KLÝNÝK ARAÞTIRMA / CLINICAL RESEARCH Vol. 13, No. 3, (164-168), 2002 ÇOCUK ÖNKOL ÇÝFT KIRIKLARINDA SINIRLI KESÝDEN AÇIK REDÜKSÝYON VE ÝNTRAMEDÜLLER ÇÝVÝLEME Önder KALENDERER*, Haluk AÐUÞ**, Gürhan ZÝNCÝRCÝOÐLU*** Coþkun ÞANLI*** ÖZET Giriþ: Araþtýrmamýzda, çocuk önkol kýrýklarýnda mini kesi ile açýk redüksiyonu takiben kirschner telleri ile intramedüller çivileme yapýlan olgular prospektif olarak deðerlendirildi. Hastalar ve Yöntem: 8-14 yaþ arasý 2 si kýz 18 i erkek toplam 20 önkol çift kemik kýrýklý olgu çalýþmaya alýndý. 11 olguda kapalý redüksiyon baþarýsýzlýðý, 5 olguda izlemelerinde redüksiyon kaybý, 2 olguda açýk kýrýk ve 2 olguda da tekrarlayan kýrýk mevcut idi. Ortalama yaþ 11.7 yýl ve takip süresi en az 24 ay olmak üzere ortalama 36 (24-68) aydý. Genel anestezi altýnda kýrýk hatlarýna minimal kesiler ile girilerek radius ve ulna birer adet kirschner teli ile retrograd olarak tespit edildi. Uzun kol atel ortalama 20 gün uygulandý ve kirschner telleri ortalama 40.5 günde çýkarýldý. Sonuçlar: Klinik ve radyolojik izlenmelerinde, hiçbir olguda uzunluk farklýlýðý, kaynamama ve enfeksiyon saptanmadý. 4 olguda önkol rotasyon kýsýtlýlýðý görüldü. 2 olguda volar yönde radial açýlanma saptandý. Price ýn deðerlendirme kriterlerine göre, 19 olguda mükemmel ve 1 olguda iyi sonuç elde edildi. Tartýþma: Kapalý redüksiyonun baþarýlý olmadýðý veya takiplerinde redüksiyon kaybý olan olgularda, çoklu yaralanmalarda ve açýk kýrýklar gibi 8-14 yaþ arasý sorunlu çocuk önkol kýrýklarýnda, sýnýrlý kesi ile açýk redüksiyonu takiben kirschner telleri ile intramedüller çivileme yöntemi; teknik olarak basit, sonuçlarý iyi ve güvenilir bir tedavi þeklidir. Anahtar Kelimeler: Kemik Telleri; Önkol Kýrýklarý/ Cerrahi; Cerrahi; Çocuk; Kýrýk Fiksasyonu; Ýntramedüller/Yöntem. SUMMARY OPEN REDUCTION AND INTRAMEDULLARY FIXATION OF FOREARM FRACTURES IN CHILDREN THROUGH LIMITED INCISION Introduction: In our study; we evaluated the forearm fractures in children which were fixed by intramedullary kirschner wires through open reduction with mini incision, prospectively. Patients and Methods: There were 20 forearm fractures of two girls and 18 boys who were between 8-14 years. Unsuccessfull reduction in eleven patients, loss of reduction during follow-up in five patients, open fractures in two and refracture in two patients were indications for intramedullar fixation. Forearm fractures were fixed by retrograd intramedullary nailing with two kirschner wires through limited incision under general anesthesia. Cast splint was applied for 20 days and kirschner wires were removed approximately 40.5 days. Results: Mean follow-up period was 36 (24-68) months. In clinical and radiological follow-up; we didn t observe any length discrepiencies, nonunion or infection. Limitation in rotation of the forearm were observed in four patients. There were two radial angulation through volar direction. According to Price s evaluation criterias, there were 19 excellent and 1 good results. Discussion: Open reduction and intramedullary fixation with kirschner wires through limited incision is an easy, reliable and alternative method for the forearm fractures in children aged between 8-14 years. Key Words: Bone