KOMBÝNE YARALANMALARA EÞLÝK EDEN TRAPEZÝO-METAKARPAL EKLEM DÝSLOKASYONLARINDA SONUCU ETKÝLEYEN AKTÖRLER

Transkript

1 6KLÝNÝK ARTROPLASTÝ ARAÞTIRMA / ARTROSKOPÝK CLINICAL RESEARCH CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC Vol. 11, No. 1, (6-10), SURGERY 2000 KOMBÝNE YARALANMALARA EÞLÝK EDEN TRAPEZÝO-METAKARPAL EKLEM DÝSLOKASYONLARINDA SONUCU ETKÝLEYEN AKTÖRLER Emre ORHUN*, Oðuz POLATKAN**, Ümit KANTARCI* Ersin NUZUMLALI***, Selma POLATKAN**** ÖZET Giriþ: Baþparmak trapezio-metakarpal eklemin akut travmatik dislokasyonu oldukça nadir görülen bir yaralanmadýr. Genellikle indirekt bir mekanizma sonucu meydana gelen trapezio-metacarpal eklem dislokasyonu, eðer direkt bir travma sonucu ortaya çýkýyorsa, dislokasyona multipl el yaralanmalarý eþlik edebilir. Hastalar ve Yöntem: Kliniðimize yýllarý arasýnda akut travmatik trapezio-metakarpal eklem dislokasyonuyla baþvuran dört hasta deðerlendirildi. Bulgular: Hastalarýn tümünde yaralanma direkt bir mekanizma sonucu meydana gelmiþti. Yapýlan klinik ve radyolojik incelemelerde trapeziometakarpal eklem dislokasyonunun üç hastada dorsal yönde, bir hastada ise ulnar yönde olduðu görüldü. Ulnar dislokasyon gösteren hastada, dislokasyona eþlik eden yaralanma yoktu. Dorsal dislokasyon gösteren üç hastada ise dislokasyona çeþitli el yaralanmalarý eþlik etmekteydi. Ortalama 33 ay takibi olan ve karþýlaþtýrmalý muayene edilebilen üç hastanýn ikisinde kötü, birinde iyi sonucu alýndý. Sonuç: Trapezio-metakarpal eklemin akut travmatik dislokasyonunda elde edilen sonuçlar, genellikle eþlik eden yaralanmalara baðlýdýr ve tedavi planý buna göre yapýlmalýdýr. Anahtar Kelimeler: Trapezio-Metakarpal Eklem Dislokasyonu, Karpometakarpal Dislokasyon. SUMMARY ACTORS E ECTING THE OUTCOME IN TRAPEZIO-METACARPAL JOINT DISLOCATIONS Purpose: Acute traumatic dislocation of the trapezio-metacarpal joint of the thumb is a rare condition. Although this injury is frequently caused by in direct mechanism, it may also occur due to direct trauma; in such cases this dislocation may be accompanied by multiple hand injuries. Patients and Methods: We evaluated four patients that admitted to our clinic between with traumatic trapezio-metacarpal joint dislocation. Results: In all cases the dislocation was caused by direct trauma. Clinic and radiological examination revealed that trapezio-metacarpal dislocation was dorsal in three patients and ulnar in one patient.. The patient with ulnar dislocation had no coexisting pathologies whereas three patients with dorsal dislocation had various additional injuries. Two of the three patients that were followed up for 33 months and could be evaluated in comparison to unaffected side were graded as bad and one as good. Conclusion: The outcome of acute traumatic dislocation of trapezio-metacarpal joint is usually related to accompanying injuries and treatment plan should be done accordingly. Key Words: Trapezio-Metacarpal Joint Dislocation, Carpometacarpal Dislocation. GÝRÝÞ Trapezio-metakarpal eklem akut travmatik dislokasyonu nadir görülen bir yaralanma þeklidir ve tüm el yaralanmalarý içinde %1'den az görülür 1,2. Trapezio-metakarpal eklem dislokasyonu genellikle Bennett veya Rolando kýrýðýnýn bir parçasý olarak karþýmýza çýkar 3. * Op. Dr., Ýstanbul El Cerrahisi ve Mikrocerrahi Merkezi. ** Prof. Dr., Ýstanbul El Cerrahisi ve Mikrocerrahi Merkezi. *** Doç. Dr., Ýstanbul El Cerrahisi ve Mikrocerrahi Merkezi. **** Uzm. Dr., Ýstanbul El Cerrahisi ve Mikrocerrahi Merkezi.

