Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu (NÜS ), Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8:

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: Hastane İnfeksiyonları Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi Dr. Mehmet BAKIR* * Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, Sivas. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu (NÜS ), en s k karfl lafl lan hastane infeksiyonlar d r. Hastaneden edinilen infeksiyonlar n %40-60 ndan sorumludur (1,2). NÜS geliflen olgular n önemli bir k sm nda üriner sisteme yönelik bir giriflim vard r. Kateterler bu uygulamalar n en önemlisidir. Günümüzde t bbi bak m n önemli bir k sm n oluflturmas na ra men üriner kateterler konak savunma mekanizmalar n bozan ve normalde steril alanlara mikroorganizmalar n girerek ço almas na izin veren araçlard r (1). Üriner kateter ile iliflkili infeksiyonlar hastanede kal fl süresini uzatmakta ve dolar ilave maliyet sa lamaktad r. Ayr ca, infeksiyon kontrolü mümkündür (3). EP DEM YOLOJ Üriner kateterler bütün hastane ünitelerinde uygulanmaktad r. Bu nedenle, katetere ba l üriner sistem infeksiyonlar na kateterlerin uyguland her ünitede karfl lafl labilmektedir (4,5). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde her y l hastanelere kabul edilen 33 milyon hastan n 3-6 milyonuna üriner kateter tak lmaktad r. Hastaneye yatan hastalar n %15-25 ine hastanede yatt sürede en az bir kez üriner kateter uyguland tahmin edilmekte ve üriner kateter kullan m s kl n n son 20 y lda artt bildirilmektedir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ABD de y llar nda her 100 hasta kabulünde 2.39 NÜS ve 1992 y l nda den çok NÜS geliflti ini, ayr ca 600 milyon dolar aflan ekstra harcama yap ld n tahmin etmektedir (5). Hastaneye yat r lan hastalar n %15-25 ine üriner kateter uyguland bildirilmifltir (1,5-8). Ülkemiz için genel NÜS oran n vermek mümkün olmamakla birlikte baz merkezlerde yap lan araflt rmalarda nozokomiyal infeksiyonlar aras nda en s k üriner sistem infeksiyonlar n n yer ald - bildirilmektedir. NÜS lerin hastane infeksiyonlar içindeki oran %21-49 aras nda de iflmektedir (9-13). Dolay s ile ülkemizde her y l binlerce kiflide NÜS geliflti i görülmektedir. Bu hastalarda geliflen NÜS lerin önemli bir k sm kateter ile iliflkilidir. Klini imizde yapt m z iki ayr çal flmada hastalar n %90-92 sinin kateter ile iliflkisi bulundu (10,14). Ülkemizden de birçok hastanenin içinde yer ald çok merkezli bir çal flmada katetere ba l üriner sistem infeksiyon oran %62.8 olarak verilmifltir. Bu çal flmada k sa süreli kateterizasyon oran %90.8 (30 gün alt nda) dir. Kateterizasyon süresi olgular n %44.8 inde 1-7 gün, %46 s nda ise 8-30 gündür (15,16). NÜS lerin yaklafl k %80 i katetere ba l olarak geliflirken, %10-15 inden sistoskopi ve di er ürolojik ifllemler sorumludur. Geri kalan k sm ise herhangi bir ürolojik iflleme ba l olmaks z n geliflir (16-19). 86

2 Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi Bak r M. Bafll ca kateter uygulama nedenleri ise cerrahi ifllemler, idrar retansiyonu, inkontinans ve idrar miktar n n ölçülmesi fleklinde s ralanmaktad r (Tablo 1) (3,20,21). Ülkemizden de çok say da hastanenin içinde yer ald çok merkezli bir nokta prevalans çal flmas nda üriner kateterizasyon nedenleri s ras yla inkontinans (%35.5), obstrüksiyon (%20.1), perioperatif takip (%19.5), cerrahi d fl idrar ölçümü (%17.8) olarak tespit edilmifltir. Bu çal flmada hastalar n %7.6 s nda kateter uygulamas için yeterli bir neden bulunamam flt r. Hastalar n %31.3 ünde ise kateterizasyonun devam edilmesine gerek bulunmad belirtilmifltir (15). leri yafla sahip olanlarda, yata a ba ml olanlarda ve kad nlarda kateterden ba ms z olarak bakteriüri oran daha fazlad r. Ayr ca gebelerde, yafll larda, birlikte ciddi hastal olanlar ve ürolojik anomalisi bulunanlarda tek bir kateterizasyonu takiben bakteriüri oran daha fazla bulunmufltur (16-19). Kateter uygulamas na ba l bakteriüri için birbirinden ba ms z baz risk faktörleri tan mlanm flt r. Bunlar kateterizasyon süresi, operasyon odas d fl nda kateter tak lmas, drenaj torbas n n mikrobiyal kolonizasyonu, di er bir alanda aktif infeksiyon varl, diyabet, malnütrisyon, sistemik antibiyotik kullan lmamas, kad n cinsiyet, anormal serum kreatinini varl, kateter bak m ndaki hatalar, idrar ölçmek için kateter uygulamas ve üreteral stent varl fleklindedir. Kad nlarda erkeklerden daha s k oranda görülmektedir. Kad n hastalarda üretran n k sa olmas suçlanm flt r. Potansiyel patojenler ile periüretral kolonizasyon da önemli bir risk faktörüdür. Kateter iliflkili bakteriüriyi artt ran nedenler Tablo 2 de görülmektedir (1,3,17,19,21-26). Üretral meatusun kolonizasyonunun konak faktörleri ve infeksiyon riski aras nda patogenetik bir ba oluflturdu u görülmektedir (5). Diyabetli hastalar idrar n bakterisidal etkisinin azalmas (Tamm-Horsfall proteininin at l m n n azalmas ) yan nda granülosit fonksiyon bozuklu u nedeniyle de idrar yollar infeksiyonuna yatk nd rlar. Ayr ca, diyabetli hastalar n mesane epitel hücreleri bakteriler için artm fl adezyon kapasitesine sahiptirler. CD4 hücre say s 200/mm 3 ün alt nda olan Human Immunodeficiency Virus (HIV) pozitif hastalarda bakteriüri riski artm flt r. Hastalardaki kateter ile iliflkili üriner sistem infeksiyonu riski hastanede kal fl süresiyle ba lant l olarak artmaktad r (2). Sistemik antibiyotik kullan lmas k sa süreli kateterizasyonda infeksiyon riskini azaltmakla birlikte, dirençli bakterilerle infeksiyon geliflimini artt rmaktad r. Bu nedenle önerilmemektedir (3,27). Kateterler, k sa, orta ya da uzun süreli olarak uygulanmaktad r (21). Fakat birçok yazar kateter uygulamas n k sa ya da uzun süreli kateterizasyon fleklinde iki bafll k alt nda incelemektedir (1). Kateterizasyonun S n fland r lmas Kateterler, k sa, orta ya da uzun süreli olarak uygulanmaktad r (21). Hastaya kateter tak ld nda günlük bakteriüri geliflme olas l %1-10 dur. Birinci haftan n sonunda hastalar n %10-40 ndan fazlas nda bakteriüri geliflir. Bir kez tak l p ç kar ld nda bakteriüri riski %1-5 tir (1,20,21,27). Katetere ba l bakteriürilerin büyük ço unlu- u asemptomatiktir; ancak bakteriürili hastalar n %10-30 unda atefl ve di er semptomlar da içeren idrar yollar infeksiyonu bulgular vard r (1,16,20,21,23,27-29). Tablo 1. Üriner Kateterizasyon Endikasyonlar. 1. nfravezikal obstrüksiyonlar 2. drar yolu anatomisini bozan cerrahi giriflimler 3. Mesane disfonksiyonu ya da idrar retansiyonu oluflturan nörolojik bozukluklar 4. Yo un bak m gerektiren hastalarda idrar ç k fl n n ölçülmesi 5. Terminal dönemdeki idrar inkontinans olan hastalarda palyatif bak m (yatak de ifliminin uygun olmad hastalar) 6. drar inkontinans na ba l perineal alanda cilt lezyonlar oluflmas 7. Mesane içi ilaç uygulamalar 8. Mesanenin tan amaçl doldurulmas Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 87

