ODYOLOJİ DE KULLANILAN TEMEL KAVRAMLAR Özet: İşitme kaybı tanısının konulması, işitme kayıplı bireylere cihaz uygulanması ve uygun rehabilitatif yaklaşım konusunda yönlendirilmesi açısından Odyoloji biliminin rolü çok önemlidir. Doğru tanı konulmasında, tanı metodlarının doğru kullanılması, cihazların kalibrasyonun yapılmış olması, uygun tanı kriterlerinin kullanılması gereklidir. Bu bölümde; Odyoloji ile ilgili bilgileri tazelemek ve bu konuda bilgi sahibi olmayan sağlık elemanlarını bilgilendirmek amacıyla genel odyolojik yaklaşımlar ve odyolojide kullanılan temel kavramlar hakkında bilgiler sunulmaktadır. Giriş İşitme sisteminin değerlendirilmesi, işitme kaybı tanısının konulması, işitme kaybında uygun rehabilitasyon ve habilitasyon yaklaşımlarının belirlenmesi ve uygulanması, işitme kaybında gerek görülmesi durumunda işitme cihazı uygulaması ve adaptasyonunun sağlanması alanında çalışan Odyoloji bilimi, günümüzde yaygınlaşan objektif test yaklaşımları ile işitme sistemini daha ayrıntılı olarak inceleme şansına sahiptir. İşitme kaybının erken dönemde tespiti ve uygun rehabilitasyon ve tedavi yaklaşımı ile iletişim sorunu, ciddi ölçülerde azaltılabilmektedir. Bu nedenle, Kulak Burun Boğaz ve Odyoloji alanları dışında çalışan, diğer sağlık elemanlarının da hastalarında işitme ile ilgili problem olduğunda elde edilen sonuçlar hakkında fikir sahibi olmaları hastaların doğru ve erken yönlendirilmesi açısından büyük önem taşımaktadır. Odyometre Periferik işitmenin değerlendirilmesi amacı ile kullanılan ve saf ses çıkarabilen ses jeneratörlerine odyometre adı verilmektedir. Günümüzde digital özellikte olan odyometrelerin kullanımı oldukça yaygın olmakla beraber (Şekil-1), uygun kalibrasyon özelliklerine sahipse, analog odyometreler de rahatlıkla kullanılabilmektedir(şekil-2). Şekil- 1: Digital Odyometre
Şekil- 2: Analog Odyometre ve Yüksek Frekans Odyometresi Odyometreler aracılığı ile yapılan işitme testlerinde, yaygın olarak 125 Hertz (Hz) ile 8000 Hertz(Hz) arasındaki frekanslarda işitme ölçümleri yapılırken, işitme takibinde (ototoksik ilaç kullanan hastalar, gürültülü ortamlarda çalışanlar gibi) ise, yüksek frekansların eklenmesi (8000 Hz- 18000 Hz) unutulmamalıdır. Günümüzde yaygın olarak kullanılan digital odyometrelerde, 125 Hz ile 18000 Hz arasındaki değerlendirmeleri yapmak mümkündür. Analog odyometrelerin frekans aralıkları, çoğunlukla 125 Hz ile 8000 Hz arasında olduğu için, işitme takibinde Analog odyometre ile yapılan ölçüm sonrasında Yüksek Frekans Odyometresi ile de ölçüm yapılması gerekmektedir (Şekil- 2). Odyometrelerin ürettikleri ses şiddeti, işitme kaybı düzeyinin belirlenmesinde önemli bir etkendir. Günümüzde kullanılan odyometreler, tüm dünyada kabul edilen, ISO-1969 standartlarına göre işitme düzeyi (Hearing Level HL-) temel alınarak kalibre edilmişlerdir. Bu kalibrasyon gereksinimi, doğal ortamda bulunan herhangi bir sesin, fiziksel olarak şiddetinin ölçülmesinde kullanılan birimin, desibel, Ses Basınç Düzeyi (Sound Pressure Level-SPL-) cinsiden