KBY de ESA TEDAVİSİ Prof Dr. Serhan Tuğlular MÜTF Nefroloji Bilim Dalı Türk Nefroloji Derneği Nefroloji KIŞ OKULU 2011
KRONĠK BÖBREK YETERSĠZLĠĞĠ VE ANEMĠ K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 39 (2) [suppl 1]: 1-246, 2002
KBH de anemi sıklığı Yeni HD hastaları 40 %37.9 %35.1 35 30 25 %17.1 Hasta (%) 20 15 %9.9 10 5 <8.0 8.0-9.9 10.0-11.9 >12.0 0 1 2 3 4 Hemoglobin (g/dl) TND Kayıt Sistemi verileri. Registry, 2008.
Anemi Tedavisinin etkisi KBH-diyaliz öncesi (RCT) CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epo beta) TREAT (Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) Hb >13 g/dl olmasının Kardiyovasküler ve renal yararı yok Yüksek Hb hedeflerinde olumsuz sonuçlar!
Tedavinin etkisi KBH-diyaliz öncesi (TREAT) Sonlanım HR (%95 CI) p Ölüm 1.05 (0.92-1.21) AD AMİ 0.96 (0.75-1.22) AD Ġnme 1.92 (1.38-2.68) <0.001 KKY 0.89 (0.74-1.08 AD SDBY 1.02 (0.87-1.18) AD Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.
KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE: 2007 UPDATE OF HEMOGLOBIN TARGET ESA alan Diyalize giren ve Diyalize girmeyen KBY hastalarında: Hastalarda ESA tedavisinin başlatılacağı Hb düzeyi ile hedeflenen Hb düzeyi belirlenirken tedavinin hastaya özel potansiyel yarar (yaşam kalitesinin iyileşmesi, transfüzyondan kaçınılması vb) ve potansiyel zarar (yaşamı tehdit edici istenmeyen etkiler) oluşturabilecek etkileri göz önünde bulundurulmalıdır Hedef Hb değeri: 11.0-12.0 g/dl Hedef Hb değeri 13.0 g/dl den daha yüksek olmamalıdır
Tip 2 DM olup Diyalize girmeyen hastalarda ESA ile anemiyi tedavi ederken daha dikkatli olunmalı SVO öyküsü olan DM hastalarında daha düşük Hb düzeylerinin (10-12g/dL) hedeflenmesi ve tedavinin yarar-zarar dengesine göre bireyselleştirilmesi daha akılcı Hastanın fikrinin alınması da çok önemli
(%) 50 40 30 39,5 Stabil değil (% 90) 28,9 20 21,3 10 0 Stabil (% 10) 6,5 2 1,8 DHY HY HD Hedef Yüksek Düşük 152.446 HD hastası Ebben J, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1205-10
Mortalite riski 159.720 HD Hastası 6 Aylık Ġzlem 2,5 2 2,18 1,5 1 1 1,02 1,06 1,19 1,44 0,5 0 Hedef H-Y Yüksek D-Y D-H Düşük Gilbertson DT, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:133-138
(%) 281 HD hastası 1 yıllık izlem Hastaların % 85 inde üçten fazla ESA doz değişikliği Hastaların % 90 ından fazlasında hemoglobin değişkenliği Hemoglobin değişkenliğinin % 80 inden ESA doz değişikliği sorumlu 25 Hasta başına yılda ortalama 6.3 ESA doz değişikliği 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Hasta başına yıllık ESA doz değişikliği Fishbane & Berns. Kidney Int 2005;68:1337-43
İlaca bağlı faktörler ESA Farmakokinetiği ESA dozu/uygulama sıklığı ve yolu Demir tedavisinin şekli Eritropoezi etkileyebilecek diğer ilaçlar Demir eksikliği ve diğer yapıtaşları eksiklikleri Enfeksiyonlar Inflamasyon Hastanın demografik ve klinik durumuna ilişkin faktörler Yaş, cins, ırk, sıvı durumu, kanın alınma zamanı Komorbid durumlar Maligniteler Uygulama alışkanlıkları Geri ödemeye ilişkin faktörler Kalantar-Zadeh K, Aronoff GR. J Am Soc Nephrol 2009;20:479-87
ESA Tedavisine başlamadan Demir göstergeleri Vit B12 ve Folik asit düzeyleri HPTH kontrol altına alınmalı Al birikimi ve/veya ciddi sistemik inflamasyon varlığı ekarte edilmeli Kan basıncı düzeyi tercihan <160/100mmHg olmalı
