Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 102-106 Hastane İnfeksiyonları Kateter liflkili Nozokomiyal Üriner Sistem nfeksiyonlar Dr. Hande ARSLAN*, Dr. Kezban GÜRDO AN* period of the catheter. The mortality rate of catheter related NUTI was 12%. All of the patients whose deaths were attributed to NUTI had severe underlying diseases and the risk factors for infection. Key Words: Urinary Catheter, Urinary Tract nfections. * Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, Ankara. ÖZET Kateter iliflkili bakteriüri ve nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar (NÜS ) hastanelerde en s k kazan lan infeksiyonlard r. Bu çal flmada 51 kateter iliflkili NÜS, kateterizasyon süresi, izole edilen mikrobiyal ajanlar, mortalite oranlar ve mortaliteye etki eden faktörler aç s ndan incelendi. Kateter iliflkili NÜS insidans n n kateterin tak l kalma süresinin uzamas yla yükseldi i gözlendi. Kateter iliflkili NÜS ye ba lanan mortalite oran %12 idi. NÜS ye ba l ölüm geliflen hastalar n hepsinde altta yatan ciddi hastal klar ve risk faktörleri saptand. Anahtar Kelimeler: Üriner Kateter, Üriner Sistem nfeksiyonlar. SUMMARY Catheter Related Nosocomial Urinary Tract Infections Catheter associated bacteriuria and nosocomial urinary tract infections (NUTI) are the most common acquired hospital infections. In this study 51 catheter related NU- TI were evaluated for the duration of catheterisation, microbial agents isolated, mortality rate and the factors affecting on mortality. The incidence of catheter related NUTI was higher with the prolongation of the indwelling G R fi Hastaneye yatan her 100 hastadan iki veya üçünde geliflen nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar (NÜS ) en s k görülen nozokomiyal infeksiyon türüdür ve tüm hastane infeksiyonlar - n n %30-40 n oluflturur (1,2). NÜS sebep olduklar morbidite ve mortalitenin yan s ra hospitalizasyon maliyetinde de art fla neden olmaktad r. NÜS ye ba l maliyet, hasta bafl na 150-550 dolar olarak hesaplanm fl olup di er nozokomiyal infeksiyonlara oranla daha düflük olarak gözlenmektedir. Ancak, hastane infeksiyonlar n n %40 na NÜS nin neden oldu u gözönüne al nd - nda oldukça önemli bir yekün tuttu u saptanm flt r (2). NÜS geliflen hastalar n %80-85 inde predispozan faktör üriner kateter uygulamas, %10-15 inde ise ürolojik manüplasyonlar ve altta yatan hastal klard r (1,3). Üriner sistem infeksiyonlar (ÜS ) semptomatik ÜS, asemptomatik bakteriüri ve üriner sistemin di er infeksiyonlar olarak s n fland r lmaktad r. Kateter uygulanan hastalar n %10-27 sinde 5 gün içinde bakteriüri geliflmekte, bakteriüri geliflenlerin %30 unda (kateterize tüm hastalar n %2-6 s nda) semptomatik ÜS, %1-5 inde ise bakteremi geliflmektedir (2,4-6). 102
Kateter liflkili Nozokomiyal Üriner Sistem nfeksiyonlar Arslan H, Gürdo an K. Bu çal flmada hastanemizde 1997 y l içinde kliniklerde saptanan kateterizasyona ba l geliflen 51 semptomatik NÜS, etken türü, kateterizasyon süresi, mortalite ve mortaliteyi etkileyen faktörler aç s ndan de erlendirilmifltir. MATERYAL ve METOD 1997 y l (Ocak-Aral k) içinde kliniklerde yatan hastalar hastane infeksiyonu kontrol komitesi hemfliresi taraf ndan aktif ve pasif sürveyans çal flmas ile izlenerek 51 kateter iliflkili ÜS belirlendi. Belirlenen hastalar n hepsi infeksiyon hastal klar uzman taraf ndan konsülte ve takip edildi. Semptomatik NÜS tan s Centers for Disease Control (CDC) kriterlerince belirlendi (7). Buna göre semptomatik NÜS tan s için afla daki kriterlerden birisi arand. 