olmasından kaynaklanmaktadır. Daha önceki yıllarda kullanılan SPL değerler, işitmenin belirlenmesinde oldukça karışık grafikler kullanılmasından dolayı terkedilmiştir. Doğal ortamda bulunan sesin, insan kulağında hissedilmesi için belirli bir şiddette (db SPL cinsinden) olması gerekmektedir. Farklı frekanslarda, farklı değerleri bulunduğu için (Örneğin; 125 Hz de SPL cinsinden bir sesin, insan kulağı tarafından 0 db HL cinsinden hissedilmesi için 45,5 db SPL şiddetinde olması gerekmektedir) karmaşık bulunmuştur. İnsan kulağı tarafından farklı frekanslarda, hissedilen minimum ses şiddeti; işitme düzeyi olarak kabul edilmiş ve odyometrik sıfır kavramı ile odyometrelerin kalibrasyonu yapılarak, bu değerler sıfır desibel olarak belirlenmiştir. Günümüzde, db SPL cinsinden işitme eşiği veren odyogramlar, zaman zaman işitme cihazı uygulamalarında kullanılmaktadır (Şekil- 3).
Şekil- 3: İşitme Cihazı Adaptasyonunda Kullanılan SPL Odyogram Örneği Odyometreler tarafından belirlenen, işitme eşiklerinin gösterilmesi amacı ile kullanılan grafiklere odyogram adı verilir. Yaygın olarak kullanılan odyogramlarda, 125 Hz ile 8000 Hz arasındaki değerlendirmeler yer almaktadır (Şekil- 4). Yüksek frekans işitme eşiklerinin yer aldığı odyogramlar ise farklıdır (Şekil- 5). Şekil- 4: Odyogram
Şekil- 5: Yüksek Frekans Odyogramı Odyogramlarda işitme eşiği hakkında bilgi veren grafikler bulunmaktadır. Bu grafiklerde yer alan her sembol değişik anlam taşımaktadır (Şekil- 6). Şekil- 6: Odyogramda kullanılan sembollerin anlamı Sembollerden de anlaşılacağı gibi, işitme ölçümleri yapılırken farklı kullanılmaktadır. Bu yöntemler; yöntemler
1.Hava Yolu İşitme Eşikleri a. İşitme eşiği ortalaması 2.Kemik Yolu İşitme Eşikleri 3.Weber Testi 4.Serbest Alan İşitme Eşikleri 5.Konuşma Odyometresi Sonuçları b. Konuşmayı alma eşiği c. Konuşmayı ayırdetme oranı (Discrimination) d. En rahat ses seviyesi e. Rahatsız edici ses seviyesi 6.Elektroakustik İmpedansmetre Sonuçları a- Orta kulak basıncı ve Geçirgenlik(Compliance) miktarı b- Akustik refleks 7.Otoakustik Emisyonlar a-transient Otoacoustic Emissions ( TOAE) b-distortion Products Otoacoustic Emissions ( DPOAE) 8.İşitsel Uyarılmış Cevap Odyometresi (Auditory Evoked Response Audiometer) Yukarıda maddeler halinde gösterilen ölçüm metodlarını kısaca, şu şekilde açıklayabiliriz: 1. Hava Yolu İşitme Eşikleri: Standart kulaklıklar (TDH- 39) kullanılarak, dış kulak yolundan verilen işitsel uyarıların (Saf ses), işitilebildiği en düşük şiddet (İşitme eşiği) saptanarak tespit edilir. Hastaya verilen işitsel uyaranın rahat farkedilebilmesi için, 1000 Hz den başlanır. Standart ölçümlerde çoğunlukla, 125 Hz - 6000 Hz arasındaki frekanslarda işitme eşikleri tespit edilir. Hava yolu işitme eşikleri, işitme sisteminin kulak kepçesi ile iç kulak arasındaki yapılarının ( dış kulak yolu ve orta kulak) değerlendirilmesi açısından son derece önemli bilgiler vermektedir. Şekil- 7 de, normal sınırlarda yer alan, sağ ve sol kulak hava yolu işitme eşikleri gösterilmektedir.
