Cilt: 3 Sayı: 8 Ağustos 2016

Cilt: 3 Sayı: 8 Ağustos 2016

1 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni EDİTÖR Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL ÇALAMAK DÜZELTMEN Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY ÇEVİREN Ecz. Emre Umut GÜRPINAR Yayın Kurulu Dr. Hakkı GÜRSÖZ Doç. Dr. Hakan EROĞLU Ecz. Mesil AKSOY Prof. Dr. Ahmet AKICI Dr. Dyt. Pınar GÖBEL Dr. Ecz. Melda KEÇİK Uzm. Dr. Ali Boray BAŞCI Uzm. Dr. Fatma İŞLİ Bilimsel Danışma Kurulu Prof. Dr. Ayşe GELAL İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5 PK 06520 Çankaya/ANKARA Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60 Soru ve önerilerinizi akilci.ilac@titck.gov.tr e-posta adresine gönderebilirsiniz.

2 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni İçindekiler Editörün Önsözü...3 Aile Üyeleri ve Arkadaşlar İçin Reçeteleme Yapmanın Olumsuz Yönleri......4 Sara Bird (Aust Prescr 2016:39:11 3) Çeviren: Ecz. Emre Umut GÜRPINAR

Editörün Önsözü Hekimlerin aile bireylerine ve arkadaşlarına reçeteleme yapmadan önce etraflıca düşünmeleri, durumu etik ve profesyonel açıdan değerlendirmeleri gerekir. Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni nin Ağustos 2016 sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, aile bireylerine ve arkadaşlara reçeteleme yapmanın olumsuz yönleri ele alınmıştır. 3

