Temmuz - Ağustos - Eylül 2012 Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır. ISSN 2146-8214 ÇOCUK CERRAHİSİ ÖZEL SAYISI FİMOZİS VE SÜNNET ÇOCUKLARDA KARIN AĞRISI ÇOCUĞUNUZ YABANCI CİSİM YUTARSA ÇOCUK YANIKLARINA GÜNCEL YAKLAŞIM
Temmuz - Ağustos - Eylül 2012 1
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adına Yayın Kurulu Başkanı: Doç. Dr. Nurullah Okumuş (Başhekim) Genel Yayın Yönetmeni: Doç. Dr. Zehra Aycan Haber Koordinatörü: Nurşah Murat Yayın Kurulu: Nilüfer Arda Zehra Aycan Hatice Bilgili İlknur Bostancı Ece Koyuncu Arzu Dursun Selmin Karademir Ayşe Karaman Haşim Kiraz Tuncay Küçüközkan Saliha Şenel Gonca Yılmaz Ayşegül Zenciroğlu Bilimsel Danışma Kurulu: Elif Akkaş Ayşe Aksoy Mehmet Bülbül Hakan Çavuşoğlu Semra Çetinkaya Derya Erdoğan Özlem Erdoğan Ülker Ertan Nedim C. M. Gülaldı Pamir Işık Bülent Kara Osman Fadıl Kara Can Demir Karacan Bengi Ece Kurtul Ali Kutsal Ulaş Önay Özgür Öner Pınar Öner İsmet Faruk Özgüner Mehpare Özkan Şengül Özkan Enis Özkaya Mahmut Ferda Şenel Filiz Şenocak Seray Şirvan Gönül Tanır Yasemin Taşçı Yıldız Ayşe Ulya Ertem Pelin Zorlu *Yayın Kurulu ve Bilimsel Danışma Kurulu soyadı sırasına göre yapılmıştır. Dr. Sami Ulus Sağlık Dergisi (Dr. SU) Sayı: 4 Temmuz Ağustos - Eylül 2012 ISSN 2146-8214 İmtiyaz Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Aysun Yayıncılık Matbaacılık Reklam İnşaat Turizm San. ve Tic. Ltd. Şti. adına Aysun Palalı Genel Yayın Koordinatörü: Cumali Köktaş Hukuk Danışmanı: Av. Behiye Alkoç Yönetim Merkezi: Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3 GOP- Çankaya Ankara Tel: 0312 436 44 00 Fax: 0312 447 54 59 www. drsamiulus. com info@drsamiulus. com AVEC Reklam Organizasyon www. aysunyayincilik. com Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Babür Caddesi No:44 (06080) Altındağ / ANKARA Telefon: 0312 305 60 00 Faks: 0312 317 03 53 www. samiulus. gov. tr Temmuz-Ağustos-Eylül 2012 Dr. Sami Ulus Sağlık Dergisi (Dr. SU) basın meslek ilkelerine uymaya söz vermiştir. Ücretsizdir. Yayınlanan yazıların sorumluluğu yazarlarına, reklamların sorumluluğu ise reklam verene aittir. Yayınlanan makale, röportaj ve ilgili görseller için herhangi bir ücret veya telif ödenmez. Kaynak belirtilmek suretiyle alıntı yapılabilir. Baskı: MRK Baskı ve Tanıtım Ltd. Şti. OSB 1254. Sokak D:2 Ostim Yenimahalle-Ankara Baskı Tarihi:15. 07. 2012 2 Temmuz - Ağustos - Eylül 2012
Başyazı Doç. Dr. Nurullah OKUMUŞ Değerli Dostlar, Çocuk Cerrahisi konularının ağırlıkta olduğu 4. sayımızda yine sizlerle birlikte olmaktan mutluyuz. Hastanemiz Çocuk Cerrahisi kliniği, 1983 yılından beri Eğitim Kliniği olarak hizmet veren ve ülkemize çok sayıda Çocuk Cerrahisi uzmanı kazandırmış olan bir kliniktir. 3 Eğitim görevlisi ve 5 uzman ile eğitim ve tedavi hizmetlerine devam eden kliniğimiz, modern tıbbın gerektirdiği teknik ve bilgi donanımı ile, ülkemizin önde gelen Çocuk Cerrahisi kliniklerinden birisi olmuştur. Ankara ve Türkiye nin neredeyse tüm illerinden gelen hastalara hizmet veren bu ekibin ağırlıklı olarak yazılarını yazdığı bu sayımızda, çocukluk yaş grubunda sık görülen cerrahi problemlerin ele alındığı konular var. Eğitim görevlileri Op. Dr. Derya Erdoğan, Doç. Dr. Yusuf Hakan Çavuşoğlu ve Doç. Dr. İsmet Faruk Özgüner ile Doç. Dr. İbrahim Karaman, Doç. Dr. Ayşe Karaman, Op. Dr. Engin Yılmaz, Op. Dr. Haşim Ata Maden ve Op. Dr. Çağatay Evrim Afşarlar, bu sayımızdaki yazıların büyük kısmını hazırlayan değerli hekimlerimiz. Yaz aylarında, erkek çocuğu olan ailelerin bir kısmını sünnet telaşı sarar. Sünnetin yararları, hangi yaş aralığında yapılması gerektiği, hangi yöntemlerin kullanıldığı ve kimlerin yapması gerektiğini ele aldık sünnet başlıklı yazımızda. Bunun yanında özellikle hayatın ilk yıllarında, yabancı cisim veya koroziv madde alımının neden olduğu problemler, ailede endişe yaratan ve bazen de istenmeyen sonuçlara neden olabilen durumlardır. Bu durumlarda en uygun yaklaşımlar, neler yapılması gerektiği de yeralıyor bu sayımızda. Çocukluk yaş