Şekil- 7: Normal sınırlarda hava yolu işitme eşikleri a. İşitme eşiği ortalaması: İşitme eşikleri saptandıktan sonra, 500 Hz, 1000 Hz ve 2000 Hz lerdeki işitme eşikleri toplanarak ortalamaları alınır. Saf ses ortalaması olarak da adlandırılır. Bu frekansların tercih edilme nedeni; günlük yaşamda kullandığımız konuşma seslerinin, daha çok bu frekanslar içinde yer almasıdır. Elde edilen saf ses ortalaması değeri işitme kaybının derecesini belirlemektedir (Tablo-1) Tablo-1: İşitme kaybı dereceleri Saf Ses Ortalaması (db) İşitme Kaybı Derecesi 0-15 db Normal işitme 16-40dB Çok hafif derecede işitme kaybı 41-55dB Hafif derecede işitme kaybı 56-70dB Orta derecede işitme kaybı 71-90dB İleri derecede işitme kaybı 91dB ve üzeri Çok ileri derecede işitme kaybı 2. Kemik Yolu İşitme Eşikleri: Mastoid kemik üzerine yerleştirilen ve odyometreden verilen saf sesi taşıyan, standart bir vibratör aracılığı ile yapılan bu ölçümde, uyaran doğrudan kemik yapı aracılığı ile iç kulağa iletilir. Elde edilen cevap, iç kulağın cevabıdır. Özellikle işitme kaybı tipinin belirlenmesi açısından son derece önemlidir. Hava yolu işitme eşikleri ile kemik yolu işitme eşikleri arasında 5 db i aşan farklar varsa ve kemik yolu işitme eşikleri normal sınırlarda yer alıyorsa, işitme kaybının iletim tipi işitme kaybı olduğu söylenebilir. Çünkü, iç kulak cevabı normal sınırlar arasında yer alırken, hava yolu işitme eşikleri, bu cevabın şiddet olarak üzerine çıkmıştır. Yani; sesin iç kulağa iletilmesi aşamasında bir sorun olduğu düşünülmelidir (Şekil- 8). Bu sorun, dış kulak yolunda, timpanik membranda veya orta kulak yapılarında olabilir. Sorunun tam lokalizasyonu, odyogramın tamamı incelenerek
tespit edilebilir. Hava yolu işitme eşikleri normal sınırların dışına çıkmış ve kemik yolu işime eşikleri, hava yolu işitme eşikleri ile çakışık (aynı) elde edilmişse, işitme kaybının sensörinöral işitme kaybı olduğu söylenebilir. Burada, iç kulak cevapları ile hava yolu cevapları aynı olduğu için, hava yolunda sesin iletimini olumsuz etkileyecek bir faktörden söz edilemez. İşitme kaybı, iç kulakta veya işitme sinirinde oluşan bir lezyondan kaynaklanmaktadır (Şekil- 9). Kemik yolu işitme eşikleri normal değerlerin dışına çıkmış ve hava yolu işitme eşikleri ile arasında 5 db i aşan aralık varsa, mikst tip işitme kaybı olarak tanımlanır (Şekil-10). Mikst tip işitme kaybında sorun, hem iç kulak veya işitme sinirinde, hem de sesin hava yolu ile taşınan kısımlarında, yani dış kulak yolunda, timpanik membrada veya orta kulak yapılarındadır. Ölçümler 500 Hz ile 4000 Hz arasındaki frekanslarda yapılır. Bu frekansların altında veya üzerindeki frekanslarda verilen uyaranın titreşim olarak algılanma riski olduğu için, bu aralıkta kemik yolu işitme eşiklerine bakılmaz. Şekil- 8: İletim tipi işitme kaybı örneği