3 Bak r M. Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi Tablo 2. Kateterle liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar çin Risk Faktörleri. 1. Bak m hatalar 2. Baflka bir alanda aktif bir infeksiyon varl 3. Böbrek fonksiyon bozuklu u 4. Diabetes mellitus 5. Drenaj torbalar n n mikrobiyal kolonizasyonu 6. Hastal n fliddeti 7. Kad n cinsiyet 8. Kateterin kal fl süresi 9. Malnütrisyon 10. Meatus kolonizasyonu 11. Operasyon odas d fl nda kateter tak lmas 12. Sistemik antibiyotik kullan lmamas 13. Üreter stenti K sa süreli kateterizasyon: Yedi güne kadar uygulanan üretral kateterizasyon için kullan lan bir tan md r. Genel olarak perioperatif dönemde kullan lan kateterler örnek verilebilir. Kateterler olgular n üçte birinden daha fazlas nda bir günden daha k sa süre kal rken, ortalama uygulama süresi 2-4 gündür (1,16,17,21). Orta süreli kateterizasyon: 7-28 gün aras nda kullan lan kateterler için kullan l r. Genel olarak yafll ve ortopedik hastalarda ameliyat sonras uygulan r (21). Uzun süreli kateterizasyon: 28 günden daha uzun süreli kateterizasyon için kullan lmaktad r. Bu hastalar n ço unda kateterler aylarca, hatta bazen y llarca kalmaktad r. Bu hastalarda ya inkontinans ya da mesane boynu obstrüksiyonu gibi önemli sorunlar vard r. Bu hastalar n hepsinde bakteriüri geliflir (21,23,30). ETYOLOJ NÜS ye neden olan mikroorganizmalar ya hastan n fekal floras ndan ya da hastane floras ndan kaynaklanmaktad r. NÜS lerin geliflmesinde kateterler en önemli yeri tutar. Bu nedenle k sa ve uzun süreli kateterizasyonlar sonucunda geliflen infeksiyonlar n etyolojik özellikleri üzerinde durulacakt r (5). ABD de hastanelerde NÜS etkenleri Escherichia coli (%26), Enterococcus spp. (%16), Pseudomonas aeruginosa (%12), Klebsiella spp. (%12), Enterobacter spp. (%12) ve Candida spp. (%9) bulunurken, yo- un bak m üniteleri (YBÜ) inde E. coli (%17.5), Enterococcus spp. (%13.4), P. aeruginosa (%11.3), Klebsiella spp. ve Enterobacter spp. (%13), Candida spp. (%25) dir (31,32). Avrupa da YBÜ leri içeren bir çal flmada ise E. coli (%21.2), Enteroccoccus spp. (%15.9), Enterobacter spp. (%15) ve Candida spp. (%21.2) olarak bulunmufltur (33). K sa süreli kateterizasyonda karfl lafl lan en önemli etken E. coli dir. E. coli virülans faktörleri, kateter ile ilgili üriner sistem infeksiyonlar ndan tan mlanan sufllar aras nda di er komplike üriner sistem infeksiyonlar nda tespit edildi i kadar yayg n de ildir. Örne in, komplike olmayan piyelonefrit olgular nda s k tan mlanan bir adhezin olan P fimbria bunlarda s k de ildir. Di er önemli bakteriler Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, P. aeruginosa, Staphylococcus epidermidis ve Enterococcus spp. dir (5). Avrupa Birli i ve Avrupa Birli i d fl ülkelerden 228 hastanenin kat ld yeni bir nokta prevalans çal flmas nda E. coli (%35.6), Enterococcus spp. (%15.8), Candida spp. (%9.4), Klebsiella spp. (%8.3), Proteus spp. (%7.9), P. aeruginosa (%6.9), Enterobacter spp. (%3.5), S. aureus (%2.3), koagülaznegatif stafilokoklar (%2.1), Citrobacter spp. (%2) ve Acinetobacter spp. (%1.8) etken olarak bulunmufltur (15). Ülkemizde 29 merkezin kat l m ile gerçeklefltirilen yeni bir nokta prevalans çal flmas nda ise E. coli (%32.4), Klebsiella spp. (%17.0), Candida spp. (%12.8), P. aeruginosa (%11.7) ve Enterococcus spp. (%8.5) oranlar nda tespit edilmifltir 88 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

4 Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi Bak r M. (22). Hastanemizde yapt m z yeni bir çal flmada NÜS den sorumlu etkenler s rayla %37.7 E. coli, %17.7 Klebsiella spp., %12.7 Candida spp., %6.9 P. aeruginosa, %5.7 Enterococcus spp., %4.1 koagülaznegatif stafilokoklar, %3.5 S. aureus ve %3.5 Enterobacter spp. bulunmufltur (14). Uzun süre kateterize kalan hastalarda ne kadar iyi bak m verilse de sonunda bakteriüri geliflmektedir. Uzun süreli kateterizasyonda yüksek oranda yeni bakteriüri epizotlar görülmesi yan nda baz bakteri türleri de haftalar ve aylarca devam edebilme özelli indedir. Bu nedenden dolay uzun süreli kateterizasyonlu hastalar n %95 e yak n nda etken genellikle polimikrobiyaldir. Bu etkenlerin en önemlileri E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa ve P. mirabilis tir. Daha az s kl kla ise Providencia stuartii ve Morganella morganii gibi etkenlerdir. Bu etkenler pili veya adhezinleri arac l ile üroepitelyuma ve kateterlere daha kolay tutunurlar. Tan için kateterlerden elde edilen idrar kullan lmas na karfl n, her zaman mesaneyi yans tmayabilir (34,35). Kateterden al nan idrar ile suprapubik aspirasyonla al nan idrarlar n efl zamanl yap lan çal flmalar nda 1/4 olguda mesanedeki etken ile kateterden üretilen etkenlerin ayn olmad görülmüfltür. Bu olay kateterlerde biyofilm tabakas alt nda kolonize olan etkenlerin mesanede kolonize olamamas ndan ya da mesane veya idrar n bakteriyostatik ya da bakterisidal etkisinden kaynaklanm fl olabilmektedir (34). PATOGENEZ Katetere ba l üriner sistem infeksiyonu s kl kla sa l k çal flanlar n n ellerinden ya da hastan n kendi kolon ve/veya periüretral alan nda kolonize olan mikroorganizmalar ile asendan yolla geliflir (3). Seyrek olarak, deri, apse veya bakteriyel endokarditten sonuçlanan bakteremi sonucu geliflir (5). Kateterler kullan m alan na girdikten sonra uzun y llar aç k uçlu kateterler kullan lm fl, kolay infekte olmalar nedeni ile daha sonra kapal sistem kateterlerin kullan lmas tercih edilmifltir. Aç k uçlu kateterlerde dört gün gibi k sa sürede bakteriüri geliflebilmektedir. Hastalar n yar s nda gün içinde, tamam na yak n nda ise 30 günde bakteriüri gözlenir. Di er bir deyimle kapal sistem kateterizasyonu sadece bakteriüri geliflmesini geciktirmekte, kateterle ilgili bakteriüriye engel olamamaktad r (35). Uygulanacak kateterlerin özellikleri katetere ba l infeksiyon geliflme riskini etkilemektedir. Ucuz kateterler ise lateks ve plastikten yap ld - ndan mesaneye yerlefltirmek için uygun de ildir. Daha az irritan ve düzgün olan teflon, silikon, silikon-elastomer ya da hidrojel kateterler gelifltirilmifltir (21). Katetere ba l bakteriürilerde bakterilerin büyük bir ço unlu u hastan n kendi kolon floras na aittir (21). Bu bakteriler hastan n ba rsak floras ndan kaynaklanabilece i gibi hastane ortam ndan kazan larak ba rsakta kolonize olan bakteriler de olabilir. Bu bakteriler periüretral alanda kolonize olur. Ayr ca sa l k personelinin elleriyle veya kontamine s v ya da aletlerin kullan m ile de periüretral alana transfer sonucu kolonize olur (5). Periüretral alanda kolonize olan bakteriler üç yoldan biri ile üriner sisteme girer. Kateterin yerlefltirilmesi an nda; a. Kateterin lümeninden, b. Kateter ve mukozal yüzey aras ndan, c. Normal üretran n distal k sm bakteri ile kolonize olmaktad r. Kateterin konulmas ile bu bakteri mesaneye tafl nmaktad r (35). Kateterin bir kez yerlefltirilmesi, sa l kl bireylerde %1 den hastaneye yat r lan ileri yafll hastalarda %20 ye kadar yükselen oranlarda bakteriüriye neden olmaktad r. Kateter ve toplay c tüpün birleflim yerinden bakteri girebilece i gibi idrar torbas nda ço alan bakteri toplama tüpü ve kateter yoluyla asendan olarak mesaneye ulaflabilir. Bu nedenle kapal sistem drenaj mikroorganizman n intraluminar alana giriflini önledi i için daha baflar l d r. Fakat kateter d fl yüzeyi ile mukoza aras ndaki alan bakterinin mesaneye girmesine f rsat verir. Bu flekilde girifl kad nlarda bakteriürinin %70-80 nedeni iken, erkeklerde %20-30 nedenidir. Kateterize edilen hastada bakteri üriner sistemde rahat bir flekilde ço al r. Bu alana giren bir bakteri saatler içinde yüksek konsantrasyonlara eriflir (1). Bakterinin yerleflmesinde spesifik ve nonspesifik birçok faktör vard r. Spesifik faktörler bakterinin epitelyal yüzey ve katetere tutunmas n sa layan adhezin denilen molekülleri içerir. P. mirabilis in toplanma aktivitesinin üreterleri asendan olarak infekte etmede bir virülans faktörü olabi- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 89

