AMBULANS TİPLERİ VE ÖZELLİKLERİ İÇİNDEKİLER Türkiyede Ambulans Hizmetlerinin Gelişimi Kara Ambulansları Hava Ambulansları Deniz Ambulansları ACİL SERVİS ARAÇLARI EĞİTİMİ Okt. Seval USLU HEDEFLER Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Türkiye'de ambulans hizmetlerinin gelişimi ve sunumu hakkında bilgi sahibi olabilecek, Ambulans olarak kullanılacak araçların sahip olması gereken özellikleri sıralayabilecek, Kara ambulanslarının çeşitlerini ve özelliklerini ayırt edebilecek, Hava ve Deniz ambulanslarının özelliklerini öğrenebileceksiniz. ÜNİTE 4
GİRİŞ Ambulanslar bütün toplumlarda her zaman ve her yaştan insan için dikkat çekici, ilginç, duygulandıran, meraklandıran, endişelendiren, umut veren araçlar olmuştur. Hastane öncesi acil sağlık hizmetleri hastaneye gidemeyecek kadar kötü durumda olan hastaların taşıma araçları ile hastaneye götürülmesi ile başlamıştır. Hasta taşınması için kullanılan araçlara ambulans adı verilmiştir. Sözcük anlamı ölüm tehlikesinde olanları kurtarmak için kullanılan araç olan ve Latince ambulare fiilinden (yürümek anlamındaki) gelen ambulanslar (cankurtaran) bütün toplumlarda her zaman ve her yaştan insan için dikkat çekici, ilginç, duygulandıran, meraklandıran, endişelendiren, umut veren araçlar olmuştur. Hastane öncesi acil sağlık sisteminde hizmet sürecini üç aşamaya ayırmak mümkündür. Bunlardan birincisi hastanın bulunduğu yere ulaşmak, ikincisi olay yerinde en etkin acil sağlık hizmetini vermek ve mümkün olduğunca stabil hale getirmek, üçüncüsü de hastanın bir sağlık kuruluşuna naklini sağlamaktır. Birinci ve üçüncü aşama için yüksek kaliteli teknik özelliklere sahip bir araca, ikinci aşama için de ulaşım aracındaki tıbbi donanım ve malzemeye gereksinim vardır. Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinin, hizmet talebinde bulunanlara götürülmesi için çeşitli ulaşım araçları kullanılır. Türkiye de, Sağlık Bakanlığının 26369 Sayılı Ambulanslar ile Acil Sağlık Araçları ve Ambulans Hizmetleri Yönetmeliğine göre ambulanslar; kara, hava ve deniz ambulansı olarak sınıflandırılmıştır. Bu bölümde; Türkiye de ambulans hizmetlerinin gelişimi, ambulans tipleri ve özellikleri hakkında bilgi vermek amaçlanmıştır. TÜRKİYEDE AMBULANS HİZMETLERİNİN GELİŞİMİ 1911-1912 yıllarında Osmanlı- İtalyan Savaşında Trablusgarp ta develi sıhhiye kolları ile cepheden hasta ve yaralıların taşındığı bilinmektedir. Osmanlı Devlet Kızılay Derneği Trablus savaşı sırasında ilk kez içerisinde röntgen makinaları bulunan ambulanslar kullanılmıştır. Birinci Dünya savaşında Suriye cephesinde hasta ve yaralılar Müslüman kadınların hacca giderken bindirildikleri hasırdan yapılmış mahfillerle taşınmıştır. Ancak bunların develerin üstünde çok sallanması hasta ve yaralıların ızdırabını artırdığından bu yöntemden vazgeçilmiştir. Bunun üzerine develerin iki yanına takılmak üzere aralıklı tahta sandalyeler, kakuleler yapılmıştır. 1930 tarih ve 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununda ilk tıbbi imdat ve yardım teşkilatı kurulması görevi belediyelere verilmiştir. Zaman içinde yaşanan sorunlar nedeni ile 1953 yılında 6134 sayılı yasa ile 47 hastane il özel idarelerinden bedelsiz olarak Sağlık Bakanlığına devredilmiştir. Türkiye de ambulans hizmetlerinin düzenlenmesinin ilk adımı 1985 yılında Ankara Numune Hastanesi bünyesinde başlatılan Hızır Acil Servis ile atılmıştır. Bu sistem daha sonraları Sağlık Bakanlığı bünyesinde 112 Acil Yardım ve Kurtarma Merkezi adı altında hizmet vermeye başladı. Türkiye de, Sağlık Bakanlığının 26369 Sayılı Ambulanslar ile Acil Sağlık Araçları ve Ambulans Hizmetleri Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2
Ambulanslar ulaşım şekline göre kara, hava ve deniz ambulansları olarak sınıflandırılır. Yönetmeliği ne göre ambulanslar; kara, hava ve deniz ambulansı olarak sınıflandırılmıştır. Sık sık trafik kazalarının meydana geldiği ve doğal afetlerin sıkça yaşandığı ülkemizde acil sağlık hizmetleri sürekli gelişme göstermiştir. Buna paralel olarak ambulans hizmetlerinde gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de hizmet standartları oluşturulmuş ve en etkili hizmetin verilmesine yönelik uygulamalar yasallaşmıştır. Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği 2006 yılında yürürlüğe girmiştir. KARA AMBULANSLARI Şekil 4.1. Ambulansların sınıflandırılması Türkiye de en yaygın kullanılan hasta ve sürücü kabininin birleşik olduğu standart tip ambulanslardır. Ambulanslar ulaşım şekline göre kara, hava ve deniz ambulansları olarak; kara ambulansları da kullanım amacına göre acil yardım ambulansı, hasta nakil ambulansı ve özel donanımlı ambulanslar olarak sınıflandırılır. Kara Ambulanslarının Teknik Özellikleri Ambulansların, teknik özellikleri açısından günün koşullarında üretilmiş en üstün araçların özelliklerini taşıması beklenir. Ambulanslar trafikte başka amaçlarla kullanılan araçlar üzerine modifiye edilerek geliştirilmektedir. Bu araçlar ambulansa dönüştürülürken mekanik özellikleri en alt düzeyde değişikliğe uğrar. Bu sebeple ambulansların teknik özellikleri trafikteki diğer araçlardan farklı değildir. Ambulans standardında araç özellikleri basit olarak şekillenir. Araçta aranacak en temel özellikler; bir ya da iki hastanın yatarak nakledilebileceği ve gerekli durumlarda ambulans personelinin hastaya müdahale edebileceği boş alanın, hastaya acil tıbbi bakım için gerekebilecek donanımın depolanıp, taşınabileceği bölümlerin bulunmasıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3