grubunda yanıklar, en önemli cerrahi problemlerin başında gelmektedir. Maalesef yanık tablosuyla karşılaşıldığında, hekime ulaşıncaya kadar aileler, mevcut tabloyu daha da kötüleştirebilecek, belki de çocuğun ömür boyu taşıyacağı, geri dönüşü olmayan kalıcı yanık izlerine, hatta ölümlere neden olacak hatalar yapabilmektedirler. Çok basit uygulamalarla yanıkların neden olacağı bazı problemler ortadan kaldırılabilmektedir. Bu konuda uzmanların önerilerine dikkate almak gerekmektedir. Yanıkla ilgili, bu konuda Türkiye deki en deneyimli uzmanlarından birisi olan Doç. Dr. Emrah Şenel in yazısını zevkle okuyacağınızı umuyorum. Çocuklarda karın ağrısı, apandisit, fıtık, inmemiş testis konuları da zevkle okuyacağınıza inandığımız diğer konu başlıklarımızdan. Hekimler sadece hasta bakıp, tanı ve tedavi uygulayan meslek grubu değildir aslında. Bildiğiniz gibi önemli şair, yazar, söz ve beste yazarları ve sanatçılar arasında çok sayıda hekim bulunmaktadır. Farklı hobilerle uğraşan hekimlerden birisi de hastanemiz Çocuk Cerrahisi hekimlerinden Doç. Dr. İsmet Faruk Özgüner. Bu sayıda bize hobi olarak, doğaya saygı kuralları çerçevesinde Balıkçılık konusunu sundu. Sizleri son sayımızla baş başa bırakmadan önce, Güzel Ankara mızın Balgat Bölgesinde, hastanemize bağlı bir Semt polikliniğinin hizmet vermeye başladığı haberini sevinçle vermek istiyorum. Bu bölge, sağlık kuruluşları açısından oldukça yetersiz bir bölge idi. Dr. Sami Ulus Hastanesi nin Çocuk ve Kadın Doğum alanındaki tecrübelerini, Dahiliye, Cerrahi, Kulak Burun Boğaz, Göz, Diş, Ortopedi ile birleştirerek, Dr. Sami Ulus kalitesiyle sunmaktan gurur duyuyoruz. Bizden haberdar olmak isteyen dostlarımızın sık sık www.samiulus.gov.tr adresine ziyaret etmelerini bekliyor, sağlıklı ve mutlu günler diliyorum. Temmuz - Ağustos - Eylül 2012 3
İÇİNDEKİLER 03 06 Başyazı Doç. Dr. Nurullah Okumuş Editörden Doç. Dr. Zehra Aycan 10 08 Yazı İşlerinden Aysun Palalı 10 Fimozis ve Sünnet Op. Dr. Haşim Ata MADEN 22 13 Çocuklarda Karın Ağrısı Doç. Dr. İbrahim KARAMAN 16 Apandisit - Doç. Dr. İbrahim KARAMAN 20 Çocuklarda İnguinal Herni ve Hidrosel Doç. Dr. Ayşe KARAMAN 28 22 Çocuğunuz Yabancı Cisim Yutarsa Doç. Dr. Ayşe KARAMAN 25 28 Solunum Yollarına Yabancı Cisim Aspirasyonları Op. Dr. Engin YILMAZ Çocuklarda Koroziv Madde İçimi Doç. Dr. Yusuf Hakan ÇAVUŞOĞLU 34 30 Çocuk Yanıklarına Güncel Yaklaşım ve Gelecekteki Tedavi Alternatifleri Doç. Dr. Emrah ŞENEL 34 Çocuklarda Laparoskopi - Op. Dr. Engin YILMAZ 40 38 40 Çocuklarda Ürodinami Op. Dr. Çağatay Evrim AFŞARLAR Çocuklarda Anestezi - Uzm. Dr. Tülay TUNCA 4 Temmuz - Ağustos - Eylül 2012
49 Günübirlik Cerrahi ve Hemşirelik Bakımı Hem. Cemile DEMIRÖZ 43 İÇİNDEKİLER Doç. Dr. Özden TÜTÜN ile Söyleşi Asistan Dr. Özlem BALCI Asistan Dr. Fetiye CANPOLAT 46 52 Çocuğumun Kabızlık Problemi Var Doç. Dr. Ayşe KARAMAN 49 Çocuklarda Kusma - Doç. Dr. Selim GÖKÇE 52 İnmemiş Testis Doç. Dr. İsmet Faruk ÖZGÜNER 56 64 62 Hipospadiyas - Op. Dr. Haşim Ata MADEN Kuşkulu Genitalyaya Yaklaşım Uzm. Dr. Sebahat Yılmaz AGLADIOGLU Prof. Dr. Zehra AYCAN Adölesanlarda Over Kisti Op.Dr.Enis ÖZKAYA Dr.Özlem Fatma UÇAR Çocukluk Çağında Tiroid Nodülleri Doç. Dr. Yusuf Hakan ÇAVUŞOĞLU 58 60 62 64 Çocuklarda Gastrointestinal Kanamalar Op. Dr. Derya ERDOĞAN 67 77 Doktorun Hobisi: Amatör Balıkçılık Doç. Dr. İsmet Faruk ÖZGÜNER Nitrik Oksit Doç. Dr. Ayşegül ZENCİROĞLU Prema Türk 70 72 77 Temmuz - Ağustos - Eylül 2012 5