1. Atefl, pollaküri, dizüri veya suprapubik duyarl l k bulgular ndan biri olan hastada idrar kültüründe 10 5 koloni/ml üreme olmas ve en çok iki tür bakteri üremesi, 2. Atefl, pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet bulgular ndan ikisinin ve afla dakilerden birinin olmas : Piyüri ( 10 lökosit/ml idrar veya santrifüj edilmemifl idrar n büyük büyütmesinde 3 lökosit), Santrifüj edilmemifl steril idrar n Gram yaymas nda her alanda en az bir bakteri görülmesi, Miksiyon yoluyla al nmam fl iki idrar kültüründe > 100 koloni/ml ayn üropatojenin (gram negatif bakteriler veya Staphylococcus saprophyticus) üremesi, Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizman n 10 5 koloni/ml saf olarak üretilmesi, Doktorun üriner infeksiyon tan s koymas, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviye bafllamas. 3. Oniki ayl ktan küçük bebeklerde atefl (38 C n üzeri) veya hipotermi (37 C n alt ), apne, bradikardi, dizüri, letarji veya kusmadan birinin pozitif olmas ve afla dakilerden birinin bulunmas : Piyüri ( 10 lökosit/ml idrar veya santrifüj edilmemifl idrar n büyük büyütmesinde 3 lökosit), Santrifüj edilmemifl steril idrar n Gram yaymas nda her alanda en az bir bakteri görülmesi, Miksiyon yoluyla al nmam fl iki idrar kültüründe > 100 koloni/ml ayn üropatojenin (gram negatif bakteriler veya Staphylococcus saprophyticus) üremesi, Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizman n 10 5 koloni/ml saf olarak üretilmesi, Doktorun üriner infeksiyon tan s koymas, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi bafllamas. Hastalardan idrar kültürü, üriner sistem infeksiyonu düflündürecek bulgular ortaya ç kt - nda al nd. Hastalar n üriner kateterizasyon süreleri üriner kateter takip formlar ndan saptand. Etken mikroorganizmalar hastalardan uygun flartlarda (sondan n 1/3 üst k sm antiseptik solüsyonla silindikten sonra steril enjektör ile) al - nan idrar örne inin rutin mikrobiyoloji laboratuvar nda kanl ve EMB besiyerine ekilmesi sonucunda izole edildi. Üreyen mikroorganizmalar n tiplendirilmesi için mümkün olan standart yöntemler kullan ld. Üriner sistem infeksiyonu geliflen hastalarda altta yatan hastal klar ve risk faktörlerinin tespiti için hastane infeksiyonu takip formlar ndan yararlan ld. BULGULAR NÜS geliflen hastalar n 8 i çocuk yafl grubundayd (1 ay-2.5 yafl). Yetiflkin 43 hastan n 26 s (%60) kad n, 17 si (%40) erkek, yafl ortalamalar 55.6 (18-77) olarak saptand. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu geliflen hastalar n üriner kateterizasyon süreleri 2-45 gün aras nda de iflmekteydi. Üriner kateterizasyon süreleri ile üriner sistem infeksiyon geliflimi aras ndaki iliflki fiekil 1 de gösterilmifltir. Üriner sistem infeksiyonu geliflmesinde ortanca süre 9 gün, ortalama süre ise 16.25 gün olarak saptand. Hastalar n dokuzunda (%17.6) infeksiyon kateterizasyonun ilk dört gününde geliflirken, 42 hastada (%82.4) kateterizasyon süresi daha uzun olarak saptand. Hastalar kateterizasyon nedenleri aç s ndan de erlendirildi inde, 12 (%23.5) olguda altta yatan hastal a ba l olarak idrar ç k fl n n ölçümü ve takibi için, 21 (%41.1) olguda cerrahi giriflim Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2 103
