Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 34-41 Hastane İnfeksiyonları ve Endoskoplar n Dekontaminasyonu - II Dr. ffet PALABIYIKO LU* * Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, bn-i Sina Hastanesi, Merkez Bakteriyoloji Laboratuvar, Ankara. Tan ve tedaviye yönelik endoskopi, sa lad üstünlükler kadar dekontaminasyonla ilgili sorunlara da yol açar. Bu aletlerin oldukça pahal olmas ve endoskopiye talebin giderek artmas, aletlerin say ca yetersiz kalmas ve iki hasta aras nda aletin temizlenmesine az zaman ayr labilmesi ile sonuçlanmaktad r. As l kullan m alan hastaneler olan bu teknik, art k özel ünitelerde de giderek artan say larda uygulanmaktad r. Gerçeklefltirilen endoskopi say s ndaki bu art fl, infeksiyon kontrolünde büyük bir sorunu da beraberinde getirmektedir. Her endoskopi ifllemi temizlenmesi ve dezenfekte/sterilize edilmesi gereken bir endoskop ortaya ç kmas ile sonuçlanmaktad r. Endoskoplar n temizlik ve dekontaminasyonu konular n irdelemeden önce tan mlar gözden geçirilecektir. TEM ZL K Alet üzerindeki yabanc maddelerle görünen kir ve lekelerin uzaklaflt r lmas d r. DEZENFEKS YON Cans z maddelerin hastaland r c mikroorganizmalardan ar nd r lmas d r. Amaca yönelik olarak yüksek, orta ve düflük olmak üzere 3 düzeyde gerçeklefltirilen dezenfeksiyon ifllemleri Tablo 1 de görülmektedir. Vücudun steril dokular na girmeyen ve sadece mukoza ile temas eden araçlar olarak tan mlanan yar kritik araçlar için yüksek düzeyde dezenfeksiyon ifllemi gerekli ve yeterlidir. Bu ifllem, bakteri, mantar, protozoon gibi mikroorganizmalar n vejetatif flekillerinin ölmeleri ve virüslerin inaktive olmalar ile sonuçlan r; ancak, bakteri sporlar n kapsamaz. Mukozalar, mikobakteriyumlar, vejetatif bakteriler ve virüslere duyarl ancak bakteri sporlar na dirençlidir. Bu bak mdan, esnek fiberoptik endoskoplar gibi yar kritik araçlar n dezenfeksiyonunda, sporlar de il mikobakteriyumlar öldürecek kadar" yüksek düzeyde dezenfeksiyon amaçlanmaktad r. STER L ZASYON Cans z maddelerin, tüm canl mikroorganizmalardan -sporlar da dahil- ar nd r lmas ifllemidir. Bakteri sporlar, sterilizasyon ifllemine en dirençli olup bunlar s ras yla; mikobakteriler, zarfs z veya küçük virüsler (poliovirüs, koksakivirüs, rinovirüs, Hepatitis C Virüs-HCV), mantarlar (Aspergillus, Candida), vejetatif bakteriler (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus), zarfl veya orta büyüklükteki virüsler (Herpes Simpleks Virüs- HSV, Hepatitis B Virüs-HBV, Human Immunodeficiency Virüs-HIV) izler. Normalde steril dokulara, vücut boflluklar na ve vücut s v lar na temas eden laparoskop, artroskop, sistoskop gibi kritik araçlar mutlaka steril olmal d r. 34
Tablo 1. Mikroorganizma Tipi ve Dezenfeksiyon Dereceleri Bakteri ve Mantarlar Virüs Derece Vejetatif Tbc basili Spor Mantar Zarfl Zarfs z Yüksek + + + + + + Orta + + +/- + + +/- Düflük + - - +/- + - Tablo 2. Endoskobun Cins ve Tipine Göre Uygulanmas Gereken Dekontaminasyon fllemleri Endoskobun cinsi Endoskobun tipi Uygulanacak ifllem Artroskop Rijid Sterilizasyon Bronkoskop Rijid, fleksibl Sterilizasyon, dezenfeksiyon Ekoendoskop Fleksibl Dezenfeksiyon Gastrodedonoskop Fleksibl Dezenfeksiyon Histeroskop Rijid, fleksibl