Şekil- 9: Sensörinöral işitme kaybı örneği Şekil- 10: Mikst tip işitme kaybı örneği
3.Weber Testi: Bu test hem diapozon hem de odyometre ile yapılabilen bir testtir. Diapozonla yapılan weber testinde sınırlı bir şiddete çıkılabilmektedir, bu sebeple işitme kaybı olan hastalarda diapozonla yapılan weber testi sonuçları ya güvenilir olmamakta ya da sonuç alınamamaktadır. Bunun yanı sıra weber testi, yapılan odyolojik tetkik sonucunda elde edilen işitme kaybı tipinin desteklenmesinde de kullanılmaktadır. Daha düşük kemik yolu işitme eşiğinin üzerine 20 db eklenerek saf ses uyaranı verilen hastadan, sesi nereden duyduğunu yön olarak söylemesi istenir. Normal işitmede ve sensörinöral işitme kayıplarında weber işitme eşiğinin iyi olduğu tarafa lateralizedir ya da hasta, sesi ortadan duyduğunu ifade eder. İletim ve mikst tip işitme kayıplarında ise weber hava kemik aralığının daha fazla olduğu kulağa lateralizedir. 4.Serbest Alan İşitme Eşikleri: Çocuk test yöntemleri arasında tartışmasız, en önemli olanıdır. Kulaklık kullanımına şartlanamayan, çok küçük yaşlardaki veya ek sorunları (hiperaktif, mental retarde, otistik çocuklar gibi) bulunan çocukların, işitme eşiklerinin saptanması için, standartlara uygun olarak kalibrasyonu yapılmış odyometrelerle bağlantılı hoparlörler kullanılarak yapılan bir testtir. Çocuk, sessiz odada hoparlörlere 45 derecelik açı oluşturacak şekilde bir masada oturmakta, aile bireylerinden biri (anne veya baba) tedirgin olmaması için çocuğa eşlik etmektedir. Çocuk, masada bulunan oyuncaklarla oyun oynarken, beklemediği bir zamanda verilen işitsel uyaran karşısındaki tepkileri gözlemlenerek değerlendirme yapılır. Ölçüm hoparlörlerin bulunduğu odada kulaklık kullanmadan yapıldığı için, elde edilen cevaplar, iyi olan kulağın cevaplarıdır (Şekil- 11). Serbest alan cevapları, yalnızca küçük yaşlardaki çocukların işitme eşiklerinin saptanmasında kullanılmaz. İşitme cihazı kullanan kişilerin işitme cihazından elde ettikleri kazancı tespit etmek veya koklear implant uygulanmış kişilerin, implant kullanımından elde ettikleri kazancı görmek ve uygulanan konuşma programlarının sonuçlarını takip etmek amacı ile de kullanılmaktadır (Şekil- 12).