Motorlu araçların yüzyılı aşkın süredir ambulans olarak kullanılmasının sağladığı deneyim, tıp ve teknoloji alanındaki gelişmelerle bütünleştirilip ambulanslar için birtakım temel standartlar oluşturulmuştur. Standartların temel çıkış noktasını, hasta için en iyisini hedeflemek oluşturur. Ambulans standartları konusunda her ülke kendi ulusal düzenlemelerinin yanında uluslararası standartları da kullanır. Ambulansın tıbbi donanımındaki standartlar daha çok tıptaki gelişmelere paralel şekilde belirlenir. Kara ambulansı olarak kullanılan araçlar gövde özelliklerine göre; standart (mono blok) ve konvansiyonel (pick up tip olmak üzere ikiye ayrılır. Ambulanslar trafikteki diğer araçlardan farklı bir hız performansına sahip değildir. Ambulanslar karayollarındaki tüm hız sınırlarına uymak zorundadır. Resim 4.1 Standart (mono blok) ve konvansiyonel ( pick up) tip ambulanslar Mono blok ambulanslar daha çok başka amaçlar için üretilmiş araçların ambulansa dönüştürülmesi şeklinde kullanılır. Konvansiyonel tip ambulanslarda hasta kabini sürücü kabininden bağımsızdır. Hasta kabini özel olarak, gereken standartlarda üretilebilir. Türkiye de kullanılan kara ambulanslarının neredeyse tamamı standart tip araçlardan oluşmaktadır. Tüm ambulanslarda araç güvenliği son derece önemsenmeli günün koşullarına göre mevcut tüm güvenlik sistemleri bu araçlarda bulunmalıdır. Kara ambulanslarında hız ve güç performansı için diğer araçlardan farklı düzenlemelerin bulunması yapılmasına gerek yoktur. Ambulans olarak kullanılabilecek modern araçların hepsi motor gücü, ambulans donanımı, hasta ve personelini taşıyabilir niteliktedir. Ambulanslar trafikteki diğer araçlardan farklı bir hız performansına sahip değildir. Ambulanslar karayollarındaki tüm hız sınırlarına uymak zorundadır. Ambulanslar üretilirken dikkat edilmesi gereken temel konu güvenlik önlemleridir. Öncelikle modern araçlarda bulunan ABS, ASR, EBD gibi aktif güvenlik önlemlerinin ambulanslar da bulunması gereklidir. Bunun yanında SRS ve özel gergili emniyet kemer gibi pasif güvenlik önlemleri de bulunmalıdır. Hasta kabininin darbe emici ve darbeye dayanıklı noktalarının artırılması ve güçlendirilmesi gerekir. Ayrıca hasta kabininde hastaya en etkili müdahalenin yapılabileceği ortam ve ergonominin sağlanması gerekmektedir. Ambulanslarda Yer Alan Dış Belirleyiciler Ambulanslar, hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinin sunumu sırasında karayollarında birtakım ayrıcalıklara sahiptir. Bu ayrıcalıkları kullanırken ambulansların diğer araçlardan ayırt edilebilmesi için ortak dış belirleyicileri bulunur. Dünya genelinde ambulansların dış rengi genellikle beyaz zemin üzerine görünürlüğü yüksek kabul edilen renkte çizgilerden oluşur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4
Türkiye de 26369 sayılı yönetmeliğe göre kara ambulanslarının zemin rengi beyaz olmalıdır. Ambulansın üzerindeki yazılar reflektörize olmalı ve maksimum büyüklüğü 30 cm yi geçmemelidir. Aracın önündeki AMBULANS yazısı ayna görüntüsü ile yazılmış olmalıdır. Hayat yıldızı amblemi aracın yanlarında, arkasında ve üstünde olmalıdır. (24456 sayılı yönetmeliğe göre ambulanslarda hayat yıldızı amblemi yerine hilalin bulundurulması zorunlu hale getirilmiştir.) Ambulansın fiziki standartları hasta ve çalışan güvenliği ile ergonomi açısından yeterli olmalıdır. Resim 4.2. Ambulansların dış belirleyicileri Kara Ambulanslarının Fiziki Standartları Ambulansların kullanılmaya başladığı dönemde en önemli kullanım amacı hastanın yatar pozisyonda hastaneye taşınabilmesi olmuştur. Zaman içerisinde taşınan hastaya gerekli acil bakımında sağlanması önemli bir amaç olmuştur. Ambulansların fiziki standartları kullanım amaçları doğrultusunda belirlenmiştir. Ambulansların temel fiziki standartları; Hastanın yatar pozisyonda taşınmasını sağlayacak alan, Sağlık görevlisinin etkili acil bakım uygulamasını yapabileceği alan, Hizmet sunumu sırasında kullanılacak olan donanım ve malzemelerin depolanmasını sağlayabilecek alanın olması şeklinde sıralanabilir. Ambulansın fiziki standartları, hasta ve çalışan güvenliğinin yanı sıra ergonomi açısından da aracın yeterli olmasıdır. Ambulansların fiziki standartları arasında ilk değerlendirilen özellik hasta kabininin genişliği ve yüksekliğidir. Türkiye de 26368 sayılı yönetmeliğe göre hasta kabininin uzunluk, yükseklik ve genişliğine asgari standartlar geliştirilmiştir. Bu standartlar Tablo 1 de yer almaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5