2 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 7 Kýrýk olmaksýzýn trapezio-metakarpal eklem dislokasyonu, bugüne kadar yalnýzca 42 olguda bildirilmiþtir ve bunlarýn tümü dorsal dislokasyon þeklindedir 1,2,3. Bunun dýþýnda, trapeziometakarpal eklemin akut dorsal dislokasyonuna eþlik eden trapezium kýrýðý 4, ipsilateral distal radius kýrýðý 5 ve ikinci metakarp basis kýrýðý 6 tarif edilmiþtir. Bugün, trapezio-metakarpal eklemi stabilize eden anahtar yapýnýn anterior oblik ligaman olduðu genel olarak kabul edilmekle beraber, eklemin dorsal dislokasyonunu engelleyen en önemli ligamanýn hangisi olduðu ve bu travmada hangi ligamanlarýn yaralandýðýna dair tartýþmalar devam etmektedir. Bazý yazarlar 7,8, dorsolateral ligamanlarýn eklem stabilitesine çok az katkýlarý olduðunu söylemelerine raðmen, son yýllarda birçok yazar 9,10,11 trapezio-metakarpal eklemin dorsal dislokasyonunu engelleyen primer yapýnýn dorsolateral ligaman olduðunu göstermiþtir. Trapezio-metakarpal eklemin travmatik dislokasyonu, genellikle indirekt bir mekanizma sonucu oluþur ve baþparmak metakarpýnýn parsiyel fleksiyonuna aksiyel yüklenmenin eklenmesiyle ortaya çýkar. Bizim burada sunduðumuz dört hastanýn tümünde, travmatik trapezio-metakarpal eklem dislokasyonu direkt bir mekanizmayla meydana geldi. Ayrýca bu dislokasyona çeþitli el yaralanmalarýnýn eþlik etmesi, gerek uyguladýðýmýz tedavi yöntemi ve gerekse elde ettiðimiz uzun dönem sonuçlarý bakýmýndan izole dislokasyonu olan olgulara göre farklýlýklar gösterdi. HASTALAR VE YÖNTEM yýllarý arasýnda Ýstanbul El Cerrahisi ve Mikrocerrahi Merkezi'ne akut travmatik trapeziometakarpal eklem dislokasyonuyla baþvuran ve son kontrolleri yapýlan dört hasta deðerlendirildi. Hastalarýn tümü erkek ve aðýr sanayide çalýþan iþçilerdi. Yaþlarý 14 ile 42 arasýnda deðiþen hastalarýn ortalama yaþý 28.5 idi. Üç hastada dominant olan sað el, bir hastada ise dominant olmayan sol el yaralanmasý vardý. Travma mekanizmasý deðerlendirildiðinde, trapezio-metakarpal eklem akut travmatik dislokasyonunun dört hastanýn tümünde direkt mekanizmayla meydana geldiði görüldü. Yapýlan klinik ve radyolojik incelemelerde, trapeziometakarpal dislokasyonun üç hastada dorsal, bir hastada ise ulnar yönde olduðu görüldü (Resim 1-2). Ulnar dislokasyon gösteren hastada, dislokasyonun diðer hastalarda olduðu gibi direkt bir mekanizmayla meydana geldiði, fakat, diðerlerinden farklý olarak bu dislokasyona eþlik eden bir yaralanma bulunmadýðý görüldü. Ulnar dislokasyon gösteren hasta dýþýndaki üç hastanýn hepsinde trapezio-metakarpal eklem dislokasyonuna eþlik eden yaralanmalar vardý (Tablo I). Ayný gün ameliyata alýnan hastalarda rejional blok anestezisi uygulandý. Tüm hastalarda trapeziometakarpal eklemin kapalý redüksiyonunu takiben, bir adet K-teli ekleme perkütan olarak gönderilerek stabilizasyon saðlandý. Eklemin tespitini takiben Tablo I Trapezio-metacarpal eklem dislokasyonuna eþlik eden yaralanmalar Hasta No Dislokasyon Yönü Eþlik Eden Yaralanmalar 1 ulnar yok 2 dorsal 2-3 intermetakarpal disosiyasyon 2. metakarp cisim kýrýðý 3 dorsal 2. metakarp kýrýðý önkolda kompartman sendromu 4 dorsal el aðýr crush yaralanma multipl metakarp ve falanks kýrýðý 4-5. karpometakarpal eklem dislokasyonu yüzeyel ark yaralanmasý

