Distal Radius Kırıkları

Transkript

1 Distal Radius Kırıkları Tedavi Stratejisi Dr.Arel Gereli Acıbadem Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji AD

2 Amaçlar Eklem yüzü uyumu kıkırdak üzerinde dengeli yük dağılımı Radial dizilim ve uzunluk Normal eklem kinematiği Çocuklarda epifizin anatomik reduksiyonu Sağlıklı büyüme Erken dönemde hareket Fonksiyon kaybını azaltmak için Sıkı tespit Radial uzunluk, dizilim ve eklem uyumunu kırık iyileşene kadar korumak

3 Önemli noktalar Distal radius kırıkları birçok farklı kırık şeklini tanımlar kırığın yeri, yaş, eşlik eden yaralanmalar (bağ, kemik)

4 Önemli noktalar Bu kırıkları neden tedavi etmeliyiz? Normal anatomiden sapmalar eklemde dengesiz yük dağılımına yol açar Pogue DJ et al. Effects of distal radius fracture malunion on wrist joint mechanics JHS Am 1990;15: Ancak hasta üzerindeki etkileri belirsiz

5 Cerrahi mi? konservatif mi? Önemli noktalar AAOS Guideline on The Treatment of Distal Radius Fractures Düzeltme sonrası radial kısalık >3mm, dorsal açılanma >10 drc, veya eklem içi deplasman veya basamaklanma >2mm ise cerrahi tespit öneriliyor. Tavsiye düzeyi: Orta (birden fazla II. düzey kanıt veren çalışma var)

6 Önemli noktalar Genç hastalarda anatomik düzeltme ve stabil tespit daha önemli Hızlı iyileşme arzusu Beklenti yüksek Tolerans az

7 Önemli noktalar Yaşlı hastalarda agresif yaklaşımdan kaçınmalı 55 yaş üzeri hastalarda cerrahi tedavi etkinliği tartışmalı Beklenti düşük Deformiteye tolerans fazla AAOS Guideline on The Treatment of Distal Radius Fractures

8 Önemli noktalar En iyi cerrahi tedavi yöntemi hangisi? Bir yöntemin diğerine göre üstünlüğü yada zayıflığına işaret eden veri yok AAOS Guideline on The Treatment of Distal Radius Fractures En iyi değil en uygun tedavi önemli

9 Önemli noktalar Açık düzeltme ve iç tespit (volar plak) uygulamaları artıyor İç tespit (volar plak) Ameliyat sonrası erken dönemde sonuçlar daha iyi Stabil Komplikasyon oranı görece daha düşük Rozental TD et al.functional outcomes for unstable distal radial fractures treated with open reduction and internal fixation or closed reduction and percutaneous fixation. A prospective randomized trial. J Bone joint Surg Am. 2009,91: Hasta ve cerrahın beklentisi sağlam ve sorunsuz tespitten yana

10 Önemli noktalar Açık düzeltme ve iç tespit (volar plak) uygulamaları artıyor Tüm firmaların volar plağı var

11 Önemli noktalar Değerlendirme ölçütleri ile beklentiler farklı Nesnel veriler 2, 6 ve 12. ay arasında anlamlı farklı Öznel verilerde 6. aydan sonra anlamlı fark yok Hasta için kırık iyileşmesinin erken dönemi önemli Nalbantoğlu U, Gereli A, Kocaoğlu B, Turkmen M. Percutaneous cannulated screw fixation in the treatment of distal radius fractures. Arch Orthop Trauma Surgery.2012;132: Kırığı düzgün kaynatan her yöntem orta ve uzun vadede başarılı Farkı komplikasyonlar belirliyor Gereli A, Nalbantoğlu U, Kocaoğlu B, Turkmen M. Eklemiçi ve parçalı radius distal uç kırıklarında kilitli palmar plak ile K-teli destekli eksternal fiksatör uygulamasının karşılaştırılması.acta Orthop Traumatol Turc 2010;44(3):1-9.

12 Tedavi sürecindeki etkenler: Yaş Çocuklarda çoğunlukla konservatif Genç erişkin ve orta yaş grubunda beklentiye göre konservatif/cerrahi Yaşlılarda agresif tedaviden kaçın

13 Tedavi sürecindeki etkenler: Yaralanma şekli Düşük enerjili yaralanma basit düşme Osteoporoz? Yüksek enerjili yaralanma Genç erişkin Eşlik eden yumuşak doku/kemik yaralanması Çoğunlukla cerrahi gerektirir.