Tablo 4.1. Kara ambulanslarının hasta kabininin fiziki standartları Hasta Nakil Ambulansı Acil Yardım Ambulansı Yoğun Bakım Ambulansı Genişlik 1300 mm 1400 mm 1500 mm Uzunluk 2400 mm 3000 mm 3000 mm Yükseklik 1300 mm 1600 mm 1800 mm Hasta, çalışan güvenliği ve ergonomi ile ilgili fiziki standartlarda hasta kabininde darbelere dayanıklı noktaların arttırılmış olmasının yanı sıra kabinin içine doğru uzantı ve çıkıntıların olmaması gerekir. Kaza sırasında kabin içindekilerinin çarpacağı alanların insan vücuduna zarar vermeyecek malzemelerden yapılmış olması gerekir. Kabin içinde hastanın yatarak taşınabileceği sedye ile birlikte hastanın ileri acil tıbbi bakımı için gerekli olan oksijen tüpü, aspiratör ve defibrilatör gibi ekipmanların mutlaka sabitlenmiş olması gerekir. Daha küçük ekipman ve sarf malzemelerin kapaklı dolaplarda güvenli bir şekilde depolanmış olması gerekir. Ambulans Olarak Kullanılacak Araçların Taşıt Özellikleri Ambulans olarak kullanılacak araçlar mono blok gövdeli panelvan tipinde veya hasta kabinli pick-up tipinde olmalıdır. Araçlar, Karayolu Trafik Kanunu'na uygun olmalı ve ilk kez ambulans ruhsatı alacak araçlar 5 (beş) yaşından fazla olmamalıdır. Daha önce ambulans ruhsatı almış ve 5 (beş) yaşını doldurmuş olan araçlar her iki yılda bir teknik ve tıbbi araç-gereç muayeneleri yapılarak, ambulans olmayan uygun olanların izinleri 15 (on beş) yaşına kadar uzatılabilir. Araçlar mono blok gövdeli panelvan tipinde veya hasta kabinli pick-up tipinde olmalıdır. Hasta kabini uzunluk, genişlik ve yükseklikleri asgari belirtilen ölçülerde olmalıdır. Arazi tipi veya tabloda belirtilmeyen özel donanımlı ambulanslarda araç üreticisinin orijinal dış ölçüleri muhafaza edilmelidir. Siren cihazı ile aracın ön ve arka kısmında mavi renkte tepe lambası olmalıdır. Bir adet araç telsizi ve en az bir adet el telsizi bulunmalı, ayrıca şoför mahalli ile hasta kabini arasında haberleşmeyi sağlayacak dahili haberleşme sistemi bulunmalıdır. Kabinde bulunan kapılar sedye girişine uygun olmalı, arka kapı(lar) asgari 90 derece açılabilmelidir. Arka girişe ilave olarak hasta bölmesinde alternatif bir çıkış kapısı olmalıdır. Hasta kabininde en az 2 adet perdelenmiş haricî pencere olmalıdır. Hasta kabininde havalandırma, ısıtma ve aydınlatma sistemleri bulunmalıdır. Sedye üst hizasında tavanda elle tutunma yeri bulunmalıdır. Kabinde kilitlenebilir ilaç bölümü olmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6
Egzoz çıkışı; egzoz gazı içeriye girmeyecek şekilde kapılardan uzak bir konumda olmalıdır. Araçlar sarsıntısız bir şekilde hasta naklini sağlayacak özel bir süspansiyon sistemine sahip olmalıdır. Ambulansların tasarımı ile donanımda kullanılacak tüm elektrik aksamı, cihaz ve malzemelerin montaj ve özellikleri TS-EN 1789 standardına uygun olmalıdır. Her araçta asgari iki adet 2 litrelik yangın söndürücü bulunmalıdır. Her araçta asgari birer adet emniyet kemeri keseceği, demir manivela ve imdat çekici bulunmalıdır. (Tam donanımlı avadanlık çantası olmalıdır.) Acil Yardım Ambulansı Acil yardım ambulansı olay yerinde veya ambulans içerisindeki hasta ve yaralılara gerekli acil tıbbi müdahaleyi yapabilecek ekibe ve yönetmelikte yer alan teknik, tıbbi donanıma sahip olan 24 saat hizmet verebilen kara aracıdır. Acil yardım ambulansları ve ekibi komuta kontrol merkezinin çağrıları doğrultusunda hasta veya yaralılara ulaşabilmek için acil yardım istasyonlarında hazır bulunmalıdır. Acil yardım ambulanslarında en az bir hekim, ilk ve acil yardım teknikeri (Paramedik ) ve bir acil tıp teknisyeni (ATT sağlık personeli) olmak üzere en az üç personel görev yapar. Gerekiyorsa ekibe şoför eklenir. Hekim bulundurulmayan ambulanslarda hasta kabininde nakil esnasında hastaya müdahale etmek üzere görev yapan personelden bir tanesi ilk ve acil yardım teknikeri (Paramedik)olmak zorundadır. Acil yardım ambulansı beyaz renktedir. Bu aracı kırmızı renkli ve fosforlu, en az 200 mm genişliğinde bir şerit çevreler. Acil yardım ambulansı beyaz renktedir. Bu aracı kırmızı renkli ve fosforlu, en az 200 mm genişliğinde bir şerit çevreler. Ayrıca hilal karakteri ve acil yardım ambulansı kelimesi, kırmızı renktedir. Resim 4.3. Acil yardım ambulansı Nakil Ambulansı Nakil ambulansı, acil tıbbi müdahale gerektirmeyen hasta veya yaralıların naklini sağlamak amacıyla kullanılan, yönetmelikte belirtilen teknik ve tıbbi donanıma sahip kara ambulansıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7