Şekil- 11: Serbest alan işitme testinde elde edilen bir sonuç Şekil- 12: Koklear implant uygulanmış bir hastanın, değişik programlardan elde ettiği kazanç miktarı
5.Konuşma Odyometresi Sonuçları: İşitme kaybı olan bir kişinin, günlük yaşamında karşılaştığı fonksiyonel sorunları görmek açısından, son derece önemli olan konuşma testleri, odyolojik değerlendirmenin en önemli kısımlarından birisini oluşturmaktadır. Konuşma testleri yapılmamış bir odyogram, kesinlikle tamamlanmış kabul edilmemelidir. a- Konuşmayı Alma Eşiği (Speech Reception Threshold SRT): Kişinin, konuşma sesini anladığı en düşük şiddetin tespit edilmesi amacı ile uygulanan bir testtir. Kolay tekrar edilebilmesi için üç heceli kelime listeleri kullanılarak yapılan bu değerlendirmede, aynı zamanda saf ses kullanılarak yapılmış olan işitme eşiklerinin güvenilirliği de kontrol edilmektedir. Saf ses ortalaması ile konuşmayı alma eşiği arasında ±10 db lik bir farklılık kabul edilebilir bir farklılıktır. Bu şiddeti aşan farklılıklarda test güvenirliliği, fonksiyonel işitme kaybı veya hasta kooperasyonu tartışılmalıdır. b- Konuşmayı Ayırdetme Oranı (Speech Discrimination - SD): Fonetik olarak dengeli, tek heceli kelime listeleri ile yapılan bu test, hastanın en rahat duyduğu ses seviyesinde yapılır genellikle konuşmayı alma eşiğinin üzerine 40 db eklenerek bulunan ses seviyesi hastaya sorularak belirlenir. Kısa süreli bir uyarı içerdiği için, ayırdetmesi daha zordur. Ayırıcı tanı açısından oldukça önemlidir. Tek taraflı olarak, konuşmayı ayırdetme oranının ciddi düşüş gösterdiği durumlarda, işitme kaybı simetrik olarak elde edilmişse, retrokoklear patoloji açısından, hastanın ileri testlerinin yapılması gerekir (Şekil-13). Ayrıca hastanın iletişim yeteneği hakkında ciddi ipuçları verdiği için, işitme cihazına karar verme konusunda oldukça önemli bilgi vermekte ve tedavi yaklaşımını etkilemektedir. Şekil- 13: Konuşmayı ayırdetme oranının ciddi ölçülerde farklı olarak tespit edilmiş bir hastanın odyogramı
c. En Rahat Ses Seviyesi (Most Comfortable Loudness-MCL-): Hastanın, konuşma sesini en rahat duyduğu ses seviyesinin tespit edilmesidir. Özellikle koklear patolojisi olan ve yüksek şiddetli seslerden rahatsız olan hastalarda, dinamik işitme alanı daralmıştır. Bu hastalarda gürlük algısı (loudness) ciddi olarak bozulduğu için, gerek konuşmayı ayırdetme oranının tespiti için gereken uyaran şiddetinin belirlenmesinde, gerekse işitme cihazı seçiminde gerekli amplifikasyon miktarının tahmin edilmesinde, en rahat ses seviyesi önemli bir parametre olarak kullanılır. d. Rahatsız Edici Ses Seviyesi (Uncomfortable Loudness-UCL-) : Hastanın yüksek şiddetteki konuşma sesinden rahatsız olduğu eşiğin tespit edilmesini içerir. Özellikle koklear patolojisi bulunan hastalar için, diğer test parametreleri ile birlikte, çok önemli bir ayırıcı tanı kriteridir. Uygulaması oldukça kolay olan bu değerlendirmede, elde edilen sonuç, hasta tedavisini ve takibini önemli ölçüde etkilemektedir. Ayrıca işitme cihazı uygulaması sırasında, işitme cihazının maksimum çıkış gücünü ayarlamak için gereken ipuçlarını da vermektedir. 