5 Bak r M. Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi lece i ileri sürülmüfltür. Kateterize olmayan hastalarda oluflan üriner sistem infeksiyonlar na neden olan E. coli sufllar nda P fimbria, hemolizin ve aerobaktin sistemini de içeren di er virülans faktörleri tespit edilmifltir. Ancak, kateterize hastalarda ürosepsise neden olan ço u E. coli suflunda tipik, kromozomal olarak belirlenen bu virülans faktörleri tespit edilememifltir. Kateterizasyon, di er virülan olmayan mikroorganizmalar n da tutunma ve infeksiyon oluflturmalar n mümkün k lar. Mannoza duyarl ve epitelyal hücrelere yap flmaya arac l k eden tip 1 fimbria, kateterize hastalardan üretilen E. coli lerin %61, Klebsiella sufllar n n %55 ve Proteus sufllar n n %11 inden tespit edilmifltir (5). E. coli nin üroepitelyuma adherensi konusunda yeterli bilgi olmas na ra men, bu mikroorganizman n ürolojik araçlara adherensi ile ilgili bilgi azd r. Uzun süre bakteriüriye neden olan E. coli sufllar n n k sa süreli bakteriüriye neden olan E. coli sufllar ndan daha çok tip 1 fimbria oluflturmaktad r. P fimbria varl üriner sistemde persistans ile uyumlu olmamas na ra men, P fimbrial sufllar n P fimbrias olmayan sufllara göre daha s k olarak üretral stentlere tutundu u gösterilmifltir (5,36). Providencia, Proteus ve Morganella sufllar nda bulunan tip 3 fimbria (mannoz dirençli) kateter materyaline adherens ile uzun süreli kateterize hastalardaki bakteriüride rol alabilir. P. stuartii, uzun süre kateterli hastalarda daha s kt r. Katetere ba ml hastalarda uzun süreli bakteriürili hastalardan üretilen izolatlarda k sa süreli bakteriürili hastalardan izole edilenlere göre daha çok tip 3 fimbria oluflturmaktad r. Tip 3 fimbria üreten bakteriler kateterlere daha fazla oranda, Tamm-Horsfall proteinine ise daha az ba lanmaktad r. Bu bakterinin kateterlere devaml adherensinin tip 3 fimbriaya ba l oldu u düflünülmektedir (36). Genel virülans faktörleri (P fimbria ve hemolizin) olmayan E. coli sufllar n n çok kez çoklu antimikrobiyal ve aerobaktin plazmidlerini tafl d klar ve üriner sistem anomalisi olan hastalarda bakteremi ile ilgili olduklar gösterilmifltir (5). Bakteriürili bütün hastalarda üst üriner sistem infeksiyonu geliflti i için, flüphesiz bir virülans faktörü olarak üreaz önemlidir. Proteus spp. ve Corynebacterium grup D2 gibi bakteriler taraf ndan ürenin ayr flt r lmas sonucu idrar alkalileflir ve üroepitelyumun hasarlanmas na neden olur. Asetohidroksiamik asit gibi üreaz inhibitörleri böbrek dokusunu invazyondan koruyabilir (5). Mikroorganizmalar, s kl kla t bbi olarak yerlefltirilen aletlerin yüzeyine tutunarak ekstraselüler polimerlerden oluflan biyofilm olufltururlar. Bu durumda, mikroorganizmalar antimikrobiyal tedaviye de dirençli ve yüzeye s k olarak ba lanm fllard r. Biyofilmler tek ya da birden fazla mikroorganizma içerebilirler. Elektron mikroskobunda bu polisakkaridler hücreleri yüzeye ve birbirine ba layan iplikçikler olarak veya yüzeyde amorf materyal tabaka olarak görünür. Biyofilm tabaka yap flkan ve antimikrobiyal tedaviye dirençlidir. T bbi araç yerlefltirildikten sonra biyofilm oluflmas n baz faktörler etkilemektedir. Bunlar, mikroorganizmalar n geri dönüflümsüz olarak tutunmas için yeteri kadar uzun süre arac n yüzeyi ile temas, arac n maruz kald s v daki hücre tipi ve say s, araç boyunca s v n n ak m oran ve araç yüzeyinin fizikokimyasal özelliklerini içermektedir (36,37). Kateter üzerine bakterilerin yap flmas ve bakteriyi koruyan biyofilm tabakas n n oluflmas di er önemli bir sorundur. Biyofilm tabakas n n bakteri, bakteriyel glikokaliks, Tamm-Horsfall proteini ve tuzlardan olufltu u bildirilmifltir. Bu tabaka bakteriyi antibiyotiklerden ve vücudun savunma sistemlerinden korumaktad r (36). Bu tabakada genellikle tek tür bakteri olabilece i gibi bazen iki, üç veya dört tür bakteri olabilece- i de bildirilmifltir. Bir çal flmada %25 olguda tek, %50 olguda iki, %20 olguda üç, %5 olguda ise dört bakteri türü tespit edilmifltir. Yedi günden daha k sa süreli kateterlerde biyofilm tabakas n n az oranda görüldü ü, iki hafta ya da daha uzun süreli kateterlerin büyük bir k sm nda biyofilm olufltu u tespit edilmifltir. Bu nedenle kateterle ilgili infeksiyonlar n tedavisinde daha baflar l olunmas için iki haftadan daha uzun süre kalm fl olan kateterlerin çekilmesi önerilmektedir (38). Biyofilm, bakteri için koruyucu bir çevre oluflturur. Örne in, biyofilm içindeki P. aeruginosa y yok etmek için, serbest yaflayan (planktonik) P. aeruginosa y yok etmek için gerekli olan imipenem konsantrasyonundan 1000 kat daha fazlas gereklidir. Benzer flekilde, biyofilm içindeki di- er mikroorganizmalar n say s n n azalt lmas için antimikrobiyal konsantrasyonunun kat artt r lmas gereklidir. Antimikrobiyal aktiviteye direnci sa layan en az dört mekanizma bulunmaktad r. Bunlar biyofilmin jel matriksi nede- 90 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

6 Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi Bak r M. niyle antibiyotik penetrasyonunda gecikme, biyofilmdeki bakterinin daha yavafl üremesi sonucu antimikrobiyal aktiviteye daha az duyarl olmas, biyofilm yafllan yorken içinde bulunan bakterideki fizyolojik de ifliklikler nedeniyle antimikrobiyallerin öldürme aktivitesine daha dirençli hale gelmesi ve biyofilm içinde direnç plazmidlerinin transferini içerir (36,39). Kateter ile ilgili üriner sistem infeksiyonlar - n n patogenezi ile ilgili yap lan bir çal flmada gram-pozitif koklar n %79 unun ekstraluminal, %21 inin intraluminal olarak, gram-negatif basillerin %54 ünün ekstraluminal, %46 s n n intraluminal olarak, mantarlar n ise %69 unun ekstraluminal, %31 inin intraluminal olarak yerleflti i tespit edilmifltir (3). TANI Tan için semptomlar, klinik bulgular, idrar n mikrobiyolojik incelenmesi, kan kültürü, biyokimyasal incelemeler, sonografik incelemeler ve gerekirse endoskopik ve radyolojik araflt rmalar yap lmal d r. Bir infeksiyonun tan mlanmas için klinik, histolojik ve immünolojik kan tlar gereklidir. Baflka bir deyimle üriner sistem infeksiyonuna ait klinik bulgular, doku invazyon bulgular (piyüri) ve idrarda mikroorganizman n üretilmesi gereklidir. Kateter ile ilgili bakteriüri tan m için baz araflt - r c lar colony forming unit (cfu) /ml lik bir üremeyi kabul ederken, di erleri daha düflük üremeleri de kabul etmektedir. Genellikle düflük seviyedeki üremelerin ilerleyen günlerde artt tespit edildi i için 100 cfu/ml üremeler infeksiyon lehine yorumlanmaktad r (3). K sa süreli kateterizasyonda genellikle tek bakteri tespit edilirken, %15 olguda etken polimikrobiyal olabilir. Ço u kateter ile ilgili bakteriüriye piyüri de efllik etmektedir. Asendan yol d fl nda altta yatan hastal a ba l olarak geliflen infeksiyonlarda en önemli etkenler S. aureus ve Candida türleridir. Baz araflt r c lar Salmonella ve Pseudomonas türlerinin benzer özellikler tafl yabilece ini belirtmektedir. Bu hastalara yaklafl m katetere ba l bakteriüriden farkl d r. Kandidüri tan mlamas nda kesin bir fikir birli i yoktur. Ancak, genellikle piyüri ile birlikte cfu/ml kandidüri varl anlaml kabul edilmektedir (34,40). Tart flmal olmakla birlikte en yayg n uygulanan yöntem CDC kriterlerinin uygulanmas d r. CDC, NÜS leri semptomatik ve asemptomatik olarak iki gruba ay rmaktad r (2). Katetere Ba l Bakteriürilerin Komplikasyonlar K sa süreli kateterizasyonda komplikasyonlar: K sa süreli kateterizasyona ba l bakteriürili olgular n ço u asemptomatiktir. Atefl veya di er idrar yollar infeksiyonu semptomlar %10-30 a yak n bir oranda görülür. Katetere ba l bakteriürili hastalar n %5 inden daha az nda bakteremi geliflmektedir. Yine de kateterize hasta say s n n fazlal ndan dolay katetere ba l üriner sistem infeksiyonu, nozokomiyal bakteremilerin %15 kadar n n kayna n oluflturmaktad r. Katetere ba l üriner sistem infeksiyonu sonucunda ölüm görülmesine ra men, atfedilen mortalitenin oran kesin olarak bilinmemektedir. Katetere ba l bakteriürili hastalarda yap lan otopsilerde akut piyelonefrit, üriner tafllar veya perinefritik apseler tespit edilmifltir (16,21,23,40,41). Uzun süreli kateterizasyonda komplikasyonlar: ki kategoriye ayr labilir. lki k sa süreli kateterizasyonda görülen atefl, akut piyelonefrit, bakteremi ve ölüm gibi semptomatik idrar yollar infeksiyonlar n içermektedir. kincisi ise kateter t kan kl, periüretral infeksiyonlar, kronik renal inflamasyon, idrar yolu tafllar, böbrek yetmezli i ve ilerleyen y llarda da üretral darl k ve mesane kanseri gibi daha özel sorunlard r (17,21,40). Yafll ve uzun süre kateterize olgularda febril ataklar n 2/3 ten fazlas ndan idrar yolu infeksiyonlar sorumludur. Ancak, insidans her 100 kateterizasyon günü için bir febril atakt r. Bu ataklar n ço u bir gün ya da daha k sa sürede sonlan r. Antibiyotik tedavisi ya da kateter de iflikli i olmaks z n iyileflir. Bu febril ataklar n baz lar n n nedeni ise akut piyelonefrittir. Daha da önemlisi uzun süre kateterizasyonlu olup ölen hastalar n otopsilerinde 1/3 ten daha fazlas nda akut piyelonefrit tan mlanm flt r (24,34). Uzun süreli kateterizasyonun di er bir komplikasyonu kateter obstrüksiyonudur. Kateterleri t kayan materyaller bakteri, glikokaliks, Tamm- Horsfall proteini ve presipite olan kristallerdir. P. mirabilis, üreaz oluflturdu u için kateter t kan kl ile iliflkili bulunmufltur. Üreaz üreyi amonyuma hidrolize eder ve sonuç olarak ph n n artmas yan nda kateter lümeninde struvit ve apatit kristalleri çöker. Elektron mikroskobi ile biyofilm içinde bu kristaller gösterilmifltir. P. mirabilis ve muhtemelen di er mikroorganizmalar n oluflturdu u üreaz, infeksiyon tafl oluflumuna da neden Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 91