Editörden Doç. Dr. Zehra AYCAN Değerli Okuyucularımız Dergimizin bu sayısında sizleri Çocuk Cerrahisi kliniğimiz ile buluşturuyoruz. Hastanemizin Çocuk Cerrahi Kliniği Türkiye nin kendi alanında ilk eğitim kliniklerinden birisi olup birçok çocuk cerrahi uzmanı yetiştirmiştir ve yetiştirmeye devam etmektedir. Klinik 1969 yılında kurulmuş olup ilk klinik şefi Dr. Lemi Ocaklılar olmuştur. 1983 de ise Doç Dr. Özden Tülin klinik şefliğine atanmış ve 26 yıl bu görevi sürdürerek birbirinden değerli çocuk cerrahisi uzmanı yetiştirmiştir. Dergimizin bu sayısında değerli hocamız ile yapılan bir söyleşi ile Sami Ulus yıllarını ve hayat felsefelerini okuma imkanı bulabilirsiniz. Üç yıl önce emekli olan hocamıza bizlerle yeniden buluştuğu için ayrıca teşekkür ediyor, bundan sonraki hayatında sağlık ve mutluluklar diliyoruz. Şu anda Çocuk Cerrahisi Kliniğimiz güçlü bir eğitici ve uzman kadrosu ile eğitim ve hizmet çalışmalarını başarılı bir şekilde sürdürmektedir. Açık ve laparoskopik olarak her tür cerrahi müdahalenin yapıldığı kliniğimizde üç eğitim görevlisi, iki doçent, üç uzman ve sekiz araştırma görevlisi çalışmaktadır. Yılda yaklaşık 20 bin hastaya poliklinik hizmeti verilirken 3 bin hasta yatarak tedavi edilmektedir. Dergimizin bu sayısında çocuk cerrahisi ile ilgili konularda güncellenmiş bilgiler, tecrübelerle yoğurularak sizlere sunulmaya çalışıldı. Sünnetten, tiroid ameliyatlarına, kabızlıktan kuşkulu genitalyaya birçok konu ele alındı. Bunun yanı sıra çocuk cerrahlarımızdan Doç. Dr. İsmet Faruk Özgüner in hobisi olan balıkçılık üzerine bir yazısı ile paramedikal paylaşımlar gerçekleştirildi. Keyifle okunacak bu sayımızı sizlerle buluşturmaktan mutluluk duyduğumuzu belirtir, katkı veren tüm meslektaşlarımıza teşekkür ederim. 6 Temmuz - Ağustos - Eylül 2012
Temmuz - Ağustos - Eylül 2012 7
Yazı İşlerinden Aysun PALALI Annelerin Bilinçlendirilmesi ve Bireysel Gelişimleri Son günlerde maalesef kadınlara uygulanan şiddet ve ölüm haberleri ile sık sık karşılaşmaktayız. Her şeyden önce bir insan olarak, bu şiddeti kınıyorum ve acilen el birliği ile çözüm üretmemiz gerektiğini düşünüyorum. Kadına yönelik şiddetin bu kadar artmış olması, toplumumuzda bu anlamda ciddi bir sorunun olduğunu göstermektedir. Şiddete başvuranların sosyo-ekonomik açıdan ciddi bir analizini gerektiren bu sorun, birçok nedene dayandırılabilir: Şiddet uygulayanın psikolojik durumu, çocukluk çağında yetiştiği ortam, aldığı eğitim, yaşadığı aile-çevre baskısı, gelenekler vb. gibi.. Kadına yönelik şiddetin altında yatan en önemli nedenin, şiddet uygulayan kişinin çocukluğunda gizli olduğunu düşünmekteyim. Şiddeti çözüm olarak gören kişinin 0-18 yaş arasında çocuğun yetiştiği sosyal ortamı inceleyecek olursak; ebeveynlerin aile içindekibirbirlerine karşı tutumları (rol model olma), ergenlik çağında çocuğun edindiği arkadaş çevresi, ilk ve orta öğretimdeki eğitim ve arkadaş çevresi bireylerin kişilik yapısının oluşumunda oldukça önemlidir. Buradan şu çıkarımı yapabiliriz; başta kadına şiddet olmak üzere her türlü şiddetin (psikolojik sorunlu bireyleri bunların dışında tuttuğumuzda), ya da iyi-doğru davranışın özünde 0-18 yaş aralığında şekillendiğini, olgunlaştığını kabul edebiliriz. Çocukluktan çıkıp yetişkin birer birey olan bu kişilerin birçoğu bulunduğu ortamdan gördüğü, öğrendiği şeyleri alarak sonrasında kendi yaşantısını buna göre şekillendirmektedir. Bu nedenle ben dönemin çok önemli olduğunu düşünmekteyim. Ve bu süreçte en etkili olacak kişilerin de kadınların yani annelerimizin olacağını düşünmekteyim. Şiddetin her türünü engellemek istiyorsak, önce anneleri bireysel gelişim ve bilinçlendirme eğitimleri ile belli bir seviyeye getirilmesiyle işe başlamalıyız: Annelerin Eğitimi Özellikle bizim gibi aile kavramının önemini yitirmemiş toplumlarda, çocuklar en azından 18 yaşınakadar aileleri ile beraber yaşar ve çocuğun sorumluluğunun büyük bir bölümünü (özbakım da dahil) anneler üstlenir. Ve çocukların genelinde bu süreçte anneye karşı aşırı bir düşkünlük eğilimi görülür. İşte anne burada çocuğa verilmesi gerekenleri doğru verebilir ve ilişki kuracağı yakın çevresinde çocuğun iyi ile kötüyü ayırabilme özelliğini kazandırabilir ise bu çocukların büyük birçoğunluğu toplumda daha bilinçli bireyler olarak yer alırlar. Böylelikle de şiddetin zamanla azalması ve en sonunda sıfırlanması söz konusu olabilir. Çocuk cerrahisinin yoğun olarak işlendiği dergimizin bu sayısında, son günlerde kadına yönelik şiddete dikkatinizi çekmek istedim. Son söz; öncelik annelerin bilinçlendirilmesi ve bireysel gelişimleri olmalıdır 8 Temmuz - Ağustos - Eylül 2012
