Bütçe kalemi : İlgi: EuropeAid MERKEZĠ FĠNANS HĠBE PROGRAMI Son başvuru tarihi : HĠBE BAġVURU FORMU BaĢvuru Sahibinin Adı: Dosya No I. PROJE 1. TANIM 1
1.1. PROJENĠN ADI 1.1.1. ÖNCELĠK ALANI 1.2. YER 1.3 SÖZLEġME MAKAMINDAN TALEP EDĠLEN MĠKTAR Projenin toplam uygun maliyeti MFĠB den talep edilen tutar Toplam uygun maliyete oranı % < > EURO < > EURO % < > 2
1.4 ÖZET 1.4.1. ORGANĠZE EDEN TARAF İsim: Uyruk:. 1.4.2. HEDEF GRUPLAR 1.4.3. ETKĠNLĠKTEKĠ ROL 1.5. HEDEFLER 3
1.6. GEREKÇE 1.7. SÜRE Etkinliğin baģlangıç bitiģ tarihi KalıĢ süresi 2. BEKLENEN SONUÇLAR AÇIKLAMA : 2.1. BĠLGĠNĠN AKTARIMI 4
3. BÜTÇE ( DETAYLI ) 4. BEKLENEN FON KAYNAKLARI 5
II. BAġVURU SAHĠBĠ 1. KĠMLĠK Ad ve soyadı (ticaret unvanı): Yasal statüsü: Vergi no: KDV kayıt numarası (varsa): Cadde: Posta kodu + Şehir Yasal yetkili Seyahat edecek kiģi (İsim ve pozisyon) Telefon numarası Faks numarası E-posta adresi Web sitesi 2. BANKA DETAYLARI Hesap adı: Banka hesap no: Banka kodu: SWIFT kodu: Banka adı: Banka adresi: İmza isim(ler)i: sahip(ler)inin İmza pozisyon(lar)ı: sahiplerinin 6
3. BAġVURU SAHĠBĠNĠN TANIMI 3.1. 3.2. 3.3. Adı Mesleği Cinsiyeti Görevi K / E K / E Kuruldaki yıl sayısı 3.4. Diğer kuruluģlardaki üyelikler 1. 2. 4. PROJE YÖNETME VE UYGULAMA KAPASĠTESĠ 4.1. Etkinliğin alanındaki deneyim 4.2. Bilgilendirme faaliyetlerinde deneyim 4.3. Kaynaklar 7
5. AVRUPA KURUMLARINA, AVRUPA KALKINMA FONU NA (EDF) VEYA AB ÜYE DEVLETLERĠNE SUNULAN DĠĞER BAġVURULAR 5.1 Son üç yılda Avrupa Kurumlarından, EDF den veya Üye Devletlerden elde edilen hibeler, sözleģmeler veya krediler Projenin adı AB bütçe kalemi, EDF veya başka kaynak Miktar (EUR) Alış tarihi 5.2 Bu yıl içinde Avrupa Kurumlarına, EDF ye veya AB Üye Devletlerine sunulmuģ (veya sunulacak olan) hibe baģvuruları: Projenin adı AB bütçe kalemi, EDF veya başka kaynak Miktar (EURO) 8
III. BAġVURU SAHĠBĠNĠN PROJEYE KATILAN ORTAKLARI 9
IV. BAġVURU SAHĠBĠNĠN BEYANI Kuruluşun adı:......... Projenin adı:......... 1. GENEL KOġULLAR Kuruluşum adına, onun yasal temsilcisi olarak Rehber de belirtilmiş olan Program a katılımın temel koşullarını kabul ettiğimi beyan ederim. Kuruluşum adına: 1).Başvuruda verilen bilgilerin doğru olduğunu, 2).Başvuru yapan kuruluşun Başvuranlar için Rehber in 2.1.1. bölümü uyarınca uygun olduğunu, 3).Bu başvurunun kuruluşun yönetim kurulu veya kişiler tarafından onaylandığını, 4).Kuruluşumun veya şahsımın projenin uygulamasına katkıda bulunmak ve projeyi başarıyla tamamlamak için gerekli olan imkanların uygulanmasında ve sonuçlanmasında yardımcı olacağımı, beyan ederim. Söz konusu proje kabul edilirse, kamuya açık olan veya olmayan, resmi veya gayrı resmi tüm bilgilendirme materyalleri üzerinde Avrupa Topluluğu kaynaklı finansmandan açıkça bahsedeceğimi taahhüt ederim. KuruluĢun yasal temsilcisinin adı: KuruluĢtaki pozisyonu: Ġmza: Tarih: Yer: 10