1 ESA ya Başlarken Başlangıç dozu ve sonraki doz değişiklikleri Hastanın Hb düzeyi; Hedef Hb düzeyi Gözlenen Hb artış hızı Klinik durum Gözetilerek yapılmalı 2 Hb düzeylerini gerektiğinde ESA dozu azaltılmalı, ancak atlanmamalıdır 3 Hipertansiyon Damar giriş yolu tıkanıklıkları Yetersiz diyaliz Nöbet öyküsü Malnütrisyon ESA kullanımı için kontrindikasyon değildir
ESA tipleri Birinci kuşak ESA Epo-alfa Epo-beta İkinci ve Üçüncü kuşak ESA Darbepoetin alfa (DA) Methoxy-polyethylene glycol epoetin beta Epo-delta Epo-zeta (EPO-alfa biyobenzeri)
SGK / Kılavuzlar Eritropoetin Alfa-Beta-Zeta tedaviye başlama dozu idame dozu Darbepoetin tedaviye başlama dozu idame dozu 50-150 U/kg/hft 25-75 U/kg/hft 0.25-0.75 mcg/kg/hft 0.13-0.35 mcg/kg/hft Methoxy-polyethylene glycol epoetin beta tedaviye başlama dozu 0.4-0.94 mcg/kg /2 hafta idame dozu 0.8-1.88 mcg/kg/ay
ESA lar arası geçiş Epoetin b/a/z IU/hft <8000 8000-16000 >16000 Darbepoetin m/hft <40 40-80 >80 Methoxypolyethylene glycol epoetin beta m/ay 120 200 360
Hb artışı yetersiz ise ESA Doz artışları Hb düzeyi aylık kontrol edilmeli ESA dozundaki değişikliği takiben 1 ay sonra Hb kontrol edilmeli Hb hedefi ayda 1 g/dl ESA uygulamaları sırasında 3 ayda bir demir göst. 2 aylık uygulama döneminden sonra <1.5 g/dl Doz artışı
ESA doz artışları Epoetin Alfa, Beta ve Zeta 1 aylık uygulama sonrasında Hb <1g/dl 1 aylık uygulama sonrasında Hb >1g/dl 25 IU/kg/hft 25 IU/kg/hft Darbepoetin ve Methoxy-polyethylene glycol epoetin b 1 aylık uygulama sonrasında Hb <1g/dl 1 aylık uygulama sonrasında Hb >1g/dl Doz %25 Doz %25
ESA Uygulama Yolu ve Sıklığı KBY evresi ve uygulanan ESA tipine göre değişebilir Diyalize girmeyen KBY S.C Uygulama Daha az enjeksiyon Hemodiyaliz hastaları PD hastaları İ.V. Uygulama S.C Uygulama Daha az enjeksiyon
ESA ya Yanıtsızlık Tanım Sabit bir Hb hedefini sağlamak için ESA dozunda anlamlı artış gereksinimi, > 500 IU/kg/hft epo dozuna eşdeğer ESA ya karşın Hb > 11 g/dl olmaması. Neden Demir eksikliği Hiperparatiroidizm Yetersiz diyaliz İnfeksiyon /İnflamasyon Kateter uygulamaları Hipoalbüminemi /CRP yüksekliği Aplastik anemi / Hemolitik anemi Kanser / Kemoterapi / Radyoterapi AIDS
Güncel pratik :Türkiye, 2008 70 60 50 Hasta (%) 40 30 20 10 0 ESA Demir Hb hedefte değil HD 62,7 54,7 37,5 PD 51,8 47,9 41,7 TND Kayıt Sistemi verileri. Registry, 2008.
SGK / Kılavuzlar SGK-SUT Ocak/2011 Eritropoietin alfa-beta-zeta, metoksipolietilen glikol epoetin beta ve darbepoetin ile tedaviye başlamadan önce : TSAT ve/veya Ferritin bakılacaktır. TSAT<%20 ve/veya Ferritin<100 mg/l ise hastaya öncelikle oral veya i.v demir tedavisine başlanacaktır. TSAT %20 ve/veya Ferritin 100 mg/l olduğunda, Hb 10 g/dl altında ise ESA tedavisine başlanır
SGK / Kılavuzlar Hedef Hb 11-12 g/dl arasıdır. Hb 11 g/dl ye ulaşıncaya kadar başlangıç dozunda, Hb 11-12 g/dl arasında tutabilmek için idame dozda devam edilir. Hb 12 g/dl yi aşınca tedavi kesilir.
Sonuç Hastalar bireysel olarak ele alınmalı Hb 11-12 g/dl hedeflenmeli Hb değişkenliğine dikkat edilmeli Demir tedavisi ile birlikte Ilımlı dozlarda ESA uygulanmalı