Aile Üyeleri ve Arkadaşlar İçin Reçeteleme Yapmanın Olumsuz Yönleri (Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.) Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir. Sara Bird (Aust Prescr 2016:39:11 3) https://www.nps.org.au/attachments/1a6012dee8677451b13f48fecf71e2323fe341d9/store/a490830 3625a5054adceb7b59a2c00f5358886504d124a661c2116ae3d8f/the-pitfalls-of-prescribing-for-familyand-friends.pdf.pdf Özet Avustralya nın büyük bir bölümünde hekimlerin, ailesine ve/veya arkadaşlarına ilaç reçete etmelerini engelleyen bir yasa bulunmamaktadır. Güney Avustralya da, Schedule 8 olarak tanımlanmış ilaçların acil durumlar dışında aile bireylerine reçetelenmesi yasaklanmıştır. Avustralya Sağlık Kurulu, hekimlerin yakın kişisel ilişki içinde oldukları bireylere medikal tedavi uygulamasından kaçınmaları gerektiğini belirtmiştir. Medikal savunma organizasyonları ilgili doktoru, aile üyelerinin tedavilerine ilişkin sigorta kapsamından çıkartabilmektedirler. Hekimlerin aile bireylerine ve arkadaşlarına reçeteleme yapmadan önce etraflıca düşünmeleri gerekir. Bu, etik ve profesyonel olarak sadece istisnai koşullarda kabul edilebilir bir durumdur ve bu konuyla ilgili hem hekimler için hem de aile bireyleri ve arkadaşları için potansiyel riskler bulunmaktadır. Anahtar Sözcükler: etik, tıp hukuku ile ilgili yönler Giriş Aile bireyleri ve arkadaşlar için reçeteleme yapmak tehlikeli olabilmektedir. Yasal olarak böyle bir reçeteleme yapmak yasak olmasa da, bu durum Avustralya Sağlık Kurulu tarafından önerilmemektedir. (Ç.N. Ülkemizde aile bireyleri veya arkadaşlara ilaç reçeteleme yapılması ile ilgili bağlayıcı herhangi bir mevzuat bulunmamaktadır.) Son zamanlardaki olgular Bir hekim, iş arkadaşına reçete sağladığı için mesleki suistimalden suçlu bulunmuştur. 1 İki yıllık bir süreçte, bu hekim arkadaşına morfin, petidin, psikotropik ve diğer bazı ilaçları reçetelemiştir. Medikal mahkeme hekimin, arkadaşının madde bağımlısı olduğunu bildiği veya bilmesi gerektiği halde Schedule 8* kapsamında yer alan ilaçları uygun onay olmadan reçetelediğini ve tıbbi kayıtları uygun bir şekilde tutmadığını belirlemiştir. Bunun üzerine hekimin lisansına 18 ay süresince el konulmasına karar verilmiştir. (*Ç.N. Schedule 8: Güney Avustralya Bölgesi Hükümeti tarafından düzenlenen bağımlılık yapıcı ilaçlar listesidir.) Bir başka olgu ise bir aile dostunun ölümüyle sonuçlanmıştır. 22 yaşındaki bir birey, 3 adet yirmilik dişinin çekilmesinin ardından dördüncü günde hayatını kaybetmiştir. 2 Dişlerin çekilmesinden 2 gün sonra, hastada ibuprofenle veya parasetamol/kodein kombinasyonuyla geçmeyen bir ağrı yakınması başlamıştır. Hastanın annesi aile hekimi olan bir yakınları ile temasa geçmiştir. Aile hekimi, hastayı görmeyi kabul etmiş ve hastaya parasetamol, kodein ve doksilamin kombinasyonunu reçetelemiştir. Hekim aynı zamanda 7 adet metadon tablet içeren bir kutu ilacı da hastaya vermiştir. Bu ilaç, aile hekiminin geçirdiği bir ameliyat için birkaç yıl öncesinde kendisine reçetelenmiştir ve son kullanma tarihi geçmiştir. Aile hekimi kutunun üzerine 6-8 saatte bir, 1 tablet. şeklinde bir talimat yazmıştır. İki gün sonra hasta, yatağında ölü olarak bulunmuştur. Toksikoloji raporları, ölen kişinin vücudunda morfin, kodein, metadon, doksilamin, norfluoksetin ve parasetamol tespit etmiştir. Uzman görüşüne göre ölüm nedeni, aşırı dozda alınan metadonun solunum depresyonu yapması ve/veya ölümcül QT uzamasına bağlı olarak ani kardiyak ölümdür. Uzmana göre, metadon toksisitesine neden olan en büyük faktör, metadonun fluoksetinle ilaç etkileşimine girmesidir. Adli tabip, ölüme sebep olan birincil ilaçları metadon ve onun fluoksetinle etkileşimi ve yüksek dozda kullanılan kodein olarak belirlemiştir. Adli tabip, hastanın yakın zamanda fluoksetin aldığından ailesinin ve aile hekiminin haberi olmadığını not düşmüştür. Adli tabip, ölümün kaçınılabilir olduğuna kanaat getirerek, aile hekiminin disiplin cezası almasına atıfta bulmuştur. 2 4

