insanlar dışarı çıkarılmalı, etkisi azaldığında lamba değiştirilmelidir. Uzun süreli kullanımlardan sonra ortam havalandırılmalıdır. b. X ışınları, gama ışınları, beta ışınları gibi iyonize olabilen partikül ışınlar da sterilizasyon amacı ile kullanılabilse de uygulama alanlarının sınırlı ve insan sağlığı yönünden tehlikeli olması nedeniyle çok az kullanılırlar. En büyük kullanım yerleri endüstriyel alanlardır. V. GAZLAR İLE STERİLİZASYON: 1. ETİLEN OKSİT (EO) Yüksek ısı ve basınçlı buhar ile steril edilemeyen hassas malzemelerin sterilizasyonunda en uygun yöntemdir. EO güçlü bir antimikrobik ajan olup bilinen tüm virüsleri, bakterileri ve bakteri sporlarını yok eder. EO alkilasyon yöntemi ile mikroorganizmaların RNA ve DNA ları ile reaksiyona girip onların genetik yapılarını bozar. 1950 li yıllarda kullanıma giren EO, petrolün rafine edilmesiyle elde edilir. İki karbon ve dört hidrojen atomunun bir oksijen atomuna kuvvetlice bağlanmasıyla (C2H4O) oluşan hassas bir moleküldür. Kaynama noktası düşük olduğu için (10.7 C) oda ısısında hızla aktive olur ve lastik, plastik, naylon gibi maddelere difüze olur. Solunum sistemi üzerine toksik etkileri vardır. Dokulara direk temas ettiğinde eritem ve ödem oluşturur. Etkili olduğu en iyi nem oranı % 33 tür. Havadan ağır bir gaz olduğu için, etilen oksit otoklavların kullanıldığı ortamlarda havalandırma sistemi odanın zeminine yerleştirilmeli ve zemin havası aspire edilmelidir. EO ile yapılan sterilizasyonda şu döngüler yer alır: a. Kabin havasının boşaltılması ve nemlendirme, b. Kabinin EO ile doldurulması, c. Kabin havasının tekrar boşaltılması, d. Havalandırma. Havalandırma: EO sterilizasyonu sırasında plastik, bez ve lastik gibi geçirgen malzemeler EO i absorbe ederler. Bu nedenle EO sterilizasyonundan sonra malzemenin en az 24-48 saat 17
havalandırma işlemine tutulması gerekir. Havalandırma yapılmazsa malzeme içinde kalmış olan EO, kimyasal yanıklara neden olabilir. Havalandırma işlemi (Aeration process) nin yeri ve süresi kullanılan EO otoklavına göre değişir. Bazı cihazlarda bu işlem otoklavın içerisinde otomatik olarak yapılırken bazı cihazlarda bu işlem için ayrı bir kabin kullanılmaktadır. Eğer bu iki yöntem de yoksa özel bir havalandırma odası kurulması gerekir. Sterilizasyon ve havalandırmanın aynı kabinde yapılması, kullanıcıyı EO e maruz kalmaktan koruyacaktır. EO Sterilizasyonunda dikkat edilmesi gereken hususlar: 1. Isı ve sterilizasyon dozu arasında negatif korelasyon vardır. Isı yükseldikçe sterilizasyon için gerekli EO dozu azalır. 2. EO sterilizasyonu için uygun paketleme malzemesi kullanılmalıdır (özel kağıtpolietilen karışımlı paket kağıdı). Seçilen materyalin kalın olmasının gaz difüzyonunu ve sterilizasyondan sonra da havalandırmayı engelleyebileceği unutulmamalıdır. TSE tarafından belirlenen paketleme malzemesi bu işlem için oldukça uygundur. 3. EO yüksek difüzyon yeteneğine sahip olsa da, sterilizasyon için malzemenin bölünebilir parçalarına ayrılması gerekir. Bu şekilde gazın diffüze olmadığı alan kalmaz. 4. Malzemenin üzerinde kalan atık maddeler (kan, seröz atık gibi) EO in difüzyonunu engelleyebilir. Tüm sterilizasyon işlemlerinde olduğu gibi steril edilecek malzeme uygun şekilde temizlenmeli ve kurulandıktan sonra paketlenmeli ve sterilizasyona geçilmelidir. 