7 Bak r M. Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi olabilir. Mesane tafllar kateter balonu etraf nda kristallenir ve nispeten iyi huyludur. Ancak, böbrek tafllar daha ciddi olabilir ve piyelonefrite yol açabilir (6,40). Kronik renal inflamasyon kateterizasyonun süresi ile ilgili olarak ortaya ç kar. Erkeklerde daha az s kl kla üretrit, üretral fistül, epididimit, skrotal apse, prostatit ve prostatik apse geliflebilir. Y llarca kateterli kalan hastalarda ise mesane kanseri oluflabilir (35,40). Kateter ile liflkili drar Yolu nfeksiyonlar nda Tedavi Bakteremi ve atefl geliflen hastalarda tedaviye karar vermeden önce üriner sistem d fl ndaki olas infeksiyonlar de erlendirilmelidir. Kateter obstrüksiyonu ve periüretral infeksiyonlar (protatit, epididimit) d fllanmal d r (34). Antimikrobiyal tedavi, komplike eden faktörler ortadan kald r ld ve ürodinamik fonksiyonlar düzeltildi i zaman baflar l olmaktad r (2). Asemptomatik bakteriüri: Asemptomatik bakteriüri tedavisinin yeni ortaya ç kan bakteriüri, bakteri say s ve febril atak üzerine etkisi gösterilememifltir. Ayr ca, antibiyotik dirençli mikroorganizmalar n oran nda artma tespit edilmifltir. K sa ya da uzun süreli kateterler kald sürece geliflen asemptomatik bakteriürinin tedavisinin gerekli olmad gösterilmifltir. Ancak, baz istisnalar bulunmaktad r. mmünyetmezlikli hastalar, gebeler, cerrahi giriflim uygulanacak hastalar ve protez uygulanan hastalarda asemptomatik bakteriüri tedavi edilmelidir. Ayr ca, S. marcescens ile geliflen bakteriürinin bakteremi ve mortalite olas l n n yüksek olmas nedeniyle tedavi edilmesi önerilmektedir. Bir mikroorganizma ile belli bir ünitede salg n olas - l varsa ve bundan korunulma düflünülüyor ise tedavi verilebilir (34,40). Semptomatik NÜS : Günümüzde tedavide kullan labilecek çok say da antimikrobiyal ilac n varl na ra men, seçilebilecek ilaçlar hala s n rl d r. Tedavi için ideal olan etken mikroorganizmay saptamak ve bu mikroorganizmaya karfl antibiyotiklerin etkinli ini belirlemektir. Ancak bunlar n yap labilmesi için bir süreç gereklidir. NÜS geliflen hastalarda çok kez altta ciddi bir hastal k bulunmakta ve bu da hastada mortalite ve morbiditeyi artt rmaktad r (42). Bu nedenle de çok kez ampirik tedavi gerekmektedir. Seçilecek antimikrobiyaller yeterli farmakodinamik ve farmakokinetik (örne in; asidik ve alkali idrarlar n her ikisinde de iyi antibakteriyel aktivite ile birlikte yüksek, fakat metabolize olmayan böbrek konsantrasyonu) özelliklere sahip olmal d r (2). NÜS lerin tedavisinde seçilebilecek antibiyotikler olas etkene ve bu etkenin antibiyotik duyarl l na göre farkl l klar gösterir. E. coli-klebsiella spp. için amoksisilin-klavulanik asit, sefoksitin, sefotaksim, seftriakson, sefepim, kinolon, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam ve karbapenem gibi antibiyotiklerden herhangi biri ya da sefotaksim, aztreonam, karbapenem gibi antibiyotiklerden biri ile aminoglikozid veya imipenem ile siprofloksasin kombine edilir. Enterobacter spp. için sefepim, kinolon, tikarsilinklavulanik asit, piperasilin-tazobaktam, karbapenem gibi antibiyotiklerden herhangi biri tek bafl na verilir ya da bunlar n herhangi birine bir aminoglikozid veya kinolon ilave edilir. P. aeruginosa için seftazidim, sefepim, sulbaktam-sefaperazon, kinolon, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam, karbapenem gibi antibiyotiklerden herhangi biri tek bafl na kullan l r ya da bunlardan herhangi birine aminoglikozid veya kinolon ilave edilir. Metisiline duyarl stafilokoklar için amoksisilin-klavulanik asit ve sefazolin gibi antibiyotikler verilirken, metisiline dirençli stafilokoklar için vankomisin veya teikoplanin kullan l r. Enterokoklar için ise ampisilin, karbapenem, vankomisin ya da teikoplanin gibi antibiyotiklerden herhangi biri tek bafl na veya ampisilin ve vankomisinin herhangi biri bir aminoglikozid ile kombine edilir (42,43). Ancak, NÜS etkeni mikroorganizmalar daha dirençlidir. Bu nedenle tedavi edecek hekimin ilgili kliniklerin mikrobiyal floras n ve antibiyotik direnç durumunu bilmesi gerekir. Bunun için de sürekli bir sürveyans n yap lmas zorunludur. Bu sürveyans n amac hastanenin ve ilgili kliniklerin üriner sistem infeksiyonuna neden olan etkenlerinin tespiti ve bu etkenlerin duyarl l k durumlar n n belirlenmesidir. Bununla birlikte idrar n Gram ile boyanmas da muhtemel etken konusunda bilgi verir. Ampirik tedaviye bu de- erlendirmeler fl nda bafllan lmal d r. Tedaviye bafllamadan önce mutlaka idrar kültürü ve kan kültürleri al nmal d r (1,34). Tedaviye bafllad ktan iki-üç gün sonra hasta yeniden de erlendirilmelidir. Bu süreç sonunda hastan n tedaviye cevab de erlendirilmeli ve gerekirse elde edilen mikrobiyolojik sonuçlara göre yeniden düzenlenmelidir. Ülkemizde 29 merkezin kat l m 92 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