6. Elektroakustik İmpedansmetre Sonuçları: Odyolojik değerlendirmenin bütünü içinde ayırıcı tanının sağlanmasında en önemli ip uçlarını veren, objektif bir test aracıdır. Dış kulak yolundan gelen seslere, orta kulak yapılarının gösterdiği direncin ölçülmesi esasına dayanır. (Şekil- 14). Özellikle orta kulak patolojilerinin tanı, tedavi ve takibinde vazgeçilmez önemde olan bir değerlendirme yöntemidir. Ayrıca akustik refleks hakkında objektif bilgi vermesi bu ölçüm aracının değerini artırmaktadır. Elektroakustik impedansmetre ile elde edilen bazı sonuçların etkileri, aşağıda kısaca tartışılmaktadır. Şekil- 14: Elekroakustik impedansmetre a. Orta Kulak Basıncı ve Geçirgenlik(Compliance) Miktarı: İmpedansmetrik ölçümlerin yapılması için dış kulak yolu özel bir probe yardımı ile tıkanır. Bu probe içinde; (a) Basınç değişikliği yapabilmek için kullanılan, bir basınç pompası, (b) Dış kulak yoluna ses verebilmek (uyaran olarak yaygın olarak 226 Hz lik probe tone uyaran kullanılır) için kullanılan bir receiver ve (c) Dış kulak yoluna verilen sesin, orta kulak yapılarından geriye yansıyan kısmını
ölçmek amacı ile kullanılan bir mikrofon bulunur (Şekil- 15). Özel probe ile dış kulak yolu tıkandığı zaman timpanik membran, dış kulak yolu duvarları ve probe arasında kapalı bir alan oluşturulmaktadır. Ölçüm sırasında basınç pompası aracılığı ile dış kulak yolunun basıncı değiştirilir ve bu basınç değişikliği sırasında, dış kulak yoluna verilen sesin (probe tone) geçirgenlik miktarında meydana gelen değişiklik tespit edilir. Bu ölçüm sırasında ele edilen grafiğe timpanogram adı verilir (Şekil- 16). Timpanogram da elde edilen geçirgenlik grafiğinin tepe noktası, sesin maksimum geçirgenliğinin sağlandığı, yani orta kulak basıncı ile atmosfer basıncının dengelendiği basınç noktasıdır. Bu tepe noktasının oluştuğu basınç değeri, orta kulağın da basınç değerini vermektedir. Timpanogram ın değişik patolojilerde görülen farklı tipleri mevcuttur. Bunlardan en yaygın görülen bazıları, Şekil- 16A ve 16B de gösterilmiştir. Şekil- 15: İmpedansmetre probu nun içinde yer alan bölümler
A B Şekil- 16A 16B: Farklı timpanogram tipleri, [B şeklinde verilen timpanogramın alt kısmında yer alan ölçüm, 678 Hz Probe ton kullanılarak çizilmiştir(yüksek Frekans İmpedansmetresi)] b. Akustik Refleks: Elektroakustik impedansmetre ile yapılan değerlendirmeler arasında yer alan bu ölçümde, dış kulak yolundan verilen yüksek şiddetteki bir sesin (işitme eşiğinin 80-85 db üzerinde), stapes kasında oluşturduğu reaksiyon tespit edilir. Bilindiği gibi,vücudumuzda sesle oluşturulan tek reaksiyon olan akustik refleks, yüksek şiddetlerde oluşan sese karşı, stapes kasının (m.stapedius) stapes kemikçiğini oval pencereden uzaklaştırarak, iç kulağın hasar görmesini engellemesidir. Oldukça karışık görülen bu refleks