5. EO sterilizasyonunda da yeterli oranda neme ihtiyaç olduğu unutulmamalıdır. 6. EO otoklavlar, (gerek sterilizasyon, gerekse havalandırma sırasında açığa çıkan) gaz-hava karışımını kabinin ve hatta odanın dışarısına atacak donanımda olmalıdır. 7. EO sterilizasyon için kartuşlu sistem yerine tekrar doldurulabilen tüpler kullanılıyorsa, bu tüpler çalışma ortamı dışında konuşlandırılmalıdır. STERİLİZASYON İZLEME YÖNTEMLERİ Otoklavların sterilizasyon etkinlikleri periyodik olarak kontrol edilmeli ve elde edilen kayıtlar daha sonra ortaya çıkabilecek sorunlar için saklanmalıdır. Sterilizasyon kontrol yöntemleri 3 ana başlıkta toplanabilir: 1. Mekanik Kontrol: Otoklavın yazıcısı tarafından kaydedilen zaman ve ısı grafikleri ve yazıcı çıktıları bu başlık altındadır. Bu kontrolde cihaz üzerindeki göstergelerin uygun 18
olmayan kalibrasyonu, aşırı kullanma ve aşınma ya da metal yorgunluğuna bağlı olarak yanlış sonuçlar verebileceği unutulmamalıdır. 2. Kimyasal Kontrol: Zaman/ısı ve/veya neme duyarlı bantlar ve stripler bu amaçla kullanılır. 3. Biyolojik Kontrol: Bakteri sporları içeren stripler ve tüpler bu amaçla kullanılır. Mekanik ve kimyasal indikatörler sterilizasyon için gerekli koşulların (zaman, ısı ve basınç) sadece görsel olarak izlenmesine olanak sağlar. Sterilizasyonun gerçek etkinliğini gösteren tek kontrol yöntemi biyolojik indikatörlerdir. Bu yöntemle yapılan kontrolde indikatör içindeki sporlar dahil tüm mikroorganizmalar ölmüş olmalıdır. İdeal bir biyolojik indikatör; özellikleri bilinen bir mikroorganizma içermeli, yaygın kullanıma sahip olmalı, standartlara uygun hazırlanmış olmalı, insanlarda rastladığımız patojenlere göre sterilizasyona daha dirençli bir patojen içermeli, hızlı sonuç vermeli, kullanımı kolay olmalı ve ucuz olmalıdır. Buhar sterilizasyonun kontrolü için Bacillus stearothermophilus, kuru ısı ve EO için Bacillus subtilis sporları kullanılır. Klasik biyolojik indikatörlerde sonuç alabilmek için 24-48 saatlik inkübasyon döneminin beklenmesi gerekir. Yeni geliştirilen bir indikatörde ise 60 dk içerisinde florometrik yöntem ile spora bağlı enzimler saptanabilmektedir. En az haftada 1 kez bu test yapılmalı ve sonuç alınana kadar da o otoklavın malzemeleri kullanıma sunulmamalıdır. Bowie-Dick test paketleri ile ve her sabah otoklav kullanıma başlanmadan önce vakum (havayı boşaltma) ve buhar basınç fonksiyonunun kontrolü yapılmalıdır. Test sonucu uygunsa, otoklavın günlük kullanımına geçilmelidir. Isı derecesinin kontrolü için yüksek ısıda renk değişikliğine uğrayan kimyasal maddeler kullanılır. Bu kimyasal maddeler bir cam tüp içerisinde olabileceği gibi yapışkan bir banda ya da normal bir şerit kağıda emdirilmiş olabilir. Bu kimyasal madde yüksek ısıda renk değiştirerek o malzeme paketinin otoklava girip girmediğini gösterir. Kesinlikle sterilizasyon için tek başına bir indikatör değildir. Çünkü çok kısa süreli yüksek ısıda bile bu renk değişikliği gerçekleşebilir. YENİ STERİLİZASYON YÖNTEMLERİ Hidrojen Peroksit: Hidrojen peroksitin sudaki % 3 lük solüsyonları tıpta uzun yıllar antiseptik olarak kullanılmıştır. Ancak Amerika Birleşik Devletleri nde sterilizasyon yöntemi olarak kullanıma girmesi oldukça yenidir. Düşük ısıda, nem gerektirmeyen ve toksik atıklara neden olmayan bir sterilizasyon yöntemidir. Sterilizasyon için gerekli radyo frekans enerji hidrojen peroksitin 19