8 Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi Bak r M. ile yap lan çok merkezli bir çal flmada E. coli ampisiline %73.8, kinolonlara %8.2, seftriaksona %24.6 oranlar nda dirençli iken, karbapenem direnci bulunamam flt r. Klebsiella sufllar n n ise %6.25 inin karbapenemlere, %40.6 s n n kinolonlara, %59.4 ünün ise seftriaksona dirençli oldu u tespit edilmifltir (22). Avrupa da yap lan çok merkezli yeni bir çal flmada ise E. coli sufllar n n %54.8 i ampisiline, %14.2 si amoksisilin klavulanik asite, %9.0 u siprofloksasine, %5.8 i gentamisine dirençli bulunmufltur. P. aeruginosa sufllar nda ise seftadizime %12.5, sefepime %11.5, imipeneme %13.5, siprofloksasine %42.9, gentamisine %46.0, tobramisine %35.5, amikasine %19.4 oran nda direnç bulunmufltur. Enterokok sufllar nda ise %48 ampisilin, %33.0 amoksisilin-klavulanik asit, %51.6 siprofloksasin, %46.8 gentamisin ve %3.0 vankomisin direnci tespit edilmifltir (15). Kateter üzerindeki biyofilm tabakas nda bakterinin bulunmas nedeni ile semptomatik kateter infeksiyonlu hastalarda baz hekimler kateterin ç kar lmas n veya de ifltirilmesini önermektedir (1,34). Daha az s kl kla sonda de iflimi daha az travma ve daha az semptomatik infeksiyona neden oldu u için t kan kl k veya semptomatik üriner sistem infeksiyonu var ise sonda de ifltirilmesi önerilmektedir (44). Kandidüri Kandidüri kateterize hastalarda geliflebilir. nsidans kateterizasyon, hastanede kal fl süresi ve antibiyotik kullan m ile ilgilidir. Genel olarak asemptomatik olmakla birlikte renal pelvis veya mesanede mantar topu, renal veya perirenal apse oluflumu veya sistemik kandidiyaza neden olabilmektedir (45). Semptomatik üriner kandida infeksiyonlar - n n tedavi edilmesi gereklidir. Kandida sistiti için 7-14 gün süreyle oral olarak (200 mg/gün) nadiren de intravenöz olarak flukonazol önerilmektedir. nvaziv fungal sistitin eradikasyonunda 5 gün süreyle amfoterisin B (50 mg/l) mesane irrigasyonu veya y kamas yüksek oranlarda etkili olmas na ra men, kateterize olmayan bir hastaya kateter yerlefltirmeyi gerektirir ve ifl yükünü artt r r. Yüksek oranda kür sa lar ve böbrek yetmezli i olan hastalarda gerekli olabilir. ntravenöz amfoterisin B (0.3 mg/kg) ile de baflar l olarak tedavi edilebilece i bildirilmesine ra men, güvenli ve kolay uygulanmas nedeniyle e er direnç söz konusu de il ise flukonazol önerilmektedir (45). Asendan kandidiyazda cerrahi drenaj ile birlikte sistemik antifungal tedavi önemlidir. Drenaj, t kanmaya neden olan fungus topunun cerrahi olarak kald r lmas ya da yeni nefrostomi tüpü yerlefltirmesi ile sa lanmaktad r. Uzun süreli drenaj gerekli ise, kandidüri elimine edildikten sonra, yeni üretral stentin veya kal c nefrostomi tüpünün yerlefltirilmesi ile sa lanabilir. Birlikte böbrek yetmezli i olan hastalarda düflük glomerüler filtrasyon nedeniyle yeterli üriner konsantrasyona ulafl lamad için tedavi nefrostomi tüplerine yüksek konsantrasyonlarda amfoterisin B veya lokal flukonazol uygulanmas ile yap - labilir. Amfoterisin B veya flukonazol ile nefrostomi tüpünün irrigasyonu sonucu infeksiyon alan nda yüksek antifungal ilaç konsantrasyonlar na ulafl labilir. Lokal tedaviye daima parenteral amfoterisin B (> 0.6 mg/kg/gün) veya flukonazol (6 mg/kg/gün) gibi ajanlarla sistemik antifungal tedavi efllik etmelidir (45). Asemptomatik kandidüride en s k yaklafl m risk faktörlerinin düzeltilmesidir. Bu yaklafl mlar diyabetin kontrolü, antibiyoti in kesilmesi ve kateterin ç kar lmas n içermektedir. Asemptomatik kandidüri, üst üriner sistem t kan kl olmad kça nadiren kandidemiye neden olur. Yine de tedavi böbrek transplantasyonu geçiren hastalarda, düflük do um a rl kl bebeklerde nötropenik hastalarda ve invaziv ürolojik giriflim geçirecek hastalarda düflünülmelidir (45). Kateterin kald r lmas ile hastalar n 1/3 ünde kandidüri kaybolmaktad r. Kandidürisi devam eden veya kateterin kalmas n gerektiren hastalarda baz tedavi yöntemleri denenmifltir. Farkl konsantrasyonlarda amfoterisin B ile mesane irrigasyonu, k sa süreli intravenöz amfoterisin B veya oral flukonazol verilmesi bunlardan birkaç d r. Oral flukonazol ve amfoterisin B ile mesane irrigasyonu ile yap lan karfl laflt rmal çal flmalarda kandidürinin sonland r lmas nda eflit olarak etkili olduklar bulunmufltur. Fakat bir ayl k mortalitenin irrigasyon grubunda daha fazla oldu u belirtilmifltir (46,47). Kauffman ve arkadafllar n n yapt klar çok merkezli bir çal flmada tek bafl na kateteri ç - kar lan hastalar n %35.3 ünde kandidüri kaybolurken, antifungal tedavi alan hastalar n %50.2 sinde kandidüri eradike edilmifltir. Eradikasyon oranlar, flukonazol ile %45.5, amfoterisin B mesane irrigasyonu ile %54.4 olarak bulunmufltur. Olgular n sadece %1.3 ünde kandidemi tespit edilmifltir (48). Sobel ve arkadafllar semptomlu ya da hafif semptomlu kandidürili hastalar 14 gün süreyle Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 93

9 Bak r M. Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi plasebo ve flukonazol ile tedavi ettikten sonra flukonazol alan hastalar n %50 sinde, plasebo alan hastalar n ise %29 unda kandidürinin kayboldu unu gözlemifllerdir. Araflt r c lar, flukonazol ile bafllang çta daha yüksek bir eradikasyon oran bulmuflken, iki hafta takipten sonraki kültürlerde tedavi alan ve almayan guruplarda benzer kandidüri oranlar n n oldu unu bildirmifllerdir. Oral flukonazol k sa süreli kandidürinin k sa süreli eradikasyonunda, özellikle de kateterin ç kar lmas ndan sonra daha güvenli ve etkili bulunmufltur. Uzun süreli eradikasyon oranlar hayal k r c d r ve klinik yarar ile uyumlu gibi gözükmemektedir (49). KATETERE BA LI ÜR NER S STEM NFEKS YONLARINDAN KORUNMA Üriner kateterizasyona ba l infeksiyonlardan korunmada dört temel prensip vard r. Bunlar, mümkünse üriner kateterizasyondan kaç nmak, e er kateterizasyon yap ld ise bakteriüri geliflmesini önlemek, katetere ba l bakteriüri geliflti ise komplikasyonlar önlemek ve üriner sisteme yap lan müdahalelerde aseptik flartlara uymak ve deneyimli bir kifli taraf ndan tak lmas fleklindedir (3). Üretral Kateterizasyondan Korunma Kateterizasyondan kaç nma: Yap lan araflt rmalar, olgular n %21-37 sinde kabul edilebilir bir endikasyon olmadan kateter tak ld n göstermektedir. Bu nedenle, katetere ba l bakteriüriden sak nmak için en iyi yol mümkün oldu u sürece kateterizasyondan kaç nmakt r. Kateter uygulama endikasyonlar iyi de erlendirilmeli, hastaya yarar ve zararlar tart lmal d r. Bu ayn zamanda kateter uygulamas na alternatifleri de erlendirmemize ve gelifltirmemize de yard mc olur. Katetere alternatif uygulamalar, hasta bezleri, eksternal toplay c araçlar, intermittant kateterizasyon, suprapubik kateterizasyon, intraüretral kateterizasyon ve üriner diversiyondur (23,40,50). Eksternal toplay c araçlar (kondom kateter): Sa lam ifleme refleksi olan ve ç k fl obstrüksiyonu olmayan inkontinansl erkek hastalarda uygulanabilir. Deri maserasyonu ve fimozis gibi lokal komplikasyonlardan sak nmak için çok titiz bak m gerekir. Bu uygulamada da deri ve üretrada üropatojen bakteriler kolonize olur ve mesaneden kaynaklanan bakteriürilere neden olurlar. Kontrollü çal flmalar olmamas na ra men katetere ba l bakteriüri oran daha düflüktür (3,6,17,40,51). Temiz aral kl kateterizasyon (intermittant kateterizasyon): Belirlenen aralarla hastan n kendisi veya bak m n veren kifli taraf ndan uygulanan temiz sondalar ile idrar n periyodik olarak mesaneden boflalt lmas d r. Her kateterizasyonda bakteriüri oran %1-3 tür. Bakteriüriyi ertelemek için lokal olarak povidon-iyot ve klorheksidin, sistemik olarak antibiyotik veya metenamin uygulamalar bakteriüriyi geciktirmek için uygulanm fl, fakat sonunda olgular n hepsinde bakteriüri geliflmifltir (6,17,52). Wyndaele bu konu ile ilgili çal flmalar derlemifltir. Çal flmalarda kullan lan teknik ve materyallerde genifl farkl - l klar oldu unu ifade etmifl ve iyi teknik ya da iyi materyalin olmad n e itim, deneyim, hasta uyumu, temiz ve atravmatik teknik gibi ana prensiplerin uygulanmas n n önemli oldu unu belirtmifltir (52). ntraüretral kateterizasyon: Son 10 y l içinde benign prostat hipertrofisine sekonder geliflen idrar retansiyonunu önlemek için intraüretral araçlar n kullan lmas gündeme gelmifltir. Bu amaçla spiral tüpler veya poliüretan kateterler uygulanm flt r. Bu araçlar haftalarca ve aylarca yerinde kalabilmektedir. Bakteriüri ve semptomatik infeksiyonlar n oranlar n n az oldu u belirtilmifltir (40). Suprapubik kateterizasyon: Mesane drenaj küçük bir kateter ile abdomen ön duvar ndan d - flar yap lmaktad r. Özellikle bak m zor ve kontaminasyon riski yüksek hastalarda suprapubik kateterizasyon daha uygundur. nfeksiyon riski üzerine etkisi ile ilgili bilgiler cesaret verici olmas na ra men, infeksiyon kontrolü ile uyumlu kontrollü klinik çal flmalar yap lmam flt r. Bu uygulaman n daha düflük oranda bakteriüriye neden olmas, üretral darl k geliflmemesi ve iflemenin kontrol edilmesine yard mc olmas gibi avantajlar vard r (6,17,40). Hasta bezleri: Hasta bezlerinin kullan m, idrar yolu infeksiyonu için cinsiyet, yafl, inkontinans, immobilite ve hastanede kal fl süresinden ba ms z risk faktörüdür. Bez kullanan bebeklerde oluflan dermatitin idrar yolu infeksiyonunu artt rd bilinirken, eriflkinlerde gaita ile direkt temas n m, perineal maserasyonun mu yoksa dermatitin mi idrar yolu infeksiyonu oran n artt rd henüz belirginleflmemifltir (35). 94 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