Arslan H, Gürdo an K. Kateter liflkili Nozokomiyal Üriner Sistem nfeksiyonlar 6 NÜS saptanan hasta say s 5 4 3 2 1 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 Kateterizasyon süresi (gün) fiekil 1. Kateterizasyon Süresi ile NÜS Geliflen Hasta Say s Aras ndaki liflki. nedeniyle, 9 (%17.6) olguda inkontinans nedeniyle, 4 (%7.8) hastada ise retansiyon nedeniyle kateter tak ld belirlendi. Befl (%9.8) olguda ise endikasyon tam olarak belirlenemedi. Olgular n %33 ünden (17/51) E. coli, %17.6 s ndan (9/51) Klebsiella spp. (6 Klebsiella pneumoniae, 3 Klebsiella oxytoca), %9.8 inden (5/51) maya mantar, %7.8 inden (4/51) P. aeruginosa, % 7.8 inden (4/51) Acinetobacter sufllar, %3.9 undan (2/51) Enterobacter aerogenes, %1.9 undan (1/51) Proteus mirabilis, %1.9 undan (1/51) S. aureus ve %1.9 undan (1/51) S. epidermidis izole edildi. %13.9 (7/51) olguda herhangi bir izolasyon yap lamamas na karfl n CDC kriterlerince üriner sistem infeksiyonu kabul edildi. Kateterizasyon sonras geliflen üriner sistem infeksiyonlar n n %19.7 sinde (10/51) ayn mikroorganizma kanda üretilerek üriner sistem infeksiyonuna sekonder bakteremi olarak de erlendirildi. Bu vakalar n alt s (6/10) fatal seyretti. Eksitus olan 6 vaka irdelendi inde hepsinde ileri yafl, bilinç kapal l, immünsüpresif tedavi, organ transplantasyonu, diabates mellitus (DM), serebrovasküler olay (SVO), malignansi, travma gibi bir veya birden fazla infeksiyon risk faktörü saptand. Eksitus olan vakalardaki risk faktörleri, kateterizasyondan kaç gün sonra NÜS tan s n n kondu u ve üreyen mikroorganizmalar Tablo 1 de özetlenmifltir. TARTIfiMA Hastanelerde geçici üriner sistem kateterizasyon uygulamas s kl kla baflvurulan invaziv giriflimlerdir. Hastaneye yatan hastalar n %10-25 inde yat fl n herhangi bir döneminde üriner sistem kateterizasyonu uygulanmaktad r (2,8). Üriner sisten kateterizasyon endikasyonlar dört ana bafll kta toplanabilir: 1. Cerrahi uygulamalar s ras nda, 2. drar ç k fl n n takibi amac yla, 3. drar retansiyonu nedeniyle, 4. drar inkontinans nedeniyle. Çal flmam zda NÜS geliflen hastalar kateterizasyon nedenleri aç s ndan de erlendirildi inde %9.8 olguda endikasyon tam olarak belirlenememifltir. Nadir geliflen travma ve üretrit d fl nda üriner kateterizasyona ba l geliflen tüm komplikasyonlar bakteriüri sonucu geliflen NÜS ye ba l - d r (8). Katetere ba l olarak geliflen NÜS nin ço- u endojen yani hasta floras kaynakl d r. Kateter uygulamas sonucu bakteriüri geliflmesindeki sebeplerin bafl nda uygulanan kateterin bakterilerin internal ve eksternal yüzeyi boyunca yukar ya tafl nmas na imkan sa lamas gelmektedir. Ayr ca kateterlerin üzerinde gözlenen biyofilm tabakas içinde mikroorganizmalar n antibiyotiklerden korundu u gözlenmifltir (2,9,10). Kateter tak lan hastalardaki üroepitelyal hücreler yüzeylerine daha fazla say da bakterinin adhere olmas na izin verirler (9). Son olarak kateter drenaj genelde kusursuz de ildir ve bir k s m idrar n içeride birikmesine neden olur, bu da bakterilerin üremesi için uygun bir ortam yarat r. Katetere ba l ÜS lerde en önemli risk faktörü kateterizasyon süresidir. Hergün %3-10 oran nda bakteriüri geliflme insidans nda art fl gözlenir. Bu da 104 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2
