' EK-2 AltE nnrinnllgl niniui la,nnnn nn6nrunnninun rormu Aile Hekimlifi Biriminin it tcootvqkys Kodu :.../...,.,.. Tarih :.../.../..,.., Ai ehekimininadrl...'...'...s0zlegme[[i/g6rev endirme i /Yetkilendirilmig l-l Aile Safhfr Elemanmrn Adr: AHBtnin giincel telefonu i...,...,...,,...,... AIItnin e- posta giincel adresi...,,,..,...,... AIU ASE'nin GSM Kullanrlan Otomasyon Progmmu Kesin Kayrth Kigi Saylsr :.,...,..,... Gezici/ Yerinde Hizmet Niifusu: /... KDS Gebe Sayrs/ Beyan Gebe Sayrsl:...1... KDS Bebek Sayrs/ Beyan Bebek Sayrsr :...,...1...,.,. KDS 65 yag iizeri niifusu/ Beyan 65 yrg iizeri niifusu:...'..'../ KDS $ocuk Sayrsil Beyan Qocuk Sayrsr:.,...,.../... Kesin kayrth niifusun bir yrl igiude muayen orant:... Seruiks Ca/kolon Calmeme Ca hedef niifuslaru...,., 1...,.. J...,.. (NOT: Yukarrdaki bilgilerin doldurulmasl zorunludur.).. S6zleqmen il / Giirevlendirmeli f-] l Muayene odasmm giriginde bulunan tabela, tabela ytinetmelifiine uygun mu? =l -l 2. Aile Hekiminin haftahk gahgma plaru(gahgma saati, poliklinik saati, gezici ve yerinde hizmet gtinleri/saatleri) muayene odasmrn kapr giriqinde astlt mr? [: f-] 3. Aile Hekimi gdrevinin ba$rnda m? a.. Evet [f b. Haytr tf i)mazeretl i (izinl i, raporl u, ev ziyaretin de, gezicil yerinde h i zmette) ii)mazeretsiz 4. Aile Sa[h$ Elemant gorevinin bagrnda mt? tf i)mazeretli(izinli, raporlu, ev ziyaretinde, gezicilyerinde hizmette) ii)mazeretsiz 5. Aile Hekimi yaka kartr takryor mu? [-_] [f 5. Aile Safhfr Elemanr yaka kartr takryor mu? f_l t I 7 - Aile Hekimi gahpmaya uygun 0nliik veya forma giyiyor mu? E b. Haytr fl 8. Aile Saph$ Elemanr gahgmaya uygun dnliik veya forma giyiyor mu? l--l
f:f 9. Muayene odasr en az l0 metrekare mi?* tl 10. Muayene odasrnda lavabo var mr? E 1 1. Muayene odasnm zemin ve duvarlan bakrmh ve temiz mi? n 12. Muayene odasmda kullanrlan malzemeler bakrmh ve temiz mi? Evet fl ^. b. Hayu fi 13. Muayene odasmda muayene masasrnm drgandan gdriilmesini engelleyecek gekilde hasta mahremiyeti sailanmrg mr? I 14. Muayene odasrnm ig ortam srcakhsr 20-27 oc olmasr kogulu sa$lanryor mu? n 15. Muayene odasrnm ig ortam srcakhfr 20-27 "C de tutulmasr nasll saflanlyor? a. Klima b. Kalorifer fl c. Elektrik sobasr fl d. Dogal gaz sobast fl e. Diger i. Belirtiniz 16. Muayene odasmm fiziksel $artlarl a.' Havalandrrma b. Aydrnlatma 17. Muayene odasrnda olmasr gereken yeterli mi? Evet Hayn ttd fle standart malzemeler mevcut ve faal mi? Stetoskop Tansivon aleti Otoskop Oftalmoskou Termometre Isrk kaynaer Paravan. nerde vb. Muavene masasl Refleks cekici Cocuk Eriskin Faal Mevcut Faal deeil Mevcut deeil Acrklama
18. Klrmrz ve yegil regete mevcut mu? f_l 19. Krrmrzr ve yeqil regeteler igin usuliine uygun muhafaza ( kilit ) safrlanryor mu? 20. Bakanhkga dzellikleri belirlenen yazilrm ve bilgi teknolojileri kullanrhyor mu? E 21. Veriler diizenli olarak her ay Bakanhprn belirledigi standartlar gergevesinde Bakanhk sunuculanna gtinderiliyor mu? Evet ^. t: b, Hayrr E 22. Bakmakla ytiki,imlii oldupu kigilere ait bilgi sisteminde tuttulu tiim verilerin,, Evet Hayrr a. Mevzuat gergevesinde gizlili$ini saglamrg mr? lfn b. Bakanhsrn belirledipi standartlarda yedelini almrg, giivenlisini T--l