Sterilizasyon, dezenfeksiyon Jejunoskop Fleksibl Dezenfeksiyon Laparoskop Rijid Sterilizasyon Laringoskop Rijid, fleksibl Sterilizasyon, dezenfeksiyon Rektoskop Rijid Dezenfeksiyon Sigmoidoskop Fleksibl Dezenfeksiyon Sistoskop Rijid, fleksibl Sterilizasyon Torakoskop Rijid, fleksibl Sterilizasyon Ureteroskop Rijid Sterilizasyon DEKONTAM NASYON nfekte endoskobun tipine göre (fleksibl/rijid) dezenfeksiyon veya sterilizasyon yoluyla kullan labilir hale getirilmesidir. Endoskobun cins ve tipine göre uygulanmas gereken dekontaminasyon ifllemleri Tablo 2 de gösterilmifltir (1,2). FLEKS BL ENDOSKOPLARIN TEM ZLEN- MES Endoskoplar n temizlenmesi için gerekli olan standart gereçler fiekil 1 de gösterilmifltir. Endoskobun temizlenmesi aflamalar flunlard r (2-7): 1. Endoskop kullan ld ktan hemen sonra kaçak test cihaz ile herhangi bir kaça n olup olmad kontrol edilmelidir. Kaçak varsa hiçbir ifllem yapmadan teknik servise haber verilmelidir. 2. Kaçak testinde problem yoksa endoskobun d fl deterjanl bir bez ya da süngerle hemen silinmelidir, çünkü; endoskobun üzerinde bulunan kan, mukus, tükrük, d flk gibi mikroorganizma yönünden zengin vücut salg lar uzun süre aletin üzerinde kal rsa hem kuruyarak temizlik ve dezenfeksiyon ifllemini zorlaflt r r, hem de bu mikroorganizmalar endoskopta kolonize olabilirler. 3. Endoskop kullan c lar n n en s k karfl laflt - problemlerden birisi, hava-su kanal n n ifllemez hale gelmesidir. Bu problemin temelinde, söz konusu kanallar n sa l kl bir biçimde temizlenmemesi yatmaktad r. Bunun için d fl temizlikten hemen sonra yap lacak ifllem, hava-su kanal girifline bas nçl hava ve su veren valfin tak larak bu kanallarda kalm fl olmas muhtemel vücut salg lar ve at klar n n d flar at lmas n n sa lan- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 1 35
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1. Temizleme solüsyonu 8. Yumuflak f rça 2. Dezenfektan solüsyonu 9. Hava-su kanallar temizleme adaptörü 3. Genifl bir durulama kab 10. Suya dirençli bafll k 4. Dezenfektan solüsyonu için metalik olmayan 11. Kanal temizleme adaptörü ve a z s k kapanan genifl bir kap 12. Kurulama bezi / ka t havlu 5. Kimyasal maddelere dirençli eldiven 13. Kanal temizleme f rças 6. Yar disposable biopsi kanal kapakç 14. Kaçak test cihaz 7. fi r nga (30cc) ve kanal irrigatörü fiekil 1. Endoskoplar n Temizlenmesi çin Gerekli Olan Standart Gereçler mas d r. Burada, kanaldan önce su sonra hava geçirilmesi gerekti i vurgulanmal d r; aksi takdirde içeride bulunmas muhtemel partiküller kuruyarak kanal iç çeperine yap flabilir ki bu da profesyonel müdahale gerektirebilir. Her endoskopiden sonra yaln zca 3-4 dakika sürecek bu ifllem, kanal t kan kl nedeniyle teknik servise baflvurulmas n yani gereksiz zaman ve para kayb n önleyecektir. Hava-su kanal n n içinden yaln zca hava ve su geçirmenin ötesinde, standart setin içinde bulunan kanal irrigatörü yard m yla deterjan ya da dezenfeksiyon s v s ve ard ndan duru su geçirilmesi önerilmektedir. 4. S radaki di er önemli ifllem, emme kanal - n n temizlik ve dezenfeksiyonudur. Endoskop çantas nda bulunan küçük f rça, biopsi forseps kanal n n giriflinden içeriye sokularak bu kanal n 36 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 1