Wires; Forearm Fracture/ Surgical; Surgical; Child; Fracture Fixation; Intramedullary/methods. GÝRÝÞ Çocuk önkol kýrýklarýnda seçilecek ilk tedavi, kapalý redüksiyon ve uzun kol alçý uygulamasýdýr. Fakat alçýlama sonrasý takiplerde redüksiyon kaybý, malunion ve fonksiyon kýsýtlýlýklarý görülebilir. Ayrýca literatürde, %7-32 oranlarýnda kapalý redüksiyon baþarýsýzlýðý ve bu durumlarda cerrahi tedavi *** Ýzmir Sosyal Sigortalar Kurumu Tepecik Eðitim Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Uzmaný. *** Ýzmir Sosyal Sigortalar Kurumu Tepecik Eðitim Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Þefi. *** Ýzmir Sosyal Sigortalar Kurumu Tepecik Eðitim Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Asistaný.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 165 165 seçeneklerine gereksinim olduðunu bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr 1,2. Çocuk önkol kýrýklarýnda, mükemmel anatomik redüksiyonun remodelizasyon kapasiteleri nedeniyle herhangi bir rezidüel deformite býrakmaksýzýn iyileþebileceði bildirilmektedir 3,4. Çalýþmalar; çok küçük çocuklar dýþýnda, 10 dereceden büyük önkolun açýlan-malarýnýn remodelizasyon ile ne kadar düzele-bileceðini bilmenin mümkün olmadýðýný ve kabul edilmemesi gerektiðini bildirmektedir 5,6. Ayrýca angülasyonun önkolun pronasyon ve supinasyon hareketlerini etkilediði de gösterilmiþtir 7. Deplase önkol çift kemik kýrýklarýnda cerrahi seçenekleri; açýk redüksiyonu takiben plak-vida ile tespit 8, intramedüller çivilemeler 9-11, çivi ve alçý kombinasyonu 2 ve eksternal fiksatördür 12. Çalýþmada; kapalý redükte edilemeyen, takiplerinde redüksiyon kaybý görülen, açýk kýrýklý veya çoklu yaralanma sebebi ile kliniðimize baþvuran sorunlu çocuk önkol kýrýklarýnda, kýrýk hattýna yapýlan mini kesi ile açýk redüksiyonu takiben kirschner telleri ile intramedüller tespit yönteminin etkinliði ve güvenilirliði araþtýrýldý. HASTALAR VE YÖNTEM En az 24 ay süreyle izlenen, 8-14 yaþ arasý kapalý redüksiyonun baþarýsýz olduðu veya takiplerinde açýlanma olan, açýk kýrýklý veya tekrarlayan kýrýðý olan 20 olgu çalýþma grubunu oluþturmuþtur (Resim 1). Ortalama yaþ, 11.7 yýldýr 8-14. 11 olguda kapalý redüksiyon baþarýsýzlýðý, 5 olgunun takiplerinde redüksiyon kaybý gözlendiði, 2 olgu açýk kýrýk ve 2 olgu tekrarlayan kýrýk olduðu için, bu yöntem ile tedavi edilmiþlerdir. Olgulara genel anestezi ve turnike altýnda, her iki kýrýk bölgesi üzerinden yaklaþýk 3 er santimetrelik mini kesiler yapýldý. Kýrýk hatlarýndan 2 mm lik kirschner telleri intramedüller kanal içinde, radiusda distal ve ulnada proksimal yönde ilerletildi. Radius distalinde fizis plaðýnýn üstünden yaklaþýk 2 santimetrelik ikinci bir kesi yapýlarak distal radiusa bir pencere açýldý ve kýrýk hattýndan distale doðru gönderilen kirschner teli bu pencereden dýþarý çýkarýldý. Bu sýrada distal fizis plaðý ve radial sinirin yüzeyel dalý korundu. Radial kemiðin redüksiyonunu takiben kirschner teli proksimale gönderildi. Ardýndan ulna içindeki kirschner teli proksimalde apofiz bölgesinden çýkarýldý ve ulnar kemik redüksiyonunu takiben kirshner teli distale gönderilerek tespit tamamlandý (Resim 2). Ameliyat sonrasý tüm olgulara 20 gün süreyle uzun kol alçý ateli uygulandý. 