14 Tedavi sürecindeki etkenler: Kırığın tipi (yaralanma mekanizmasına göre)(fernandez) 1.Bükülme kırığı Colles veya ters colles(smith) En sık.ligamentotaksise iyi yanıt verir. 2.Makaslama kırığı Volar (en sık) veya dorsal Barton. İnstabil.Plak ile desteklenmeli 3.Aksiyel kompresyon kırığı Die punch.orta kolonda impaksiyon. Dorsal veya palmar ulnar fragman.ligamentotaksise yanıt vermez.arif gerekir 4.Avulziyon kırığı Elbileğinin kırıklı çıkığıdır.stiloid avulziyonu şoför kırığı.sıkı tespit gerekir. 5.Kompleks kırıklar Bunların kombinasyonu

15 Tedavi sürecindeki etkenler: Kemik kalitesi Zayıf kemikte cerrahi tespit uygulanacaksa güçlü malzemeler kullanılmalı

16 Tedavi sürecindeki etkenler: Stabil/instabil kırık LaFontaine kriterleri 20 drc den fazla dorsal açılanma Dorsal parçalanma Radiokarpal eklem içi kırık Eşlik eden ulna kırığı Hasta yaşının 60 ve üzeri olması 3 veya daha fazla etkenin varlığı kırığın başlangıçta instabil olduğunu gösterir. Stabil konservatif instabil.cerrahi

17 Tedavi sürecindeki etkenler: Zaman 2 haftadan fazla gecikmiş kırıklarda kapalı düzeltme zor Açık düzeltme gerekebilir

18 Tedavi sürecindeki etkenler: Eşlik eden yaralanmalar Distal radius kırığı varsa aynı taraftaki Karpal kemikler Dirsek Omuz Boyun a dikkat edilmelidir. Eşlik eden yaralanma Yüksek enerjili kırığı düşündürür Cerrahi tespit/tamir gerektirir

19 Tedavi sürecindeki etkenler: imkanlar ve yatkınlık Tedavi seçenekleri eldeki imkanlarla sınırlı Malzeme Skopi Ameliyathane Anestezi Alışılan yöntem tercih ediliyor

20 Yaş Yaralanma şekli Kırığın tipi Kemik kalitesi Stabilite/instabilite Zamanlama Eşlik eden yaralanmalar İmkanlar ve yatkınlık Bu etkenler ışığında olası tedavi seçeneklerini hastaya sunmalı Hastanın tercihi önemi giderek artan bir etkendir

21 Tedavi seçenekleri: Cerrahi dışı Kırığın kapalı olarak düzeltilmesini ve alçı ile tespitini tanımlar. Tedavinin büyük kısmını oluşturur. Kaymamış kırıklarda Başlangıçta stabil kırıklarda Düzeltme sonrası stabil kalan kırıklarda Çocuk kırıklarında (metafiz yada epifiz) tercih edilen yöntemdir.

22 Anestezi/analjezi altında Ligamentotaksis ile Kapalı düzeltme Metafizer yada basit eklem içi kırıklarda Traksiyon ile impaksiyon ayrılır Önkol pronasyonu ile fleksiyon/ulnar deviasyon manevrası

23 Alçılama 3 nokta yöntemi ile Elbileği drc fleksiyonda ve ulnar deviasyonda 4-6 hf süre ile ve 8. hf grafi kontrolü

24 Zorlamalı düzeltme Düzeltmenin korunması için pamuksuz ve sıkı alçı Anormal pozisyonda alçı gereksinimi Tekrarlayan düzeltme girişimleri Cerrahi tespit düşünülmeli Kapalı düzeltme ve alçılama

25 Tedavi seçenekleri: Cerrahi Başlangıçta instabil kırıklarda Kapalı olarak düzelmeyen Düzeltilmiş hali alçı ile sürdürülemeyen kırıklarda Eşlik eden kırık/yumuşak doku yaralanmalarında Hasta alçılı tedaviyi kaldıramayacaksa

26 Açık/kapalı düzeltme Öncelikle kapalı düzeltme denenmeli (Açık düzeltmeyi kolaylaştırır) Kapalı düzeltme mümkün olmuyorsa Ligamentotaksise yanıt vermeyen eklem içi kırıklarda İç tespit gerektiren parçalı kırıklarda Düzeltme sonrası defekt oluşan kırıklarda Açık düzeltme gerekir.