Hasta nakil ambulansında az en iki personel görev yapar. Hasta nakli sırasında bir sağlık personeli hasta kabininde hastaya refakat eder. Gerekiyorsa bu ekibe şoförde eklenir. Nakil ambulansları evden hastaneye, hastaneden eve, sağlık kuruluşundan diğer sağlık kuruluşuna hasta nakli yapmak ve tıbbi müdahaleye ihtiyacı olabilecek hastalara hizmet vermek amacı ile kullanılır. Hasta nakil ambulanslarındaki şerit mavi renkli ve fosforlu, en az 200 mm genişliğindedir. Özel Donanımlı Ambulanslar Resim 4.4. Hasta nakil ambulansı Özel donanımlı ambulanslar, hasta veya yaralıların yaş, fiziksel özellik ve tıbbi durumlarının yanı sıra görev yaptığı bölgenin coğrafi özelliğine göre özel olarak tasarlanmış, yönetmeliğe uygun ekip ve ekipmanla donatılmış araçlardır. Yenidoğan ambulansının özellikleri ve görev yapan personelin niteliği, yoğun bakım ambulansı ile aynıdır. Özel donanımlı ambulanslar kendi aralarında yoğun bakım ambulansı, yenidoğan ambulansı, obez ambulansı, arazi tipi ambulans ve çoklu ambulanslar olarak sınıflandırılır. Özel donanımlı ve yoğun bakım ambulanslarında çalışacak hekim ve sağlık personelinin Sağlık Bakanlığınca onaylanmış Erişkin İleri Yaşam Desteği ve Travma Resüsitasyon Kurslarını almış olmaları gerekmektedir. Yoğun Bakım Ambulansı Yoğun bakım ambulansı yönetmelikte yer alan teknik ve tıbbi donanıma sahip araçlardır. Yoğun bakım ambulansların en az 200 mm genişliğinde, biri kırmızı biri mavi renkli ve fosforlu iki şerit çevreler. Ambulansın sınıfını gösterir yazılar ve kırmızı renkli hilal işareti aracın her iki yanında yer alır. Yoğun bakım ambulansında bir hekim, ambulans ve acil bakım teknikeri olmak üzere en az üç personel görev yapar, gerekiyorsa ekibe şoför eklenir. Yenidoğan Ambulansı Yenidoğanın naklini sağlamak amacıyla kullanılan ambulanslardır. Acil yardım ambulansına ventilatörlü transport kuvöz eklenir. Bu ambulanslarda Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8
yetişkin hastalarda kullanılacak tıbbi donanım ve malzeme aranmaz. Transport kuvöz iki şekilde ambulansa sabitlenir. Birinci olarak, ambulanslarda takılıp çıkarılabilen bağlanma sistemi vardır. Bu sistem ile güvenli bir şekilde geçici olarak kuvöz kilitlenerek araç zeminine bağlanır. İkinci olarak, sedye bağlantıda ise kuvöz, standart bir sedyeye geçici olarak bağlanır. Yenidoğan bebek taşındıktan sonra kuvöz sedyeden ayrılır. Yenidoğan ambulansının özellikleri ve görev yapan personelin niteliği, yoğun bakım ambulansı ile aynıdır. Yenidoğan ambulanslarında çalışacak olan sağlık personeli Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmış Çocuklarda İleri Yaşam Desteği (ÇİLYAD) kursunu ve Neonatal Resusitasyon Programı (NRP) kursunu başarı ile tamamlamış olmalıdır. Resim 4.5. Yenidoğan ambulansı Kuvözün uygun şekilde çalışması ve hata durumlarında sağlık personeli tarafından gerekli önlemlerin alınması gerekir. Bebek kuvöze alındığında kuvözün gösterge tablosu, kontrol paneli, alarm ve uyarıların takibi sağlık personeli tarafından yapılır. Kontrol paneli üzerindeki göstergeler ile ortam ısısı, bebek cilt ısısı takibi yapılır. Hava ısısı, hava sirkülasyonu arızası, enerji arızası, güç indikatörü, batarya şarjı, ısıtma seviyesi kontrol edilir. Çoklu ambulans, aynı anda dört hastayı taşıma kapasitesine sahiptir. İçerisinde 5 sağlık personeli görev yapar. Obezite Ambulansı Obezite ambulansı, iki insanla taşınabilir ağırlık limitini geçen hastaları taşımak amacıyla üretilmiştir. İçi boş bir ambulans özel bir vinç sistemiyle donatılarak maksimum 350 kg ağırlığına kadar hasta taşıma kapasitesine sahip duruma getirilmiştir. Arazi Tipi Ambulans Arazi tipi ambulanslar her türlü coğrafi ve iklim koşullarında acil hasta veya yaralıların tıbbi bakım sağlamak amacıyla kullanılan ambulanslardır. Arazi tipi ambulansların snow-track ve kar paletli ambulans olmak üzere iki tipi vardır. Yoğun kar yağışının yaşandığı bölgelerde kar paletli ambulanslar sıklıkla kullanılır. Arazi tipi ambulans; Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği ne göre nakil ambulanslarında bulunan tıbbi ve teknik donanıma sahiptir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9
Çoklu Ambulans Resim 4.6. Kar paletli ambulans Çoklu ambulans, yaralı sayısının fazla olduğu vakalarda hastaların daha hızlı şekilde taşınmasını sağlamak amacıyla kullanılır. Öncelikle acil yardım veya nakil ambulansı olay yerine gider. Triaj ekibi, çoklu ambulans talebini belirtmesi durumunda çoklu ambulans olay yerine gönderilir. Çoklu ambulans, aynı anda dört hastayı taşıma kapasitesine sahiptir. İçerisinde 5 sağlık personeli görev yapar. Altta iki sedye, üstte iki sedye vardır. Önce üst sedyeler yüklenip asansör sitemiyle kaldırılır daha sonra alttaki sedyeler yüklenir. Çoklu ambulans da olması gereken bütün ekipmanlar dört hastaya müdahale edebilecek sayıda olmalıdır. HAVA AMBULANSLARI Acil tıbbi müdahale gereken durumlarda, hasta veya yaralının tıbbi müdahalesi yapılabileceği sağlık kuruluşuna hızlı şekilde ulaştırılması ve gereken müdahalenin yapılması hayati önem taşır. Sağlık Bakanlığı hasta naklinde zamandan tasarruf etmek amacıyla 2008 yılında bünyesinde hava ambulansları sistemini oluşturmuştur. Hava ambulansları, kiralama yoluyla hizmet alımı şeklinde faaliyetlerine başlamıştır. Havacılıkla ilgili teknik ve operasyonel faaliyetlerin denetiminde yetkili olan otorite Sivil Havacılık Genel Müdürlüğüdür. Hava ambulansları Sağlık Bakanlığı bünyesinde ilk olarak Ankara daha sonra İstanbul İzmir de ve Erzurum da hizmet vermeye başlamıştır. Hasta nakli veya acil tıbbi müdahale amaçlı kullanılmak üzere ulusal sivil havacılık yetkili biriminden çalışma ve uçuş izni alınmış ayrıca Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği nde belirtilen tıbbi donanıma sahip uçak ve helikopter, hava ambulansı olarak tanımlanır. Hava ambulansları Sağlık Bakanlığı bünyesinde ilk olarak Ankara da daha sonra İstanbul da, İzmir ve Erzurum hizmet vermeye başlamıştır. 