Siz de bebeklerinizin vücut sıcaklığını koruyarak, evde yada anne yanında sarılık tedavisi imkanı sunmak istemez misiniz? Bilicot Safety and Intensity With Novos Phototherapies Temmuz - Ağustos - Eylül 2012 9
Op. Dr. Haşim Ata MADEN FİMOZİS VE SÜNNET 10 Temmuz - Ağustos - Eylül 2012
SFizyolojik ve Patolojik Fimozis Sünnet derisinin darlığı olarak tanımlanan fimozis, küçük çocuklarda fizyolojiktir. Sünnet derisi yenidoğanların %5 inde, 6 aylık bebeklerin %20-25 inde, 1 yaşındaki bebeklerin %50 sinde, 2 yaşındaki çocukların %80 inde ve 4 yaşına gelen çocukların %90 ında tamamen geri çekilebilir. 3 yaşından sonra prepisyumun (sünnet derisi) geri çekilememesine, gerçek veya patolojik fimozis adı verilir ve bu çocukların sünnet edilmesi önerilir. Yapışıklıklara bağlı olarak sünnet derisi ile penis distal ucu (Glans) arasında smegma adı verilen birikintiler olabilir. Çoğunlukla hekimlerin yanlış yönlendirmeleri ve aile bireylerinin yanlış uygulamalarıyla, sünnet derisi geri çekilirken oluşan yırtılma ve kanamalar sonucu sünnet derisinin ucunda aşırı skarlaşma oluşur. Oluşan bu skarlı doku fimozisi ortaya çıkarabilir. Fimozisin diğer nedenleri; sünnet derisine ait enfeksiyon atakları, kötü hijyen ve sünnet sonrası (sünnet derisinin uzun kalması durumunda iyileşme galansın önünde olduğu durumlarda) oluşan aşırı skar dokusudur. Fimoziste, sünnet derisindeki açıklık çapının 0,5 cm den dar olması ve işeme sırasında sünnet derisinin balonlaşması tipiktir. Çocuk idrarını genellikle damla damla yapar. Yukarıda belirtilen bilgiler ışığında, patolojik fimozis tanısı konmuş bir hastaya yapılacak tedavi, sünnettir. Sünnetin Tarihçesi Bugün Dünyada tartışmasız ençok yapılan cerrahi operasyon sünnettir ve erkeklerin yaklaşık %20 si sünnetlidir. Kristof Kolomb yenidünyayı keşfettiğinde, birçok yerlinin sünnetli olduğunu görmüştür. MÖ 2300 yıllarına ait Mısır mumyalarının sünnetli olduğu ve duvar resimlerinde sünnetin bir gelenek olarak uygulandığını gösteren bulgulara rastlanılmıştır. Bu kadar eski tarihi olan bir işlem konusunda, dini inanış ve gelenek farklılıkları, maddi sebepler ve bilimsel verilerdeki farklı görüşler nedeniyle halen tartışmalar devam etmektedir. Müslüman ve Yahudi toplumlarında sünnet oranı %100 dür. Amerika Birleşik Devletleri nde sosyal sebepler veya tedavideki yararlara bağlı olarak yenidoğanların %50 sine sünnet uygulanmasına rağmen, İngiltere de bu oran %5 ler civarındadır. Ayrıca kadın sünneti diye bir olgu da vardır. UNICEF verilerine göre Afrika nın Sahra altı bölgesinde ve Ortadoğu daki 28 ülkede şimdiye kadar 128 milyon kadının sünnet edildiği ve yılda yaklaşık 3 milyon sünnet edilen kadının yaklaşık %50 sinin Etiyopya ve Mısır da yaşadığı rapor edilmiştir. Sünnetin Tıbbi Yararları 1. Sünnet, idrar yolu enfeksiyonlarına ve penis iltihaplarına yakalanma riskini azaltmaktadır. Yapılan çalışmalara göre sünnet, bebeklerde idrar yolu enfeksiyonunu %7 den %0,7 ye düşürmektedir. 2. Seyrek görülen bir kanser türü olmasına rağmen, penis kanserine yakalanma olasılığını belirgin bir şekilde azaltmaktadır. 3. AIDS dahil olmak üzere, cinsel temas yoluyla bulaşan hastalıklara yakalanma olasılığını belirgin bir şekilde azaltmaktadır. 4. Fimozis ve parafimozis oluşmasını engellemektedir. 5. Genital temizliği kolaylaştırır. 6. Sünnetli erkeklerin İnsan papillomavirus (HPV) enfeksiyonuna yakalanma riskini azalttığı bildirilmektedir. Sünnetsiz erkeklerin eşlerinde HPV a bağlı kanser türü, sünnetli erkeklerin eşlerine göre 2,5 kat daha sık görülmektedir. Temmuz - Ağustos - Eylül 2012 11
