Çocuk Hastaların Travmatik Yaralanmalarında Muayene

DERLEME Çocuk Hastaların Travmatik Yaralanmalarında Muayene Yağmur ŞENER, a Ebru KÜÇÜKYILMAZ, b Emre KORKUT, c Hazal ÖZER a a Pedodonti AD, Konya Necmettin Erbakan Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Konya b Pedodonti AD, İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir c Konya Ağız Diş Sağlığı Merkezi, Konya Yazışma Adresi/Correspondence: Ebru KÜÇÜKYILMAZ İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti AD, İzmir, TÜRKİYE ebrukucukyilmaz@hotmail.com ÖZET Travmatik dental yaralanmalar, yüksek prevalansları ve çocukların günlük hayatındaki et kileri nedeniyle toplumsal olarak önemli sağlık problemlerinden biridir. Dento-alveoler travma nedeniyle kırılmış, yer değiştirmiş yada kaybedilmiş dişler, çocuklar üzerinde fonksiyonel, estetik ve psikolojik açıdan olumsuz etkiler bırakmaktadır. Hastanın tedavisinin başarılı şekilde gerçekleştirilebilmesi için travma hikayesinin bilinmesi, travma tipinin tayini ile çocuk ve/veya ebeveynin ilk reaksiyonlarının öğrenilmesi önem arz etmektedir. Diş hekimleri travma tiplerini ayırt edebilmelidir, teşhis koyabilmelidir, gerekli tedaviyi gerçekleştirmek ya da hastayı ilgili branşa sevk etmek konusunda yeterli donanıma sahip olmalıdır. Doğru bir teşhis ve tedavi için sistematik bir yaklaşımla diş, periodonsiyum ve ilişkili yapılardaki yaralanmayı doğru şekilde teşhis etmek ve yaralanmanın sınırlarını belirlemek şarttır. Bu makalede çocuk hastaların travmatik yaralanmalarında muayene kavramı ile ilgili bilgi verilmesi amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Tanı; çocuk diş hekimliği; yaralar ve yaralanmalar ABSTRACT Traumatic dental injuries are one of the important public health problems because of the impact on children s daily life and its relatively high prevalence. The fractured, displaced or lost teeth due to the dento-alveoler trauma have significant negative functional, esthetic, and psychological effects on children. It is important that to know the history and the type of trauma, circumstances of the injury and initial reaction of the child and/or parents for successful management of patients. Dentists should be able to recognize, differentiate, and either treat or refer patients based on the type of dental trauma. To correctly diagnose injuries to the teeth, periodontium, and associated structures and efficiently determine the extent of injury, a systematic approach to diagnosis and treatment is essential. The article gives details of the examination methods for dental trauma in children. Key Words: Diagnosis; pediatric dentistry; wounds and injuries Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2):1-8 Copyright 2014 by Türkiye Klinikleri ravmatik dental yaralanmalar çocukluk döneminin en yaygın dental problemlerindendir ve çocukların yaşam kalitesinde önemli bir etki oluştururlar. 1-4 Çünkü bu tür yaralanmalar ağrı ve rahatsızlık haricinde, bireyin kendine güvenini ve sosyal ilişkilerini etkileyen, doğal konuşma ve gülümsemeyi engelleyen estetik problemleri de beraberinde getirirler. 5 Ayrıca süt dişleri üzerine gelen travmaların, gelişmekte olan daimi dişler üzerinde de olumsuz bazı sonuçları olabilmektedir. 6 Diş-yüz bölgesinden yaralanan bir çocuk ve ailesi için, duygusal ve psikolojik açıdan bu tecrübenin kendisi travmatik bir deneyim olarak tanımlanabilir. Bu ne- Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2) 1

Yağmur ŞENER ve ark. denle hasarlı dokuların değerlendirilmesinden önce çocuk ve ebeveyninin geçirdikleri bu olumsuz deneyim nedeniyle yaşadıkları stres-sıkıntı hafifletilmeye çalışılmalıdır. 7 Travmaya maruz kalmış çocuk hastaların tedavisi, hekimler için de zorlu bir süreçtir, çünkü yüklenilen sorumluluk oldukça fazladır. Bu noktada doğru tedavinin uygulanabilmesi için travma kavramının çok yönlü olarak anlaşılabilmesi, tam ve doğru bir muayenenin gerçekleştirilmesi, çocuğun nörolojik durumu ve fiziksel değerlendirmesi ile beraber medikal hikaye ve travma öyküsünün ayrıntılı olarak öğrenilmesi, tedavi prognozunun ayrıntılı olarak değerlendirilebilmesi açısından hekim için zorunluluktur. DİŞ VE DESTEK DOKU TRAVMASININ ETİYOLOJİSİ Büyüme ve gelişimin hızla gerçekleştiği hayatın ilk üç yılında, çocuk hareket yönünden bağımsızlaşır, ayakta durmayı, yürümeyi ve koşmayı öğrenir. Tüm bu aşamalar kazaları da beraberinde getirir ve süt dişi travmaları sıklıkla rastlanılan durumlar haline gelir. Oyunların ve spor aktivitelerinin arttığı 8-11 yaş grubunda ise genç daimi diş yaralanmaları oluşmaktadır. Özellikle yakın temas gerektiren sporlar ile ilgilenen çocuklarda dental yaralanma riski de artmaktadır. Ayrıca otomobil kazaları, özellikle çocuk koltukları ya da emniyet kemeri kullanılmadığında dental yaralanmalar için önemli bir etiyolojik faktör olmaktadır. 