2013 yılı itibariyle 16 farklı ilde 17 helikopter ve 2 uçak ambulans ile hizmet verilmektedir. Hava ambulanslarında, en az bir hekim ve bir sağlık personeli veya iki sağlık personeli (ATT/ AABT/ hemşire, anestezi teknisyeni) ile sivil havacılık mevzuatına göre belirlenmiş asgari nitelik ve sayıda uçuş mürettebatı (pilot, ikinci pilot ve/veya ilgili teknik personel) görev yapar. Hava ambulansında görev yapan bu personel aynı zamanda çekirdek personel olarak adlandırılır. Hava ambulanslarında görev yapan tıbbi personel; TYD, TRK, İLYAD, ÇİLYAD ve uçuş fizyolojisi (yüksekliğe bağlı, insan vücudunda meydana gelen değişikliklerin Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10
anlatıldığı eğitim) konularında eğitim aldıktan sonra hava ambulanslarında görev yapabilir. Hava ambulanslarının üzerinde kuruluşa ait isim, marka, işaret, logo ve iletişim bilgileri yer alır. Hava ambulansları, ambulans helikopter ve ambulans uçak olmak üzere ikiye ayrılır. Ambulans Helikopter Helikopter, belirli bir piste ihtiyaç duymaksızın karada ve denizde bir noktaya inen ve kalkan, motor gücü ile seyreden hava aracıdır. Ambulans helikopter ise Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği nde belirtilen tıbbi donanıma sahip hava aracıdır. Ambulans Helikopter Heliportu Resim 4.7. Helikopter Ambulans Ambulans helikopter, göreve çıkmadığı zamanlarda hangar denilen alanda bulunur. Ambulansta görev yapan personel alanda kendilerine ayrılmış bölümlerde bekler. Helikopterlerin iniş kalkış ve yer hareketlerini yapabilmeleri için tasarlanmış, zemini sıkıştırılmış beton olan yapı üzerindeki alan heliport olarak tanımlanır. Bu alan, aynı zamanda hava alanı da olabilir. Hastanelerde bulunan heliportun işletilmesinden hastane başhekimi sorumludur. Heliporta giriş ve çıkışlar kontrollü olarak acil servise en yakın ve tek kapıdan yapılır. Hangar tarafında personel ve malzemenin giriş ve çıkışı için bir kapı daha vardır. Heliport ile acil servis arasındaki mesafe, kara ambulansının heliporta yaklaşabileceği şekilde dizayn edilmiştir. Heliportun iç ve dış emniyeti, hastane başhekimi sorumluluğunda olup 24 saat güvenlik görevlilerince korunur. Ambulans Uçak Ambulans helikopterin hava şartlarından dolayı havalanamadığı durumlarda ambulans uçak devreye girer. İlk ambulans uçak 16 Nisan 2010 tarihinde hizmete girmiştir. 2011 yılı itibariyle Sağlık Bakanlığı na bağlı toplam 5 adet uçak ambulans acil sağlık hizmeti vermektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11
Ambulans helikopterlerin sorumluluk alanındaki sevk ve idaresi helikopterin konuşlandığı ilin il ambulans servisi başhekimliği tarafından yürütülür. Resim 4.8. Uçak Ambulans Hava Ambulanslarının Çalışma Prensipleri Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne bağlı olarak görev yapan hava ambulans operasyon merkezi bulunur. Hava ambulans operasyon merkezi, helikopterlerin sorumluluk sahası dışına görevlendirilmelerini ve ambulans uçak taleplerini değerlendirir. Hava ambulans operasyon merkezi uygun gördüğü takdirde görevlendirme emrini verir ve kesintisiz 24 saat görev yapar. Ambulans helikopterlerin sorumluluk alanındaki sevk ve idaresini helikopterin konuşlandığı ilin il ambulans servisi başhekimliği tarafından yürütülür. Ambulans helikopter Sağlık Bakanlığınca belirlenen illerde konuşlandırılır. Ambulans helikopter, görerek uçuş kuralarına uygun olarak gün doğumu ve gün batımı (güneşin doğması ile batması arasında geçen süre) arasında hizmet verir. 19 Nisan 2016 tarihi itibariyle de gece görüş sistemli ambulans hizmete alınmıştır. Helikopterin, pervane pallerinin dönmeye başladığı andan itibaren, uçuş sonunda park edilip motoru durdurarak pervane pallerinin durduğu ana kadar geçen toplam süre, helikopter uçuş görev süresi olarak belirlenir. Ambulans helikopterlerinin sorumluluk alanı içinde görev emri, KKM (Komuta Kontrol Merkezi) tarafından verilir. Sorumluluk alanı dışındaki (il dışı görevlendirmeler) görev emirleri hava ambulans operasyon merkezi tarafından verilir. Ambulans helikopter kara ambulansı ile entegre olarak çalışır. Ayrıca her ambulans helikopterin bir çağrı kodu bulunur. Çağrı kodu; konuşlanan ilin plakası (hava+il plakası) ile belirtilir. Örnek Bir ilde birden fazla ambulans helikopter varsa hava + il plakasına A, B vb. eklenir. (hava Ankara 06 B vb. ) Ambulans helikopterin kara ambulansı ile entegrasyonu, hava ambulans operasyon merkezi tarafından görev verilen ilin KKM tarafından sağlanır. Ambulans helikopter görev emrinin verilmesinin ardından, hava şartlarının iyi olması durumunda maksimum yedi dakika içerisinde havalanması gerekir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12