Klemp Usulu Sünnet Sünnet Ne Zaman Yapılmalıdır? Sünnet hangi yaşlarda yapılmalıdır sorusu artık bir netlik kazanmıştır. Sünnet sıklıkla yenidoğan dönemi ile 2 yaş arasındaki erken dönemde uygulanmaktadır. 2-6 yaş arasında işlemin yapılması tıbbi gereklilik olmadığı taktirde, çocuk psikososyal gelişme devresinde olduğundan önerilmemektedir. Gerekli ise genel anestezi altında yapılması uygun olacaktır. 6 yaşından sonra genel veya lokal anestezi altında uygulanabilir. Sünnetin Hangi Durumlarda Yapılması Sakıncalıdır? 1. Doğuştan anatomik bozukluğu olanlar (hipospadiyas, eğrilik ve dönüklük), kesinlikle sünnet olmamalıdır. Çünkü bu hastalıkların cerrahi tedavisinde, sünnet derisinin kullanılmasının gerekli olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. 2. Sünnet derisi ve perinede enfeksiyon varsa, tedavi tamamlandıktan sonra sünnet yapılmalıdır. 3. Ailede kanama hastalığı varsa, sünnet multidisipliner bir merkezde yapılmalıdır. Sünnet Teknikleri Sünneti, penis başını kaplayan, iç kısmı mukoza ile kaplı olan ve prepisyum adı verilen deri dokusunun kesilerek alınması olarak tarif edebiliriz. Cerrahi sünnet: Anestezi altında sünnet derisine ve mukozasına ayrı ayrı insizyon uygulanır. İşlem tamamlandıktan sonra kanamalar tutularak bağlanıp, cilt ve mukoza karşılıklı olarak dikilir. Çan usulü (Gomko): Yenidoğan döneminde 2 parça metal kıskaç vasıtasıyla uygulanır. KlemSünneti Sonrası Tek klemp (Giyotin) metodu: Sünnet derisi sündürülerek, glans altta kalacak şekilde kıskaç konur, üstten kesilir ve kanamalar bağlanarak, cilt ve mukoza karşılıklı dikilir. Sünnet klempi metodu: Çeşitli boylarda 2 plastik parçadan oluşan malzemenin boru gibi olanı sünnet derisi içine konur, ikinci parça üzerine konarak kilitlenir ve sünnet işlemi tamamlanır. Dikiş kullanılmaz. Sünnet Komplikasyonları 1. Kanama ve enfeksiyon 2. Sünnet derisinin az kesilmesi 3. Glansın kesilmesi 4. Üretra yaralanması 5. Penis gangreni Sünneti Kim Yapmalıdır? Sünnet, hijyenik ortamlarda, anatomiyi iyi bilen ve cerrahi eğitimi almış bir uzman tarafından yapılmalıdır. Klasik Sünnet Sonrası 12 Temmuz - Ağustos - Eylül 2012
Doç. Dr. İbrahim KARAMAN ÇOCUKLARDA KARIN AĞRISI Karın ağrısı, anne-babaların çocuğu en sık doktora götürme nedenlerinden birisidir. Hem çocuk için, hem ebeveyn için, hem de sıklıkla doktor için sıkıntılı bir durumdur. Bu üçlünün bir ucunda karın ağrısı ile kıvranan bir çocuk, bir ucunda anında tanı ve tedavi beklentisi içindeki anne-baba, diğer ucunda ise olası yüzlerce tanı içinde doğru tanıya en kısa zamanda ulaşma yükümlülüğü altındaki doktor yer alır. Özellikle küçük çocukların karın ağrısının başlama zamanını, şiddetini, şeklini ve lokalizasyonunu tarif etmesindeki güçlükler, tanıyı daha da zorlaştırır. Küçük çocukların anatomik özellikleri nedeniyle normalde intrapelvik olan organların intraabdominal yerleşimli olmaları, batın kadranları arasındaki mesafelerin birbirine yakın olması gibi faktörler, fizik muayenede ağrının kaynağının belirlenmesinde zorluklara neden olmaktadır. Ancak tüm olumsuzluk ve güçlüklere rağmen, temel olarak Çocuk Cerrahi ile Çocuk Doktorunun ve gerektiğinde diğer branşların işbirliği içinde çalışması, dikkatli bir anamnez ve fizik Temmuz - Ağustos - Eylül 2012 13
muayene, bunlara eklenen laboratuvar ve radyoloji desteği ile çoğunlukla mutlu sona ulaşmak mümkün olur. Ağrının Algılanma Mekanizması Karın ağrısının algılanma şekline göre belli başlı iki mekanizma vardır. Bunlar visseral ağrı ve somatik ağrıdır. Visseral ağrı, karın içi organların dış yüzeyini örten visseral peritondan kaynaklanır, otonom sinir sistemi ile iletilir ve talamusta algılanır. Hastalığın başlangıcındaki serozal distansiyon bu ağrının sebebidir. Bu tip karın ağrısına genellikle bulantı, bazen de kusma eşlik eder. Karın ağrısı hasta tarafından iyi lokalize edilemez. Hastalar ağrılarını hafifletecek uygun bir pozisyon arayışı içindedir. İkinci tip karın ağrısı ise, karın boşluğunu örten pariyetal peritondan kaynaklanır, periferik sinirler ile iletilir ve beyin korteksinde algılanır. Bu tip karın ağrısı somatik ağrı olarak tanımlanır. Hasta tarafından oldukça iyi lokalize edilebilir. Normal koşullarda iki serozal yüzeyin teması ağrıya neden olmaz. Ancak serozal yüzeylerden bir tanesinin inflamasyonu bu durumu değiştirir. İnflamasyonlu organın, üzerindeki pariyetal peritona teması oldukça şiddetli ve hasta tarafından iyi bir şekilde lokalize edilebilen ağrıya neden olur. Hasta bu durumda ağrıyı azaltmak için kendisini hareketsizliğe yönlendirir. Şiddetli peritonit durumlarında ise hasta adeta nefes bile almadan sırt üstü yatar. Ağrı Desenleri Akut karın ağrısının çok sayıda nedeni olsa da, çeşitli ağrı şekillerini belli başlı ağrı desenlerinden birine oturtmak, doğru tanıya yönelmede çok yardımcı olabilir. 