10 Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi Bak r M. Bakteriüri Geliflmesini Ertelemek Üriner kateterizasyon gerekli olan hastalar için steril devaml olarak kapal sistem uygulamas infeksiyon kontrolünün köfle tafl n oluflturur. Bu uygulama tek bafl na k sa süreli kateterizasyonlarda, aç k sistem uyguland nda %100 geliflen bakteriüri oran n %25 ten daha az oranlara kadar indirebilir. Bu nedenle kapal sistemi sürdürmek ve kateterizasyonu mümkün oldu u kadar k sa tutmak gerekir (5,30,38,53,54). Çok merkezi içeren yeni bir çal flmada katetere ba l NÜS si olan olgular n %21.5 inde aç k sistem kateterizasyon uyguland, kapal sistem kateterizasyon uygulanan hastalar n %17 sinde ise kapal sistemin bozuldu u tespit edilmifltir (15). Kapal sistemi bozmamak için idrar örneklerinin kateter-toplama tüpü birleflim yerinin aç lmadan al nmas gereklidir. Kateteri yerlefltirmeden önce veya hemen sonra bu birleflim yerini kapaman n bakteriüri üzerine önemli etkisi vard r. Sistemin aç lmas n n tek gerekli oldu u nokta torban n drenaj tüpüdür. Personel, drenaj tüpünün ucunu kontamine etmekten sak nmal d r. Kateterin ba lant yerinden ayr l rsa, s z nt olursa, ya da aseptik teknikte bozulma meydana gelirse, kateter-tüp birleflim yeri dezenfekte edildikten sonra aseptik teknik kullanarak toplama sistem de ifltirilmelidir. Drenaj torbas mesane düzeyinin alt nda tutulmal ve yere de memelidir. drar örne i al rken aseptik flartlara uyulmal d r. Tetkik etmek için az miktarda idrar gerekli ise, kateterin distal ucundan veya e er varsa örnek alma yerinden dezenfektan madde ile temizlendikten sonra steril bir enjektör ile aspire edilerek al nmal d r. Özel tetkikler için fazla miktarlarda idrar gerekli ise torbadan aseptik olarak al nmal d r. Kateter bak m yapan hastane personeli ve kiflilerin kateterizasyon için gerekli olan uygun teknikler ve muhtemel komplikasyonlar konusunda e itilmeleri hatalar önleyerek bakteriüri oran n azaltacakt r (5,30,53). Kateter uygulanan hastalarda bakteriüri geliflmesini önlemek için uyulmas gereken kurallar Tablo 3 te gösterilmektedir (3,20). Uygulanacak kateterin özellikleri katetere ba l infeksiyon geliflme riskini etkilemektedir. Kateterin kendisi yabanc cisim oldu u için üretra ve mesanede mekanik ve kimyasal olarak inflamasyonun geliflmesine neden olabilir. Bunun için hastaya ve uygulamaya özel olarak en uygun tip büyüklükte kateter seçilmelidir. Daha dar ve genifl kateterler s z nt ya da irritasyona neden olaca ndan infeksiyon geliflmesini kolaylaflt r r. Bu nedenle uygun büyüklükte bir kateter tercih edilmelidir. Kateterin uzunlu u da önemlidir. Daha uzun kateterlerin tak lmas k vr lma ve t - kanmalara neden olur. Normal uzunluktaki bir kateterin tak lmas gerekir. Kateterin çap geniflli i de önemlidir. Kad nlar için Ch (1 Charriere unit= 0.33 mm), erkekler için ise Ch kateterler uygundur. 12 Ch lik bir kateterden günde 100 L idrar geçebilir. drar çok konsantre ve bulan k olmad kça daha genifl çapl kateterlerin tak lmas na gerek yoktur. Bu durumlarda ise 18 Ch lik kateter önerilmektedir. Kan p ht s ya da doku parças var ise 22 Ch lik kateter önerilmektedir. Balonun büyüklü ü de önemlidir. ki standart balon (10 ve 30 ml lik hacimde) bulunmaktad r. Özel durumlar d fl nda küçük balon tercih edilmelidir. Çünkü devaml idrar drenaj nedeniyle balon yüzeyi devaml olarak mesane yüzeyiyle temas halindedir. Büyük balonlar pelvik kaslar zay f kronik olarak kateterize hastalarda veya kanamay durdurmak için bas nç uygulamas gerekli olan hastalarda uygulan r. Balonun içi steril su ile doldurulmal d r. Çeflme suyu steril olmad için, serum fizyolojik de kristalleflmeye neden olaca ndan kullan lmamal d r. Ucuz kateterler lateks ve plastikten yap lm flt r. Bu tür kateterler mesaneye yerlefltirmek için uygun de ildir. Daha az irritatif ve düzgün olan teflon, silikon, silikon-elastomer ya da hidrojel kateterler gelifltirilmifltir (21,30,55-57). Tablo 3. Kateter Uygulanan Hastalarda Bakteriüri Geliflmesini Önlemek çin Uyulmas Gereken Baz Kurallar. 1. Kapal sistem kateterizasyon uygulanmas 2. Kateterizasyon mümkün olan en k sa sürede sonland r lmal 3. Kapal sistem bozulmamal ve idrar drenaj muslu undan boflalt lmal 4. Drenaj torbas mesane düzeyi alt nda tutulmal 5. Drenaj torbas yere de memeli Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 95

11 Bak r M. Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi Uygun drenaj torbalar n n kullan lmas da hastane infeksiyonlar ndan korunmada önemlidir. Ucuz ve sa lam olmal ve alt k sm nda idrar boflalt lmas n sa layan bir musluk bulunmal d r. drar miktar n ölçmeye elveriflli olmal d r. Torba yere de memeli ve hasta yat yorken yata a uygun bir ask ile tutturulmal d r. Torba ve tüp her zaman mesane seviyesinin alt nda olmal d r (30,56). Kateterizasyon uygun yap lmaz ise bakteriüri oran artmaktad r. Bu nedenle kateter deneyimli bir ekip taraf ndan tak lmal d r. fllemden önce eller uygun bir flekilde y kanmal ve steril eldiven giyilmelidir. Kateterler aseptik teknikle ve sterilite kurallar na uyularak tak lmal d r (30). Kateter alan ya da sisteme müdahaleden önce ve sonra ellerin y kanmas ve temiz eldiven giyilmesi gereklidir. Her bir torba boflalt l rken ayn ifllem tekrarlanmal d r. Torban n boflalt lma iflleminden sonra musluk güvenli bir flekilde kapat lmal ve spanç ile silinmelidir. drar n boflalt ld kap ise dezenfekte edilmelidir. Yap lan çal flmalarda torbalar n günlük ya da haftal k de ifltirilmesi aras nda fark bulunamam flt r. Genellikle hasarlanma, s z nt olmas durumunda, sediment toplanmas ya da pis koku olmas durumunda de ifltirilmesi gerekmektedir (31). drar n serbest ak fl n sa lamak için kateter ve toplama tüpünün k vr m oluflturmas engellenmeli, toplama torbalar her bir hasta için ayr bir toplama kab kullanarak düzenli olarak boflalt lmal, musluk ve steril olmayan toplama kab asla temas etmemeli, fonksiyonu azalan ya da t kanan kateterler irrige edilmeli, toplama torbalar daima mesane seviyesinin alt nda muhafaza edilmelidir. Mesane irrigasyonu kapal sistemin bütünlü- ünü bozdu u için bakteriüri s kl nda bir azalma yapmamaktad r. Kapal sistemi bozmadan yap lan uygulamalar n üstünlü ü gösterilememifltir (31,56,58). T kanma geliflmedikçe irrigasyondan kaç n lmal d r. Mesane ve prostat cerrahisi gibi durumlardan sonra kanamalar sonucu t - kanmalar geliflebilir ve irrigasyon gerekebilir. P ht, mukus veya di er nedenlerden dolay geliflen t kan kl düzeltmek için aral kl irrigasyon yöntemi uygulanabilir. Antimikrobiyallerle mesanenin devaml irrigasyonunun etkisi kan tlanmam flt r ve infeksiyondan korunma yaklafl m olarak yap lmamal d r. rrigasyondan önce kateter-tüp birleflim yeri aç lmadan önce dezenfekte edilmeli, genifl hacimli steril enjektör ve steril irrigant kullan lmal d r. rrigasyonu yapan kifli aseptik teknik kullanmal d r. Üç lümenli bir kateter ile devaml bir antiinfektif solüsyonla mesanenin sürekli irrigasyonunun ve toplama torbas - na antiinfektif solüsyonlar n periyodik olarak konulmas n n faydal olmad gösterilmifltir (3). Kateter-toplama tüp birleflim yerini mühürleyerek yap lan çal flmalarda katetere ba l infeksiyonun azald gösterilememifltir (3). Kateter bak m na yönelik uygulamalar n kapal sistem kateterizasyon uygulamas na üstünlü ü yoktur. Povidon-iyodin, antibiyotikli krem ve sabunla meatal günlük bak m ya da antibiyotik kapl kateterlerin kullan m etkili olmam flt r (30,56,59,60). Gümüfl kapl ve gümüfl alafl ml kateterler kullan larak düzenli olarak gümüfl iyonlar n n sal nmas sa lanm flt r. Gümüfl alafl ml kateterler gümüfl oksitli kateterlerden daha koruyucudur. Hidrojel/gümüfl kapl kateterler ile hidrojel kapl kateterlerle yap lan karfl laflt rmal çal flmalarda aradaki fark n istatistiksel olarak önemli oldu- u gösterilmifltir. Bu çal flmalar katetere gümüfl ilave edilmesiyle katetere ba l üriner sistem infeksiyonlar n n geciktirilebilece i ya da önlenebilece ini göstermektedir. Ancak, hidrojel/gümüfl kapl kateterli hastalarda 7, 14 ve 21. günlerde s rayla %10.8, %34.3 ve %62.3 oran nda kateter ile ilgili önemli bakteriüri geliflti i bir gerçektir. Farkl sonuçlar bildirilmekle birlikte, bakteriüri insidans üzerine etkisi gösterilememifltir (5,17,30,44,59). Hastanemizde yap lan bir çal flmada transüretral rezeksiyon geçiren bir grup hastaya silver line uygulanarak bakteriüri geliflmesi üzerine etkisi araflt r lm flt r. Silver line uygulanan 26 hastan n 4 (%15.3) ünde bakteriüri tespit edilirken, kontrol grubundaki 34 hastan n 12 (%35.3) sinde bakteriüri görülmüfltür. Silver line grubunda bakteriüri oran n n daha düflük bulunmas na ra men, istatistiksel olarak anlaml fark tespit edilmemifltir (63). Niël-Weise ve arkadafllar y llar aras nda gümüfl kapl kateterler ile ilgili yap lan çal flmalar de erlendirmifller ve rutin önerilmesi için elde mevcut olan bilgilerin yeterli olmad n bildirmifllerdir (64). Nitrofurazon emdirilmifl veya minosiklin ve rifampisin emdirilmifl kateterlerle çal flmalar yap lm flt r. Her iki yöntemin de katetere ba l bakteriyel infeksiyonu önemli olarak azaltt gösterilmifltir. Ancak, çal flmalar henüz yeterli de ildir (3). 96 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