girifl bölümünün temizli i sa lan r. Daha sonra gövdede bulunan emme valfi ç kar l p 45 derece e imle uzun f rça kanala itilir. Bu ifllem yap ld - nda, uzun temizlik f rças endoskobun insertion tüp k sm ndan geçerek distal uçtan ç kacak ve emme kanal yani biopsi kanal yabanc cisimlerden temizlenmifl olacakt r. Bu ifllemin 2-3 kez tekrar önerilir. Daha sonra d flar çekilen f rça ayn giriflten 90 derecelik bir aç yla ileriye do ru itilerek bu kez emme kanal n n so uk fl k kayna- na giden k sm temizlenmifl olur. Bir kap içinde bulunan dezenfeksiyon s v s emme pompas yard m yla emme kanal ndan 4-5 kez geçirilip kanal n dezenfeksiyonu sa lan r. Maksimum dezenfeksiyonu sa lamak için ise endoskobun bütünüyle dezenfeksiyon s v s n n içinde belirli bir süre yatmas gerekmektedir. Distal ucun temizli- i yumuflak bir difl f rças ile sa lanabilir. Bu temizlik ve dezenfeksiyon ifllemlerinin sonunda so uk fl k kayna na monte edilen k sm n olabilecek bir k sa devreyi engellemek amac yla çok iyi kurutulmas sa lanmal d r. Bu noktada, hem endoskopi ifllemine direkt olarak kat lan hem de endoskoplar n temizlik ve dezenfeksiyonundan sorumlu olan endoskopi hemfliresinin iyi iflleyen bir endoskopi ünitesinin en önemli eleman oldu u unutulmamal d r. FLEKS BL ENDOSKOPLARIN DEZENFEKS - YONU Dezenfektanlar temelde logaritmik öldürme kapasiteleri ile de erlendirilir. Bilinen bir konsantrasyonda test edilen mikroorganizmalar n %99.9 unu h zla inaktive etmeleri-kalan pek az mikroorganizma muhtemelen çok dirençlidirbeklenir. Genellikle dezenfektanlar n etkinli i ilk saniyelerde en fazlad r ve klinik etkinin tamam temas n ilk 1-2 dakikas nda gerçekleflir. Kimyasal kontakt olay na test sistemlerinde tam anlam ile ulafl ld ; ancak, pratikte kan, mukus ve di er organik materyalin fiziksel engel oluflturmas, dezenfektan nötralize etmesi veya her ikisinin birlikte rol oynamas nedeniyle bunun zorlaflt bilinmektedir. nfektivite kavram farkl iki mekanizmay kapsamaktad r. Hepatitis B ve Salmonellozis gibi ço u infeksiyon, çok say da (binlerce) infektif ajan n vücut savunmas n geçmesi ile oluflur. Di- er taraftan ise, tek bir Pseudomonas n bilier sisteme ulaflmas bile kolonizasyon ve kolanjitisle sonuçlanabilir. nfektivite, dezenfeksiyon rejiminin baflar s n de erlendirmek için deneysel bir alt n standartt r, çünkü; bu konudaki araflt rmalar n zorlu u ve hayvan modelleri gerektirmesi nedeniyle literatür verileri son derece azd r. Dezenfektan n konsantrasyonu ve temas zaman na iliflkin öneriler, dezenfektan n zorlukla ulaflabildi i bölgelerde k smen inaktive olabilece i varsay m na göre belirlenir (3). Fleksibl endoskop ve bronkoskoplar, yar kritik (orta derecede infeksiyon riskli) aletlerdir ve yüksek düzeyde dezenfeksiyona tabi tutulmalar gereklidir. Endoskoplar n yüksek düzeyde dezenfeksiyonu, Environmental Protection Agency (EPA) onayl s v dezenfektanlardan birine iç, d fl yüzeyleri ve kanallar en az 20 dk. kalacak flekilde bat r lmalar ile gerçekleflir. Skleroterapi i neleri ve biopsi forsepsleri gibi aksesuarlar kritik aletlerdir ve sterilize edilmeleri gerekir (7,8). A. Fleksibl Endoskoplar n Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyonunda Önerilen Ajanlar Bu amaçla kullan lacak bir dezenfektan; Bakteri sporlar hariç tüm mikroorganizmalar yok etmelidir. Mikrobisidal özellikleri organik madde varl ndan en az düzeyde etkilenmelidir. Endoskoplara zarar vermemelidir. Personel için toksik olmamal d r. 1. Gluteraldehit preparatlar : a. Alkalen gluteraldehit: Asit karakterdeki bu madde kesinlikle sporosidal de ildir, ancak alkaliyle aktiflefltirilmifl %2 lik gluteraldehit solüsyonu sporosidal etki kazan r (9,10). Bikarbonat ilavesi ile gerçeklefltirilen bu aktivasyon ile ph 7.5-8.5 a yükselir ve mikrobisidal aktivite spektrumu önemli ölçüde genifller. Gluteraldehit preparatlar ticari olarak %2 lik gluteraldehit solüsyonu ve ayr paketlenmifl bir aktivatör (alkalen buffer, antikorozif bir bileflik, suda çözünen bir boya içerir; sürfaktan içeren veya içermeyen formlar vard r) fleklinde bulunmaktad r. Sürfaktan yüzey gerilimini azaltarak aletin durulanmas n zorlaflt rd ndan, endoskoplarda kullan m uygun de ildir ve ürün seçiminde aktivatörün sürfaktan içermemesine dikkat edilmelidir. Alkalen gluteraldehit korozif de ildir ve endoskoplara zarar vermez; ayr ca organik madde varl na oldukça dirençlidir. Alkalinizasyon gluteraldehitin mikrobisidal aktivitesini art rmakla birlikte, molekülün polimerizasyonunu sa layarak etkinli ini zaman içinde azaltt ndan, aktive Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 1 37
Tablo 3. Olympus, Fujinon ve Pentax Endoskoplar nda Önerilen Dezenfektan Preparatlar Olympus Fujinon Pentax Cidex Cidex Carlitt 2000 Glutarex Gigasept Gigasept Sonacide Kohrsolin Aseptisol Wavicide-0.1 Sekusept Kohrsolin Aldecyde 28 Helipur H Plus Descoton forte Kohrsolin Sekusept Gigasept Lysoformin Cidex Sonacide Glutarex edilmifl gluteraldehit solüsyonunun etkinli i 14 gün ile s n rl d r. Burada, aktive olmufl ve olmam fl solüsyonun birbirinden kolayca ayr labilmesi için, aktivatör solüsyona eklendi inde renk de ifliminin olmas son derece önemli ve gerekli bir özelliktir. Ayr ca, 14 günde azalan gluteraldehit konsantrasyonunu kontrol etmek üzere kimyasal test stripleri gerekmektedir. Gluteraldehit, organik madde varl nda da aktivitesini sürdürmekle birlikte, aletlerin bat r ld solüsyonlara kar flan organik maddeler gluteraldehit konsantrasyonunu düflürebildi inden, stripler burada da gereklidir. Kullan mda %2 konsantrasyonda olmas istendi inden, ticari olarak sa lanan gluteraldehitin bu konsantrasyonun biraz üzerinde olmas avantaj olabilir; ancak, orta derecedeki toksik ve irritan özelliklerinden dolay hiçbir zaman %2 den çok yüksek oranda olmamal d r. Gluteraldehit ile karfl laflan hasta ve personelin korunmas için göz ile deriye do rudan de mesini ve buhar n soluma riskini en düflük düzeye indirecek, iyi havaland r lan bir ortamda güvenilir çal flma koflullar gelifltirilmelidir. Aksi takdirde, maruz kalan personelde allerjik kontakt dermatit ile göz ve burun mukozas nda irritasyona neden olabilir. Alet üzerinde kalan gluteraldehit ise hastalarda dilde fliflme ve kanl diareye yol açabilir (7-13). Aletler, yüksek düzeyde dezenfeksiyon amaçland nda, %2 lik gluteraldehitte en az 60 dakika tutulmal, ard ndan 3 kez steril distile sudan geçirilerek steril olarak