V. EK BĠLGĠLER/DESTEKLEYĠCĠ DÖKÜMANLAR BaĢvuru sahipleri tüm gerekli destekleyici dökümanları sunmak zorundadır. Destekleyici belgenin/belgelerin tüm teklifin reddedilmesi üzerinde etkili olabileceğini unutmayınız! Destekleyici dökümanlar 1. Resmi tescil ve tüzük belgeleri ( Faaliyeti devam eden kuruluşlar için) 1.1. Başvuru sahibinin tüzüğü veya kuruluş sözleşmesi; 1.2. Başvuru sahibinin en son yıllık faaliyet raporu; 1.3. Başvuru sahibinin en son mali hesapları (mali rapor); 2. Şahsi Katılım ile ilgili dökümanlar 2.1. Proje sahibinin veya ortaklarının kimlik bilgilerini gösteren renkli ve okunaklı nufus cüzdanı, ehliyet veya pasaport fotokopisi, ( 2adet) 2.2. Projenin sonuçlanmasından sonra meblağın yatırılacağı banka ve hesap bilgileriniz, 2.3. Resmi ikametinizi veya oturumunuzu gösteren kanuni temsilcilikten alınmış onaylı belgeler, ( ikametgah veya kanuni oturum belgesi) 2.4. Proje başvuru sahibi veya varsa ortakları adına düzenlenmiş beyan edilen adresi açıkca gösteren en son fatura aslı, (telefon, elektrik su faturaları) 3. Seyahate katılacak kişi hakkındaki dökümanlar: ( Seyahat Durumunda ) 3.1. Etkinliğe katılacak temsilci(ler)in özgeçmiş(ler)i 3.2. Etkinliğe katılacak proje sahibinin veya kanuni ortağının yurtdışı çıkış yasağının veyahut kanuni tedbirin bulunmaması, 3.3. Etkinliğe katılacak kişilerin davet yazısından önce kimlik bilgilerini kuruma iletilmesi NOT : Talep edilen yukarıdaki belgeler bu başvuru formuna eklenerek sunum yapılacaktır. 11
Kontrol listesi Göndermeden önce, lütfen başvurunuzun eksiksiz ve belirgin olduğunu kontrol ediniz: BaĢvuru formu dosya eksiksizdir ve başvuru formunun şartlarına uygundur tüm dökümanların birer orijinali ve ikişer nüshası eklenmiştir gerektiğinde dosyanın elektronik bir kopyası ilişikte sunulmuştur dosya Türkçe ve İngilizce olarak yazılmıştır başvuru sahibinin beyanı (bölüm IV) imzalanmıştır ve ekte sunulmuştur bütçe, başvuru formu formatında, eksiksiz ve Euro cinsinden hazırlanarak sunulmuştur bütçenin çevirisi eklenmiştir Türkçe hazırlanmış olan başvuruda projenin geniş İngilizce özeti hazırlanmıştır (veya İngilizce hazırlanmış olan başvuruda projenin geniş Türkçe özeti) hazırlanmıştır ve ekte sunulmuştur Destekleyici dökümanlar başvuran kurumun tüzük veya kuruluş sözleşmesi eklenmiştir başvuru sahibinin en son yıllık faaliyet raporu ekte sunulmuştur başvuru sahibinin son mali hesapları (kar zarar hesabı, hesapları kapanmış son yıla ilişkin mali bilanço) ekte sunulmuştur eğer uygunsa, yasal çerçevesi kar etmeye imkan veren kuruluşlar için kar amacı gütmediğine dair belge.( 2.1.1(1) e göre) eklenmiştir etkinliği organize eden tarafın resmi daveti ekte sunulmuştur etkinliğin ayrıntılı sunumu ve gündemi ekte sunulmuştur etkinliğe katılacak temsilci(ler)in özgeçmiş(ler)i ekte sunulmuştur etkinliğe katılacak temsilcilerin katılımını ve projede yer alacak olan temsilcilerden en az birinin etkinliğin resmi dilini konuştuğunu onaylayan, Başvuru Sahibinin Yönetim Organı tarafından imzalanmış bir destek mektubu ekte sunulmuştur. gerekli destekleyici dökümanları orijinalleri veya imzalı fotokopileri ve Türkçe veya İngilizce dışında bir dilde yazılmış dökümanların güvenilir çevirisi ekte sunulmuştur. 12