3 haftadan sonra aktif dirsek ve el bilek hareketlerine baþlandý. Radyolojik kontrollerde en az iki seviyede kallus dokusu görülünce kirschner telleri çýkarýldý. Hastalarýn klinik ve radyolojik deðerlendirmeleri periyodik olarak yapýldý. Son kontrollerinde, hastalarýn dirsek ve el bileði hareket geniþliði, uzunluk farký, kas gücü ve rotasyonel hareketleri saðlam taraf ile karþýlaþtýrýldý. Klinik sonuçlar, Price ve arkadaþlarýnýn sonuç sýnýflamasýna göre deðerlendirildi (Tablo I) 13. Tablo I Price ýn Klinik Sonuç Skalasý Önkol Rotasyon Sonuçlar Semptomlar Kaybý Mükemmel Zorlu aktivite ile þikayet yok < 11 Ýyi Zorlu aktivite ile orta þikayet 11-30 Orta Günlük aktivite ile orta þikayet 31-90 Kötü Diðer tüm sonuçlar SONUÇLAR Olgularýn yaþý ortalama 11.7 yýl (8-14) ve ortalama takip süresi 36 aydý (24-68). Müller sýnýflamasýna göre 19 olguda 22-A3 ve 1 olguda 22-B2 kýrýk mevcuttu 14. Olgularda 5 i hariç ameliyata alýnma Resim 1: Sað önkol çift kýrýk (12 yaþ, E, 22-A3 ).
166 166 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY Resim 2: Post-op 1.gün. Resim 3: Post-op 2 yýl.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 167 167 süresi, ortalama 3.5 gündü (2-7). Diðer olgularýn kýrýklarý ise, takiplerinde alçý içinde redüksiyon kaybý görüldüðünden 3 üne 11.gün, 2 sine 21. gün ameliyat uygulandý. Hastanede yatýþ süresi ise, ortalama 4.5 gündü (4-7). Uzun kol atel ortalama 20 günde (15-24) çýkarýldý. Kirschner tellerinin çýkarýlma süresi ise, ortalama 40.3 gündü (27-54). Hiçbir olguda kaynamama, enfeksiyon veya uzunluk farklýlýðý saptanmadý. 2 olguda distal de radial çivinin cilt irritasyonu görüldü ve pansumanlarla iyileþmeleri saðlandý. 4 olguda 5, 10, 10 ve 15 derece olmak üzere önkol rotasyon kýsýtlýlýðý tespit edildi. Son kontrollerinde hiçbir olguda aðrý saptanmadý ve sübjektif baþka bir yakýnma bildirilmedi. Olgularýn klinik deðerleri, Price ýn sonuç deðerlendirmesine göre incelendiðinde, 19 mükemmel ve 1 iyi sonuç elde edildi. Radyolojik deðerlendirmelerde, kýrýklarýn sekonder kemik iyileþme prensiplerine göre kaynadýklarý, aþýrý kallus reaksiyonlarýnýn kontrol grafilerinde remodelize olduðu görüldü. Hiçbir olguda fizis yaralanmasýna ait bulgu saptanmadý. 2 olguda radius ta volar yönde açýlanma (8, 14 ) görüldü. TARTIÞMA Kapalý redüksiyon ve alçýlama, çocuk önkol kemik kýrýklarýnda ilk tercih edilen tedavi þekli olmasýna raðmen, özellikle 10 yaþ üzeri çocuklarda komplikasyon oranlarý yüksek olan kýrýklardýr 15. Kýrýðýn kapalý olarak redükte edilemediði veya kontrol grafileri sýrasýnda açýlanma görülen önkol çift kemik kýrýklarýnda, açýk kýrýklarda ve çoklu travmaya eþlik eden önkol kýrýklarýnda, cerrahi tedavi seçenekleri ön plana çýkmaktadýr 8-10,15-17. Açýk redüksiyonu takiben plak vida ile tespit, cerrahlar arasýnda tercih edilen yöntemlerin baþýnda gelmektedir 1. Nielsen önkol kýrýklarýnda, %8-9 oranýnda cerrahi tedavi gerektiðini ve açýk redüksiyonu takiben plak-vida ile tespit sonuçlarýnýn mükemmel olduðunu bildirmiþtir 1. Fakat daha geniþ bir cerrahi yaklaþým gerektirir, daha geniþ iz býrakýr, enfeksiyon riski daha fazladýr, plak çýkarýlmasý için ikinci bir operasyon gerektirir ve plak çýkarýlmasý sonrasý tekrar kýrýk oluþma riski