27 Tüm kırıklara uygun düşen tek bir tespit seçeneği yok Seçenekler Perkutan/dolaylı tespit (K teli, delikli vida,eksternal fiksatör) Sabit açılı plaklar (dorsal, palmar, kilitli, kilitsiz) Parçaya özel tespit Tespit seçenekleri

28 Tespit seçenekleri: K teli Bulması,öğrenmesi, uygulaması kolay Ucuz ve hızlı Eklem dışı yada basit eklem içi kırıklarda, çocuk kırıklarında uygun Kaynamaya göre teller 4-6 hf da alınabilir

29 Tespit seçenekleri: K teli Parçalı kırıklarda uygun değil Alçıyla desteklenmeli Tele özel ardsorunlar Tel dibi enfeksiyonu Telin hareketlenmesi Telin kemiği yırtması (osteoporotik kemikte) Reduksiyon kaybı Telin tendon/siniri vurması Cilt rahatsızlığı (erken hareketi kısıtlar)

30 Tespit seçenekleri: Eksternal fiksatör Metafizer parçalı,kemik/yumuşak doku kaybı olan, açık yara ile birlikte olan kırıklarda kullanılır Geçici olarak veya iç tespite destek amaçlı kullanılabilir Düzeltme ve tespit distraksiyon ile yapıldığından kırık ligamentotaksise yanıt vermelidir.

31 Tespit seçenekleri: Eksternal fiksatör Distraksiyon ile tüm parçaları redukte etmek zor Açık düzeltme, greftleme ve K teli desteği gerekebilir Palmar eğimi düzeltmek zor (palmar bağlar daha güçlü) Aşırı ve uzamış distraksiyondan kaçınmalı Hasta memnuniyeti düşük

32 Tespit seçenekleri: Delikli vida Parçalanma göstermeyen metafizer kırıklarda Perkutan iç tespit, 2-3 hf alçı desteği Az girişimsel, tele özel sorunlar yok Sadece belirli kırıklarda kullanılabiliyor

33 Tespit seçenekleri: Dorsal plak Dorsale deplase kırıklarda, dorsal dudak kırıklarında kullanılır Eşlik eden SL bağ yaralanması veya skafoid kırığında tercih edilir

34 Tespit seçenekleri: Dorsal plak Yakın tendon komşuluğu nedeniyle tendonda rahatsızlık/kopma sık Dorsal korteks zayıf (implant yetmezliği görülebilir) Daha ince ve kilitli plaklar ile iyi sonuçlar mümkün

35 Tespit seçenekleri: Volar plak Volare deplase kırıklarda, volar makaslama kırıklarında kullanılır Kilitli plak teknolojisi ile osteoporotik kırıklarda güçlü tespit imkanı var Eklem içi kırıklarda orta kolona hakim olmak mümkün Genç hastalarda erken hareket imkanı var

36 Tespit seçenekleri: Volar plak Her kırığa uygun değil (dorsal dudak) Subkondral destek için vidalar distale konmalı (çok distaldeki kırıklarda eklem penetrasyonu!) Vidalar ölçülenden 1 diş kısa konmalı (dorsalde tendon rüptürü!)

37 Tespit seçenekleri: Parçaya özel tespit Tespit malzemesinin doğru yerleşimi malzeme özelliklerinden daha önemlidir. 4 ana parçanın (stiloid,dorsal dudak,volar dudak,eklem içi)ayrı ayrı tespitini sağlayan düşük profilli plak/vida/tel sistemleri Kırığın iyi analizini ve tecrübe gerektirir.

38 Sonuç Yaralanma mekanizmasına göre sınıflama Eşlik eden yaralanmalar ve hastanın genel durumu Eklem içi kırıklarda parçaların yeri ve sayısı ( gerekirse BT değerlendirme) Bu bilgiler ışığında kırık stabil mi? instabil mi? Olası tedavi seçeneklerini değerlendir ve hastaya sun Birden fazla doğru var. Hastanın kendisine en uygun doğruyu seçmesini sağla

39 Teşekkürler