7-10 Süt dişlerinde lüksasyon yaralanmaları kırıklara kıyasla çok daha fazla rastlanılan yaralanmalardır. Bunun nedeni kemiğin bu yaşlardaki spongioz yapısı ve süt dişlerindeki kök/kron oranının az olmasıdır. Süt dişlerinin aksine daimi dişler sıklıkla kron kırığı şeklinde yaralanma gösterirler. Bu fenomenden sorumlu olan da daha dens yapıdaki alveoler kemiktir. 7 Üst çene kesici dişler, süt ve daimi diş dizilerinde en sık travmaya maruz kalan dişlerdir. Azı dişler ise daha nadir olarak travma nedeniyle yaralanırlar ve genellikle yaralanmaların nedeni indirekt olarak gelen kuvvettir. 7-11 Sınıf II Divizyon 1 malokluzyona sahip çocuklar, ileri itimli maksiller keser dişleri nedeniyle dental travma geçirme riski yüksek bireylerdir. 7-11 Nöbet geçirmeye neden olacak bir hastalığa sahip çocuklar bu nöbetler esnasında aniden gelişen düşme ve çarpmalar neticesinde dental yaralanmaya maruz kalabilirler. 7,11 Ayrıca, dikkat dağınıklığı/hiperaktivite ile travmatik dental yaralanma arasında pozitif bir ilişki bulunduğu bildirilmektedir. 12-14 ÇOCUK HASTALARIN TRAVMATİK YARALANMALARINDA MUAYENE Leigh hastalığı ve Lesch-Nyhasendromu ile ilişkili olarak kendi kendine zarar verme durumlarında da dental yaralanmalar görülebilmektedir. Acının hissedilmediği bu özel durumlarda; dil, yanak, dudaklar gibi dokular ısırılabilir. Süt dentisyon tamamlandığında genellikle hadisenin şiddeti de artar. 15-19 Bir diğer göz önünde bulundurulması gereken dental yaralanma nedeni de ne yazık ki çocuk istismarıdır. 7 DENTAL YARALANMALARIN PREVALANSI Yaralanma sıklığı ve tipleri ile ilgili tek elde toplanmış, kesin bilgiler olmasa da çeşitli ülkelerden bildirilen dental yaralanma prevalansları bu konu hakkında bilgi verici niteliktedir. Son dönemde gerçekleştirilen retrospektif bir çalışmanın sonuçları, ülkemizdeki durumu ortaya koyması açısından dikkat çekicidir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre; incelenen 340 hastanın %64,7 sini erkek çocukları oluşturmaktadır, travma geçiren dişlerin %87,6 sı daimi dişlerdir, her iki dentisyonda da travmadan en fazla etkilenen dişler üst çene santral kesicilerdir. Düşme, en sık belirlenen travma nedenidir (%61) bunu oyun ve spor esnasında geçirilen kazalar izlemektedir. İstatistiksel olarak fark bulunamamış olsa da yaz ayları oran olarak daha sıklıkla travma geçirilen dönemlerdir (%28,5). Komplike olmayan kron kırıkları daimi dentisyonda en sık rastlanan travmalar iken süt dentisyonda en sık rastlanan travma şekli sublüksasyondur. 20 DENTAL TRAVMAYI ETKİLEYEN MEKANİK FAKTÖRLER Dental hasarın türü travmaya neden olan cismin şekli ile ilgilidir. Travma yaratan obje keskin olduğunda bu cisimden yayılan kuvvet sınırlı bir alana yayılır. Bu durumda genellikle minimum miktardaki yer değişikliği ile gerçekleşen kron kırığı meydana gelir. Diğer taraftan, bu obje künt ise kuvvet kron bölgesinden apikal bölgeye doğru yayılır ve lüksasyon yaralanması ile sonuçlanır. Darbenin etkisi çarpan objenin kütlesi ve hızına da bağlıdır. Yüksek hızlı ve düşük kütleli cisimler tabanca ile vurmaya benzer yaralanmaya neden olurken düşük hızlı ve kütlesi fazla cisimler dişin yere çarpması gibi bir etki oluştururlar. Düşük hızlı darbe diş kırığından ziyade destek doku yaralanması oluşturur. Yüksek hızlı darbede ise tam tersi durum söz konusudur. Dişteki kırık hattı ise darbenin geldiği yön ile ilişkilidir. 7 Eğer darbe frontal yönden gelirse horizontal kron kırıkları, kole bölgesinde horizontal kırıklar, oblik kron-kök kırıkları veya oblik 2 Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2)

ÇOCUK HASTALARIN TRAVMATİK YARALANMALARINDA MUAYENE kök kırıkları oluşabilir. Eğer darbe dişin aksiyel doğrultusunda gelirse, lüksayon yaralanmaları oluşur. 7,21 Direkt travma, darbenin direkt olarak dişe gelmesiyle oluşur. İndirekt travmada darbe direkt dişe gelmez ancak kuvvet dişe iletilir ve bu kuvvet dişin hasar görmesine neden olur. Genellikle direkt travma, anterior dişlerde kron veya kron/kök kırıklarına neden olur. Halbuki indirekt travma,posterior dişlerde veya çenede kırıklara neden olur. Direkt travmaya örnek dişin masaya çarpması iken indirekt travma çenenin çarpması ile dişte ve kondilde kırık oluşmasıdır. 7 HİKAYENİN ALINMASI VE MUAYENE Hasta kliniğe girdiği andan itibaren yapılacak görsel muayene ve inceleme hastanın sistemik ve nörolojik durumu hakkında bilgiler verecektir. Ancak, dental ihtiyaçların belirlenmesinden önce ateş, nabız ve solunum sayısı gibi vital bulguların kaydedilmesi tavsiye edilmektedir. 22 TRAVMANIN HİKAYESİ Medikal ve dental hikayenin tam olarak alınması, doğru bir teşhisin konulabilmesi ve en uygun tedavinin belirlenebilmesi için önemlidir. Kayıtların tam ve doğru alınması açısından ayrıntılı bir travma değerlendirme formunun kullanılması önerilmektedir. 7,21,22 Bu formların doldurulması, hastadan alınan anamnezde bazı soruların gözden kaçırılmasının önüne geçer ve muayene esnasında yapılması gereken gözlemler için bir kontrol listesi olarak işlev görür. 21,22 Dental anamnezin doğru şekilde alınması diş hekiminin önceki dental yaralanmalar hakkında da bilgi edinmesini sağlayacaktır. Çocuklarda özellikle protrüze anterior dişlerde tekrarlayan dental yaralanmaların görülmesi sık rastlanan bir durumdur. Bu durum, tedavinin prognozunu olumsuz etkileyeceğinden önceki travmalara bağlı oluşan dejenerasyonların ayırt edilebilmesi önemlidir. 22 Ayrıca, önceki yaralanmalara dair bilgilerin alınması çocuğun, travmaya olan yatkınlığını ve yaralanma sıklığını belirlemek için önemlidir. 7 Anamnezde travmanın ne zaman, nerede ve nasıl olduğu hassasiyetle öğrenilmelidir. Bu bilgilerin alınmasına travma üçlüsü adını veren yazarlar vardır. 7 Travmanın gerçekleştiği zaman: Bu bilgi, tedavinin aciliyeti konusunda bilgi verir. Yaralanma ile tedavi arasında geçen zaman; pulpa ekspozu, yer değişikliği ve avulsiyon gibi yaralanmalarda prognozu etkiler. 7,21,22 Rusmah, travma görmüş dişlerin tedavisi ve takibi sonrasında, travma ve acil tedavi arasındaki ilişkinin, yaralanmanın şiddeti ve ebeveynin dental farkındalığıyla bağlantılı olduğunu göstermiştir. Aynı zamanda tedavinin gecikmesi ile pulpal vitalitenin azaldığını ve dişlerin prognozunun olumsuz etkilendiğini bildirmiştir. 23 Anderson ve ark., pulpal ve periodontal hasarlı dental yaralanmaların sınıflandırılmasında tedavi zamanlamasını esas almışlardır. 24 Tedavi zamanlamasını 3 ana başlık altında sınıflandırmışlardır. Akut tedavi (birkaç saat içinde), subakut tedavi (ilk 24 saat içerisinde), gecikmiş tedavi (24 saati geçmiş). Ancak literatürde gecikmiş tedavinin yara iyileşmesi üzerine etkisi hakkında sınırlı bilgi bulunmaktadır. 24 Travma zamanın sorgulanması, tedavi prognozunu etkilediği gibi ayrıca, ebeveynin çocuk ihmaline olan eğilimi konusunda da bilgi vereceği için mutlaka sorgulanmalı ve kaydedilmelidir. 7 Yaralanmanın nerede olduğu: Yaralanmanın gerçekleştiği ortamın bilinmesi bu alanın temizliğinin tayini açısından önem arz etmektedir. Böylece, tetanoz aşısının gerekliliğine karar verilebilir. Ayrıca yaralanma yeri hukuksal zorunluluklar açısından da önemlidir. Eğer yaralanma bir kaza ya da saldırı ile gerçekleşmişse gerekli mercilerin bilgilendirilmesi gerekli olabilir. 7,21,22 Yaralanmanın nasıl gerçekleştiği: Herhangi bir kaza ile ilişkili olmayan yaralanmalarda hukuki bildirimler açısından yaralanmanın nasıl gerçekleştiği önemlidir. 7,21,22 MEDİKAL HİKAYE Kanama bozuklukları, kardiyak hastalıklar, romatizmal ateş, epilepsi, allerjiler, kullanılan ilaçlar, tetanoz aşısının yapılıp yapılmadığı sorgulanmalıdır. Travma bilinç kaybına, amneziye, baş dönmesi, mide bulantısı veya baş ağrısına neden olabilir. Bu hususlar araştırılmalıdır. 7,21,22 NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME Yağmur ŞENER ve ark. Croll ve ark. travma sonrasında bilinç kaybı, bulantı, dalgınlık, uyuklama halinin kafa travması geçiren çocuklarda görülebildiğini bildirmişlerdir. Bu semptomlar genellikle 48-72 saat içerisinde azalır ancak takip edilmesi önemlidir. 7,21,22 Davis e göre travma geçiren hastaya uygulanacak hızlı bir nörolojik muayene şu basamakları içermelidir; 25 Göz çevresi kaslarının kontrolü; parmağı görme alanı içerisinde vertikal ve horizontal olarak hareket ettirerek hastanın takip edip edemediği kontrol edilir, Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2) 3

Yağmur ŞENER ve ark. Pupillanın aynı seviyede olup olmadığı ve ışığa karşı adaptasyonu kontrol edilir, Yüzün farklı noktalarına hafif temas ile duyusal fonksiyonların kontrolü sağlanır, Motor fonksiyonlarının kontrolü için hastadan gülmesi, dilini hareket ettirmesi, konuşması veya değişik kas hareketlerini gerçekleştirmesi istenir. 22 Ayrıntılı, yeterli ve doğru bir nörolojik değerlendirme için ise ilaveten şunlar yapılmalıdır; Hava yolu açıklığı ve respirasyonun kalitesi değerlendirilmelidir, Rinore ve otore açısından değerlendirme, Boyun hareketlerinin kısıtlılık ve ağrı açısından değerlendirilmesi, Duyma kontrolü, Koku hassasiyetinin kontrolü. 7 KLİNİK MUAYENE Medikal ve dental hikaye öğrenildikten sonra klinik muayene aşamasına geçilebilir. Kırılan ya da yer değiştiren dişe odaklanmış bir muayene pek çok önemli başka yaralanmanın atlanmasına neden olabilir, bu nedenle bir plan dahilinde, hiçbir kısmı atlanmadan gerçekleştirilecek klinik muayene büyük önem arz etmektedir. AĞIZ DIŞI MUAYENE Yüzdeki kemiklerin yaralanmasına ya da şişliklere bağlı olarak oluşabilen asimetriler değerlendirilmelidir. 7 Yüz iskeleti, herhangi bir kırık varlığı açısından el ile dikkatlice muayene edilmelidir. Palpasyonda fasiyal kemik hassasiyeti, göz ile fark edilemeyen kırıkların belirtisi olabilir. 7,21 Laserasyon, kontüzyon ve abrazyon gibi ekstraoral yaralanmalar kaydedilmelidir. 7 Sinir hasarı nedeniyle oluşabilen parestezi verileri kaydedilmelidir. 7 Eski yaralanmalara ait skar dokuları kaydedilmelidir. 21 Burun deliklerinden kan gelmesi ve bu çevrede subkutan hemoraji alveoler kemik kırığını belirtiyor olabilir. 21 Ağız açıklığındaki kısıtlılık varlığı değerlendirilmelidir. Bu kısıtlılıklar veya deviasyonlar TME hasarını gösteriyor olabilir. 26,27 ÇOCUK HASTALARIN TRAVMATİK YARALANMALARINDA MUAYENE AĞIZ İÇİ MUAYENE Ağız içi değerlendirme genel olarak ağız sağlığının tayini ile başlamalıdır (oral hijyen, diş çürükleri, periodontal durum). Daha sonra sırasıyla aşağıdaki hususlar üzerinde durulmalıdır. 7 Oral mukoza veya gingival dokulardaki kanama, şişlik ve laserasyonlar kaydedilerek bunlara dikiş gerekip gerekmediği değerlendirilmelidir. Kan pıhtısı nedeniyle ilgili alan tam olarak incelenemiyorsa klinik muayene, yaralanma bölgesindeki dişler dikkatli bir şekilde salin ile temizlendikten sonra gerçekleştirilmelidir. 7,22 Diş kronları; kırık ve çatlak varlığı, pulpa ekspozu, renk değişiklikleri açısından değerlendirilmelidir. 7 Transilüminasyon yöntemi çatlakları değerlendirmek için kullanılabilir. Yaralanma, kron fraktürü ile sonuçlanmışsa hekim kaybolan diş yapısının miktarını gözlemlemeli ve pulpa ekspozu olup olmadığını araştırmalıdır. İyi bir ışık yardımıyla klinik kronda çatlakların bulunup bulunmadığı dikkatlice kontrol edilmelidir. Bu bulguların varlığı, daimi restorasyon tipini de etkileyecektir. Dişin ışık geçirgenliği ve hasar görmüş dişin rengi dikkatli bir şekilde hasar görmemiş dişlerle kıyaslanmalıdır. Travma görmüş dişler daha koyu ve kırmızımsı renkte olabilirler bu durum pulpal hiperemiye işaret eder. Bu şekilde etkilenen dişlerin pulpaları daha sonra nekroze olabilir. 22 Ellis ve Davey in kron fraktürü sınıflaması kron hasarının kaydedilmesi açısından kullanışlıdır. 28 Kron kırığı görülen dişlerde kırık parçanın varlığı sorgulanmalıdır. Bazı durumlarda kırık parça yumuşak dokuların içerisine saplanabilmektedir. Bunun ayırt edilebilmesi için yumuşak dokuların elle muayenesi yapılmalı, şüphelenilen bölgelerden değişik açılardan düşük dozlu radyografiler alınarak parça tespit edilmeye çalışılmalıdır. 29,30 Muayene esnasında yalnızca anterior dişlerdeki kırıklar değil, posterior dişlerdeki kırıklar da değerlendirilmelidir. 31 Travma görmüş dişler, vitalite testine tabi tutulmalı ve vitaliteleri karşıt arktaki dişler ile kıyaslanmalıdır. Negatif cevap her zaman vitalite kaybının güvenilir bir ispatı olmayabilir. Çünkü bazı dişler travma sonrası negatif yanıt verse de bir süre sonra vitalitesi geri dönebilir. Hasar görmüş diş karşı arktaki sağlıklı dişten daha yüksek değerde cevap veriyorsa pulpada dejeneratif değişiklerin olduğu öngörülebilir. Erken cevap alınması ise genellikle pulpal inflamasyona işaret etmektedir. Birçok klinisyen, elektrikli pulpa testlerinin travmada kullanımının gerekliliğini sorgulamaktadır. Çünkü elektrik 4 Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2)

ÇOCUK HASTALARIN TRAVMATİK YARALANMALARINDA MUAYENE uyaranı pulpal irritasyonu arttırabilmektedir. Fakat bu hasar göz ardı edilebilir olduğundan kullanımları kontrendike değildir. 22 Travma sonrası pulpal hasarın belirlenmesinde termal testler de faydalıdır. Termal testlerin uygulanmasıyla ilgili bazı güçlükler olmasına rağmen süt keser dişlerde elektrikli pulpa testlerine göre daha güvenilirdirler. 22 Bir dişe sıcak uygulandığında cevap alınamaması pulpal nekroz işareti olarak değerlendirilir. Soğuk uygulaması sırasında oluşan ağrı sağlıklı dişlerde soğuk uzaklaştırıldığında geçecektir. Şiddetli ve devam eden ağrılar, pulpa içerisindeki patolojik değişiklikleri ifade etmektedir. Bu bulguların diğer klinik gözlemlerle olan uyumluluğu mutlaka kontrol edilmelidir. Travma sonrası dişlerde görülen negatif pulpal yanıt endodontik tedavi için bir endikasyon oluşturmamaktadır. 22 Bunun yerine acil tedavi tamamlanarak kontrol seansında tekrar vitalite testi yapılmalıdır. Vitalitenin değerlendirilmesinde kullanılabilen bir diğer alternatif de Laser dopler flowmetre dir. Olgart Gazelius Lindhstromberg ile Mesaros ve Trope yöntemin vasküler akımı değerlendirmede etkin olduğunu bildirmişlerdir. 32,33 Klinik muayenede, travmanın etkisiyle yer değiştiren dişler kaydedilmelidir ve okluzyon değerlendirilmelidir. 7 Lüksasyon yaralanmalarında diş diziliminde değişiklik görülebilir. Şüphe durumunda; orijinal diş dizilimi ebeveynlere sorulmalıdır. 21 Dişler normal okluzyona getirildiğinde oluşan ağrı, dişlerde yer değişikliği olduğuna ve/veya destek dokularda hasar olduğuna işaret eder. 22 Ancak, extrüzyon ve lateral lüksasyon okluzal interferensler içinde de sonuçlanmış olabilir, bu olasılık atlanmamalıdır. 21 Travma sonrasında dişlerin ve/veya alveoler segmentin mobilitesi de ağız içi muayenede dikkat edilmesi gereken hususlardandır. Yaralanmış diş horizontal ve vertikal düzlemde artmış mobilite gösterebilir. Artmış mobilite, periodontal ligament yaralanmasının işaretidir. Mobilite; sublüksasyon, kök kırığı, lateral lüksasyon, ekstrüzyon ve travma sonrasında oluşan enfeksiyondan kaynaklanabilir. Bazen enfeksiyon sonucu oluşan mobilite sebebiyle hasta, travmadan günler sonra tedavi arayışına girer. Kron-kök kırıkları vakalarında, kronal fragman artmış mobilite gösterecektir. Bir diş segmentinin blok halinde mobilitesi mevcut ise, alveol kırığından şüphelenilmelidir. 21 Ağız içi muayenede hemorajilerde değerlendirilmelidir. Alt dudaktaki submukozal hemoraji, labial kemik tabakasının etkilenmesinden veya kırık nedeniyle oluşabilir. Benzer şekilde dil altında görülen submukozal hemoraji de mandíbula kırığını düşündürebilir. 1 yaş altı çocuklarda mental sütür bölgesinde orta hat fraktürü görülebilen bir durumdur ve hemorajiye neden olur. Yaralı dişin etrafındaki sulkusta kanama görülmesi, periodontal ligament zararını işaret eder. Yer değiştirmiş dişin etrafında gerçekleşen fluktuan hematom, palpasyon yapıldığında vestibül veya gingivalden ağız içerisine sızabilir. 21 RADYOGRAFİK MUAYENE Yağmur ŞENER ve ark. Radyografiler, travmatik dental yaralanmalarda ayırıcı tanı için gereken temel gereçlerdir. İntraoral görüntüler, dento-alveolar yaralanmaların tipi, yeri ve şiddetini değerlendirmek için yeterli olabilmektedir. Ayrıca, genç daimi dişlerde kök gelişim durumunun ve periapikal patolojilerin değerlendirilmesinde, yer değiştiren süt dişlerinin daimi dişler ile olan ilişkisinin anlaşılmasında ve kırılmış dişlerde kırık hattı ile pulpanın ilişkisinin saptanmasında yardımcı olurlar. 29 Dento-alveoler yaralanmanın hemen sonrasında tüm vakalarda radyografik muayenenin yapılması gereklidir. Travma hastasının muayenesi için gerekli olan radyografilerin tespiti, alınan anamnez ve klinik muayene neticesinde hekim tarafından vakaya özgü olarak yapılmalıdır. 34 Alınacak radyografilerin sayısı, tipi ve kullanılacak doz vakaya özgü olarak değerlendirilmeli, bu değerlendirmede radyasyona maruz bırakma riski ile radyografik muayeneden elde edilecek bilgilerin değeri kıyaslanarak karar verilmelidir. Bu kararlar alınırken mümkün olan en az radyasyon dozunun verilmesi kriteri göz önünde tutulmalıdır. 29 Travmaların çocuklarda yaygın olması ve çocukların radyasyona bağlı komplikasyonlara olan yatkınlığı nedeniyle, çocukluk döneminde uygun radyografilerin kullanılması ile ilgili tavsiyeleri içeren kılavuzlar hazırlanmıştır. 35 Bu kılavuzlarda; çocuklarda kafa kemiklerindeki süturların kapanmamış olması ve kemikler üzerinde yağ dokusunun bulunması diagnostik doğruluğu düşüren unsurlar olarak bildirilmiştir. 36 Günümüzde dijital radyografi yöntemlerinin gelişmesi ile daha düşük dozlarda kaliteli görüntü elde edebilmek mümkün olmaktadır. Travmada kullanılan iki boyutlu radyografiler, projeksiyon geometrisi ve anatomik yapıların süpe- rimpozisyonu nedeniyle bazı durumlarda yetersiz kalabilmektedir. 29 Örneğin yalnızca dental yaralanmadan şüphelenilen durumlarda veya minimal kemik kırıklarında intraoral radyografiler yeterince doğru bir değerlendirme sağlarken parçalı, orta yüz kırıklarında yada mandibuler kırıklarda KIBT (Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi) tavsiye edilen güncel bir yöntemdir. 37 Travma Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2) 5

Yağmur ŞENER ve ark. sonrası oluşan periapikal patolojilerin takibinde konvansiyonel filmler ile KIBT yi kıyaslayan çalışmalarda üç boyutlu görüntülemenin daha doğru veriler sunduğu bildirilmektedir. 38,39 Ancak bu durumlarda verilen radyasyon dozu dikkate alınarak bu değerlendirmenin gerekip gerekmediği hekim tarafından değerlendirilmesi gereken bir unsur olmaktadır. Suomalainen, KIBT yi sadece intraoral ve ekstraoral radyografiler diagnostik değerlendirme için yeterli olmadığında tavsiye etmektedir. 40 Dental travmalarda genel olarak KIBT tedavi planının yeterli seviyede yapılamadığı çok özel durumlarda alınmalıdır. Genel hatlarıyla dental travmada kullanılan radyografik yöntemler, yaralanma tipine göre elde edilen veriler şöyle özetlenebilir; Panoramik radyografi ve diğer ekstraoral radyografiler: Lateral ekstraoral radyografilerin travmalarda kullanımı bazı araştırıcılar tarafından gereksiz görülmektedir. 41 Panoramik radyografiler, detaylı olmayan incelemeler için uygun olabilmektedir ve hasta tarafından tolere edilmeleri kolaydır. Geniş bir alan için verilen doz nispeten düşüktür. İntraoral radyografilere göre travmanın ayrıntılı olarak değerlendirilmesine izin vermeseler de hekimler tarafından sıklıkla tercih edilen bir görüntüleme yöntemidir. Panoramik radyografiler, kondili de ilgilendiren mandibuler kırıklarda kullanışlı bir diagnostik gereç olarak tanımlansa da bazı durumlarda yetersiz kalabildiği bildirilmektedir. 42 Bu durumlarda, BT (Bilgisayarlı Tomografi) değerlendirmeleri ya da Town radyografisi önerilmektedir. Örneğin, panoramik radyografiler orta yüz kırıklarından şüphelenilen durumlarda önerilmemektedir. 43 Sewell ve ark., travmatik dental yaralanmalarda alınan panoramik filmlerin %40 ının gereksiz olduğunu bildirmişlerdir. Yazarlar, gereksiz yere alınan OPG (Ortopantomografi) filmler ile hastalara fazladan radyasyon verildiğini, periapikal filmlerin daha fazla ayrıntıyı daha düşük radyasyon ile sağladıklarını belirtmişlerdir. 44 Üç boyutlu değerlendirme sağlayan kullanışlı bir yöntem olan BT, KIBT ye göre farklı tipteki dokuları ayırt etmekte başarılı bir yöntemdir, özellikle travma alanındaki yumuşak dokuların ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerektiğinde sonuçlar oldukça başarılıdır. Bununla beraber, KIBT nin çözünürlüğü daha yüksek olduğu için küçük ayrıntıların incelendiği dental radyografide kullanımı çok daha fazla tavsiye edilebilir niteliktedir. 45 KIBT nin travmada kullanımı ile ilgili kısıtlı çalışmanın bulunması bu konuda eldeki bilgiyi yetersiz kılmaktadır. ÇOCUK HASTALARIN TRAVMATİK YARALANMALARINDA MUAYENE İntraoral radyografiler: Okluzal 4 numaralı film ve intraoral filmler değişik ebatlardaki filmler (genellikle 2 numara) kullanılmaktadır. Oluşan travma tipine göre radyografik değerlendirmeler şunları içerebilir; Kron fraktürü: Mine kırığında, radyografik bulgular normaldir. Mine-dentin kırığında yada pulpayı da içine alan komplike kron kırıklarında, genellikle bu yaralanmalar klinik olarak teşhis edilebildiklerinden kırığın pulpaya yakınlığını anlamak ve kron kırığına eşlik eden bir kök kırığı olup olmadığını tespit edebilmek için periapikal filmlerden yararlanılır. Kırık parça veya yabancı cisimleri araştırmak için dudak veya yanaktan da radyografi alınması tavsiye edilir. Bu filmlerden ayrıca kök gelişim düzeyi değerlendirilebilir. 46,47 Kron-kök kırığı: Lateral yönde konumlanmış kırıklarda, kırık hattının dişeti sınırına olan yakınlığı radyografilerden değerlendirilebilir. 46,47 Kök kırığı: X ışınının horizontal ve vertikal olarak farklı açılardan verildiği filmlere ihtiyaç duyulmaktadır. Kırığı görebilmek için kırık ile ışın uyumlu olmalıdır. Önceki çalışmalar, kökün uzun aksına dik olacak şekilde +10 dan -20 dereceye kadarki aralıkta farklı açılar verildiğinde kırık hattının görülebildiğini bildirmişlerdir. Vertikal kök kırığından şüphelenildiğinde horizontal açılamayı değiştirmek gerekirken, transvers kırıklarda vertikal açılamanın değiştirilmesi gerekmektedir. 29 Travmaya maruz kalmış bölgenin optimal şartlarda görüntülenmesi için 2 farklı vertikal açıdan ve 3 farklı horizontal açıdan film alınmalıdır. Bu en az 3 farklı filmin alınması anlamına gelmektedir. 48 Doğru açılamanın haricinde kırık hattındaki yer değişikliğinin ya da ayrılmanın derecesinin izlenebilmesi de bir başka husustur. Konvansiyonel radyografilerin bu konuda düşük hassasiyete sahip olduğu bildirilmiştir. Bu konuda en fazla yardımı dokunan araçlar, BT ve KIBT dir. Ancak bu yöntemlerin çocuklarda kullanımı konusundaki endişeler rutin kullanımlarının önündeki temel engeldir. 49 Özellikle süt dişlerindeki kök kırıklarının daimi diş germinin süperimpozisyonu nedeniyle teşhisi güçtür. Çok sınırlı vakalarda klinik olarak kök kırığı şüphesi fazla ise KIBT kullanımı düşünülebilir. 29 Alveoler kemik kırığı, yer değiştirme veya lüksasyon: Kök kırığındaki gibi farklı vertikal ve horizontal açılamalar ile alınmış en az 3 adet periapikal filme ihtiyaç duyulmaktadır. 29 Lateral radyograf, süt ve kalıcı diş arasındaki ilişkiyi gösterir. Kırık parça labial yönde yer değiştirmiş ise bilgi verir, panoramik film de kırık hatla- 6 Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2)

ÇOCUK HASTALARIN TRAVMATİK YARALANMALARINDA MUAYENE rının durumu ve pozisyonu hakkında karar vermede yardımcı olabilir. 46 Sarsılma: Bu yaralanmada radyografik bulgular normaldir. Periodontal aralık radyografide normal olarak izlenmektedir. 46 Sublüksasyon: Radyografik bulgu genellikle gözlenmez. Normal periodontal aralık izlenir. Olası yer değiştirme veya kök kırığının teşhisi için bir okluzal röntgen alınması önerilir. Bu radyografiler gelecekteki olası komplikasyonlar için bir referans noktası oluşturmak amacıyla da kullanılabilir. 46 Lateral lüksasyon: Genişlemiş peridontal ligament aralığı en iyi eksentrik veya okluzal radyografilerde görülür. Bu radyografilerden yer değiştirmiş dişin pozisyonu ve daimi diş ile olan ilişkisi de izlenebilir. 46 Ekstrüzyon: Dişin apikalinde genişlemiş bir peridontal ligament aralığı görülür. 46 İntrüzyon: Periodontal ligament aralığı tamamen veya kısmen kaybolmuştur, izlenemez. Mine-sement birleşimi komşu yaralanmamış dişe göre daha apikalde yer alır; bazen marjinal kemik seviyesinin bile apikalinde olabilir. Süt dişindeki intrüzyonlarda, süt dişinin apeksi labial kemiğe doğru yer değiştirdiyse, kök ucu izlenir ve diş komşu dişe göre daha kısa olarak görülür. Süt dişinin apeksi daimi diş germine doğru yer değiştirdiyse kök ucu izlenmez ve diş komşu dişe göre daha uzun olarak görülür. 46 Avülsiyon: Sokette görülemeyen dişin intrüze olup olmadığının tespit edilebilmesi için radyografik muayene yapılmalıdır. 46 Yumuşak doku içerisinde yabancı cisimden şüphelenildiğinde: Genellikle şüphelenilen yumuşak doku alanı ile dişler arasına yerleştirilecek bir intraoral filmin kısa süreli olarak ışınlanması yeterli olmaktadır. Ayrıca çok kısa süreli olarak ışınlanmış lateral ekstaoral filmler de kullanılabilir. Bu durumda doğru açı ile alınmış iki ayrı görüntü (frontal ve lateral) objenin tam yerinin tespiti için kullanışlı olmaktadır. Eğer konvansiyonel radyografiler yeterli olmazsa BT ve KIBT tercih edilebilir. 29 SONUÇ Yağmur ŞENER ve ark. Muayenenin eksiksiz olarak gerçekleştirilmesi ve kayıtların sağlıklı olarak tutulması, çocuk hasta, velisi ve hekim için sıkıntılı bir süreç olan, aynı zamanda hastanın yaşam kalitesini direkt olarak etkileyen dental travma olgularının başarısını artıracaktır. 1. Malikaew P, Watt RG, Sheiham A. Prevalence and factors associated with traumatic dental injuries (TDI) to anterior teeth of 11-13 year old Thai children. Community Dent Health 2006;23(4):222-7. 2. Traebert J, Peres MA, Blank V, Boell Rda S, Pietruza JA. Prevalence of traumatic dental injury and associated factors among 12-yearold school children in Florianópolis, Brazil. Dent Traumatol 2003;19(1):15-8. 3. Cortes MI, Marcenes W, Sheiham A. Impact of traumatic injuries to the permanent teeth on the oral health-related quality of life in 12-14- year-old children. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30(3): 193-8. 4. Ramos-Jorge ML, Bosco VL, Peres MA, Nunes AC. The impact of treatment of dental trauma on the quality of life of adolescents - a case-control study in southern Brazil. Dent Traumatol 2007;23(2):114-9. 5. Traebert J, Lacerda JT, Foster Page LA, Thomson WM, Bortoluzzi MC. Impact of traumatic dental injuries on the quality of life of schoolchildren. Dent Traumatol 2012;28(6): 423-8. KAYNAKLAR 6. Jorge KO, Moyses SJ, Ferreira e Ferreira E, Ramos-Jorge ML, de Araujo Zarzar PM. Prevalence and factors associated to dental trauma in infants 1-3 years of age. Dent T raumatol 2009;25(2):185-9. 7. Sivakumar N, Muthu MS. Traumatic injuries of teeth and supporting structures In: Muthu MS, Sivakumar N, eds. Pediatric Dentistry Principles and Practice, 2 nd ed. Delhi: Elsevier; 2012. p.305. 8. Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972;1(5):235-9. 9. Glendor U, Halling A, Andersson L, Eilert-Petersson E. Incidence of traumatic tooth injuries in children and adolescents in the county of Vastmanland, Sweden. Swed Dent J 1996;20(1-2):15-28. 10. Glendor U. On dental trauma in children and adolescents. Incidence, risk, treatment, time and costs. Swed Dent J Suppl 2000;140:1-52. 11. Turkistani J, Hanno A. Recent trends in the management of dentoalveolar traumatic injuries to primary and young permanent teeth. Dent Traumatol 2011;27(1):46-54. 12. Katz-Sagi H, Redlich M, Brinsky-Rapoport T, Matot I, Ram D. Increased dental trauma in children with attention deficit hyperactivity disorder treated with methylphenidate--a pilot study. J Clin Pediatr Dent 2010;34(4):287-9. 13. Sabuncuoglu O, Taser H, Berkem M. Relationship between traumatic dental injuries and attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: proposal of an explanatory model. Dent Traumatol 2005;21(5): 249-53. 14. Bimstein E, Wilson J, Guelmann M, Primosch R. Oral characteristics of children with attention-deficit hyperactivity disorder. Spec Care Dentist 2008;28(3):107-10. 15. Thompson CC, Park RI, Prescott GH. Oral manifestations of the congenital insensitivityto-pain syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980;50(3):220-5. 16. Steadman RH, Mcintosh G, Gross BD. Lesch- Nyhan syndrome. J Oral Maxillofac Surg 1982;40(11):750-2. Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2) 7

Yağmur ŞENER ve ark. ÇOCUK HASTALARIN TRAVMATİK YARALANMALARINDA MUAYENE 17. Davila JM, Aslani MB, Wentworth E. Oral appliance attached to a bubble helmet for prevention of self-inflicted injury. ASDC J Dent Child 1996;63(2):131-4. 18. Rashid N, Yusuf H. Oral self-mutilation by a 17-month-old child with Lesch-Nyhan syndrome. Int J Paediatr Dent 1997;7(2):115-7. 19. Lee JH, Berkowitz RJ, Choi BJ. Oral self-mutilation in the Lesch-Nyhan syndrome. ASDC J Dent Child 2002;69(1):66-9, 12. 20. Atabek D, Alaçam A, Aydintuğ I, Konakoğlu G. A retrospective study of traumatic dental injuries. Dent Traumatol 2014;30(2):154-61. 21. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 4 th ed. Oxford, Blackwell; 2007. p.280-305. 22. McDonald RE, Avery DR, Hennon DK. Management of trauma to the teeth and supporting tissues. In: McDonald RE, Avery DR, eds. Dentistry for the Child and Adolescent. 8 th ed. St Louis: Mosby; 2004. p.453-503. 23. Rusmah M. Traumatized anterior teeth in children. A 24-month follow-up study. Aust Dent J 1990;35(5):430-3. 24. Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjorting-Hansen E, Schwartz O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries - a review article. Dent Traumatol 2002;18(3):116-28. 25. Davis MJ. Orofacial trauma management. Patient assessment and documentation. N Y State Dent J 1995;61 (7):42-6. 26. Holan G. Traumatic injuries to the chin: a survey in a paediatric dental practice. Int J Paediatr Dent 1998;8(2):143-8. 27. Sasaki H, Ogawa T, Kawaguchi M, Sobue S, Ooshima T. Multiple fractures of primary molars caused by injuries to the chin: report of two cases. Endod Dent Traumatol 2000;16(1): 43-6. 28. Ellis RG, Davey KW. The classification and treatment of injuries to the teeth of children. 5 th ed. Chicago, Mosby; 1970. 29. Kullman L, Al Sane M. Guidelines for dental radiography immediately after adento-alveolar trauma, a systematic literature review. Dent Traumatol 2012;28(3):193-9. 30. Altundasar E, Demiralp B. The importance of soft tissue examination inpost-traumatic decision-making: a case report. Aust Endod J 2013;39(1):35-8. 31. Cameron A, Widmer R, Gregory P, Abbott P, Wong P, Heard F. Trauma management. In: Cameron A, Widmer R, eds. Handbook of pediatric dentistry. London: Mosby International; 1997. p.95-141. 32. Olgart L, Gazelius B, Lindh-Strömberg U. Laser Doppler flowmetry in assessing vitality in luxated permanent teeth. Int Endod J 1988;21 (5):300-6. 33. Mesaros SV, Trope M. Revascularization of traumatized teeth assessed by laser Doppler flowmetry: case report. Endod Dent Traumatol 1997;13(1):24-30. 34. Kim IH, Mupparapu M. Dental radiographic guidelines: a review. Quintessence Int 2009; 40(5):389-98. 35. Risk of ionizing radiation exposure to children: a subject review. American Academy of Pediatrics. Committee on Environmental Health. Pediatrics 1998;101(4 Pt 1):717-9. 36. Zimmermann CE, Troulis MJ, Kaban LB. Pediatric facial fractures: recent advances in prevention, diagnosis and management. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35(1):2-13. 37. Klenk G, Kovacs A. Do we need three-dimensional computed tomography in maxillofacial surgery? J Craniofac Surg 2004;15(5):842-50. 38. Stavropoulos A, Wenzel A. Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions. An ex vivo study in pig jaws. Clin Oral Investig 2007;11(1):101-6. 39. Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103(1):114-9. 40. Suomalainen AK, Salo A, Robinson S, Peltola JS. The 3DX multi image micro-ct device in clinical dental practice. Dentomaxillofac Radiol 2007;36(2):80-5. 41. Holan G, Ram D, Fuks AB. The diagnostic value of lateralextraoral radiography for intruded maxillary primary incisors. Pediatr Dent 2002;24(1):38-42. 42. Alcalá-Galiano A, Arribas-García IJ, Martín- Pérez MA, Romance A, Montalvo-Moreno JJ, Juncos JM. Pediatric facial fractures: children are not just small adults. Radiographics 2008;28(2):441-61. 43. Moilanen A. Midfacial fractures in dental panoramic radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;57(1):106-10. 44. Sewell J, Drage N, Brown J. The use of panoramic radiographyin a dental accident and emergency department. Dentomaxillofac Radiol 2001 ;30(5):260-3. 45. Dolekoglu S, Figekgioglu E, Ilgüy D, Ilgüy M, Bayirli G. Diagnosis of jaw and dentoalveolar fractures in a traumatized patient with cone beam computed tomography. Dent Traumatol 2010;26(2):200-3. 46. Malmgren B, Andreasen JO, Flores MT, Robertson A, DiAngelis AJ, Andersson L, et al.; International Association of Dental Traumatology. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dent Traumatol 2012;28(3): 174-82. 47. Diangelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA, Kenny DJ, Trope M, Sigurdsson A, et al.; International Association of Dental Traumatology. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2012;28(1):2-12. 48. Wenzel A, Kirkevang LL. High resolution charge-coupled device sensor vs. medium resolution photostimulable phosphor plate digital receptors for detection of root fractures in vitro. Dent Traumatol 2005;21(1): 32-6. 49. Cohenca N, Simon JH, Roges R, Morag Y, Malfaz JM. Clinical indications for digital imaging in dento-alveolar trauma. Part 1: traumatic injuries. Dent Traumatol 2007;23(2): 95-104. 8 Tur ki ye Kli nik le ri J Dental Sci-Special Topics 2014;5(2)