fazladýr. Buna karþýlýk, mini kesi ile açýk redüksiyonu takiben kirschner telleri ile tespit, daha az invaziv, teknik olarak daha basit, daha ucuz bir tedavi þeklidir ve kirshner telleri anestezi gerektirmeden çýkarýlabilir. Çocuklarda önkol kemik kýrýklarýnda titanyum elastik çiviler ile tespit, son yýllarda gittikçe daha güncel bir tedavi yöntemi olmuþtur 9-11. Bu yönteme ait komplikasyonlar oldukça azdýr, çivilerin uç noktalarýnýn cilt irritasyonu en önemli problem olarak bildirilmektedir 9-11. Çeþitli boyutlarda olan bu çivilerin kullanýmý oldukça kolay olmasýna raðmen kirschner telleri ile karþýlaþtýrýldýklarýnda fiyatlarý daha pahalýdýr. Olgularýmýzda ve literatürde mini kesi ile açýk redüksiyonu veya kapalý redüksiyonu takiben kirschner telleri ile tespit yapýlan hiçbir hastada, kaynama sorunu ile karþýlaþýlmamýþtýr 15-17. Yöntemimizde redüksiyon sýnýrlý kesiden yapýldýðýndan, olgularýmýzýn hiçbirine ameliyat esnasýnda skopi eþliðinde kapalý olarak intramedüller tespit denenmedi. Kapalý redüksiyon ile tedavinin ideal yöntem olduðu düþünülmesine raðmen, olgularýmýzda elde edilen literatüre uygun kaynama süreleri, yapýlan mini kesiden parmak ucu ile biyolojik prensiplere uygun olarak dokulara özellikle periosta olabildiðince az zarar vermenin, sonucu çok etkilemediði düþüncesindeyiz. Uygulama anýnda radyasyona maruz kalmama ve skopi cihazýnýn olmadýðý kurumlarda, çocuklarýn önkol kýrýklarýnda uygulanabilmesi, bu yöntemin diðer olumlu yanlarýdýr. Ýntramedüller çivileme de kirschner telinin, distal büyüme plaðýnýn üstünden açýlan pencereden gönderilmesi nedeniyle, Shoemaker ve Yung ýn da serilerinde belirttiði gibi hiçbir olguda erken fizis kapanmasý görülmedi 15,16. Yöntemin bir dezavantajý, kýrýk uçlarýnda yeterli tespit saðlanamadýðýndan ameliyat sonrasý uzun kol alçý ateli uygulanmasýdýr. Yung ve arkadaþlarý 4-6 hafta arasýnda atel uyguladýklarýný ve çocuklarýn çoðunda eklem sertliði görmediklerini bildirmiþlerdir 16. Serimizde, olgularýn uzun kol atelleri, radyolojik kontrollerinde ilk kallus dokusu görüldüðünde, ortalama 20 gün (15-24) sonra çýkarýlarak aktif önkol ve dirsek hareketlerine baþlandý ve olgularýmýzýn hiçbirinde dirsek veya el bilek hareketlerinde kýsýtlýlýk görülmedi. Çocuklarda önkol çift kemik kýrýklarýnýn kirschner telleri ile intramedüller tespit yönteminin en önemli dezavantajlarýndan biri de, yapýlan internal tespitin gerekli rotasyonel stabiliteyi saðlamamasý ve buna baðlý olarak geliþen rotasyonel hareket kýsýtlýlýklarýdýr 5-7,15,16. Yung ve arkadaþlarý, 57 olguluk serilerinde 5 olguda 10-15 derece arasý, Shoemaker ve arkadaþlarý ise 32 olguluk serilerinde 3 olguda 10 ve 1 hastada 20 derecelik önkol rotasyon kýsýtlýlýðý tespit etmiþlerdir 15,16. Serimizde; 2 olguda 5, 1 olguda 10 ve yine bir olguda 15 derecelik önkol rotasyon kýsýtlýlýðý görüldü. Önkolda 15 derece rotasyon kýsýtlýlýðý olan olgunun, Price kriterlerine göre deðerlendirildiðinde iyi sonuç alarak iyileþtiði görüldü. Diðer tüm hastalar ise mükemmel sonuç ile iyileþtiler. Deplasmaný fazla olan veya ameliyat