Kateter liflkili Nozokomiyal Üriner Sistem nfeksiyonlar Arslan H, Gürdo an K. Tablo 1. Mortal Seyreden Olgulardaki Altta Yatan Risk Faktörleri, Kateterizasyon Sonras NÜS Geliflme Süreleri (gün), zole Edilen Bakteriler. Olgu Risk faktörleri Gün Bakteriler 1 DM 1 + ileri yafl 2 +bilinç kapal l + SVO 3 6 P. aeruginosa 2 Malignansi + immünsüpresif tedavi 4 P. aeruginosa 3 Transplantasyon + immünsüpresif tedavi 6 E. coli 4 CVO + ileri yafl + bilinç kapal l 24 E. coli, E. aerogenes 5 Tranplantasyon + immünsüpresif tedavi 4 P. aeruginosa 6 DM + ileri yafl + bilinç kapal l + SVO 15 P. aeruginosa 1. Diabetes mellitus 2. 70 yafl n üzeri 3. Serebrovasküler olay 30 gün sonunda tüm hastalar n bakteriürisi olaca anlam na gelir. Bakteriüri geliflen hastalar n ise %30 unda semptomatik ÜS saptanm flt r (2,8). Yap lan çal flmalarda üriner sistem kateterizasyonu uygulamalar n n genellikle k sa süreli oldu u, ortalama ve ortanca kateterizasyon sürelerinin 2 ile 4 gün aras nda de iflti i bildirilmifltir (8). Bu çal flmada üriner sistem infeksiyonu tespit edilen hastalar n kateterizasyon sürelerinin 2 ile 45 gün aras nda oldu u gözlenmifltir. Ancak çal flmaya kliniklerde yatarken üriner kateterizasyon uygulanan hastalar n tümü al nmad için, kateterizasyon süreleri ile infeksiyon geliflimi aras ndaki ba lant istatistiksel olarak gösterilememifl, bununla birlikte, infeksiyonlar n önemli bir bölümünün (%82.6) k sa süreli uygulama olarak kabul edilen ilk dört günden sonra geliflti i gözlenmifltir. Yap lan çal flmalarda kateterizasyon sonras geliflen bakteriürilerin ço unda, perine ve periüretral alanda, infeksiyon öncesi kolonize olan gram negatif enterik basillerin infeksiyon etkeni oldu u gözlenmifl, %25 inden E. coli sorumlu bulunmufltur. Di er mikroorganizmalar, enterokoklar, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, enterobakterler, S. epidermidis ve S. aureus olarak s ralanmaktad r (2,8,11,12). Mantarlar özellikle antibiyotik kullan m n n s k oldu u durumlarda etken olarak karfl m za ç kmaktad r (13). Bu çal flmada da etken mikroorganizmalar n %33 ü E. coli olarak tespit edilmifl, bunu Klebsiella ve maya mantarlar izlemifltir. Maya mantarlar na ba l ÜS olan hastalar n hepsinin daha evvel genifl spektrumlu antibiyotik tedavisi ald saptanm flt r. Katetere ba l NÜS geliflen 51 hastan n 10 unda (%19) kanlar nda da ayn mikroorganizma üretilmifl, bu hastalarda baktereminin kayna- ÜS olarak bulunmufl, bu oran literatürle karfl - laflt r ld nda oldukça yüksek olarak de erlendirilmifltir (2,4). Bakteremi ile takip edilen on vakadan fatal seyreden alt s ; risk faktörleri ve altta yatan patolojiler aç s ndan incelenmifl, infeksiyon geliflmeden önceki kateterizasyon sürelerinin ikisinde yedi günün üstünde, dördünde yedi günün alt nda oldu u saptanm flt r. Mortal seyreden alt vakadan dördünde etkenin P. aeruginosa birinde E. coli, birinde ise polimikrobiyal (E. coli, Enterobacter aerogenes) oldu u tespit edilmifltir. Yine mortal seyreden vakalar n hepsinde ileri yafl, bilinç bulan kl, immünsüpresif tedavi al yor