buharlaşmasıyla elde edilir. Aktive olmuş hidrojen peroksit komponentleri enerjilerini kaybettikten sonra oksijen, su ve diğer toksik olmayan atıklara dönüşürler. Özellikle düşük ısıda sterilizasyonu gereken metal ve metal olmayan materyalin sterilizasyonunda önerilmektedir. Ancak selülozik materyal (kağıt ve bez), pudra ve sıvıların sterilizasyonunda kullanımı önerilmemektedir. Hidrojen peroksit ile steril edilecek materyalin şu özelliklere sahip olması gerekir; paketleme malzemesi diffüzyona olanak sağlamalı (genel kullanımdaki paketleme malzemeleri bu yöntemde kullanılmamalıdır), hidrojen peroksit steril edilecek materyalin tüm parçalarına diffüze olabilmeli, steril edilecek materyal plazma oluşumunu engelleyecek yapı ve bileşikte olmamalı, steril edilecek materyalin temizliği daha önceden çok iyi yapılmalıdır. Perasetik Asit: Perasetik asitin bakterisid aktivitesi ilk olarak 1951 yılında Greenspan ve MacKellar tarafından bildirilmiştir. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon amacıyla çeşitli üretici firmalar tarafından sıvı, gaz ve buhar formlarında kullanılmıştır. Persetik asit, keskin bir kokuya sahip ve berrak bir sıvıdır. Ticari olarak % 35-40 lık solüsyonlar halinde bulunur. Bu sıvı genellikle stabil olmayan bir yapıdadır ve oksijen ile etkileşerek asetik asit, hidrojen peroksit ve su gibi ürünlere parçalanır. Perasetik asit bazı materyalde koroziv etkiye sahiptir. Uzun süre temasa bağlı olarak lakrimasyona, irritasyona ve kabarıklıklara neden olur. Ozon: Ozonun bakterisidal ve sporosidal etkileri uzun zamandır bilinmektedir. Kimyasal yapısının stabil olmaması, saf ozon elde etme güçlüğü ve depolama zorluğu nedeniyle sterilizan olarak kullanımı çok sınırlıdır. Doğal olarak güneş ışığının ya da ultraviole ışığının direk oksijene etkisi ile elde edilir. Klorin Dioksit: Klorin dioksit ( ClO2 ), ozona benzer mikrobisid, sporosidal ve germisid aktiviteye sahip olduğu uzun zamandan beri bilinmektedir ve 11º C nin üzerindeki ısılarda gaz olarak bulunur. İlk olarak 1811 yılında Sir Humphry Davey tarafından sentezlenmiştir. Dezavantajları; koroziv etkiye sahip olması, kullanım ve taşınması sırasında basınç altında sıvı hale getirilememesi ve kimyasal olarak stabil yapıya sahip olmamasıdır. EO e göre avantajları ise, steril edilen materyal içerisinde kimyasal olarak erimez ve havada patlayıcı değildir. 20
Psoralenler ve UVA (PUVA): Kan plazma ve trombositlerinden, patojen organizmaları ortadan kaldırmak için ultraviole ışığı ile psoralenlerin kombinasyonunun kullanılabileceği tanımlanmıştır. Psoralenler, çok sayıda bitkide bulunan ve patojen mantarlarla mücadele görevini üstlenmiş doğal maddelerdir. Mikrodalga: Mikrodalganın diğer ısı ile sterilizasyon yöntemlerine karşı avantajı daha az enerjiye gereksinim göstermesidir. Mikrodalganın mikroorganizmalar üzerindeki öldürücü etkisi direk olarak ortaya çıkardığı ısıya bağlıdır. Dolayısıyla etkisi mikroorganizmanın türüne ve su