12 Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi Bak r M. Tablo 4. Kateterle liflkili drar Yolu nfeksiyonlar n n Önlenmesi. 1. Kateter takmaya karar verilmesi Kateter tak lmas zorunlu mu? (bkz. endikasyonlar) Kateter komplikasyonlar nedeniyle (bkz. komplikasyonlar) alternatif yöntemleri (bkz. alternatif yöntemler) de erlendiriniz Sadece endikasyon varsa kateter tak lmal d r 2. Uygulay c Sadece do ru teknik ve aseptik yöntemleri bilen ve bak m n yapabilen kifli uygulamal d r Uygulay c do ru teknikler ve komplikasyonlar için periyodik olarak e itilmelidir Uygulama yapan kifli kateter takma tekni i ve bak m konusunda e itimli olmal d r 3. El y kama Kateter ile ilgili her türlü ifllem öncesi ve sonras eller y kanmal d r 4. Kateter tak lmas Aseptik teknikler ve steril malzeme kullan larak tak lmal Uygun bir antiseptik solüsyon ile periüretral temizlik yap lmal Steril eldiven giyilmeli, kateterin kontaminasyonunu önlemek amac yla steril örtü kullan lmal, tek kullan ml k paketlerdeki jeller kullan larak kayganlaflt rma sa lanmal d r Drenaj sa layabilecek en az travma riski oluflturan uygun çapl kateter kullan lmal d r (bkz. kateter seçimi) Balonlu kateter ise 8-10 ml steril s v ile balon fliflirilmelidir Kateter aseptik teknik ile steril malzeme kullan larak tak lmal ve uygun flekilde sabitlenmelidir 5. Kapal drenaj Steril, sürekli kapal drenaj sistemleri kullan lmal Gerekmedikçe kateter ve drenaj sistemi birbirinden ayr lmamal Kateter ve drenaj sistemi ayr ld ise ba lant yeri dezenfekte edilerek yeni bir drenaj sistemi tak lmal drar torbalar sa lam olmal, alt k s mda idrar n boflalt lmas için musluk olmal, idrar ölçümüne uygun olmal Kapal drenaj sistemi bozulmamal d r 6. drar ak m Drenaj sisteminin bükülerek idrar ak fl n n engellenmesi önlenmeli drar torbas ve toplay c sistemin tamam mesane düzeyinin alt nda olmal Torba yere de memeli, ask ile yata a sabitlenmeli drar n rahat ak fl n n sa lanmas için torba düzenli boflalt lmal ; boflaltma muslu u kontamine toplama kab ile temas etmemeli Kesintisiz idrar ak m sa lanmal d r 7. Y kama Kateterde t kanma oldu unda y kama yap lmal d r Drenaj sistemi ayr lmadan önce ba lant yeri dezenfekte edilmelidir Aseptik tekni e uygun flekilde steril malzeme kullan larak ve büyük hacimlerle irrigasyon yap lmal d r rrigasyon için antimikrobiyal bilefliklerin kullan m yarars z bulunmufltur T kanma olmad kça y kama yap lmamal d r 8. Örnek al nmas Bakteriyolojik örnek için kateterin distali dezenfektan solüsyonlarla temizlenir, enjektörle örnek al n r Di er idrar analizleri için torban n boflalt c sisteminden aseptik koflullarda örnek al n r Rutin bakteriyolojik incelemeler gereksizdir. Ancak infeksiyon flüphesinde yap lmal d r Örnek almak için kapal drenaj sisteminin bütünlü ü bozulmamal d r 9. Kateter bak m Kateterle temastan önce ve sonra eller y kanmal d r drarla temas riski varsa eldiven kullan lmal d r Meatusta kir birikimi varsa kontaminasyonu önlemek için su ve sabunla temizlenmelidir. Ancak periyodik y kama veya antiseptiklerle silmenin infeksiyonu önlemede faydas yoktur Hasta banyo yapabilir. Ancak öncesinde torba boflalt lmal ve ba lant lar n kapal oldu u kontrol edilmelidir Hastan n transferi s ras nda torba boflalt lm fl ve ba lant lar kapal olmal d r drar torbalar hasarlanmad kça veya kateterden ayr l p temizli i bozulmad kça de ifltirilmemelidir 10. Kateter de iflimi ve ç kar lmas Y kama ile giderilemeyen t kan kl k durumunda kateter de ifltirilir Sabit aral klarla de iflim uygun de ildir; hastaya göre karar verilmelidir Mümkün olan en k sa zamanda kateter ç kart lmal d r Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 97

13 Bak r M. Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi nfeksiyondan korunmak için biyomoleküllerin inmobilizasyonunu sa layan ve protein absorbsiyonunu azaltan hidrofilik yüzeyli araçlar gibi de iflik teknikler kullan lmaktad r (64). Katetere ba l üriner sistem infeksiyonlar ndan korunma konusundaki yeni teknolojik geliflmeler, daha etkili antiinfektif materyaller, mikroorganizma geçirmeyen antirefluks valvler, üretral stentler, kollabe olabilen üretral kateterler, gram-negatif bakteriler ve stafilokoklara karfl afl lar içerir (3). Sa l k personelinin elleriyle ve kontamine s - v ya da aletlerin kullan m ile bakteriler periüretral alana transfer edilebilir. Bu çapraz infeksiyonlar n önlenmesi için eller kateterlere müdahaleden önce ve sonra y kanmal, eldiven giyilmeli ve kapal sistem bozulmamal d r. zolasyon uygulanmas salg n varsa önerilebilir. Kateterli ve infekte olan hastalar di erlerinden ayr lmal d r (19,21,30,56,65). Sistemik antibiyotik uygulamas bakteriüriyi geciktirmekte, fakat yap lan çal flmalarda bunun birkaç gün sürdürülebildi i, daha sonra ise dirençli mikroorganizmalar n ortaya ç kt gözlenmektedir. Sonuç olarak, gerek lokal, gerekse de sistemik antibiyotiklerin kullan mlar fiyat art fl, yan etkileri ve direnç nedeni ile önerilmemektedir. Bu genellemenin istisnalar olarak nötropenik ve di er fliddetli immünyetmezlikli hastalara, transplantl hastalarda k sa süreli kateterizasyonda antibiyotik verilebilir (4,5,40). Bakteriürinin Komplikasyonlar ndan Korunma Asemptomatik bakteriürinin tedavisinin febril atak geliflmesini etkilemedi i birçok çal flmada gösterilmifltir. Bu çal flmalardan elde edilen tek sonuç dirençli mikroorganizmalar n ortaya ç kmas olmufltur. Bunun istisnalar da vard r. Bakteremi oran yüksek bakteriler (örne in, S. marcescens), özel kliniklerde salg n oluflturma olas - l yüksek etkenler, ciddi komplikasyonlar fazla olan hastalar (nötropenik hastalar, solid organ tümörlü hastalar, organ transplantl hastalar, gebe kad nlar), ürolojik giriflim gereken hastalar ve protez uygulanan hastalar tedavi edilmelidir (40,54). Uzun süre kateterize edilen hastalarda P. mirabilis ile oluflan infeksiyonlar sonucu kristaller oluflarak idrar ak m nda t kanmaya neden olabilir. Serum fizyolojik ile günlük irrigasyonlar n obstrüksiyonu azaltmada etkisiz oldu u görülmektedir. Metenamin preparatlar n n t kanma oran n azaltt görülmüfltür (34). Sonuç olarak, NÜS ile ilgili çözümlenmemifl birçok sorun vard r. NÜS tan mlar ülkeler, hatta hastaneler aras nda bile de iflmektedir. nfeksiyonu tan mlamak için idrar kültürlerinde spesifik kantitatif seviyeyi belirleyen ileriye dönük çal flmalar yap lmam flt r. Di er yandan katetere ba l üriner sistem infeksiyonlar n n birço unun tan m nda da hata yap lmakta ve semptomatik üriner sistem infeksiyonu sadece semptomlar bulundu u zaman, e er kültür yap l rsa tan mlanmaktad r. Ayr ca NÜS lerden korunma ile ilgili sorunlar da çözümlenmemifltir. KAYNAKLAR 1. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11: Wagenlehner FME, Naber KG. Hospital-acquired urinary tract infections. J Hosp Infect 2000;46: Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk of infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis 2001;7: Gastmeier P. Nosocomial urinary tract infections: Many unresolved questions. Clin Microbiol Infect 2001;7: Burke JP, Zavasky DM. Nosocomial urinary tract infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1999: Stickler DJ, Zimakoff J. Complications of urinary tract infections associated with devices used for long-term bladder management. J Hosp Infect 1994;28: Stamm WE. Catheter associated urinary tract infections: Epidemiology, pathogenesis and prevention. Am J Med 1991;31: Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Mortality associated with nosocomial urinary tract infection. N Engl J Med 1982;307: Willke A, Aysev AD. Epidemiology of nosocomial infections. In: Tümbay E, nci R (eds). The International Symposium and Workshop on Hospital Infection Control, zmir: Ege University Press, 1996: Dökmetafl, Bak r M, Yalç n AN, Gürün A, Bak c MZ. Hastanede geliflen üriner sistem infeksiyonlar nda predispoze faktörler, kliniklere göre da - l m, etkenler ve baz antibiyotiklere duyarl l k durumu. ANKEM Derg 1995;9: Görenek L, Beflirbellio lu B, Gül C, Tabak F, Hac - bektaflo lu H. GATA E itim Hastanesinde hastane infeksiyonu insidans. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1997;1: Bak r M, Yalç n AN, Dökmetafl, Sab r N. The effect of infection control program on nosocomial infections. C.Ü. T p Fak Dergisi 1994;16: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