mekanizması, işitme sinir yollarının normal olduğu durumlarda meydana gelir. Fizyolojik olarak iki ayrı refleks yolu bulunmaktadır. Bunlar; a) Kontralateral akustik refleks yolu b) İpsilateral akustik refleks yolu Koklea dan çıkan sinir fibrilleri birleşerek akustik siniri oluşturur. Akustik sinir, akustik kanaldan geçerek cochlear nucleus lara gelir. Bu nukleus grubunda, akustik sinir fibrilleri açılarak, nukleus bölümlerine girer. Akustik sinirden gelen aksiyon potansiyelleri bu bölgede işlemlenir ve daha sonra oluşan yeni bir aksiyon potansiyeli ile nukleus grubundan çıkan fibriller, kontralateral superior olivery complex e (SOC) gider (çok önemli bir bölümü konralateral, çok az bir bölümü de ipsilateral olarak yükselir). Gelen aksiyon potansiyel şiddetine bağlı olarak (işitme eşiğinin 80, 85 db üzerindeki bir sesin oluşturduğu aksiyon potansiyeli ise), SOC te bulunan ve 7. kranial sinirin motor nukleusuna uyaran taşıyan bir yolun aktifleşmesine neden olur. Bu durum, stapes kasının kasılması ile sonuçlanır ve stapes kemikçiği, oval pencereden uzaklaşır (Şekil- 17). 7. kranial sinirin motor nukleusları arasındaki anastomozdan dolayı, meydana gelen uyarı bilateral gerçekleşir ve her iki tarafta bulunan stapes kası kasılır. Ortaya çıkan kasılmanın dış kulak yoluna yansıması, impedansmetre ile tespit edilir (Şekil- 18) ve odyograma kaydedilir (Şekil- 19). Şekil- 17: Akustik refleks yolu
Şekil- 18: Akustik refleks ölçüm sonuçlarının impedansmetrik kaydı Şekil- 19: Akustik refleks eşiklerinin odyogramda gösterilmesi
7. Otoakustik Emisyonlar: Kokleanın, işitsel uyaran karşısında oluşturduğu reaksiyonu tespit etmek amacı ile kullanılan non-invasive bir test yöntemidir. Objektif, hızlı, ucuz ve güvenilirdir. Bilgisayar yazılımı ağırlıklı olması, çok değişik şekillerde kullanılmasına zemin hazırlamaktadır. Özellikle yeni doğan taramasında çok rahatlıkla kullanılması, otoakustik emisyonu (OAE), odyoloji kliniklerinin vazgeçilmez test araçları haline getirmiştir. Dış kulak yoluna yerleştirilen bir probe yardımı ile iç kulağa gönderilen spesifik ses uyaranlarının (klik, iki frekans özelliği taşıyan uyaran), iç kulakta oluşturduğu reaksiyon, özel olarak geliştirilmiş bir mikrofon tarafından kaydedilir. Ayrıca herhangi bir uyaran vermeksizin, kokleanın istirahat halindeki potansiyellerinin ölçüldüğü özel bir modu (Spontaneous Otoacoustic Emissions) bulunmaktadır. Objektif ve güvenilir bir test yöntemi olan OAE, işitme testi yapılamayan hastalarda, çok küçük çocuklarda, fonksiyonel işitme kaybında, retrokoklear patolojilerde ve ilaç ototoksitesinin takibi gibi değişik klinik alanlarda rahatlıkla kullanılmaktadır. Klinik kullanımda en çok tercih edilen otoakustik emisyon çeşitleri şunlardır; a. Transient Otoacoustic Emissions( TOAE): İç kulağa gönderilen klik uyarana karşı oluşan reaksiyon tespit edilir. Daha çok işitme taraması açısından kullanılan TOAE, 30 db e kadar olan işitme eşikleri hakkında bilgi vermektedir. 30 db i aşan işitme kaybında elde edilemediği için, tarama programlarında rahatlıkla kullanılabilmektedir (Şekil-20). A B C D Şekil-20: TOAE cevaplarının olduğu (A ve C) ve olmadığı (B ve D) iki kulaktan alınan cevaplar
b. Distortion Products Otoacoustic Emissions ( DPOAE): Aynı anda iki frekans özelliğine sahip işitsel uyaran kullanılarak yapılan bu testte, kokleanın daha spesifik cevapları alınabilmektedir. TOAE a göre işitme kaybının daha fazla olduğu kulaklarda da yapılabilen DPOAE, kokleada meydana gelen hasarların erken dönemde tespitine olanak sağlamaktadır. Bu özelliğinden dolayı, özellikle ototoksik ilaç kullanımı veya gürültülü iş yerlerinde çalışan işçilerin takibi gibi, işitmenin monitorizasyonunda kullanılmaktadır (Şekil- 21). A B C Şekil 21: DPOAE cevaplarının olduğu (A ve B) ve olmadığı (C) iki kulaktan alınan cevaplar test sonuçları