168 168 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY esnasýnda kýrýk hatlarýnda kilitlenmenin stabilite açýsýndan güven vermediði olgularda intramedüller tespit yerine, açýk redüksiyonu takiben plak vida ile tespit yöntemi tercih edilmelidir. Sonuç olarak; çocuk önkol kýrýklarýnda kirschner telleri ile intramedüller tespit, basit, etkili, güvenilir, biyolojik prensiplere uygun, ucuz, ikinci bir operasyon ve skopi kullanýmý gerektirmeyen ve komplikasyonlarý az olan bir tedavi yöntemidir. Bu yöntem; kapalý redüksiyonun baþarýlý olmadýðý veya takiplerinde redüksiyonun korunamadýðý, çoklu yaralanmasý veya açýk kýrýðý olan çocuklarýn önkol çift kemik kýrýklarýnda uygulanabilir. KAYNAKLAR 1. Nielsen AB, Simonsen O. Displaced forearm fractures in children treated with AO plates. Injury 1984; 15: 393-6. 2. Voto SJ, Weiner DS, Leighley B. Redisplacement after closed reduction of forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 1990; 10: 79-84. 3. Blount WP, Schaefer AA, Johnson JH. Fractures of the forearm in children. JAMA 1942; 120: 111-6. 4. Hughston JC. Fractures of the forearm in children. J Bone Joint Surg [Am] 1962; 44-A, 1678-93. 5. Sarmiento A, Ebramzadeh E, Brys D, Tara R. Angular deformities and forearm function. J Orthop Res 1992; 10: 121-33. 6. Matthews LS, Kaufer H, Garver DF, Sonstegard DA. The effects of angular and rotational deformities of both bones of the forearm: an in vitro study. J Bone Joint Surg [Am] 1984; 66-A: 65-70. 7. Carey PJ, Alburger PD, Betz RR, Clancy M, Steel HH. Both-bone forearm fractures in children. Orthopedics 1992; 15: 1015-9. 8. Kay S, Smith C, Oppenheim WL. Both-bone midshaft forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 1986; 6: 306-10. 9. Huber RI, Keller WH, Huber PM, Rehm KE. Flexible intramedullary nailing as fracture treatment in children. J Pediatr Orthop 1996; 16: 602-5. 10. Lascombes P, Prevot J, Ligier JN, Metaizeau JP, Poncelet T. Elastic stable intramedullary nailing in forearm shaft fractures in children: 85 cases. J Pediatr Orthop 1990; 10: 167-71. 11. Richter D, Peter A, W. Ostermann, Ekkenkamp A., Muhr G, Hahn MP. Elastic intramedullary nailing: a minimally invasive concept in the treatment of unstable forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 1998; 18: 457-461. 12. Schranz PJ, Gültekin C, Colton CL. External fixation of fractures in children. Injury 1992; 23: 80-2. 13. Price CT, Scott DS, Kurzner ME, Flynn JC. Malunited forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 1990; 10: 705-12. 14. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. The comprehensive classification of fractures of long bones. In: Müller ME. Ed. Manuel of Internal Fixation Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. New York: Springer-Verlag Company, 3 rd ed., 1990: 138-9. 15. Shoemaker S, Comstock CP, Mubarak SJ, Wenger DR, Chambers HG. Intramedullary kirschner wire fixation of open or unstable forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 1999; 19: 329-37. 16. Yung SH, Lam C.Y, Choi K.Y., Ng KW, Maffuli N, Cheng JCY. Percutaneous intramedullary kirschner wiring for displaced diaphyseal forearm fractures in children. J Bone Joint Surg 1998; 80-B: 91-4. 17. Tabak AY, Taþbaþ BA, Yaðmurlu MF, Muratlý HH. Çocuk önkol cisim çift kýrýklarýnda kapalý intramedüller çivi uygulama. Acta Orthop Traumatol Turc 2000; 374-8.