1. İnflamatuar ağrı: Bu ağrı tipinde başlangıçtan itibaren tedrici bir artış vardır. Ağrı zirveye ulaştıktan sonra sabit bir seyir izler. Bu ağrı tipinde azalma eğilimi yoktur. İnflamasyon devam ettikçe, ağrıda devam eder. Bu nedenle ağrının kısa bir süre için bile olsa tamamen geçtiği ifade ediliyorsa, bu inflamatuar bir ağrı olamaz. Tipik örneği apandisit ağrısıdır. Ancak bunun istisnası apendiksin perforasyonudur. Apendiksteki perforasyon, serozal gerginliğin aniden ortadan kalkmasına ve karın ağrısında bir azalmaya neden olabilir. Ancak bir süre sonra olaya eklenen peritonit nedeniyle, ağrı daha üst bir seviyeden devam eder. 2. Kolik ağrı: Kolik ağrının nedeni düz kas spazmıdır. Düz kas spazmı aralıklı olacağından, kolik ağrı da aralıklı olur. Bu ağrı inflamatuar ağrıya göre daha belirgin bir artış ile zirveye çıkar, bir süre zirvede kaldıktan sonra belirgin bir azalma ile zayıflar veya kaybolur. Kıvrandırıcı tarzdaki bu ağrı, genellikle içi boş organ tıkanıklıklarından kaynaklanır. Tipik örnekleri renal kolik, biliyer kolik ve invajinasyondur. İnvajinasyonda, invajine segmentin proksimalindeki barsakların, distal tıkanıklığı yenmek üzere şiddetli bir şekilde kasılması, kolik ağrıya neden olur. Bu dönemde hasta ağlar, huzursuz ve ızdıraplı bir görünümdedir. Spazmın sona ermesiyle hastanın rahatladığı görülür. Bir süre sonra aynı senaryo tekrarlanır. 3. İskemik ağrı: Mezenterik damarların tıkanması bu tipte ağrıya neden olur. Ağrı çok belirgin bir artış ile zirveye çıkar ve iskemi devam ettikçe zirvede kalır. Ancak organda nekroz oluştuğunda ortaya çıkan sinir harabiyeti ile birlikte ağrı ortadan kalkar. Bunu takiben ortaya çıkan peritonitle beraber ağrı devamlı bir karakter kazanır. 4. Perforan ağrı: Travmatik olanlar dışında içi boş organ perforasyonlarında, lezyon daima mukozadan 14 Temmuz - Ağustos - Eylül 2012
başlar, musküler tabaka ve serozaya doğru uzanır. Ancak duyu sinirleri serozada olduğundan, lezyon serozaya ulaşıncaya kadar künt bir ağrı hissedilir. Lezyonun serozaya ulaşması ile birlikte hasta tarafından bıçak saplanır gibi şeklinde tarif edilen keskin bir ağrı duyulur. Tipik örneği duodenal ülser perforasyonudur. 5. Bileşik ağrı: Zaman zaman şiddetlenmeleri olan sürekli bir ağrıdır. Tipik örneği boğulmuş fıtıktır. Başlangıçta intestinal tıkanıklığa bağlı kolik ağrı mevcutken, barsak dolaşımının bozulması olaya iskemik ağrının eklenmesine neden olur. Özetle ani başlayan ağrılar organ düğümlenmelerini, içi boş organ perforasyonlarını veya invajinasyonu, yavaş başlayıp artış gösteren ağrılar ise akut apandisit, kolesistit ve pankreatit gibi inflamatuar hastalıkları düşündürür. Karın ağrısı ile hastaneye başvuran çocukların ancak %5 kadarında cerrahi girişim gerektiren bir durum söz konusudur. Genellikle karın ağrısı gastroenterit, parazitoz, kabızlık, idrar yolu enfeksiyonu gibi dahili nedenlere bağlıdır. Detaylı alınmış bir anamnez doğru tanıya gitmenin temel anahtarıdır. Ağrının başlama zamanı, lokalizasyonu, şekli, kusma varlığı, dışkılama alışkanlıklarında bir değişiklik olup olmadığı, üriner semptomların varlığı, travma hikayesinin varlığı, ilaç kullanımı, olası besin entoksikasyonu gibi sorgular mutlaka yapılmalıdır. Akut batın tablosundaki bir hastanın özgeçmişinde nefrotik sendrom, siroz, immün yetmezlik yada malignite varsa, karın ağrısının sebebinin primer peritonit olması olasıdır. Bir kaç hafta önce geçirilmiş bir karın travması, pankreas psödökistini akla getirebilir. Adölesan kızlarda karın ağrıları over kistlerine bağlı olabilir. Yine adölesanlarda menstrüel siklusun