Yasa Her eyaletin ve bölgenin, ilaçların nasıl reçeteleneceği ile ilgili kendi özel yasaları vardır. 3-10 Hekimlerin, ailelerine ve arkadaşlarına Schedule 4** kapsamında yer alan ilaçları reçetelemelerini kısıtlayan bir yasa yoktur. Benzer şekilde, hekimlerin Güney Avustralya hariç Schedule 8 kapsamındaki ilaçları da aileleri ve arkadaşları için reçeteleme yapmaları konusunda yasal olarak sınırlama bulunmamaktadır. Güney Avustralya da yasa ile, hekimlerin Schedule 8 ilaçlarını eşlerine, iş ortaklarına, ebeveynlerine, büyük anne-babalarına, çocuklarına, torunlarına, kardeşlerine -kanıtlanabilir acil bir durum olmadıkça- reçetelemeleri yasaklanmıştır. 11 (**Ç.N. Schedule 4, Güney Avustralya Bölgesi Hükümeti tarafından düzenlenen reçetelenmesi kısıtlanmış ilaçlar listesidir.) Aynı zamanda hekimlerin, kendilerine ilaç reçetelemeleriyle ilgili kısıtlamalar da vardır. Örneğin; Victoria da hekimler kendilerine ilaç reçete edememektedirler. Profesyonel yaklaşım Avustralya Sağlık Kurulu, tüm sağlık çalışanlarının kendi aile ve arkadaşlarına tıbbi bakım sağlamalarını engellemeye çalışmaktadır ve bunu uygulayanlar için bazı disiplin cezaları bulunmaktadır. Avustralya Sağlık Kurulu nun İyi Tıbbi Uygulamalar: Avustralya Eyaletlerinde Doktorlar İçin Bir Davranış Kanunu nun 3.14 üncü Bölümü nde şöyle belirtilmektedir: Mümkün olduğunca, yakın kişisel ilişki içerisinde olduğunuz birine sağlık hizmeti vermekten kaçının. Çoğu durumda, yakın arkadaşlara, iş arkadaşlarına ve aile bireylerine bakım sağlama konusunda objektifliğin olmaması, sağlık bakımına devam edilememe olasılığı nedenleri ile uygun değildir ve hem doktoru hem de hastayı riske atmaktadır. Bazı durumlarda, size yakın olanları tedavi etmek kaçınılmazdır. Böyle bir durum, iyi bir tıbbi uygulama, bu konuların tanınması ve dikkatli bir yönetim gerektirir. 12 New South Wales in Medikal Kurulu nun Öz- Tedavi ve Aile Yakınlarına Yönelik Tedavi Kılavuzu belirtmektedir ki mümkünse hekimler, kendilerini ve aile üyelerini tedavi etmemelidir, çünkü bu koşullarda: Hekimler profesyonel objektiflikten ödün verilebilir ve muhakemeleri hasta ile olan ilişkilerinin etkisi altında kalabilir. Hekimler hastanın anamnezini alırken veya fizik muayenesini yaparken bazı duyarlı alanları fark etme veya uygun fiziksel değerlendirmeyi yapmada başarısız olabilirler. Hekimin bir aile üyesi olması durumunda, hasta hassas bazı bilgileri verirken veya fizik muayeneye tabi tutulurken rahatsız hissedebilir. Bir hekim yakınını tedavi ettiğinde hasta özerkliğinden ödün verilmiş olur. Hekim kendi ailesinin bir üyesini tedavi ettiğinde, aydınlatılmış onam ilkelerine uyulmamış olunabilir. 13 Özellikle aile yakınlarına reçeteleme konusunda kılavuz şunları belirtmiştir: Hekimler kendi aile üyeleri için (reçeteleme dahil) tedaviye başlamamalıdırlar. Acil durumlarda veya herhangi bir yardımın bulunmadığı izole ortamlarda, hekimler başka bir hekim uygun oluncaya kadar kendi aile üyelerini tedavi edebilir. Hekimler kendi aile üyeleri için aile hekimliği ya da düzenli bakım hizmetini vermemelidirler, ancak bu hekimler başka bağımsız bir hekimin verdiği tedavinin uygulanmasında yardımcı olabilirler. 13 Ayrıca bir hekimin, yakın ailesine elektif tedavi uygulaması durumunda gelişebilecek dava ve soruşturmaların, tıbbi savunma dernekleri tarafından konu dışında tutulabileceğinin farkında olunması da önemlidir. Bu durum, hekimin aile üyeleri için elektif reçeteleme yaptığı durumları da içermektedir. Aile üyeleri ve arkadaşlar için reçeteleme: Yapılmalı mı? Yapılmamalı mı? Aile ve arkadaşlar için reçetelemenin insidansı ile ilgili yayımlanan sınırlı sayıda araştırma vardır. ABD de pediatristlerle yapılan bir ankette, bu hekimlerin % 76 sına birinci derece akrabası tarafından reçete yazılma talebi geldiği bulunmuştur. 14 İlginç bir şekilde, katılımcıların % 86 sı en az bir defa da olsa yakın aile bireylerine ve arkadaşlarına reçetelemeyi reddettiklerini belirtmiştir. Aşağıdaki nedenler, bu hekimlerin reçetelemeyi reddetmesindeki en önemli faktörlerdir : Hekimin uzmanlık alanı dışında bir istek yapılması (% 88) 5