kurulanmal d r. Birçok kaynakta, yüksek düzeyde dezenfeksiyon amac yla 20 dakikadan bafllayan süreler bildirilmekteyse de, mikobakterileri -özellikle de atipik olanlar - kapsayan etkinlik isteniyorsa 60 dakika temas süresi flartt r. Alkalilefltirilmifl gluteraldehit kullan lmas, gerekti inde sadece bu sürenin 3-10 saate uzat lmas yla kimyasal sterilizasyon sa lanmas gibi bir uygulama kolayl da getirmektedir. b. Asit gluteraldehit: Asit esasl gluteraldehit (ph 3.0-6.3), daha stabil olmakla birlikte daha düflük düzeyde etkilidir ve aletler üzerinde daha afl nd r c d r (7,14). 2. Hidrojen peroksit (H 2 O 2 ): Potent bir ajan olmakla birlikte lastik ve plasti e zarar verebilmekte, baz metallerde (bak r, çinko ve pirinç) afl nd r c olabilmektedir. %6 hidrojen peroksit / %0.85 fosforik asit solüsyonu söz konusu endoskopla geçimsiz olmad ndan emin olunarak (endoskobu üreten firman n önerdi i ve önermedi- i ajanlar listesine bak larak) endoskoplar n dezenfeksiyonunda kullan labilir (15). 3. Perasetik asit: Asetik asit, H 2 O 2 ve suyun eflit miktardaki kar fl m d r; ancak stabil de ildir. %1 lik perasetik asit solüsyonu 10 dakikada yüksek düzeyde dezenfeksiyon sa lar. Afl nd r c oldu undan, tümüyle bat r labilir endoskoplar n otomatik sistemlerde dezenfeksiyonunda %0.2 lik konsantrasyonda ve buffer ile antikorozif ilavesiyle kullan labilece i belirtilmifltir (16). Türkiye de kullan mda bulunan fleksibl endoskoplar n ço u Olympus, Fujinon ve Pentax olmak üzere 3 firmaya aittir. Bu firmalar n aletleri üzerinde etkilerini ve yan etkilerini test ederek orijinal katalog veya kullanma k lavuzlar nda önerdikleri dezenfektan solüsyonlar Tablo 3 de belirtilmifltir (4,17,18). Bu maddelerin hemen tamam gluteraldehit esasl dezenfektan maddelerdir. B. Fleksibl Endoskoplar n Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyonunda Kullan lmamalar Önerilen Ajanlar Yetersiz mikrobisidal etkileri, toksisiteleri ve/veya endoskoplar üzerinde afl nd r c olmalar gibi sebeplerle kullan lmamalar önerilen ajanlar afla da belirtilmifltir. 1. Gluteraldehit/fenol deriveleri: a. %2 gluteraldehit/%7.05 fenol/%1.2 sodyum fenat (GPP): APIC Guideline for Selection and Use of Disinfectants ve British Society of 38 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 1
Resim 1. Endoskoplar n As larak Muhafazas Gastroenterology çal flma grubu 1/16 suland r mda kullan lan bu ürünün kullan lmamas n önermifl ve 1991 de FDA taraf ndan toplat lm flt r (7,8). b. %10 gluteraldehit/%0.5 ortofenilfenol/% 0.1 paratersiyer aminofenol (GPA): Önerilen konsantrasyon ve sürede C. difficile sporlar n inaktive etmedi i gösterilince üretici firman n kendisi taraf ndan kullan mdan çekilmifltir (7,19). 2. yodoforlar/povidon iyodin: Bu grup ürünlerin alet dezenfektan olarak uygun olmayan kullan - m yayg n bir problemdir. Antiseptik ajanlar olan bu ürünler dezenfektan olarak kullan lmamal d r (20). 3. Hipoklorit: Hipokloritler organik madde varl nda inaktive olduklar ve afl nd r c özellikleri nedeniyle endoskop dezenfeksiyonunda uygun de ildir (7,9). 4. Kuaterner amonyum bileflikleri: Sadece kritik olmayan yüzeylerin temizli inde kullan lan bu grup ürünlerin endoskop dezenfeksiyonu amac yla kullan m yoktur (7,9). 