saglamrq mr? E 23. RiA sertifikah personeli var mr? tf i. ASE r] ii. AH f: -'! iii. Ucretli gahgtrrrlan personel E b. Hayu 24. RiA uygulamasr yaplhyor mu? T_l 25-27,maddeler, hekime kayrth tiim gebelerden rastgele olarak segilen 7o5'ine ait kayillar ineelenerek doldurulacaktlr, 25, Kayfilan incelenen gebelerin hepsinin I 549 yag kadrn izlemleri uygun periyotlarda yaprlmrg mr? fl 26. Kayttlan incelenen gebelerin hepsinin gebe tespiti 14. hafta veya altrnda yaprlmrg mr? 27. Kayfilan incelenen gebelerin h@etkin gebelik izlemi yaprlmrg mr? (Gebe izlernleri Dofum Oncesi Bakrm Protokollerine grire yaprlacakttr. r:l
i. Hemogram bakrlmrg mr? ii. Gerekli ise demir baglanmrg rnr? iii. Proteiniiri bakrlmrg mr? iv. Tansiyon tilgiilmiig mii? f: ET: -le flftt:] 28. madde' hekime kayilh tiim lohusrlardan rastgele olarak segilen 7oS'ine ait kayltlar incelenerek doldurulacaktrr. 28. incelenen lohusalann hepsinin izlemleri yaprlmrg mr? (Lohusa izlemleri Dogum Sonrasr Bakrm protokbllerine gdre yaprlacaktlr. ) tl t: 29-33. maddeler, hekime kayrth tfim bebekterden rastgele olerak segilen ohl'ine fit kayrtlar incelenerek doldurulacaktrr. 29. Kayttlan incelcncn bebeklerin hepsi.nin izlemleri tam ve etkin olarak yaprlmrq mr? (Bebek izlem l$bebek izlem protokollerine grire yaprlacaktrr. ) 30. Kayrtlart incelenen bebeklerin hepsinin. hastanede/dopum sonrasrnda Neonatal Tarama Programrna uygun topuk kanr ahnlp ahnmadr$l sorgulanmq mr? E b, Hayrr f:l 31. Kayrtlan incelenen bebeklerin hepsinin- Neonatal Tarama Programrna uygun topuk kanr, aile hekimliginde ahnmrg ve ilgili yerlere gdnderilmig mi? n fl 32.Kayftlan incelenen bebeklerin hepsinin igitme Tarama Testinin yaprhp yaprlmadr[r sorgulanmrg mr? n b' Hayrr tl 33. Kayltlan incelenen bebeklerin hepsinin bebek agrlarr uygun periyotlarda yaprlmrg mr? ff fl 34, Mevzuat hiikiimlerine veya Bakanlrk programlanna uygun olarak "Bebeklerde D Vit. Eksikliginin Onlenrnesi Ve Kemik Saflrfirnrn Korunmasr Projesi" kapsamrnda 0-12 ayhk bebeklere D Vit. veriliyor mu? 35. Mevzuat hiikiimlerine veya Bakanhk programlarma uygun olarak Demir preparatr daertlmr yaprhyor mu? a- Evet b. Havtr E
36. Hekimin kendine kayrth kigiler arasmda kesin verem tamsr konmug hastalar var mr? E i. Hekim, 2009151sayrh genelgesine uygun olarak bu hastalann t[miirre Dosrudan Gdzetim Tedavisi (DGT) uyguluyor ya da di[er kurumlarca uygulanan DGT'yi takip ediyor mu? 1. Evet f] 2. Hayrr I f] 37. Apr sonrasl istenmeyen etki bildirimi yaprhyor mu? ( Aqr Soruasr istenmeyen Yan etki ) l c. Bildirim gerektiren vaka olmadr f--l 38. Evde bakrm (yatafa bagrmh) hastalarm periyodik kontrolleri yaprhyor mu? tf b. Hayr E 39'41, maddeler, hekime kayrth tiim kigilerden rastgele olarak segilen 10'una ait kayltlar incelenerek doldurulacaktr. 39. Segilen kiqilerin hepsinin sa[hk kayrtlarr mevcur mu? t: c. Bir krsmr (%?) f:l 40' Seqilen kigilerin hepsinin yrlda en azbir defa de[erlendirerek saphk kayrtlannr giincellenmig mi? [f fl c. Bir krsmr (%?) tf 4l. Denetim strasrnda tespit edilen aile hekimlili mevzuatrna aykrn bir diger durum veya bagka bir eksiklik var mr? tl i. Belirtiniz. I Denetim Ekip Bagkam Denergi Aile Hekimi Adr Soyadr Adr Soyadr Adr Soyadr lmza imza Imza