6 Bireylerin kendisiyle ilgilenen ayrı hekimlerinin olması gerektiği görüşü (% 70) Endikasyon dışında bir istek yapılması (% 69) Fizik muayeneye ihtiyaç duyulması (% 65) Eğer bir aile üyesi veya arkadaş için reçeteleme yapmanız istenirse, aşağıdakileri kendinize sormanız önemlidir: Bu durumda aile üyesi veya arkadaşıma uygun tıbbi bakımı ben sağlayabilecek miyim? Bu durumda reçeteleme yaparken veya RPT*** yaparken her zaman yaptığım uygulamayı mı izliyorum? Meslektaşlarım bu durumda reçeteleme yapmanın iyi tıbbi uygulamalar ile tutarlı olduğunu kabul eder mi? (***Ç.N. RPT: Reçete tekrarı) Eğer reçeteyi yazarsam, bu, ailemin veya arkadaşlarımın benim hastam olduğu anlamına mı gelir? Tedavi sonucunda ciddi bir olumsuzluk olursa ilişkimiz devam eder mi? Reçetelemeyi reddetme işini nasıl yapacağınızı önceden planlamak faydalı olabilir, örneğin meslek kılavuzları ve yasal düzenlemeler benim ilacı size reçete etmeme engel oluyor denilebilir. SONUÇ İstisnai durumlar dışında, aile bireyleri ve arkadaşlar tarafından ilaç reçetelenmesi istendiğinde cevap hayır olmalıdır. İstisnai durumlar, başka bir hekimin inceleme yapamayacağı acil durumlar veya tedaviyi yürüten hekimin ricası sonucunda RPT yapılması olabilir. Unutulmamalıdır ki hekimler, hemen reçeteleme yapmak yerine, bireylerin asıl hekimlerinin uygulamakta oldukları tedavi konusunda bir bilgi kaynağı şeklinde davranarak da aile üyelerine ve arkadaşlarına yardımcı olabilirler.

7 Kaynaklar 1. Health Care Complaints Commission v Dr Annette Dao Quynh Do (2013) NSWMT 7. 2. Non-inquest findings: Investigation into the death of William Charles Wallrock. Findings of Christine Clements, Brisbane Coroner. Brisbane: Coroner s Court; 2014. http://www.courts.qld.gov.au/ data/assets/pdf_file/0011/337979/cif-wallrockwc-20141126.pdf [cited 2015 Oct 20] 3. Medicines, Poisons and Therapeutic Goods Regulation 2008, SL2008-42 (ACT). (Jul 21, 2015). 4. Poisons and Therapeutic Goods Regulation 2008, 2008-392 (NSW). (Jun 19, 2015). 5. Medicines, Poisons and Therapeutic Goods Act 2014 (NT), Act No. 12. (Apr 16, 2014). 6. Health (Drugs and Poisons) Regulation 1996 (Qld). (Oct 1, 2014). 7. Controlled Substances (Poisons) Regulations 2011 (SA). (Jul 11, 2013). 8. Poisons Regulations 2008 (Tas), S.R. 2008, No. 162. (Aug 12, 2015). 9. Drugs, Poisons and Controlled Substances Regulations 2006 (Vic), S.R. No. 57/2006. (Mar 10, 2015). 10. Poisons Act 1964 (WA), Version 09-f0-03. (Jul 2, 2015). 11.South Australian Current Regulations. Controlled Substances (Poisons) Regulations 2011 Reg 37. www5.austlii.edu.au/au/legis/sa/consol_reg/csr2011451/s37.html [cited 2015 Oct 20] 12. Medical Board of Australia. Good medical practice: a code of conduct for doctors in Australia. 2014. 13. Medical Council of NSW. Guideline for self-treatment and treating family members. 2014. 14. Walter JK, Lang CW, Ross LF. When physicians forego the doctor-patient relationship, should they elect to self-prescribe or curbside? An empirical and ethical analysis. J MedEthics 2010;36:19-23. http://dx.doi.org/10.1136/jme.2009.032169