5. Fenol bileflikleri: Yer, yüzey dezenfeksiyonu amac yla kullan lan dezenfektanlard r. yi duruland nda bile, yüzeylerde kalabilen fenol doku irritasyonu ve müköz membranlarda hasara yol açmaktad r. Yetersiz etki düzeyleri ve toksisiteleri nedeniyle bu grup ürünler endoskop dezenfeksiyonunda önerilmemektedirler (7,9). DEZENFEKS YON filem NDEN SONRA ENDOSKOPLARA UYGULANACAK filemler 1. Durulama: Dezenfeksiyondan sonra alet üzerinde kalan maddelerin toksik etkilerini önlemek amac yla alet yeterince durulanmal d r. Gluteraldehit ve %3 lük H 2 O 2 nin psödomembranöz kolite benzeyen kimyasal kolite yol açt bildirilmifltir (21). Musluk suyu Pseudomonas türleri ve atipik mikobakteriler içerebildi inden durulamada steril su kullan lmal d r. 2. Kurutma: Durulad ktan sonra endoskobun kanallar ndan %70 alkol geçirilmeli ve bas nçl hava ile kurutulmal d r. 3. Muhafaza: Resim 1 de görüldü ü gibi as larak ya da düz ve yumuflak bir zemine yat r larak muhafaza edilmelidir. Endoskop çantalar aleti saklamak amac yla de il nakil amac yla kullan lmal d r. Çünkü, ne kadar özenle kurutulmaya çal fl lsa da kanallar bünyelerinde az da olsa su tutarlar. Endoskoplar çanta içinde saklan rsa, metal k s mlarda paslanma, çürümeler ya da mikroorganizmalar ile kolonizasyon oluflumu gibi istenmeyen durumlar ortaya ç kabilmektedir. R J D (YÜKSEK NFEKS YON R SKL ) EN- DOSKOPLARIN STER L ZASYONU Bu tür endoskoplar ile steril boflluklara girildi inden veya cilde penetrasyon söz konusu oldu undan sterilizasyon, bu mümkün de ilse yüksek düzeyde dezenfeksiyon uygulanmal d r. Operatif endoskopi yüksek infeksiyon riskli olmakla birlikte iliflkili infeksiyon oran genellikle düflüktür. Bu tür endoskoplar s kl kla rijiddir ve otoklavlanabilmektedirler. Alternatif sterilizasyon yöntemlerini 3-10 saat %2 gluteraldehite bat rma, etilen oksit ve düflük s cakl kta buhar/formaldehit oluflturmaktad r. Tablo 4 de ayr nt lar görülen bu sterilizasyon ifllemleri aletin yeniden kullan lmas n imkans zlaflt racak kadar yavaflt r (1,2). OTOMAT K YIKAYICI DEZENFEKS YON MA- K NALARI Günümüzde, fiberoptik endoskoplar n d fl yüzeyleriyle iç kanallar n ve rijid endoskoplarla parçalar n temizlemek, dezenfekte etmek ve durulamak için programlanabilen bir çok makina bulunmaktad r. Çal flmalar, otomatik ifllemlerin gerekti i gibi uyguland nda genellikle elle yap lanlardan daha güvenilir oldu unu göstermifltir. Bu makinalar ayr ca, personelle ilgili riskleri de azaltmaktad r (2,7). DEZENFEKS YONUN YETERL L N TEST EDEN KAL TE KONTROL ÇALIfiMALARI Dezenfeksiyon solüsyonunun tekrarlanan kullan m dilüsyonu ile sonuçlanmaktad r. Bu Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 1 39
Tablo 4. Sterilizasyon Otoklav 134 C de 3.5 dakika Tercih edilen bir yöntemdir. 