Ambulans helikoptere görev emrinin verilmesinin ardından, hava şartlarının iyi olması durumunda maksimum yedi dakika içerisinde havalanması gerekir. Ambulans helikopterlerin, görev bölgesi dışında görevlendirilmesi halinde gerekli hazırlıkların yapılmasının ardından en geç otuz dakika içerisinde havalanması gerekir. Ambulans helikopterde görev yapan tıbbi personel 24 saat esasına göre çalışır. Ancak uçuş ve uçuş görev süreleri Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü tarafından yayınlanan sivil havacılık talimatlarına uygun olarak planlanır. Ambulans helikopterin uçuş görevi sırasında hava aracı el kitabı ve haberleşme sistemleri bulunmalıdır. İletişim ekipmanları her zaman çalışır durumda ve görev bölgesinde tespit edilen frekansta olmalıdır. Uçuş süresinin not alınması, sorumlu pilot ve yüklenicinin sorumluluğundadır. Bu süre teknik kayıtlarla uyumlu olmalıdır. Ambulans helikopterin havalanması meteorolojik şartlara bağlı olduğundan bu durumda helikopterin havalanıp havalanamayacağının kararını sorumlu pilot verir. Ambulans helikopter ile nakil yapılması gerektiğinde görüş mesafesi uygun değilse, sorumlu pilotun görüşüne göre göreve çıkılır ya da çıkılmaz. Ambulans hava araçlarında, acil tıbbi yardım ve nakil esnasında tıbbi destek için gerekli olabilecek her türlü ilaç ve tıbbi sarf malzeme yönetmelikte belirtilen sayıda bulundurulur. Hava ambulans hizmeti verilen her bir hasta veya yaralı için kara ambulanslarında kullanılan ambulans kayıt formu doldurulur. Ambulans helikopterin görev emrinin KKM tarafından verilmesinin ardından, helikopterin iniş ve kalkış saatleri hava ambulans operasyon merkezine KKM tarafından bildirilir. DENİZ AMBULANSLARI Deniz ambulansı, hasta nakli veya acil tıbbi müdahale amaçlı kullanılmak üzere Denizcilik Müsteşarlığından çalışma izni alınmış ve Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği nde belirtilen tıbbi donanıma sahip deniz araçlarıdır. Deniz ambulanslarında en az bir hekim ve bir veya iki sağlık personeli ile deniz ambulansını kullanma ehliyetine sahip personel görev yapar. Deniz ambulanslarında kuruluşa ait isim, marka, işaret, logo ve iletişim bilgileri yer alır. Tele Sağlık Merkezi (TSM) Deniz ambulansının çalışma sistemi ve bağlı olduğu birim diğer ambulanslardan farklıdır. Sağlık Bakanlığı Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü bünyesinde kurulan Tele Sağlık Merkezi Baştabipliğine bağlı olarak 24 saat nöbet esasına göre kesintisiz hizmet vermektedir. Ulusal ve uluslararası seyir halindeki deniz araçlarında meydana gelebilecek tüm sağlık sorunlarına yönelik, uzaktan sağlık danışmanlığı ve acil yardım hizmeti verir. Deniz ambulansının yönlendirilmesi görevi, 21 Kasım 2006 tarih ve 5653 sayılı Bakanlık Makam Oluru ile Tele Sağlık Merkezi Baştabipliğine verilmiştir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13
Tele Sağlık Merkezinde çalışan personel; bir başhekim, tercihen altı hekim, altı iletişim görevlisi ve ihtiyaç halinde görevlendirilebilecek hizmetliden oluşur. Personelin uluslararası iletişim kurabilecek düzeyde İngilizce bilmesi ve iletişim araçlarını kullanabilmesi gerekir. Tele Sağlık Servisi destek birimleri gerektiğinde arama kurtarma faaliyetlerinde ilk yardım ve acil sağlık hizmeti sunar. Türk Arama Kurtarma Bölgesinde seyir halindeki gemilerde, kıyı ve adalarda meydana gelen acil sağlık durumlarında 444 83 53 numaralı telefondan Tele Sağlık Merkezine ulaşılabilir. Acil durumlara öncelikle İstanbul, Çanakkale, Gökçeada ve Marmara Adası nda konuşlu deniz ambulansları ile müdahale edilir. Deniz ambulanslarının komutası Tele Sağlık Merkezi tarafından sağlanır. Tele Sağlık Merkezinin Görevleri Tele Sağlık Merkezi, Türk Arama Kurtarma Yönetmeliği uyarınca denizde gerçekleştirilen arama kurtarma faaliyetlerinde, hasta veya yaralıya sağlık hizmeti sunar. TSM(Tele Sağlık Merkezi), Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğüne bağlı olarak aşağıdaki görevleri yapar; TSM ye ulaşan sağlık yardım çağrılarının değerlendirilmesi, tıbbi tavsiyelerde bulunulması, gerektiğinde tahliye önerilmesi, Tele Sağlık Servisinin verilmesi sırasında, hizmete katılan kurum ve kuruluşlar arasında işbirliğinin sağlanması, Arama kurtarma faaliyetlerinde olayın meydana geldiği yere göre deniz, hava ve kara ambulansları ile koordinasyonun sağlanması, Tele Sağlık Servisi sunan kuruluşların imkân ve kabiliyetlerine yönelik bilgilerin güncel olarak tutulması, Tele Sağlık Servisi ile ilgili kayıtların tutulması, tutulan kayıtlar üzerinden hizmet istatistiklerinin çıkarılması ve her ay bu istatistiklerin genel müdürlüğe gönderilmesi. TSM başhekimi, hizmetin sevk ve idaresinden Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğüne karşı sorumludur. Tele Sağlık Servisi işleyişi sırasında bazı birimlerden destek alır. Bu birimler şunlardır: Komuta kontrol merkezleri, Acil sağlık hizmetleri sunan özel kuruluşlar, Sağlık denetleme merkezleri, Birinci basamak sağlık kurum ve kuruluşları, Acil servisler. Tele Sağlık Servisi destek birimleri gerektiğinde arama kurtarma faaliyetlerinde ilk yardım ve acil sağlık hizmeti sunar. TSM ye ulaşan çağrı sonucunda, TSM nin yönlendirmesiyle 112 acil sağlık hizmet birimleri hasta veya Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14
yaralıya acil müdahaleyi yapmak ve uygun olan hastaneye götürmek için belirlenen buluşma noktasına en kısa sürede ulaşır. Tele Sağlık Merkezinde Kullanılan İletişim Araçları Telefon, gelen acil sağlık çağrıları ya direkt olarak TSM ye ulaşır, ya da bu yardım çağrısını ilk olarak alan kuruluşlar bu çağrıyı TSM ye ulaştırır. Telsiz, sadece telsiz bağlantısı olan gemilerden gelen çağrılar sahil telsiz istasyonu tarafından alınır ve TSM nin telefonuna aktarılır. Elektronik posta (e-posta), TSM ye deniz veya hava aracından ulaşan sağlık sorunları TSM hekimince değerlendirilerek e-posta yoluyla cevaplandırılır. Faks, deniz aracından ulaşan sağlık sorunlarına ait belirtileri tanımlamak, tedavi şekil ya da yöntemini belirlemeye yardımcı olacak resim veya diyagram alış verişini sağlamak amacıyla kullanılır. Deniz ambulanslarında sağlık personeli olarak Doktor, hemşire, ATT /Paramedik görev yapar. Dijital veri iletimi; deniz aracından ulaşan sağlık sorunlarına ait online görüntü aktarımı, fotoğraf veya elektrokardiyogram gibi tanımlayıcı ve belirleyici klinik verilere objektif katkı sağlamak amacıyla kullanılır. Tele Sağlık Merkezinin Çalışma Prensibi Acil yardım gerektiren durumlarda Tele Sağlık Servisi(TSM) aranır. TSM ye, e-posta, telefon, faks ve dijital veri iletimi vasıtası ile ulaşılabilir. Hasta ile ilgili bilgileri alan iletişim görevlisi bilgileri hekime aktarır. Gelen çağrının acil sağlık hizmeti veya tele konsültasyon ve tedavi hizmeti gerektirip gerektirmediğine karar verilir. Hekim yaptığı değerlendirme sonucunda, hasta ya da yaralıya deniz aracında bulunan imkânlar dâhilinde ilk yardım uygulaması konusunda tavsiyelerde bulunur. Hasta veya yaralının sağlık durumu, hava şartları, hastanın durumuna en uygun sağlık kuruluşu, sağlık hizmeti alınabilecek kıyıya uzaklık gibi durumlar ve gerektiğinde KKM lerin görüşleri de değerlendirilerek TSM hekimi tarafından tahliye kararı verilir. TSM hekiminin tahliye kararı alması halinde, ilin komuta kontrol merkezi veya en yakın diğer Tele Sağlık Servisi destek birimleri ile iletişime geçilir. Uygun görülmesi halinde deniz ambulansları ile hasta veya yaralının nakli gerçekleştirilir. Deniz ambulanslarında sağlık personeli olarak doktor, ATT /Paramedik /hemşire görev yapar. Bu personel, kara ambulansında çalışan sağlık personeliyle aynı görevleri yapar. TSM hekimi, komuta kontrol merkezi yetkilisi ile görüşerek hasta ya da yaralının durumuna göre naklin gerçekleşeceği en uygun sağlık merkezini tespit eder. Kıyıya getirilen hasta veya yaralı, hazır olarak bekleyen kara ambulansına nakledilir ve belirlenen sağlık kuruluşuna götürülür. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15
Özet Ambulansları;hastane dışında olay yerinden hasta ve/veya yaralı taşımaya uygun özel ekip ve ekipmanla donatılmış,kendine özgü uyarıcı sitemleri ve haberleşme aygıtları bulunan özelleşmiş araçlardır. Çeşitli yasa ve yönetmelikler ile ambulanslar sınıflandırılmış ve standartları oluşturulmaya çalışılmıştır. ülkemizde Sağlık Bakanlığının 26369 Sayılı Ambulanslar ile Acil Sağlık Araçları ve Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği'ne göre ambulanslar; kara, hava ve deniz ambulansı olarak sınıflandırılmıştır. Kara ambulanslarıda kendi arasında Acil yadım, hasta nakil ve özel donanımlı Ambulanslar olarak üçe ayrımıştır. Hava Ambulansları hasta ya da yaralıyı taşımak amacı ile kullanılan uygun donanım ve teknik özelliklerie sahip helikopter ve uçaklardan oluşmaktadır. Deniz ambulansı, hasta nakli veya acil tıbbi müdahale amaçlı kullanılmak üzere Denizcilik Müsteşarlığından çalışma izni alınmış ve Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinde belirtilen tıbbi donanıma sahip deniz araçlarıdır. Acil hastalıkların, kaza ve yaralanmaların sık karşılaşıldığı, deprem, sel gibi afetlerin, terör olaylarının yoğun olarak yaşandığı bir ülkede yaşıyoruz. Bu nedenlerle acil sağlık hizmetlerinin ülke düzeyindeki organizasyon yapısı ve uygulamaları önem taşımaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16
DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Ülkemizde ambulans hizmetlerinin başlangıcı hangi tarihte olmuştur? a) 1930 b) 1953 c) 1985 d) 1994 e) 2001 2. Kara ambulanslarının teknik özellikleri için aşağıdaki şıklardan hangisi yanlıştır? a) Ambulansların, teknik özellikleri açısından günün koşullarında üretilmiş en üstün araçların özelliklerini karşılaması beklenir. b) Araçlar ambulansa dönüştürülürken mekanik özellikleri en alt düzeyde değişikliğe uğrar. c) Ambulanslar trafikte başka amaçlarla kullanılan araçlar üzerine modifiye edilerek geliştirilir. d) Ambulansların teknik özellikleri trafikteki diğer araçlardan farklıdır. e) Ambulans standardında araçların özellikleri basit olarak şekillenir. 3. Acil yardım ambulansları için aşağıdaki şıklardan hangisi yanlıştır? a) Acil yardım ambulanslarında en az bir hekim, ilk ve acil yardım teknikeri ( Paramedik ) ve bir acil tıp teknisyeni (ATT ) görev yapar. b) Gerekirse ekibe şoför eklenebilir. c) Hekim bulundurulmayan ambulansların hasta kabininde nakil esnasında hastaya müdahale etmek üzere görev yapan personelden bir tanesi ilk ve acil yardım teknikeri (Paramedik)olmak zorundadır. d) Hilal karakteri ve acil yardım ambulansı kelimesi, kırmızı renktedir. e) Acil yardım ambulansı, beyaz renkte olup mavi renkli ve fosforlu, olup en az 200 mm genişliğinde bir şerit ambulansı çevreler. 4. Hangisi özel donanımlı ambulanslar arasında yer almaktadır? a) Acil Yardım ambulansı b) Yenidoğan ambulansı c) Uçak ambulans d) Hasta nakil ambulansı e) Helikopter ambulans Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17
I. İLYAD II. ÇİLYAD III. TRK IV. TYD 5. Özel Donanımlı ve yoğun bakım ambulanslarında çalışacak olan sağlık personeli yukarıdaki eğitimlerin hangilerini almış olmalıdır? a) Yalnız I b) I ve II c) I ve III d) III ve IV e) I, II, III ve IV 6. Tele sağlık merkezi işleyişi sırasında aşağıdaki birimlerden hangisinden destek olmaz? a) Sağlık müdürlüğü b) Komuta kontrol merkezleri c) Acil sağlık hizmetleri sunan özel kuruluşlar d) Birinci basamak sağlık kurum ve kuruluşları e) Sağlık denetleme merkezleri 7. Ambulans helikopterin görev bölgesi dışında görevlendirilmesi halinde en geç hangi süre içinde havalanması gerekir? a) 7 dakika b) 10 dakika. c) 15 dakika d) 30 dakika e) 60 dakika 8. Yaralı sayısının fazla olduğu vakalarda hastaların daha hızlı şekilde taşınmasını sağlamak amacıyla kullanılan ambulans aşağıdakilerden hangisidir? a) Yoğun bakım ambulansı b) Obez ambulansı c) Yenidoğan ambulansı d) Arazi tipi ambulans e) Çoklu ambulanslar Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18
9. Hava ambulansları için aşağıdaki şıklardan hangisi yanlıştır? a) Sağlık Bakanlığı hasta naklinde zamandan tasarruf sağlamak amacıyla 2008 yılında hava ambulans sistemini oluşturmuştur. b) Hasta nakli veya acil tıbbi müdahale amaçlı kullanılmak üzere ulusal sivil havacılık yetkili biriminden çalışma ve uçuş izni alınmış uçak ve helikopterler hava ambulansı olarak kullanılır. c) Hava ambulanslarında, en az bir hekim ve bir sağlık personeli ile sivil havacılık mevzuatına göre belirlenmiş asgari nitelik ve sayıda uçuş mürettebatı görev yapar. d) Hava ambulanslarında görev yapan tıbbi personelin TYD, TRK, İLYAD eğitimlerini almaları hava ambulansında çalışabilmeleri için yeterlidir. e) Hava ambulanslarının üzerinde kuruluşa ait isim, marka, işaret, logo ve iletişim bilgileri yer alır. 10. Hava ambulanslarının çalışma prensipleri için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a) Hava ambulans operasyon merkezi uygun gördüğü takdirde görevlendirme emrini verir b) Ambulans helikopterlerin sorumluluk alanındaki sevk ve idaresini hava ambulans operasyon merkezi yürütür. c) Ambulans helikopter kara ambulansı ile entegre olarak çalışır. d) Ambulans helikopterin havalanması meteorolojik şartlara bağlı olduğundan bu durumda helikopterin havalanıp havalanamayacağının kararını sorumlu pilot verir. e) Ambulans helikopterde görev yapan tıbbi personel 24 saat esasına göre çalışır. Cevap Anahtarı 1.C, 2.D, 3.E, 4.B, 5.C, 6.A, 7.D, 8.E, 9.D, 10.B Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19
YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Ekşi A.(2005)Dünyada ve Türkiye de Ambulans Hizmetlerinin Gelişimi. In Ekşi A: Ambulans Kullanımı, Übl Yayıncılık, ss,1-9 Ekşi A. (2005)Ambulans Standartları. In Ekşi A:Ambulans Kullanımı, Übl Yayıncılık, ss;11-3 Ekşi A.(2015) Kitlesel Olaylarda Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri Yönetimi, 2. Basım Kitapana Basım Yayın Dağıtım Bilişim ss;43-48 Acil Sağlık Hizmetleri: Ambulanslar. T.C. Milli Eğitim Bakanlığı Eğitim Modülü. Ankara, 2011 http://www.megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/ambul anslar.pdf Erişim tarihi 30.05.2016 T C Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği Erişim tarihi 30.05.2016 Resmi Gazete Tarihi: 11.05.2000 Resmi Gazete Sayısı: 24046 T C Sağlık Bakanlığı Ambulanslar Ve Acil Sağlık Araçları İle Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği Resmi Gazete Tarihi: 07.12.2006 Resmi Gazete Sayısı: 26369 http://www.saglik.gov.tr/tr/belge/1-44430/hava-ambulans-operasyonbirimi.html Erişim Tarihi 27.05.2016 http://www.saglik.gov.tr/sbsgm/belge/1-45005/deniz-ambulansi.html Erişim Tarihi 27.05.2016 http://www.telesaglik.gov.tr/dokumanlar/ Erişim 27.05.2016 http://www.ankara112.gov.tr/dosya/1.../1-ambulans-hava-araci-isletmesine-dairesaslar.doc http://mtegm.meb.gov.tr/program/dokuman/modul/acil%20sağlik%20hizmet LERİ/ACİL%20KURT ARMA%20TEKNİKLERİ/Ambulanslar.pdf Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20