olmak, organ transplantasyonu, diabetes mellitus, SVO, malignansi, ciddi travma gibi bir veya birden fazla genel durumu ciddi olarak bozan risk faktörleri saptanm fl ve yüksek mortalitenin nedeni etken patojene ve bu risk faktörlerine ba l olarak infeksiyonun a r seyretmesine ba lanm flt r. Hastalarda otopsi yap lmad için mortalite üzerine etki edebilecek di er faktörler irdelenememifltir. Çal flmam zda hastalara uygulanan üriner kateterizasyon sonras infeksiyon geliflmesinde kateterizasyon süresinin önemi gözlenmifl, ayr ca üriner sistem infeksiyonlar n n altta yatan patolojilerin a rl na ba l olarak yap lan di er çal flmalarda bildirilenden daha ciddi seyretti i ve fatal sonland saptanm flt r (14). Bu sonuç bize üriner kateterizasyonunda ak ldan ç kar lmamas gereken iki önemli ilkeyi hat rlatm flt r. Bunlar; 1. Üriner kateterizasyon endikasyonlar n n iyi belirlenerek gereksiz yere üriner kateter uygulanmas ndan vazgeçilmesi, 2. Kateterin uygun olan en k sa zamanda ç kar lmas d r. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2 105
Arslan H, Gürdo an K. Kateter liflkili Nozokomiyal Üriner Sistem nfeksiyonlar KAYNAKLAR 1. Bronsema DA, Adams JR, Pallares R, Wenzel RP. Secular trends in rates and etiology of nosocomial urinary tract infections at a university hospital. J Urol 1993;150:414-6. 2. Garibaldi RA. Hospital-acquired urinary tract infections. In: Wenzel RP (ed). Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams and Wilkins 1993:600-13. 3. Dökmetafl, Bak r M, Yalç n N, Gürün A, Bak c Z. Hastanede geliflen üriner sistem infeksiyonlar nda predispozan faktörler, kliniklere göre da l m, etkenler ve baz antibiyotiklere duyarl l k durumu. Ankem Derg 1995;9:38-42. 4. Matsumato T, Sakumato M, Takahashi K, Kumazawa J. Prevention of catheter associated urinary tract infection by meatal disinfectation. Dermatology 1997;195:73-7. 5. Özen H. Nozokomiyal üriner infeksiyonlar. Ürol Bült 1992:3;101. 6. Ulutan F, Tafl N, Sultan N. Hastane infeksiyonu olarak idrar yolu infeksiyonlar. nfek Derg 1989:3; 451. 7. Garner JS, Jarvis WR, Emori TB, Horan TC, Huges JM. CDC definitions for nosocomial infections 1988. Am J Infect Control 1988;16:128-40. 8. Warren JW. The catheter associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11:609-21. 9. Daifuku R, Stamm W. Bacterial adherence to bladder uroepithelial cells in catheter-associated urinary tract infection. N Eng J Med 1986;314:1203-18. 10. Bukhari S, Sanderson P, Richarson D, et al. Endemic cross-infection in an acute medical ward. J Hosp Infect 1993;24:261-71. 11. Warren JW. The catheter and urinary tract infections. Med Clin North Am 1991;75:481-93. 12. Ikaheimo R, Siitonen A, Karkkainen U, et al. Virulence characterictics of Escherichia coli in nosocomial urinary tract infection. Clin Infect Dis 1993;16: 785-91. 13. Bonsema D, Addams J, Pallares R, et al. Secular trends in rates and etiology of nosocomial urinary tract infections at a university hospital. J Urol 1993;150:414-6. 14. Brayn CS, Reynolds K. Hospital acquired bacteremic urinary tract infection; epidemiology and outcome. J Urol 1984;32:494-8. YAZIfiMA ADRES : Yrd. Doç. Dr. Hande ARSLAN Bahçelievler 12. Sokak No:7/9 06490 ANKARA 106 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2