14 Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi Bak r M. 13. Mam ko u L, Günseren F, Özçelik FT ve ark. Akdeniz Üniversitesi Hastanesinde hastane infeksiyonlar : Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998;1: Bak r M, Elald N, Dökmetafl, Bilgiç A, Bak c MZ, fiahin F. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar : nsidans, etyoloji ve sonuçlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003;7: Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A and European Study Group on Nosocomial Infections, A European perspective on nosocomial urinary tract infections I. Report on the microbiolgy workload, aetiology and antimicrobial susceptibility (ESGNI-003 study). Clin Microbiol Infect 2001;7: Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A and European Study Group on Nosocomial Infections, A European perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI-004 study). Clin Microbiol Infect 2001;7: Korten V. Hastane infeksiyonlar n n epidemiyolojisi ve genel risk faktörleri. Akal n HE (editör). Hastane nfeksiyonlar. Ankara: Feryal Matbaas, 1993: Bak r M. Üriner kateter infeksiyonlar n n önlenmesi ve tedavide temel prensipler. Yo un Bak m Dergisi 2002;(Ek 1): Schaeffer AJ. Catheter associated bacteriuria. Urology Clin North Am 1986;8: Turck M, Stamm W. Nosocomial infection of the urinary tract. Am J Med 1981;70: Wong ES, Hooton TM and Working Group. Guideline for prevention of catheter associated urinary tract infections CDC guidelines, Falkiner FR. The insertion and management of indwelling urethral catheters-minimizing the risk of infection. J Hosp Infect 1993;25: Leblebicioglu H, Esen S, and Turkish Nosocomial Urinary Tract Infection Study Group. Nosocomial urinary tract infections in Turkey: A nationwide multicenter point prevalence study (abstract). 41 th Interscience Conferences in Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago, USA, 2001: Özen H. Nosokomial üriner infeksiyonlar. Akal n HE (editör). Hastane nfeksiyonlar. Ankara: Feryal Matbaas, 1993: Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1992;29: Puri J, Mishra A, Mandal A, et al. Catheter Associated Urinary Tract infections in Neurology and Neurosurgical Units. Journal of Infection 2002;44: Lanara V, Plati C, Paniara O, et al. The prevalence of urinary tract infection in patients related to type of drainage bag. Scand J Caring Sci 1988;2: Guidelines for preventing infections associated the insertion and maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acute care. J Hosp Infect 2001;47: Garibaldi RA, Mooney BR, Epstein BJ, et al. An evaluation of daily bacteriologic monitoring to identify preventable episodes of catheter-associated urinary tract infection. Infect Control 1982;3: Saint S. Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteriuria. Am J Infect Control 2000;28: Tenney JH, Warren JW. Bacteriuria in women with long term catheters: Paired comparison of indwelling and replacment catheters. J Infect Dis 1987; 157: Jarwis WR, Martone WJ. Predominant pathogens in hospital infections. J Antimicrob Chemother 1992; 29: National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS), Centers for Diseases Control and Prevention. National Nosocomial Infections (NNIS) report, data summary from October April Am J Infect Control 1996;24: Spencer RC. Predominant pathogens found in the European prevalence of infection in intensive care study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15: Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2001;17: Sedor J, Mulholland SG. Hospital-acquired urinary tract infections associated with the indwelling catheter. Urologic Clin North Am 1999;26: Darouiche RO. Device-associated infections: A macroproblem that starts with microadherence. Clin Infect Dis 2001;33: Donlan RM. Biofilm formation: A clinically relevant microbiological process. Clin Infect Dis 2001; 33: Ganderton L, Chawla J, Winters C, Wimpenny J, Stickler D. Scanning electron microscopy of bacterial biofilm on indwelling bladder catheters. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11: Donlan RM, Costerton J. Biofilms: Survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002;15: Hartstein AI, Garber SB, Ward TT, et al. Nosocomial urinary tract infection: A prospective evaluation of 108 catheterized patients. Infect Control 1981;12: Warren JH. Nosocomial urinary tract infections. In: Mandell GL, Bennett JH, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. New York: Churcill Livingstone, 2000: Bergogne-Berezin E. Current guidelines for the treatment and prevention of nosocomial infections. Drugs 1999;58: Arman D. Nozokomiyal genitoüriner infeksiyonlar n tan ve tedavisi. Uluslararas kat l ml I. Genitoüriner Enfeksiyonlar Sempozyumu Kitapç, Antalya, 2001: Craven DD, Zweig S. Urinary catheter management. Am Fam Physician 2000;61: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 99

15 Bak r M. Kateter liflkili Üriner Sistem nfeksiyonlar n n Önlenmesi 46. Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial candiduria: a review. Clin Infect Dis 2001;32: Jacobs L, Skidmore E, Freeman K. Oral fluconazole compared with bladder irrigation with amphotericin B for treatment of fungal urinary tract infections in elderly patients. Clin Infect Dis 1996;22: Jacobes L, Skidmore E, Cardoso L. Bladder irrigation with amphotericin B for treatment of fungal urinary tract infections. Clin Infect Dis 1994;18: Kauffman CA, Vazqez JA, Sobel JD, et al. Prospective Multicenter Surveillance Study of Funguria in Hospitalized Patients. Clin Infect Dis 2000;30: Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D, Zervos M, Vaquez JA, Karchmer AW, Lee J, Thomas C, Panzer H, Dismukes WE, and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Candidiuria: A randomized, double-blind study of treatment with fluconazole and placebo. Clin Infect Dis 2000;30: Tünger A, Yüce K. Nosocomial urinary tract infections. In: Tümbay E, nci R (eds). The International Symposium and Workshop on Hospital Infection Control, zmir: Ege University Press, 1996: , Warren JW. Urethral catheters, condom catheters, and nosocomial urinary tract infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: Wyndaele JJ. Intermittant catheterization: Which is the optimal technique?, Spinal Cord, 2002;40: Daifuku R, Stamm WE. Bacterial adherence to bladder uroepithelial cells in catheter-associated urinary tract infection. N Engl J Med 1986;314: Platt R, Polk BF, Murdock B, Roner B. Reduction of mortality associated with nosocomial urinary tract infection. Lancet 1983;23: Michelson JD, Lotke PA, Steinberg ME. Urinarybladder management after total joint replacement surgery. N Engl J Med 1988;319: Huth TS, Bruke JP, Larsen RA, Classen DC, Stevens LE. Randomized trial of meatal care with silver sulfadiazine cream for the prevention of catheter associated bacteriuia. J Infect Dis 1992;165: Pomfret IJ. Continence clinic. Catheters: Design, selection and management. British Journal of Nursing 1996;5: Lundeberg T. Prevention of catheter associated urinary tract infections by use of silver-impregnated catheters. Lancet 1986;1: van den Broek PJ, Daha THJ, Mouton RP. Bladder irrigation with povidone-iodine in prevention of urinary tract infections associated with intermittent urethral catheterisation. Lancet 1985;9: Johansson JR, Robert PL, Olsen RJ, Moyer KA, Stamm WE. Prevention of catheter-associated urinary tract infection with a silver oxide-coated urinary catheter: Clinical and microbiological correlates. J Infect Dis 1990;162: van der Wall E, Verkooyen RP, Groot JM, et al. Prophylactic ciprofloxacin for catheter-associated urinary tract infection. Lancet 1992;339: Yalç n AN, Bak r M, Parlaktafl BS, Gültekin Y. Nozokomiyal üriner infeksiyonlar n önlenmesinde Silver Line n etkinli i. P.Ü. T p Fakültesi Dergisi 1995;2: Niël-Weise BS, Arend SM, van den Broek PJ. Is there evidence for recommending silver-coated urinary catheters in guidelines? Journal of Hospital Infection 2002;52: Schierholz JM, Yucel N, Rump AF, Beuth J, Pulverer G. Antiinfective an encrustation-inhibiting materials myth and facts. Int J Antimicrob Agents 2002;19: Opal JM. Urinary tract infections. In: Rippe JM, Irwin RS. Fink MP, Cerra FB (eds). Intensive Care Medicine. 3 rd ed. Boston: Little: Brown and Company, 1996: YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal S VAS 100 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2