121 C de 15 dakika H Pratiktir. Bazen aletlere zararl d r. %2 gluteraldehit Oda s cakl nda R Yavaflt r. 3-10 saat tutma F Tahrifl edicidir. Etilen Oksit 37 C veya 55 C de Yavaflt r ve zor ulafl l r. 3.5-5 saat bekletme R S k çevre kontrolü ve havaland rma F kurallar uygulanmal d r. Düflük s cakl kta Yavaflt r ve zor bulunur. buhar ve 73-80 C de 2-3 saat R S k çevre kontrolü formaldehit kurallar uygulanmal d r. H : Is ya dayan kl rijid endoskop R : Rijid endoskop F : Fiberoptik endoskop amaçla EPA n n önerdi i Association of Official Analytical Chemists test, bütün endoskopi ünitelerinde uygulanacak kadar pratik de ildir. Bu amaçla, H 2 O 2 ve gluteraldehit konsantrasyonunu gösteren ticari test kitleri/stripleri kullan lmaktad r; ancak, bunlar n güvenilirli i bilinmemektedir. CDC, hemodiyaliz s v lar hariç hastane ortam ve gereçlerinin rutin mikrobiyolojik tetkikini önermemektedir. Sadece endoskopi ile iliflkili bir infeksiyon söz konusu oldu unda, bu tür testlerin planlanmas önerilmektedir (7). MAL YET Fiberoptik endoskoplar temizleme ve dezenfeksiyon ifllemlerinin maliyeti bir endoskop için 40 Amerikan Dolar olarak hesaplanm flt r. Harcamalar içindeki en büyük pay %44 ile personel giderleri oluflturmaktad r. Harcanan zaman, çok yo un ünitelerde yap lan ifle ve alete gösterilen özende azalma, kullan lan di er malzeme ve aletlerin maliyeti, ifllemler s ras nda aletlerin görebilece i hasar bir bütün olarak de- erlendirilmelidir (22). ANT B YOT K PROF LAKS S (13) nvaziv endoskopik giriflimler uygulanacak prostetik kalp kapakç kl hastalara, Konjenital malformasyon, romatizmal veya di er kapak hastal klar, geçirilmifl endokardit varl nda özofagus dilatasyonu ya da variseal skleroterapi yap lacak hastalara, ERCP uygulanacak safra yollar obstrüksiyonu varl veya flüphesi olan tüm hastalara, Sfinkterotomi, dilatasyon, stent yerlefltirilmesi, tafl ç kar lmas gibi terapötik giriflim planlanan tüm hastalara profilaktik antibiyotik uygulanmas önerilmektedir. Bu uygulama giriflimden 1-2 saat önce 1-2 gr. IM veya IV ampisilin (ampisiline allerji varsa en az bir saat sürede 1 gr. IV vankomisin) ve 1.5 mg/kg IM veya IV gentamisin verilmesi fleklinde olmal d r, Bronkoskopi sonras bakteriyemi çok nadir bildirildi inden profilaksi gerekmemektedir, Sistoskopi iflleminde profilaksi sadece infekte idrar varl nda önerilmektedir. ENDOSKOP LE L fik L SALGIN DURUM- LARININ TAK B (7) Vakan n tan m çok iyi yap lmal d r, lgili olabilecek tüm hastalar n kay tlar incelenir, Endoskopla ilgili ayr nt lar n ve durulama suyunun kültürleri al n r, Tüm izolatlar saklan r ve ulafl labilen en uygun teknikle (antibiyogram, serotip, plazmid profili, ribotyping) karfl laflt r l r. ENDOSKOP PERSONEL N N KARfiILAfiTI- I R SKLER VE KORUNMALARI (7) Tüm endoskopi ünitesi personeli, karfl karfl - ya oldu u riskler ve korunma konusunda e itilmelidir. Riskler: nfeksiyon ajanlar : HIV, HBV, M. tuberculosis gibi, 40 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 1
Kimyasal maddeler: Toksik ve allerjik etkileri Korunma: Çal flma ortamlar n n çok iyi havaland r lmas, Personeli koruyucu gereçler kullanma (önlük, eldivenler, maske, gözlük), Hepatit B afl s, PPD testi. KAYNAKLAR 1. Michael AM, Wenzel RP. Sterilization, disinfecion and disposal of infectious waste. In: Mandell GL, Dolin R, Bennett JE(eds) Principles and Practise of Infectious Diseases. Fourth ed. Churchill Livingstone Inc. New York. 1995;2579-87. 2. Babb JR. Disinfection and sterilization of endoscopes. Curr Opin Infect Dis 1994;6:532-37. 3. Cotton PB, Williams CB. Practical Gastrointestinal Endoscopy. Ch 12: Cleaning and Disinfection. Third ed. Blackwell Scientific Publications. Oxford. 1990;249-60. 4. Nurses and Technicans Guide to Olympus Endoscopy System. Olympus. 5. Reichelderfer M. Endoscopy Clinic. In Olmsted RN (ed), APIC Infection Control and Applied Principles and Epidemiology Practice. St.Louis. Mosby, 1996:18-1-18-5. 6. Bond WW. Disinfection and endoscopy: Microbial considerations. J Gastroenterol Hepatol 1991;6: 31-6. 7. Martin MA, Reichelderfer M. APIC Guideline for Infection Prevention and Control in Flexible Endoscopy. In Olmsted RN (ed), APIC Infection Control and Applied Principles and Epidemiology Practice. St.Louis. Mosby, 1996:F-1 - F-18. 8. Weller IVD, Williams CB, Jeffries DJ, et al. Cleaning and disinfection of equipment for gastrointestinal flexible endoscopy: interim recommendations of a working party of the British Society of Gastroenterology. Gut 1988;29:113451. 9. Rutala WA. Disinfection and sterilization. In Mayhall CG (ed); Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore. Williams and Willkins. 1996;913-55. 10. Reynolds JEF. Martindale. The Extra Pharmacopoeia 31. ed., London: Royal Pharmaceutical Society 1996. 11. Burge PS. Occupational risks of glutaraldehyde. Br Med J 1989;299:342-4. 12. Bueren J Van, Salman H, Cookson BD. Disinfection of HIV: The efficacy of thirteen chemical disinfectans against human immunodeficiency virus (HIV). Medical Devices Agency (Department of Health). Evaluation Report London 1995. 13. Ayliffe GA. Nosocomial infections associated with endoscopy. In Mayhall CG (ed); Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore. Williams and Willkins. 1996;680-93. 14. Babb JR, Bradley CR, Ayliffe GAJ. Spoicidal activity of glutaraldehydes and hypochlorites and other factors influencing their selection for the treatment of medical equipment. J Hosp Infect 1980; 1:63-75. 15. Vesley D, Norlien KG, Nelson B, Ott B, Streifel AJ Significant factors in the disinfection and sterilization of flexible endoscopes. Am J Infect Control 1992;20:291-300. 16. Baldry MGC. The bactericidal, fungicidal, and sporicidal properties of hydrogen peroxide and peracetic acid. J Appl Bacreiol 1983;54:417-23. 17. Felgentref Irmgard, Fujinon. Fujinon un Türk doktor ve hemflirelere sunufl bildirisi. Güncel Gastroenteroloji 1997;1(1):117-9. 18. Pentax endoskoplar temizleme k lavuzu. 19. Rutala WA, Gergen MF, Weber DJ. Inactivation of Clostridium difficile spores by disinfectants. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:36-9. 20. Favero MS, Bond WW. Sterilization, disinfection and antisepsis in the hospital. In Balows A, Hausler WJ, Herrman KL, Isenberg HD, Shadomy HJ (eds): Manual of Clinical Microbiology. Washington D.C. American Society for Microbiology. 1991; 183-200. 21. Jonas G, Mahoney A, Murray J, Gerther S. Chemical colitis due to endoscope cleaning solutions: a mimic of pseudomembranous colitis. Gastroenterology 1988;95: 1403-8. 22. Shields N. A survey of the costs of flexible endoscope cleaning and disinfection. Gastroenterol Nurs 1993;16(2):53-60. YAZIfiMA ADRES : Uzm. Dr. ffet PALABIYIKO LU Ankara Üniversitesi T p Fakültesi bn-i Sina Hastanesi Merkez Bakteriyoloji Laboratuvar ANKARA Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 1 41