içeriğine göre değiştiği için sterilizasyon yöntemi olarak sınırlı kullanıma sahiptir. Son yıllarda mikrodalga ile bakterisid bir solüsyonun kombine olarak kullanılabileceği düşünülmüşse de bu yöntem ancak paketlenmemiş materyalde, yani diş hekimliğinde kullanılabilir. Düşük ısılı buhar ve formaldehid: Düşük ısılı buhar ve formaldehid kombinasyonu araştırılmış bir başka sterilizasyon yöntemidir. İkisi tek başına sporosidal etkiye sahip değilken birlikte kullanıldığında sinerjistik etki ile yüksek sporosidal etki ortaya çıkar. EO e göre bazı avantajları varsa da formaldehidin toksik ve karsinojenik etkileri nedeniyle pek kullanılmamaktadır. KAYNAKLAR 1. Gürler B.: Sterilizasyon. Aktüel Tıp Dergisi. 1: 430-432, 1996. 2. http://www.dupont.com/tyvek/sterilepkg/index.html 3. Recent Developments in Sterilization Technology (MPB archive, Sep 98).htm 4. Fratatoni J, and Prodouz K, "Viral inactivation of Blood Products," Transfusion, 30(6):480 481, 1990. 5. Öncel Ö., Erdemir A. D.: Anestezi, Asepsi ve Antisepsi. Nobel Tıp Kitabevi 1998. 6. Özyurt M.: Hastanelerde sterilizasyon. Hastane İnfeksiyonları Dergisi. 3(4): 175-183, 1999. 7. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. AJIC Am J Infect Control (suppl) 1996; 313-42. 8. Arıkan S. Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon. Hastane İnfeksiyonları Derg 1997; 1 : 61-68. 9. Hugo WB, Russell AD. Chemical disinfectants, antiseptics and preservatives. In: Pharmaceutical Microbiology, sixth edition, Blackwell Science 1998; 201-228. 21
10. Canada Communicable Disease Report, 1998. Handwashing, Cleaning, Disinfection and Sterilization in Health Care. Supplement, 24S8, Canada. 11. Mc Donnell G, Russell AD. Antiseptics and Disinfectants: Activity, Action, and Resistance. Clinical Microbiology Reviews, Jan. 1999, 147-179. 12. Wıdmer AF, Frei R. Decontamination, Disinfection, and Sterilization. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds.), Manuel of Clinical Microbiology, 7 th. edition, ASM Press Washington, DC 138-164; 1999. 13. Tietjen L, Cronin W, McIntoch N. Cerrahi el fıçalama, Antiseptikler. Aile planlaması hizmetlerinde infeksiyonu önleme.problem çözmeye yönelik rehber. JHPIEGO Corporation, Damla matbaacılık, ANKARA, 167-174; 1999. 14. Özyurt M. Hastanelerde temizlik, dezinfeksiyon, sterilizasyon ve tıbbi atıkların yok edilmesi. Hastane İnfeksiyonları Derg 1999, 3 (4):175-183. 15. Özyurt M. Dezenfeksiyon yöntemleri. IV. Hastane İnfeksiyonları Simpozyumu, Konuşma metni özeti, A.Ü.Tıp Fakültesi Morfoloji Binası, Ankara, Sayfa 27-30, 17-19 Mart 1999. 16. Köksal F. Deri antisepsisi ve el hijyeni. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon hastane infeksiyonları sempozyumu, sempozyum el kitabı, Ondokuz Mayıs Ü. Tıp Fakültesi, 121-125; 21-22 Ekim 1999, Samsun. 17. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/handwash.htm 23.05.2000. 18. http://cause.curtin.edu.au/curtin/dept/physio/podiatry/quality/skin.html 23.05.2000. 19. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/sterile/hiysteri.htm 24.05.2000. 20. http://www.apic.org/html/cons/washtips.html 24.05.2000. 21. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/sterile/sterilgp.htm 24.05.2000. 22