3 8 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY Tablo II Ortalama 33 Ay Sonra Elde Edilen Sonuçlar Hasta Grip Lateral No. (yaralý / normal: Y/N) Pinch (Y/N) 3 Nokta (Y/N) Palmar Pinch (Y/N) Radial Abduction Palmar Abduction derece arasý 0-55 derece arasý 2 her iki elde pres yaralanmasý olduðundan karþýlaþtýrma yapýlamadý derece arasý 0-25 derece arasý derece arasý derece arasý Tablo III Güçlü Kavrama (Power Grip) Ýçin Deðerlendirme Þemasý (Ip ve Chow'dan) Dominant el Ýyi > Yaralanmamýþ elin %80'i Kötü < Yaralanmamýþ %80'i Non-dominant el Ýyi > Yaralanmamýþ elin %60'ý Kötü < Yaralanmamýþ elin %60'ý dislokasyona eþlik eden yaralanmalarýn tedavisi yapýldý. Bir hastada multipl metakarp ve falanks kýrýklarý K-telleri ile tespit edildi. Ayný hastada baþparmaktaki crush yaralanmaya baðlý dolaþým problemi olduðundan revaskülarizasyon yapýldý ve yaralanan yüzeyel ark tamir edildi. Bir hastada ise crush yaralanma, önkolda kompartman sendromu meydana getirdiðinden, önkola dekompresyon uygulandý. Ameliyat sonrasý tüm hastalara altý hafta devam edecek olan alçý atel uygulandý. Bu sürenin sonunda hastalar rehabilitasyon programýna alýndýlar. Ortalama takip süresi 33 ay (20-51 ay) olan hastalarýn ölçümleri ayný hekim tarafýndan yapýldý. Tüm hastalarda trapezio-metakarpal eklemin stabilitesine bakýldý. Ayrýca, grip, pinch ve hareket, saðlam el ile karþýlaþtýrýlarak deðerlendirildi. SONUÇLAR Tüm hastalarda trapezio-metakarpal eklem dislokasyonu olmasýna raðmen, buna eþlik eden yaralanmalarýn farklýlýðýndan dolayý, hastalar arasýnda bir karþýlaþtýrma yapmak mümkün olmadý. Hatta bir hastada, sol elinde dislokasyona neden olan yaralanmadan yedi yýl önce, sað elinden enjeksiyon presiyle yaralandýðýndan, iki el arasýnda da karþýlaþtýrma yapýlamadý. Diðer üç hastada ise alýnan sonuçlar Tablo II'de özetlenmiþtir. Ip ve Chow'un 12 power grip için önerdiði kriterler kullanýlarak (Tablo III) iki el arasýnda karþýlaþtýrma yapýlabilen üç hastanýn birinde iyi, ikisinde kötü sonucu elde edildi. Dört hastanýn üçünde oppozisyon tam olarak yapýlýrken, bir hastada ancak üçüncü parmaða kadar yapýlýyordu. TARTIÞMA Günlük yaþamda birçok aktivitenin yapýlmasýnda rol oynayan key pinch ve grasp'ýn efektif olarak yapýlabilmesi, baþparmak trapezio-metakarpal ekleminin iyi bir hareket ve stabiliteye sahip olmasýna baðlýdýr. Bu eklemdeki bir instabilite, aðrý, güçsüzlük ve uzun dönemde degenerasyon ile sonuçlanýr 1,13. Bu nedenle yapýlacak olan tedavi esas olarak, baþparmak basal ekleminin stabilitesini saðlayarak, rekürran instabilite ve post-travmatik osteoartriti önlemeye yönelik olmalýdýr. Trapezio-metakarpal eklemin akut travmatik dislokasyonu genellikle indirekt bir mekanizmayla oluþur. Baþparmak metakarpýnýn parsiyel fleksiyonuna aksiyel yüklenmenin eklenmesi, bu dislokasyon gücünü ortaya çýkartýr. Sunduðumuz dört olgunun üçünde dislokasyona ciddi el yaralanmalarýnýn eþlik etmesi, bize baþvuran hastalarýn çoðunda yaralanmanýn direkt bir mekanizmayla meydana gelmesi ile açýklanabilir.