ortasına denk gelen zamanlardaki ağrılar ovulasyona bağlı olabilir (Mittelschmerz ağrısı). Karın ağrısı olan hastada, karın muayenesi yanında ayrıntılı sistemik muayene yapılması esastır. Böylelikle elde edilen bulgular etiyolojiyi aydınlatmada yardımcı olabilir. Karın ağrısı solunum yolu enfeksiyonlarının neden olduğu mezenterik lenfadenite veya sağ alt lob pnömonisine bağlı olabilir. Şiddetli karın ağrısı olan hastanın alt ekstremitelerinde görülecek makülopapüler döküntüler, ağrının Henoch-Schönlein vaskülitine bağlı olabileceğini ortaya koyabilir. Yine fizik muayenede tespit edilen bir sarılık safra yolu hastalıklarını, orak hücreli aneminin hemolitik krizini ya da hepatiti ortaya koyabilir. Kostovertebral açı hassasiyeti piyelonefritin göstergesi olabilir. Özellikle erkek çocuklarda inguinal muayenenin yapılması, boğulmuş bir fıtığı ortaya koyabilir. Skrotumda ve inguinal kanalda tespit edilemeyen ve intraabdominal yerleşimli bir testisin torsiyonu, akut batın tablosuna yol açabilir. Sonuç olarak karın ağrısıyla başvuran hastalarda doğru tanıya gitmenin anahtarının, ayrıntılı anamnez ve dikkatli sistemik fizik muayene olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Temmuz - Ağustos - Eylül 2012 15
Doç. Dr. İbrahim KARAMAN APANDİSİT Apandisit, en sık karşılaşılan akut cerrahi durumdur. Hayat boyu apandisit olma riski %7-9 dur. Erkeklerde, kızlara oranla biraz daha fazla görülür. Görülme sıklığı yaşa göre değişiklik gösterir. Yenidoğan döneminde son derece nadirken, 12-18 yaşlar arası, en sık görüldüğü dönemdir. Anatomik açıdan apendiks vermiformis, 1492 de Leonardo da Vinci tarafından tanımlanmıştır. 18. yüzyıla kadar hastalığın çekumdan kaynaklandığı düşünüldüğünden, hastalığa peritifilitis veya passio iliaca adı verilmiştir. 1886 da Reginal Fitz, hastalığın apendiksten kaynaklandığını söylemiş, hastalığı apandisit olarak adlandırmış, tedavisinin laparotomi ve apendektomi olduğunu vurgulamıştır. Daha önce apendektomi yapıldıysa da, hastalığın etiyolojisi, belirti ve bulguları McBurney tarafından ortaya konmuştur. Apendiksteki inflamasyon, temel olarak apendiks lümeninin tıkanmasına bağlıdır. Lümeni tıkayan sebep taşlaşmış dışkı, yabancı cisimler, karsinoid tümör, parazitler ve submukozal lenfoid hipertrofi olabilir. Tıkanma distalindeki barsak mukozasından mukus 16 Temmuz - Ağustos - Eylül 2012
sekresyonu devam eder. Bu mukus, obstruksiyon nedeniyle barsağa drene olamayacağından, apendikste distansiyona yol açar, aynı zamanda bakteriyel çoğalma içinde uygun bir ortam oluşturur. Distansiyon başlangıçta lenfatik drenajı bozar, bu da lümen içi basıncın artışına katkıda bulunur. Bir süre sonra venöz dolaşım bozulur. Lümen içi basınç kritik seviyeye ulaşınca arteriyel dolaşımı bozarak nekroza yol açar ve bunu perforasyon takip eder. Genellikle apendikal inflamasyonun başlangıcından 24-36 saat sonra perforasyon gerçekleşir. Başlangıçta apendikal distansiyonun neden olduğu gerginlik, visseral ağrıya neden olur. Bu ağrı iyi lokalize edilemez ve genellikle göbek çevresinde hissedilir. İlerleyen dönemlerde inflame apendiksin pariyetal peritona teması, daha belirgin ve sağ alt kadranda lokalize ağrıya neden olur. Perforasyon, lokalize yada jeneralize peritonitle sonuçlanır. Yaş küçüldükçe apandisit tanısı güçleşir. Perforasyon sıklığı 5 yaş altında %80, 1 yaş atlında %100 gibi çok yüksek oranlarda bildirilmektedir. Yenidoğan döneminde apandisit son derece nadirdir ve görüldüğü takdirde hastalar Hirschsprung hastalığı ve kistik fibrozis açısından değerlendirilmelidir. Belirtiler Apandisitin klasik başlangıç bulgusu, şiddetli olmayan, göbek çevresinde hissedilen ağrı ve iştahsızlıktır. Olayın ilerleyip pariyetal peritonun irritasyonuyla ağrı sağ alt kadrana oturur, daha belirginleşir ve daha iyi lokalize edilir duruma gelir. Kusma ve iştahsızlık genellikle ağrının ortaya çıkışından sonra görülür. Ağrının ortaya çıkmasından sonra görülen düşük hacimli mukoid dışkılama, sigmoid kolonun inflame apendiks tarafından irritasyonuna bağlıdır. Eğer ishal, ağrı ile aynı zamanda ortaya çıkmışsa ve yüksek hacimli ise bunun apandisite bağlı olma ihtimali düşüktür. Retroçekal apandisitlerde peritoneal irritasyon daha az olacağından, hastalığın ilerleyen dönemlerine kadar bulgular çok belirgin olmayabilir. Peritoneal irritasyonun üreter, mesane ve testiküler damarları etkilediği durumlarda hastalarda sık idrara çıkma, dizüri, testiste ağrı gibi belirtiler görülebilir. Bu nedenlerle ishal ve üriner sistem şikayetlerinin varlığı, apandisit tanısını dışlatmamalıdır. Bulgular Apandisitli hasta genellikle sıkıntılı bir yüz ifadesine sahiptir. Fazla hareket etmek istemez, yan yatar ve ayaklarını karnına doğru çeker. Bütün bu pozisyonlar, inflame apendiksin periton ile temasını azaltılıp ağrıyı hafifletmeye yöneliktir. Ağrıdan kıvranan veya muayene masasına zıplayarak çıkan çocukta apandisit tanısından uzaklaşmak yanlış olmaz. Apandisitli hastanın tipik muayene bulgusu, sağ alt kadranda defans ve hassasiyettir. Rebound hassasiyet bakılması hastaya sıkıntı veren bir muayene yöntemidir, bu nedenle genellikle diğer muayene yöntemleriyle tanı konulabiliyorsa uygulanmaz. Buna benzeyen, daha kolay uygulanan ve hastayı daha az rahatsız eden diğer bir muayene yöntemi ise hastanın karnının parmak uçları ile vurularak hassasiyet aranmasıdır. Hastanın sol alt kadranına basıldığında, sağ alt kadranda hassasiyet ortaya çıkabilir (Rovsing belirtisi). Kalçanın ekstansiyonu ile (Psoas Temmuz - Ağustos - Eylül 2012 17
belirtisi) ya da sağ alt ekstremitenin içe rotasyonu ile (Obturator belirtisi) ağrının şiddetlenmesinin tanısal değeri sınırlıdır ve genellikle çocuklarda uygulanmaz. Laboratuvar Kandaki beyaz küre sayısı, komplike olmamış vakalarda genellikle 11.000-16.000/mm3 tür. Daha yüksek değerler perfore apandisit ya da başka tanıları düşündürür. Ancak karın muayene bulgularıyla uyum içinde olmayan, çok yüksek beyaz küre değerleri varlığında, apandisit dışı tanılar düşünülmelidir. Bunun yanında, normal beyaz küre sayısı apandisit tanısını dışlamaz. Doğrudan lökosit sayısına bakmaktansa nötrofil/lenfosit oranına bakılması ve oranın 3,5 dan daha fazla olmasının apandisit lehine daha yararlı bir kriter olduğu da bildirilmiştir. C-reaktif protein (CRP), bütün enfeksiyöz durumlarda yükseldiğinden, CRP yüksekliğinin apandisit tanısı koydurucu özelliği yoktur. Bunun yanında yarım günden uzun süreli karın ağrısı şikayeti olan bir hastada, serum CRP düzeyinin normal olması durumunda apandisit tanısından uzaklaşılması mümkündür. Apandisitli hastaların idrar mikroskopisinde beyaz küre ve kırmızı küre görülmesi mümkündür. Bunların varlığı apandisit tanısından uzaklaştırmamalıdır. Görüntüleme Ayakta direkt batın grafisinde hastaların %10 kadarında sağ altta, apendiks lokalizasyonunda fekalit görülebilir. Bu görünüm tek başına anlamlı olmasa da diğer semptom ve bulgularla birleştirildiğinde, bulgular çok belirgin olmasa bile kuvvetli bir cerrahi girişim endikasyonu oluşturur. Bunun dışında direkt grafide sağdan sola eğimli skolyoz, psoas gölgesinde silinme gibi bulgular da görülebilir. Ultrasonografi, yapanın deneyimine bağımlı bir yöntem olsa da, apandisitin varlığını %80-95 oranında gösterebilir. Apendiks çapının ultrasonografik olarak 6 mm nin üzerinde olmasının ve komprese edilememesinin tanısal değeri vardır. Bunun yanında çekum lokalizasyonunda serbest sıvı varlığı, apendiks lümeninde fekalitin görülmesi, sağ altta mezenter ekojenitesinde artış, apandisit lehine yorumlanabilecek diğer ultrasonografik bulgulardır. Apandisit tanısında tomografi, ultrasonografiye göre daha doğru sonuç verse de, zaman alıcı olması, radyoopak madde kullanımı gerektirmesi ve en önemlisi radyasyon maruziyetine neden olması kullanımını sınırlandırmaktadır. Tanıdan emin olunamayan durumlarda, hastaya zorlama bir endikasyonla antibiyotik reçete edip göndermektense, hastanın yatırılarak takip edilmesi veya kontrole çağrılması tercih edilmelidir. 18 Temmuz - Ağustos - Eylül 2012