8. İşitsel Uyarılmış Cevap Odyometresi (Auditory Evoked Response Audiometer): İşitme sisteminin, spesifik tipte (klik, logon, tone burst) işitsel uyarana cevabı olarak ortaya çıkan nöroelektrik aktivitesidir. Non-invasive bir ölçüm tekniği olması, kolay ve ucuz uygulanması değerini arttıran bir faktördür. Kullanım alanları oldukça fazladır. Bunlardan başlıcaları; (a) Kooperasyon güçlüğü olan hastalarda, (b) Objektif işitme eşikleri hakkında bilgi edinmede, (c) Lezyon varlığı veya eliminasyonunda, veya lokalizasyonunda ayırıcı tanı olarak, (d) Organik olmayan işitme kayıplarında veya bunlardaki olası bir kaybın saptanmasında ve e) Koma evrelerinin ve beyin ölümünün değerlendirmesinde kullanılmaktadır. İşitme sisteminde yer alan ve aksiyon potansiyeli oluşturan merkezlerde ( cochlea, cochlear nucleus, SOC, lateral lemniscus, inferior colliculus, medial geniculate body gibi) oluşan bu aksiyon potansiyelleri, yüzeyel elektrodlar kullanılarak kaydedilir. Kayıt alınması düşünülen bölgeye göre geliştirilen özel yaklaşımlar bulunmaktadır. Bunlar; i. Erken Latans Cevaplar a) Electrocochleography (ECochG) b) İşitsel Beyinsapı Cevapları ( Auditory Brainstem Response (ABR) ii. Orta Latans Cevaplar a) İşitsel Orta Latans Cevap ( Auditory Middle Latency Response (AMLR)) b) 40 Hz Cevabı iii. Geç Latans Cevaplar a) Geç Latans b) P 300 Cevabı Klinik ortamlarda en çok kullanılan kayıt yaklaşımı, erken latans cevaplardan, işitsel beyinsapı cevabıdır (ABR). Koklea çıkışından lateral lemniscus a kadar olan işitsel yolun taranmasına olanak veren bu yöntem, hastaya yaklaşımı önemli ölçülerde belirlemektedir (Şekil-22-23). Ayrıca, koklear patolojinin tanı ve takibinde kullanılan ECochG, kliniklerde sıklıkla kullanılan diğer bir yaklaşımdır (Şekil-24). Orta ve geç latans cevapları, daha çok santral patolojilerin ayırıcı tanısında kullanılmaktadır.
I L - Threshold III V I III V 2 10ms 500nV 70 dbspl 510(31) I III V 3 10ms 500nV 50 dbspl 516(43) V 4 10ms 500nV 40 dbspl 507(28) 5 10ms 500nV 30 dbspl 261(16) 6 10ms 500nV 35 dbspl 507(29) A 10 L - Threshold Ch 1 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 B Şekil- 22: Normal İşiten Hastada, İşitsel Beyinsapı Cevaplarından Elde Edilen Dalgalar (A) ve Latensigram (B)Sonuçları
L - Threshold I III V 10ms 500nV 100 dbspl 621(74) 1 2 10ms 500nV 70 dbspl 506(57) 3 10ms 500nV 80 dbspl 579(64) I III V 4 10ms 500nV 90 dbspl 527(83) Şekil- 23: İşitme Kaybı Olan Hastada, İşitsel Beyinsapı Cevaplarından Elde Edilen Dalgalar KAYNAKLAR 1- Hall III J W and Muellar III H G (1998) Audiologists Desk Reference. Volume 1, Singular Publishing Group Inc., San Diego. 2- Katz J (1984) Handbook of Clinical Audiology. Williams and Wilkins, Baltimore. 3- Silman S and Silverman C A (1997) Auditory Diagnosis. Singular Publishing Group Inc., London. 4- Shames G H and Wiig E H (1990) Human Communication Disorders, Merill Publishing Comp., Columbus. 5- Musiek F E and Rintelmann W F (1999) Contemporary Perspectives in Hearing Assessment. Allyn and Bacon, Boston.