4 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 9 Baþparmak trapezio-metakarpal eklemin dislokasyonunda, ligamanlarýn parsiyel yýrtýlmasýndan, komplet avulsiyonuna kadar giden bir yaralanma spektrumu görülebilir 2,5. Önerilen tedavi yöntemleri de, kapalý redüksiyon ve alçýlamadan, açýk ligaman rekonstrüksiyonuna kadar deðiþebilmektedir 1,2. Akut dorsal dislokasyonu olan hastalarda bazý yazarlar 1,2,5,7 rekürran instabilite ve post-travmatik eklem dejenerasyonunu engellemek için erken ligaman rekonstrüksiyonunu önerirken, bazý yazarlar 4,14 kapalý redüksiyon ve perkütan çivilemenin yeterli olduðunu belirtmiþlerdir. Aslýnda her iki grup yazarýn da önermiþ olduðu bu metotlar, dislokasyon dýþýnda ciddi el yaralanmalarý bulunmayan olgular içindir. Bizim hasta grubumuzun ise bunlardan önemli bir farký, dislokasyona eþlik eden ciddi el yaralanmalarýnýn bulunmasýdýr. Biz temel olarak ikinci gruptaki yazarlarla ayný görüþteyiz ve eþlik eden yaralanmalar olmasa bile, trapezio-metakarpal eklemin akut travmatik dislokasyonunda kapalý redüksiyon ve perkütan çivilemenin yapýlmasý gerektiðini düþünüyoruz. Buna ek olarak, dislokasyona, 1. parmaðýn subtotal amputasyonu, yüzeyel ark yaralanmasý, multipl metakarp kýrýðý gibi yaralanmalar da eþlik ediyorsa, geniþ eksplorasyonla baþparmak dolaþýmýnýn daha fazla bozulmasýný engellemek ve ameliyat süresinin uzamasýndan kaçýnmak için trapezio-metakarpal eklemin redüksiyonunun öncelikle kapalý olarak yapýlmasý gerektiðine inanýyoruz. Karþýlaþtýrmalý olarak deðerlendirmesini yapabildiðimiz üç hastanýn ikisinde power grip açýsýndan istenilen sonuç elde edilmedi. Bu tip aðýr pres yaralanmalarý sonunda bir kýsým nekrotik tenar ve interossöz adalelerin eksize edilmesi, çeþitli tendon yaralanmalarý, multipl metakarp ve falanks kýrýklarý, izole trapezio-metakarpal eklem dislokasyonu olgularýnda elde edilen iyi sonuçlarýn alýnmasýný engeller. Sonuç olarak, direkt mekanizmayla meydana gelen akut travmatik trapezio-metakarpal eklem dislokasyonu oldukça seyrek görülen bir yaralanma Resim 1: Trapezio-metacarpal eklemin dorsal dislokasyonu (2 no'lu hasta). Resim 2: Trapezio-metacarpal eklemin ulnar dislokasyonu (1 no'lu hasta).

5 10 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY tipidir ve merkezimize baþvuran hastalarýn yalnýzca %006'sýnda bu yaralanmaya rastlanmýþtýr. Bu nedenle direkt mekanizmayla meydana gelen akut travmatik trapezio-metakarpal eklem dislokasyonlarý, eþlik eden yaralanmalar bakýmýndan dikkatli olarak deðerlendirilmelidir. Bize göre bu tip yaralanmalarda elin prognozunu belirleyen temel faktör, trapezio-metakarpal eklemin dislokasyonundan çok, buna eþlik eden yaralanmalardýr. KAYNAKLAR 1. Simonian PT, Trumble TE. Traumatic dislocation of the thumb carpometacarpal joint: early ligamentous reconstruction versus closed reduction and pinning. J Hand Surg 1996; 21-A: Strauch RJ, Behrman MJ, Rosenwasser MP. Acute dislocation of the carpometacarpal joint of the thumb: An anatomic and cadaver study. J Hand Surg 1994; 19-A: Mody BS, Dias JJ. Carpometacarpal dislocation of the thumb associated with fracture of the trapezium. J Hand Surg 1993; 18-B: Tolat AR, Jones MW. Carpometacarpal dislocation of the thumb associated with fracture of the trapezium. Injury 1990; 21-6: Milankov M, Miljkovic N. Carpometacarpal dislocation of the thumb associated with ipsilateral fracture of the distal radius. J Orthop Trauma 1997; 11-4: Kuschner SH, Shepard L, Stephens S, Gellman H. racture of the index metacarpal base with subluxation of the trapeziometacarpal joýnt. A case report. Clin Orthop 1991; 264: Eaton RG, Lane LB, Littler JW, Keyser JJ. Ligament reconstruction for the thumb carpometacarpal joint: A long term assessment. J Hand Surg 1984; 9-A: Imaeda T, Cooney WP, Linscheid R. Anatomy of trapeziometacarpal ligaments. J Hand Surg 1993; 18-A: Brenk BV, Richards RR, Mackay MB, Boynton EL. A biomechanical assessment of ligaments preventing dorsoradial subluxation of the trapeziometacarpal joint. J Hand Surg 1998; 23-A: Najima H, Oberlin C, Alnot JY, Cadot B. Anatomical and biomechanical studies of the pathogenesis of trapeziometacarpal degenerative arthritis. J Hand Surg 1997; 22-B: 2: Pellegrini VD. ractures at the base of the thumb. Hand Clin 1988; 4-1: Ip WY, Chow SP. Results of dynamic splintage following extansor tendon repair. J Hand Surg 1997; 22-B: Garcia-Elias M, Rodriguez-Miralles J, Aramburo-Hostench. Ulnar dislocation of the trapeziometacarpal joint: A case report. J Hand Surg 1988; 23-A: Breen T, Gelberman RH, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the basiler joint of the thumb. Hand Clin 1988; 4-3: