ÇOCUKLARDA LÜKSASYON TRAVMALARI TEDAVİLERİ VE SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ÇOCUKLARDA LÜKSASYON TRAVMALARI TEDAVİLERİ VE SONUÇLARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi K. Burcu KÜÇÜK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nesrin ERONAT İZMİR-2008

2 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ TRAVMATİK DİŞ YARALANMALARI Etiyolojisi ve görülme sıklığı Diş Yaralanmalarının Mekanizması Epidemiyoloji Muayene ve tanı Muayene Hikaye Yaralanmanın hikayesi Dental hikaye Tıbbi hikaye Klinik muayene Gözle muayene : Perküsyon ve palpasyonla muayene Canlılık testleri Radyolojik muayene Fotoğraf dökümantasyonu İzleme Diş Kırıkları ve Destek Doku Yaralanmalarının Sınıflandırılması PERİODONTAL DOKU YARALANMALARI SARSINTI (KONKÜZYON): SUBLÜKSASYON : II

3 LATERAL LÜKSASYON : İNTRÜZYON (ALVEOLE GÖMÜLME) : EKSTRÜZYON : AVÜLSİYON PERİODONTAL YARALANMA SONRASINDA OLUŞAN ÖNEMLİ KOMPLİKASYONLAR Pulpa Nekrozu Pulpa Kalsifikasyonu Kök Rezorbsiyonu Marginal Kemik Desteğinin Kaybı PERİODONTAL DOKU YARALANMALARININ TEDAVİLERİ SARSINTI (KONKÜZYON) SUBLÜKSASYON LATERAL LÜKSASYON İNTRÜZİV LÜKSASYON EKSTRUZİV LÜKSASYON AVÜLSİYON Yüzeysel rezorpsiyon Yer değiştirme rezorpsiyonu İltihabi rezorpsiyon Replantasyonun başarısı üzerine etkili olan faktörler Kök gelişimi tamamlanmamış dişlerin replantasyonu Avülse süt dişlerinin tedavisi SÜT DİŞİ İNTRÜZYONUNA BAĞLI DAİMİ DİŞLERDE ORTAYA ÇIKAN GELİŞİMSEL ANOMALİLER III

4 2.10. ÇEŞİTLİ KAYNAKLARDAN ALINAN ÖRNEK OLGU SUNUMLARI OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ IV

5 TABLOLAR Tablo 1: Kök gelişim safhasına bağlı olarak daimi dişlerde lüksasyon yaralanması sonrası pulpa nekrozu görülme sıklığı Tablo 2: Değişik lüksasyon yaralanmalarında pulpa nekrozu ve eksternal kök rezorbsiyonlarının görülme sıklığı Tablo 3: Daimi dişlerde lüksasyon yaralanması sonrası pulpa nekrozu, kalsifikasyonu, ileri kök rezorbsiyonu ve marginal kemik kaybı görülme sıklığı V

6 RESİMLER Resim 1. İntrüziv lüksasyon görülen sağ maksiller santral kesicinin ağız içi görünümü (Olgu 1) Resim 2. Sağ üst santral kesicinin radyografik görünümü (olgu 1) Resim 3. Cerrahi ekstrüzyon sonrası sağ üst santral kesicinin ağız içi görünümü (Olgu 1) Resim 4. Sağ üst santral kesicinin ortodontik repozisyon sonrası görünümü (Olgu 1) Resim 5. Kök kanalının tıkanmasından sonra sağ üst kesicinin görünümü (Olgu 1) 54 Resim 6. Sağ üst santral kesicinin kök kanalının tıkanmasından 30 ay sonraki radyografik görünümü (Olgu 1) Resim 7. Lateral lüksasyon olgusunda travmatize alanın klinik görüntüsü (Olgu 2) 56 Resim 8. Lateral lüksasyonun parmak basısı ile acil repozisyonu (Olgu 2) Resim 9. Repoze edilmiş dişin suturlerle korunması postoperatif 7. gün (Olgu 2) Resim Altı ay sonraki klinik ve radyografik görüntü (Olgu 2) Resim 12. Yirmi dört ay sonraki radyografik görünüm (Olgu 2) Resim Kırk ay sonraki klinik ve radyografik görünüm (Olgu 2) VI

7 ÖNSÖZ Diş travmaları diş hekimliğinde önemli bir alanı kapsamaktadır. Araştırmalara göre her üç çocuktan biri travmaya maruz kalmaktadır. Diş travmaları arasında lüksasyon travmalarına oldukça sık rastlanmaktadır. Klinik olarak çok farklı şekillerde karşımıza çıkan lüksasyon travmalarında tedaviden iyi bir sonuç almak için iyi bir inceleme ve doğru tedavi planlaması gereklidir. Bu düşünce ile hazırlanan bu tezde, çocuk ve gençlerde gözlenen lüksasyon travmalarının görülme sıklığı, yapılacak incelemeler, tedavi planlaması ve bu tedavilerin olası sonuçlarının incelenmesi amaçlandı. Gerek lisans eğitimim boyunca, gerekse yaptığım bu tez çalışmasında bana her zaman destek olan ve yaptığı katkılardan dolayı saygı değer hocam ve tez danışmanım Prof. Dr. Nesrin Eronat a, desteklerini her zaman yanımda hissettiğim aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR 2008 Stj. Dişhekimi K. Burcu KÜÇÜK I

8 1. GİRİŞ Diş hekimliğinde acil başvuru nedenlerinden birisi de diş travmalarıdır. Araştırıcılar ağız ve dişle ilgili olarak hastanelere yapılan toplam acil başvuruların %46 sının travma nedeniyle olduğunu ve doğumdan üç yaşa kadar olan grupta diğer yaş gruplarına göre daha fazla görüldüğünü bildirmektedir. İntraoral yaralanmaların çoğunluğu yaşamın ilk iki yılında meydana gelmekte ve daha çok yumuşak doku yaralanmaları şeklinde gözlenmektedir. Diş yaralanmaları basit mine çatlaklarından komplike kırıklara kadar çok çeşitlilik gösterir. Bu yaralanmalar sonucunda karmaşık ve acil tedavi gereksinimi ortaya çıkabilir. Bu tür acil tedavi gerektiren ve ilk tedavinin prognoz üzerinde son derece önemli olduğu olgular karşısında, hekimin bilgi ve becerisi çok önem kazanır. Tüm dental yaralanmalar içinde en sıklıkla meydana gelenler kron kırıkları ve lüksasyonlardır. Yaralanmalardan sonra iyi bir prognoz için uygun tedavi planı önem taşır (2). Bu çalışmada; çocuk ve gençlerde gözlenen lüksasyon travmalarının önemi, tedavileri ve sonuçlarının incelenmesi amaçlanmış ve örnek olgular sunulmuştur.

9 2. TRAVMATİK DİŞ YARALANMALARI Diş travmaları klinik diş hekimliğinin en önemli konularından biridir. Oral kaviteyi etkileyen bir travma dudak, yanak, dil ve ağız tabanına ait yumuşak dokuları ve diş, çene ve temporomandibular eklem gibi sert dokuları etkileyebilir. Travmatik yaralanmaların tedavisinde erken tanı, acil tedavi ve uygun konservatif, restoratif ve endodontik tedavi amaçlanır. (8,14). Çocuk ve gençlerde çeşitli nedenlerle oluşan ön diş travmaları, yaralanmanın derecesine bağlı olarak normal oklüzyon ve dudak gelişimine mani olur. Ayrıca fonetik, fonksiyonel ve estetik sorunların yarattığı psikolojik problemler çocuğun ruhsal gelişimini etkiler (26). Ciddi travmaların çoğu hastanelerde bakım gerektirirken, dişlerle ilgili yaralanmalar sıklıkla diş hekimliği kliniklerinde tedavi edilir. Bu bakımdan hastanelerin acil servislerinde çalışan tıp hekimleri, travmaya uğramış hastalarda yumuşak doku yaralanmalarıyla birlikte dişlerin de incelenmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir (30) Etiyolojisi ve görülme sıklığı Başı veya yüzü etkileyen herhangi bir ani çarpma olayı diş ve destek dokularda hasarlar meydana getirebilir. Diş travmalarının etyolojisi çocuğun gelişim dönemine bağlı olarak farklı ve çok çeşitlidir. Yaşamın ilk yıllarında diş travmaları nispeten daha az görülür. Bu dönemde çocuklarda bebek arabasından veya emeklemeyle yataktan düşme sonucu dental yaralanmalar oluşabilir. Çocuklar yürümeye ve konuşmaya başlayınca denge yetersizliğinden kaynaklanan düşme, çarpma ve çeşitli darbelerin etkisiyle dişlerde yaralanmalar oluşur. Bu diş yaralanmaları 2-6 yaş arasında yani okul öncesi dönemde en yüksek seviyeye ulaşır (39,50). Bu dönemdeki oral yaralanmaların bir trajik nedeni de 2

10 fiziksel şiddettir. Bu ciddi fiziksel kötü muamele, çocuklarda diş yaralanmaları dışında kafa ve bedensel yaralanmalar oluşturarak çocuğun ölümüne neden olabilir. Okul öncesi dönemde kız ve erkek çocukların yaralanma oranında bir farklılık olmadığı bildirilmiştir (59). Altı ile oniki yaş arasında yani okul çağındaki çocuklarda özellikle futbol, basketbol, voleybol gibi spor oyunlarında veya bisikletten düşme ve çarpma sonucu diş yaralanmaları oluşur. Ergenlik döneminde boks, beyzbol kayak, yüzme ve binicilik sporlarıyla uğraşan genç bireylerde diş travmaları meydana gelebilir. Bu dönemde diş travmalarının oranının erkeklerde kızlardan iki hatta üç kat daha fazla olduğu rapor edilmiştir (30,57). Zihinsel özürlü hastalarda motor koordinasyon bozukluğundan dolayı, epileptik hastalarda ise kriz anındaki düşme sonucu diş yaralanmaları oluşabilir (13,30). Bu etiyolojik nedenler yanında bazı bireylerde diş travmaları fazla görülür. Üst ileri itimli kesicilere sahip çocuklarda dişlerin yaralanma oranının, normal oklüzyonlu olanlardan daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Üst keserlerin ileri itiminde artan overjet ve yetersiz dudak kapanışının bireylerde travmatik yaralanmaları artıran predispozan faktör olduğu belirtilmiştir (26). Trafik kazaları, ateşli silahlarla yaralanma, alkolizme bağlı şiddet ve kavga, iş kazaları ve damdan düşme de diş yaralanmalarına neden olur. Trafik kazalarının %20-60 ında yüz bölgesinde travma oluştuğu saptanmıştır. (13,57). 3

11 2.2. Diş Yaralanmalarının Mekanizması Dişler direkt veya indirekt olarak travmadan etkilenir. Direkt travmada, darbe dişe gelirken, indirekt travmada darbe alt çeneye gelir ve alt çenenin üst çeneye çarpmasıyla üst çene dişleri zarar görür. Direkt travma genellikle ön dişleri etkilerken, indirekt travmada küçük ve büyük azı dişlerinde kron veya kök kırıkları, kondil veya simfiz bölgesinde çene kırıkları oluşur. Çeşitli faktörler travmada önemli rol oynar ve dişlerde yaralanma tipi ve büyüklüğünü belirler (13). Bunlar ; a. Cismin çarpma enerjisi, b. Çarpan cismin elastikiyeti, c. Çarpan cismin şekli, d. Çarpan cismin geliş yönü. a. Cismin çarpma enerjisi : Bu faktör hız ve hacme bağlıdır. Silahla vurulmada olduğu gibi küçük kitle yüksek hızla gelirse etkili olur. Yüksek hızla gelen darbelerde kron kırıkları oluşur ve destek dokular fazla zarar görmez. Gelen kuvvet kron vasıtasıyla kök kısmına iletilir. Büyük kütle hızla gelse bile (dişin yere çarpılması) aynı etkiyi yapar. Düşük hızdaki darbeler daha çok destek dokularda hasar yapar ve kron kırıkları daha az oluşur. b. Çarpan cismin elastikiyeti : Diş, esnekliği olan bir cisme çarptığında, örneğin oyun esnasında dişlere dirsek darbesi gelmişse ve dudakla çarpma kuvveti dağılmışsa, dişte lüksasyon ve alveol kırığı olasılığı artarken, kron kırığı olasılığı azalır. Esnekliği olmayan bir cisim çarparsa kron kırığı olasılığı artar. c. Çarpan cismin şekli : Dişe sivri bir cisim çarptığında enerji sınırlı bir alana hızlı bir şekilde yayılır. Dişte çok az bir yer değiştirmeyle birlikte kron kırığı gözlenir. Buna karşın ucu künt bir cisim, kron bölgesinde kuvvete karşı direnç alanını 4

12 artırır ve kuvvet apikal kısma ulaşarak lüksasyona veya kök kırıklarına neden olur d. Çarpan cismin geliş yönü : Buna bağlı olarak dişlerde dört değişik kırık ortaya çıkabilir. Yatay kron kırıkları Diş kolesindeki yatay kırıklar Oblik kron-kök kırıkları Oblik kök kırıkları Kuvvetin geliş yönü kadar dişlerin alveol içindeki durumları ve alveol kemiğinin elastikiyeti de önemlidir. Travma geçiren gençlerde dişin sert dokularında kırık oluşmazsa kron ve kök alveol içinde ters yönde hareket eder. Bunun nedeni çarpma enerjisinin, çok elastik olan destek dokular tarafından absorbe edilmesidir. Yaşlı bireylerde kemik ve periodontal dokular yeterli esneklikte değildir ve kökün hareketi engellenir ve kök yüzeyinde direnç bölgeleri oluşur. Eğer diş dokularına gelen gerilme ve kopma kuvvetleri, sıkıştırıcı kuvvetten daha az ise iki sıkışma noktasını birleştiren düzlem boyunca kök kırılır (13) Epidemiyoloji Travma sonucu yaralanmalar ön grup dişlerde daha sık olarak görülmektedir. Grundy (41) çocuk dişlerini kontrol ederek ön grup dişlerde kırık oranını % 5.1 olarak bildirmiştir. Clarkson ve arkadaşları (1973) çocukların % 10 unda hasar görmüş bir veya daha fazla diş bulunduğunu bildirmiştir. Daimi dişlerde yaralanmaların büyük çoğunluğunun 6-15 yaş grubunda ve özellikle de 8-11 yaşlarında oluştuğu rapor edilmiştir. Üst dişler, özellikle santral 5

13 kesiciler, alt dişlerden daha fazla etkilenmektedir (60). Daimi diş yaralanmaları erkek çocuklarda kızlardan daha fazla görülmektedir (Ellis, 1960) (2). Andreasen ve Andreasen (6) yılları arasında 20 ülkeden 42 araştırıcının travmatik diş yaralanma sıklığına yönelik raporlarını değerlendirmiş ve 3-18 yaş gruplarında % arasında prevalans gözlendiğini bildirmiştir. Çalışkan, (30) yıllarında 370 hastanın 470 daimi dişinin değerlendirildiği çalışmasında erkek ve kızlarda en fazla diş yaralanmasına uğrayan grupların yaş ve yaşlar olduğunu ve erkeklerin kızlara oranla iki katı daha fazla yaralanmaya maruz kaldığını (%64.8-%34.4) bildirmiştir. Demiröz ve arkadaşları (33) 6-13 yaşlarında 2817 çocuk üzerinde yaptıkları incelemede ön diş kırıklarının görülme oranını %4.2 olarak belirlemişlerdir. Çalışkan (25) 190 hastanın travmaya uğramış 294 adet ön keser dişini, hasta yaşı, cinsiyeti, travmanın tipine göre değerlendirmiş, en fazla 7-12 yaş arasında (%59) gözlenen yaralanmaların, yaşın artması ile giderek azalan bir insidans gösterdiğini bildirmiştir. Bazı araştırmalarda altı yaş ve altı çocukların % 54 ünde ön diş travmaları olduğu bildirilirken, bu oran daimi dentisyonda % 5 e düşmektedir (2). Beş yaş grubunda süt dişi travmalarının prevalansı kızlarda %16-29, erkeklerde % 28-40, 12 yaş grubunda sürekli diş travmalarının prevalansı kızlarda %9.6-19, erkeklerde ise %12-33 olarak bildirilmiştir. Erkeklerin iki kat daha fazla travmaya uğradıkları, 2-4 yaş ve 8-10 yaşlarda diş yaralanmalarında artış olduğu belirlenmiştir. Yapılan bir araştırmada yaralanmaların çoğunlukla üst keserleri etkilediği, daimi dişlerde en çok komplike olmayan tipte kron kırıkları, süt dişlerinde de lüksasyon tipi yaralanmalar olduğu bildirilmiştir (2). 6

14 2.4. Muayene ve tanı Dişleri travmaya uğramış bir hastanın muayenesi; hastanın şikayeti, şikayetin hikayesi ve tıbbi bir hikayeyi içeren ayrıntılı bir anamnez alınması ile başlar. Bunu tam bir klinik ve radyolojik muayene izler. Travmaya uğrayan dişlerin prognozu, kapsamlı bir muayene sonucu konulan doğru tanı ve bu doğrultuda yetkin bir şekilde yapılan başarılı tedavi girişimlerine bağlıdır Muayene Genel muayene kuralları özenle uygulandıktan sonra travma gören dişlerin acil tedavilerinde önemle üzerinde durulacak konular şunlardır: Hikaye Yaralanmanın hikayesi Hastanın şikayeti kendi ifadesiyle dişimi kırdım yada dişim sallanıyor şeklinde olabilir. Başka yaralanmaların da olduğu durumlarda gerekli bilgi dahi alınamayabilir. Yaralanmanın hikayesi prognoz açısından büyük önem taşır. Travmanın ne zaman, nerede ve nasıl olduğu sorulacak en önemli sorulardır. Trafik kazasında, kavga sırasında vb. şekilde meydana gelen travmatik yaralanmalar kaza raporu açısından tutanak tutulmasını gerektirir (2) Dental hikaye İkinci olarak hastanın dişlerinde ne gibi problem olduğu sorularak ağrı, mobilite ve oklüzyonun bozulması gibi bulgular hakkında bilgi edinilmesi tanıya yardımcı olur. Travma gören ön grup dişlerde hasta yaşı ve kazadan sonra geçen zaman özellikle önem taşır. Bunun iki nedeni vardır; Birincisi süt dişlerinin daimi dişlere göre daha geniş olan pulpaları daha iyi kanlanma ve iyileşme potansiyeli gösterirler. İkincisi de olgunlaşmamış genç daimi dişlerin pulpa harabiyeti ve nekrozu köklerin, gelişiminin durması nedeniyle zayıf ve ince kalmasına neden 7

15 olabilir. Bu açıdan diş travması ile gelen çocuk hastada pulpanın canlılığının korunması için gayret gösterilmelidir. Ayrıca ağrı şekli ve aynı dişe daha önceden gelen bir travmanın varlığının da dikkate alınması gerekir Tıbbi hikaye Hastanın ilaç allerjisi, ya da tedavi planını etkileyecek genel bir sağlık sorunu ( örneğin, diabet, kanama problemi, kalp ve dolaşım hastalığı gibi ) olup olmadığı, ayrıca tetanoz aşısı olup olmadığı öğrenilir. Genelde DBT (karma aşı) adı altında yapılan ve çocuklarda primer bağışıklığın sağlandığı aşının yapılmış olması gerekir. Avulsiyon ve replantasyon gibi diş travmalarında ve yumuşak doku yırtılmalarında tetanoz aşısı yapılması tavsiye edilmektedir. Böyle durumlarda antikor yapıcı mekanizma enjeksiyon ile harekete geçirilebilir. Daha önce yapılmış tetanoz aşısının beş sene etkili olduğu bildirilmiştir Klinik muayene Hastanın genel durumunun değerlendirilmesi ile başlar. Bilinç kaybı, kusma ve uyku hali gibi belirtiler beyin hasarına işaret eder ve tam donanımlı bir hastanede gözetim gerektirir (2) Gözle muayene : a) Ekstraoral muayene : İlk olarak ekstraoral muayene yapılır. Enspeksiyon ile baş ve yüz bölgesindeki yumuşak doku yaralanmaları, abrazyon, zedelenme, yırtılma, hemoraji, ödem, ekimoz durumu değerlendirilir. Yüz iskeleti hafifçe palpe edilerek kırık açısından değerlendirilir. Asimetri, krepitasyon, mobilite yada duyarlılık olup olmadığı gözlenir. Kulak, burun ve göz muayenesi de yapılmalıdır. Temporomandibular eklem muayenesi de yapılır. b) İntraoral muayene :Dudakların içi, dil altı ve mandibulanın labial sulkusu muayene edilir. Yara mevcut olduğunda ve dişin kronu kırıldığında diş parçası veya 8

16 dişlerin yumuşak dokuya gömülmüş olabileceği göz önüne alınır. Oklüzyon muayenesi çene kırıklarından şüphelenildiğinde tanıya yardımcı olur. İki ark arasındaki prematür kontaktlar, deplasman gösteren dişler incelenir. Gingival bölgede dişeti cebinde kanama varlığı, dişin soketinde deplasmanını gösterebilir. Dişin kronunda hemoraji varlığı kökte bir kırığın işareti olabilir. Her bir diş koronal fraktür, translusentliğin kaybı veya renklenme açısından incelenir. Eğer diş kırılmışsa kırık hattı ve pulpanın ekspoze olup olmadığı belirlenir Perküsyon ve palpasyonla muayene Travmatize dişin, komşu ve karşı dişlerin mobilitesinin saptanmasında parmakla muayene gerekir. Muayenede birkaç dişin birlikte yer değiştirmesi, alveol kırığını belirtir. Perküsyonda duyarlılık periodontal membran ve destek dokulardaki yaralanmayı işaret eder Canlılık testleri Canlılık testleri tedavi planlamasına yardımcı olmakla beraber travmanın erken evrelerinde yanıltıcı olabilmektedir. Kırılan dişlerde canlılığın araştırılması için sondun ucu ile açık dentin üzerinde hafif çizme hareketi yapılır. Termal ve elektrikli test cihazı ile mine üzerinde muayene dikkatle yapılmalıdır. Kazadan hemen sonra pulpada meydana gelebilecek şok nedeniyle canlılık testi yanlış sonuç verebilir. Kazadan birkaç hafta sonra dişler canlılık testine doğru ve olumlu yanıt verebilir. Rock ve arkadaşları (60) hasta ilk görüldüğünde yapılan elektrik pulpa testine negatif veya şüpheli reaksiyon veren dişlerin yaklaşık %50 sinin sonradan pozitif yanıt verdiğini ve canlılığını devam ettirdiğini bildirmişlerdir. Bu bulgular travma sırasında dişin alveolü içindeki hareketi ile meydana gelen geçici hasarın apikal damar ve sinirlerde şok ve sarsıntı oluşturduğu düşüncesini desteklemektedir. 9

17 Radyolojik muayene Radyografiler başlangıçta tanı koyarken gerekli olduğu gibi, dişlerin daha sonra kontrollerinde yapılan değerlendirilmelerinde de yararlı olur. Pulpanın kırıkla ilişkisi, kök apeksinin gelişme derecesi, kökteki kırıklar, periapikal bölgenin durumu radyografide gözlenir. Periodontal membrandaki aşırı genişleme dişin alveolünde ekstrüzyonunu gösterir. Kompleks yüz yaralanmalarında ekstraoral filmler alınması da gerekir. Yapılan radyografik muayene veya mobilite testinde kök fraktüründen şüphelenildiğinde, değişik açılandırmalarla bir veya iki film daha alınır. Lateral olarak lükse olan dişlerde apeks labiale hareket ettiğinden periodontal boşluk apikalde artar. Böyle bir olgunun durumu ancak okluzal filmler ile daha net olarak belirlenebilir Fotoğraf dökümantasyonu Hastanın ve tedavi işleminin izlenmesi açısından önemli bir klinik kayıt sistemidir. Aynı zamanda sigorta yada hukuki nedenler açısından da önemli bir belgedir (2) İzleme Tüm travma olguları uzun süreli takip gerektirir. Tedavinin prognoz açısından değerlendirilmesi ancak bu şekilde mümkün olur. Feiglin (36) 179 travmatize dişi incelediği çalışmasının sonucunda pulpanın durumunun değerlendirilmesi için canlılık testleri ve radyografik olarak en az 5 yıl süreyle izlenmesinin sağlanması gerektiğini ortaya koymuştur Diş Kırıkları ve Destek Doku Yaralanmalarının Sınıflandırılması Travmalar, değerlendirilmeleri ve tedavi planlamasında kolaylık sağlanması amacı ile çeşitli şekillerde sınıflandırılmışlardır. Bunlar arasında en çok kullanılanlar 10

18 Who, Ellis ve Andreasen sınıflandırmalarıdır. Sınıflandırmalar etkilenen doku ve prognoza bağlı olarak bazı küçük farklılıklar göstermektedir (3) Andreasen (3) sınıflandırmasında, travmanın etkilediği dokulara göre gruplandırma yapılmaktadır. Buna göre; Sert diş dokuları ve pulpa yaralanmaları: a. Minede oluşan çatlaklar b. Mine kırıkları (Komplike olmayan kron kırıkları) c. Mine ve dentin kırıkları (Komplike olmayan kron kırıkları) d. Mine, dentin ve pulpayı içeren kırıklar (Komplike kron kırıkları) e. Mine, dentin ve sementi içeren kırıklar (Komplike olmayan kron-kök kırıkları) f. Mine, dentin, sement ve pulpayı kapsayan kırıklar (Komplike kron-kök kırıkları) g. Dentin, sement ve pulpayı kapsayan kök kırıkları Periodontal doku yaralanmaları: a. Sıkışma, konküzyon: Diş ve destek dokularda anormal bir gevşeme veya yer değiştirme olmaksızın perküsyona karşı geçici duyarlılık b. Sublüksasyon: Klinik veya radyografik olarak dişte görünür bir yer değiştirme olmadan diş ve destek dokularda anormal gevşeme c. Lateral lüksasyon: Dişin eksentrik yer değiştirmesi d. İntrüzyon, gömülme: Dişin, alveoler kemiğin derinliklerine doğru yer değiştirmesi e. Ekstrüzyon: Dişin, alveol soketinin dışına doğru hareket etmesidir f. Avulsiyon: Dişin alveol soketinden dışarı doğru tamamen yer değiştirmesi, terk etmesi. 11

19 Destek kemik dokusu yaralanmaları: a. İntruziv ve lateral lüksasyonlarla beraber görülen mandibuler veya maksiller alveoler soketin ezilmesi b. Fasiyal veya oral soket duvarıyla sınırlı olan mandibuler veya maksiller alveoler soket duvarı kırıkları c. Alveoler soketi içeren veya içermeyen mandibuler veya maksiller alveoler proses kırıkları d. Alveoler soketi içeren veya içermeyen mandibula veya maksilla kırıkları Dişeti veya ağız mukozası yaralanmaları: a. Laserasyon: Sıklıkla keskin bir obje ile oluşan gingiva veya oral mukozadaki sığ veya derin yaralar b. Ezilme: Sıklıkla submukozal kanamaya neden olan künt bir obje ile oluşan gingiva veya oral mukozanın ezilmesi ile oluşan berelenmeler c. Abrazyon: Mukozada derisi sıyrılmış kanamalı bir yüzey oluşturan sürtülme veya sıyrılma sonucu yumuşak dokuda görülen yüzeyel yaralar Ellis e (35) göre diş ve destek doku yaralanmaları şu şekilde sınıflanır: Sınıf 1 : Mine kırığı Sınıf 2 : Mine ve dentin kırığı Sınıf 3 : Mine, dentin ve pulpayı içeren kırıklar Sınıf 4 : Kırık olsun olmasın dişin devital olduğu durumlar Sınıf 5 : Dişin soketten dışarı çıkması (avulsiyon) Sınıf 6 : Kök kırıkları Sınıf 7 : Dişin alveol içinde yer değiştirmesi (Kök ve kron kırığı yoktur) 12

20 Sınıf 8 : Tüm kronun dişeti seviyesinde kırıldığı ve yerinden oynadığı durum 2.6. PERİODONTAL DOKU YARALANMALARI Periodontal dokuları içeren travmatik yaralanmaların oranı daimi dişlerde %15-40, süt dişlerinde ise %62-69 olarak rapor edilmiştir. Bu tip travmaların oranının saptanandan daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Çünkü hastaların büyük çoğunluğu hafif bir lüksasyon yaralanması sonrası dişhekimine gitmezler. Ayrıca ciddi yaralanmanın oluştuğu olgularda lüksasyon yaralanmaları gözardı edilebilir (11). Periodontal doku yaralanmaları her iki dentisyonda da oluşur. Üst çene kesici dişlerde daha sıklıkla rastlanır. Daha az olarak da alt çene kesici dişlerde görülür. Yaşın artmasıyla lüksasyon yaralanmalarının tipinin ve sıklığının değiştiği gözlenir. Çocuklarda.alveoler kemiğin esnekliği fazla olduğundan süt dentisyonunda intrüzyon ve ekstrüzyon travmaları daha sıklıkla görülür. Lüksasyon yaralanmalarında sıklıkla iki veya daha fazla sayıda dişin etkilendiği belirlenmiştir. Bu tip yaralanmaya komplike olmayan kron kırığı ve kök kırığı eşlik edebilir. Dişlerde travma çoğu kez labial veya bukkal yönden geldiği için kron damak veya lingual yöne eğilirken kök ucu dudağa doğru hareket eder ve alveol kemiğin labial yüzü kırılır (13). Periodontal doku yaralanmaları anatomik özelliklerine, tedavi ve prognoza bağlı olarak beş grupta incelenebilir (13) SARSINTI (KONKÜZYON): Küçük bir travmayla oluşan, çok hafif bir mobilite gösteren, perküsyonla ya da dişlerin birbirine değmesiyle ağrıda artma görülen bir yaralanma şeklidir. 13

21 Dişe gelen darbe periodontal membranda kanama ve pulpada ödem oluşturabilir. Periodontal membrandaki ödem, diş üzerine gelen çiğneme kuvvetlerinin basıncıyla daha da artar ve hastayı rahatsız eder. Başlangıçta pulpa canlılık (vitalite) testlerine yanıt vermeyebilir. Haftalar sonra dişte canlılık testlerine pozitif yanıt tekrar oluşur. Travmadan hemen sonra yapılan canlılık testinde diş canlıysa, çoğunlukla canlı kalmaya devam eder. Bu tip yaralanmada genellikle tedavi gerekmez. Diş oklüzyondan hafifçe uzaklaştırılmalıdır. Hastaya dişteki duyarlılık azalıncaya kadar ısırma ve çiğneme yapmaması önerilir. Pulpa canlılık testleri 1, 3, 6 ay ve 12 ay aralıklarla tekrarlanır ve ilk yapılan canlılık testi ile karşılaştırılır. Eğer diş canlılık testlerine başlangıçta pozitif yanıt verip daha sonraki kontrollarda negatif yanıt veriyorsa bu durum pulpa nekrozunun geliştiğini ifade eder ve kanal tedavisine başlanır (5,26) SUBLÜKSASYON : Travma sonucunda dişte sublüksasyon veya lüksasyon oluştuğunda apeksteki kan damarlarında sıkışma olabilir. Bu durumda pulpada anoksi oluşur. Kan desteği yeniden başlayıncaya kadar pulpada dejeneratif (iskemik) değişiklikler meydana gelebilir. Sublükse dişte periodontal ligamentte tam kopma olmaz, fakat travma sonucu periodontal ligament boşluğunda ve komşu kemikte hemoraji oluşur. Diş bir miktar yüzey rezorpsiyonu gösterebilir ama iltihabi rezorpsiyon görülmez. Ancak pulpada nekroz oluşur ve kanal tedavisine geç başlanırsa iltihabi rezorpsiyon gözlenir.sublükse dişte bir miktar mobilite bulunabilir ancak coğu kez splintlemeyi gerektirecek düzeyde değildir. Subluksasyonda ileri düzeyde sallanma varsa dişin 2 hafta splintlenmesi; bu süre içinde nekroz yada irreversibl pulpa iltihabı oluşursa kök kanal tedavisi yapılması önerilir (2). 14

22 Hastanın travmadan birkaç hafta sonra başvurduğu durumlarda subluksasyon ve luksasyon ayrımının yapılması güçleşir. Bu ayrım tedavi farklı olduğundan önem taşır. Canlılık testinde sublukse dişlerin pulpalarından genellikle önce devital sonra vital yanıt alınabilir. Bunun tam tersi de olasıdır. Travmadan sonra yapılan canlılık testi sonuçları kaydedilir ve hasta yaklaşık bir ay içinde tekrar değerlendirilir. Vital sonuçlar alındığında 3 ay, 6 ay ve 1 yıllık değerlendirmeler yapılır. Başlangıçta reaksiyon alınmış ve sonra kaybedilmişse bu diş endodontik tedavi için adaydır. Gerçek subluksasyon yaralanmalarında eksternal rezorpsiyona lükse dişlerde olduğu kadar sık rastlanmaz. Sublukse dişlerde olay patolojik yöne doğru kaydığında, pulpa nekrozu, internal rezorpsiyonrezorpsiyon veya kanalın tamamen tıkanmasına kadar giden pulpa kalsifikasyonu görülebilir. Gerçek subluksasyon olgularında internal rezorpsiyon kökü perfore etmedikçe Ca(OH) 2 tedavisi endike değildir. Subluksasyon olguları diş devital olduğunda kanal dolgusuyla tedavi edilir (2) LATERAL LÜKSASYON : Dişin aksiyel yönden farklı bir doğrultuda deplasmanıdır. Alveol kemikte ezik veya kırık da olabilir. Lüksasyon travmasında periodontal ligamentte hasar oluşur ve kök kanalında vasküler yapılar kopar. Tedavilerinde uygulanan prensipler avülse dişlerle benzerdir. Bununla beraber lükse dişlerde prognoz daha iyidir. Dişlerin deplasmanında en önemli konu periodontal ligamentin kopmasıdır. Periodontal ligamentin yırtılması ve komşu kemikte meydana gelen zedelenme sonucu şiddetli iltihabi reaksiyon oluşur. Sonuç olarak kök yüzeyinde rezorpsiyon adacıkları meydana gelir. Apikalden ve yan 15

23 kanallardan kan desteğinin kesilmesi pulpada nekroz ve irreversibl durumlara neden olur. Kök yüzeyinde başlangıçta oluşan sementteki rezorpsiyon dentin kanallarının açığa çıkmasına yol açar. Böylece nekrotik pulpadan gelen toksik ürünler dentin kanalları ve yan kanallar yoluyla kök yüzeyine taşınmaktadır. Yüzey rezorpsiyonu radyografik olarak görülmeyebilir. Rezorpsiyon yıllarca farkına varılmadan devam eder. Dişin boyun bölgesindeki rezorpsiyon çoğunlukla servikal burnout ile karıştırılır. Bu durumda klinik olarak ceplerin dikkatli bir kontrolünün yapılması gerekir. Cep bulunduğunda küretaj yapılır. Toksik kanal içerikleri Ca(OH) 2 tedavisiyle elimine edilir. Bu işlem, rezorpsiyonun kök kanalını perfore etmeden önce yapıldığında yarar sağlar. Granulasyon dokusunun küretajı ile beraber Ca(OH) 2 ile bu bögenin tedavisi, prognozu olumlu yönde etkiler. Lükse dişler, avulse dişlerden daha iyi bir prognoz gösterir. Çünkü periodontal ligament kan pıhtısı içindedir ve dişi çevreleyen kapiller pleksusla bağlantı bazı alanlarda devam eder. Periodontal ligament devam ettiğinde replasman rezorpsiyonu oluşmaz. İyileşmede ana sorun iltihabi rezorpsiyondur ve Ca(OH) 2 tedavisiyle kontrol edilebilir. Travmayla oluşan periodontal ligament iltihabı çok şiddetli olursa ve özellikle apeks kapanmamışsa organize iyileşme oluşmadan replasman rezorpsiyonu gelişebilir. Bu durumda erken dönemde kanal tedavisi yapılması ve kök kanalındaki toksik maddelerin uzaklaştırılması önem taşır. Lateral lüksasyonda alveol kemik fraktürünün de olaya dahil olduğu durumlarda repozisyon işlemi zorlaşır. Genellikle yer değiştirmiş dişin apeksi, fasiyal kemik tablasına doğru itilmiştir ve böylece diş yeni pozisyonuna kilitlenmiştir. Bu tür olgularda öncelikle parmakla uygulanan basınçla diş apeksini apikal alandan ve kronu lingual konumundan kurtarmak gerekir. Yer değiştirmiş kemik fragmanları repoze edilir. Yaralanmış diş eti dişin kole kısmına dikişlerle tekrar adapte edilir. 16

24 Repozisyonun uygun yapılıp yapılmadığı radyografi ile kontrol edilir. Lateral lüksasyonda tedavi geciktirilirse diş yeni pozisyonunda fikse olur. Bu bakımdan dişin repozisyonu süratle yapılmalıdır. Gecikmiş olgularda repozisyon işlemi ortodontik olarak da yapılabilir. Ciddi olarak lateral yönde yer değiştirmiş dişler alveol soketleri içine repoze edilip 7-14 gün splintlenir. Dişler oklüzyon dışı bırakılır. Yer değiştirmiş dişlerin repoze edilme süresi kök rezorpsiyonu açısından önemlidir. Travmadan 90 dakika sonra repoze edilmiş dişlerde kök rezorpsiyonu azdır. Gecikmiş repozisyonlarda periodontal destek dokularda hasarlar oluşur (2) İNTRÜZYON (ALVEOLE GÖMÜLME) : İntrüzyon şiddetli bir travma ile dişin alveol kemiği içerisine doğru yer değiştirmesidir. Avülsiyondan sonraki en ciddi diş yaralanmasıdır. Alveoler soketin ezilmesi veya kırığı ile birlikte görülür. Bazen dişte komplike olmayan kron kırığı da oluşur. İntrüzyonun tüm diş yaralanmaları içindeki oranı % 3,9 dur (26). Travmaya uğramış 151 Hastanın 216 adet daimi dişi üzerinde yapılan çalışmada, daimi dişlerin intrüzyonunun travmatik yaralanmaların %1.9 u gibi düşük oranda gözlendiği saptanmıştır (7). Andreasen (11) 189 lükse dişin yalnızca 23 ünde (%12) intrüziv lüksasyonun görüldüğünü bildirmiştir. Gelen darbenin şiddetine göre diş hafif infraoklüzyonda ya da tam olarak intrüze olabilir. Tamamen intrüze olan dişler üst çenede nazal fossaya veya alt çenede ağız tabanına doğru gömülebilir. Üst keser dişlerin tam intrüzyonunda kökleri burun tabanını perfore ederek burun kanamasına yol açar. Burun deliğinin dikkatli olarak incelenmesi ile kökler görülebilir (6,13,28,29). 17

25 Bu tür travmalar sıklıkla yaşındaki erkeklerde düşme sonucu oluşur. Radyolojik incelemede dişin yer değiştirdiği ve periodontal membran aralığının kaybolduğu veya azaldığı sıklıkla izlenir. Diş alveol kemiği içine sıkıştığı için mobil değildir. Perküsyon testinde metalik bir ses alınır. Pulpa canlılık testi başlangıçta negatiftir. Negatif yanıtların yalnızca %10 u daha sonra pozitife dönüşebilir (11). Yapılan bir çalışmada klinik bulgular mobilite eksikliği (%81.8), perküsyonda metalik ses (%72.5) ve perkusyonda ağrı yokluğu (%66) olarak belirlenirken radyografik bulgu olarak periodontal aralığın yok olması (%52) kısmen güvenilebilir bir tanı olarak rapor edilmiştir (7). İntrüziv yaralanma sonrası pulpa nekrozu, eksternal kök rezorpsiyonu, ankiloz ve marjinal kemik desteğinin kaybı gibi komplikasyonlar sıklıkla oluşur. Pulpa nekrozunun oluşması, intrüzyonun şiddetine ve dişin kök formasyon derecesine bağlıdır. Kök gelişimini tamamlamış dişlerin yaklaşık %96 sında pulpa nekrozu görülür. Bu oran kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde %63 tür. Tüm dişlerde pulpa nekrozu oranı yaklaşık %88 dir. Pulpa nekrozunun avulsiyondan sonra en fazla görüldüğü yaralanma tipi intrüzyondur. Nekrotik pulpalı olgularda eksternal kök rezorpsiyonu kök gelişimini tamamlamamış intrüze dişlerde %70 iken, tamamlamış dişlerde %58 dir. Kök gelişimini tamamlamamış intrüze dişlerde iltihabi kök rezorpsiyonunu engellemek için kanal tedavisine en geç 2-3 hafta içinde başlanmalıdır. Ankiloz kök rezorpsiyonunun bir sekeli olarak oluşabilir. Görülme sıklığı %24 tür. İntrüze kuvvetlerin uygulandığı deneysel hayvan çalışmalarında ankilozun 5-6 gün içinde oluştuğu tesbit edilmiştir (11,67). Marjinal kemik kaybının görülme oranı %31 dir. İntrüziv yaralanmalar yukarda belirtilen şiddetli komplikasyonlara neden olduğu için diş yaralanmaları içinde tedavisi en zor olanıdır (5). 18

26 EKSTRÜZYON : Ekstrüzyonda oblik kuvvetler dişi alveol soketi dışına iterler. Periodonsiyum ve pulpa birlikte etkilenir. Ekstrüziv lüksasyon olgusunda dişe horizontal gelen travma; krona palatinal, apekse de labial yönde kuvvet uygular. Her iki hareketlenme de alveol soket duvarında kontüzyona veya fraktüre neden olur. Ekstrüzyona uğramış diş klinik olarak alveol soketi dışına yer değiştirmiş, aşırı derecede lükse ve az sayıdaki gingival fibrilleri ile alveol kemiğe tutunmaktadır (15). Andreasen (11) ekstrüziv lüksasyonun çoğunlukla pulpa nekrozuna neden olduğunu göstermiştir. Dumsha ve Havland (31) kökleri tam olarak kapanmış dişlerde pulpa nekrozunun hemen daima oluştuğunu göstermiştir. Ekstrüze dişin radyografik incelenmesinde apikaldeki periodontal aralığının belirgin bir şekilde arttığı izlenir. Kök distal veya mezyal yönde yer değiştirmişse bu bölgelerin karşısındaki periodontal aralıkta genişleme palatal veya lingual yöndeki periodontal genişlemeyi maskeler. Bu genişleme ancak okluzal radyografilerle tespit edilebilir. Termal ve elektrik pulpa testleri yer değiştirmiş dişlerde yetersizdir. Ciddi yer değiştirmiş ve aşırı mobil olan dişlerde pulpanın canlılığını sürdürmesi zordur (26) AVÜLSİYON Dişin alveol boşluğundan tümüyle çıkması eksartikülasyon ya da tam avülsiyon olarak da adlandırılabilir. Avülsiyon daimi dişlerde % , süt dişlerinde ise % 7-13 oranında bulunmuştur. Erkeklerde görülme oranının kadınlara göre üç kat daha fazla olduğu bildirilmiştir yaşları arası daha sıklıkla oluşur. Çünkü sürmekte olan dişleri çevreleyen periodontal ligamentin gevşek yapısı, tam avülsiyona olanak sağlar. Daimi ve süt dentisyonun her ikisinde de özellikle üst çene 19

27 santral keserler etkilenir (26). Alt çene dişlerinde nadiren görülür. Daimi dişlerde kavga ve spor yaralanmaları ve süt dişlerinde daha çok düşme sonucu oluşur. Genellikle tek diş etkilenir (6,13). Travma sonrası dişleri avülse olan hastalarda farklı davranışlar gözlenir. Hastaların bu farklı davranışları diş sağlığı bilgileriyle de ilişkilidir. Çoğunlukla hastalar bir iç güdü ile dişi hemen alveol boşluğuna tekrar yerleştirir ve daha sonra diş hekimine giderler veya ararlar. Bazen de hastalar avülse dişleriyle birlikte belli bir zaman sonra (ki bu süre 15 dk-2 saat veya daha uzun bir süre sonra) diş hekimine giderler. Hastanın travma sonrası dişi alveol boşluğuna kronundan tutarak yerleştirmesi basit pratik ve acil replantasyondur ve prognozu mükemmeldir. Dişin orjinal pozisyonuna uygun bir şekilde alveol soketine yerleştirilmesi önemlidir. Diş travma sonrası yere düşmüşse dişin temizlenmesi gerekir. Diş kronundan tutularak muslık suyu altında nazikçe yıkanır. Dişin kökü elle tutulmamalı, ovalanmamalı ve asla fırçalanmamalıdır. Temizlenen diş orijinal pozisyonuna uygun şekilde alveol soketine yerleştirilir ve mendil, gaz bez ısırtılarak dişin tam yerleşmesi sağlanır. Ardından hastanın diş hekimine gitmesi önerilir. Eğer ortam bu replantasyon işlemlerini yapmaya müsait değilse hastanın dişiyle birlikte mümkün olduğunca kısa sürede diş hekimine gitmesi gerekir. Dişin taşınması için pek çok yöntem önerilmiştir. Periodontal membran hücrelerinin ölümü özellikle diş kuru ortamda kaldığında artar. Bu yüzden dişin nemli bir ortamda tutulması gerekir (26). Diş ağızda dil altına yada bukkal vestibüle konur. Bunun için hastaların erişkin olmaları gerekir. Çünkü küçük hastalar kazara dişi yutabilir. Bazen ebeveynler dişi kendi ağızları içine yerleştirerek diş hekimine getirebilirler. 20

28 Diş nemli bez yada gazlı beze sarılıp buz içinde getirilir. Tükrük veya su dolu bir plastik çanta yada bardak içerisinde getirilir. Yukarıda belirtilen taşıma yöntemleri yerine mümkünse dişin süt, Viaspan veya Hank s Balanced Salt Solution (HBSS) solüsyonu içinde taşınması idealdir ve bu solüsyonlar içinde dişin taşınması prognozu çok olumlu yönde etkiler. Hasta dişini alveolüne yerleştirip kliniğe gelirse diş hekiminin muayenede dikkat edeceği hususlar şunlardır ; Dişin uygun pozisyonda olup olmadığı, kapanışta oklüzal travma varlığı Dişin mobilite derecesi ve varsa alveol kırığı Replante edilmiş dişin röntgeni çekilir. Komşu ve antagonist dişlerin de filmi çekilir ve karşılaştırma yapılır. Komşu ve antagonist dişlerin elektrik pulpa testine verdiği yanıtlar ve perküsyona hassasiyetleri kontrol edilir. Birkaç diş avülsiyona uğramışsa yada kayıpsa diş yumuşak doku yada komşu yüz yapıları içerisine gömülmüş olabilir (26) PERİODONTAL YARALANMA SONRASINDA OLUŞAN ÖNEMLİ KOMPLİKASYONLAR Pulpa Nekrozu Kök gelişimi tamamlanmış dişlerde tamamlanmamış dişlere oranla 4-5 kat daha fazla pulpa nekrozu görülür(tablo1). Lüksasyon yaralanmalarında %52, ekstrüziv lüksasyonda %64-98 ve intrüziv lüksasyonda %96 oranında pulpa nekrozu tespit edilmiştir (5,11,31). 21

29 Kök Gelişim Düzeyi Diş Sayısı Pulpa Nekrozu İmmature (%8) Mature (%38) Tablo 1: Kök gelişim safhasına bağlı olarak daimi dişlerde lüksasyon yaralanması sonrası pulpa nekrozu görülme sıklığı (5) Pulpa Kalsifikasyonu Lüksasyon yaralanmalarında %20-28 oranında pulpa kalsifikasyonu oluşur.pulpadaki kalsifikasyon parsiyel veya total olabilir. Kalsifikasyon canlı bir pulpada uyarana karşı gelişen normal bir doku reaksiyonudur. Yer değiştirme göstermeyen sarsıntı ve sublüksasyon yaralanmalarında, pulpanın damar-sinir paketi nispeten düşük zarar gördüğünde pulpa kalsifikasyonu sıklıkla oluşurken, şiddetli lüksasyon yaralanmalarında (lateral, intrüziv ve ekstrüziv yaralanmalarda) oluşmaz. Kalsifikasyon, kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde kök gelişimi tamamlanlananlara kıyasla daha fazla görülür. Travmaya uğramış dişlerin yaklaşık %10 unda pulpa kalsifikasyonunun ardından pulpa nekrozu oluşur. Kalsifik dişlerde yapılan kanal tedavisinin %80 başarılı olduğu belirtilmektedir. Ancak kalsifikasyondan korunma amacıyla kanal tedavisi uygulanması önerilmez (5,11,20,45,56) Kök Rezorpsiyonu İntrüziv lüksasyonda kök rezorpsiyonu daha sıklıkla görülürken, ekstrüziv lüksasyonda daha az izlenir. İntrüziv lüksasyonda pulpa nekrozu oluşma oranı yüksektir. Nekrotik pulpa varlığı ise kök rezorpsiyonunu hızlandırır. Kök rezorpsiyonu en erken yaralanmadan iki ay sonra radyolojik olarak izlenebilir veya 22

30 aylar sonra gecikmiş olarak da oluşabilir. Kök yüzeyi rezorpsiyonu %1-8 oranında görülür. İnternal kök rezorpsiyonu görülme oranı ise %2 olarak bulunmuştur (5,11,13) Marginal Kemik Desteğinin Kaybı Marjinal kemik desteği kaybı yaralanmanın şiddetiyle orantılı olarak artar. Özellikle intrüziv ve ekstrüziv yaralanmalarda dişlerin gecikmiş repozisyonu, destek periodontal dokulardaki hasarı arttırır. Splintlemenin gecikmesi de harabiyeti artıran diğer bir faktördür. Periodontal doku travmalarından sonra destek kemik kaybı %10 olarak rapor edilmiştir. (5,11,20,56). Çeşitli lüksasyon yaralanmalarından sonra oluşan komplikasyonların görülme sıklığı Tablo 2 de ve çeşitli araştırıcıların saptadığı oranlar ise Tablo 3 de verilmiştir. Yaralanma tipi Diş Pulpa Yüzeysel İltihabi Ankiloz Sayısı Nekrozu Rezorpsiyon Rezorpsiyon Sarsıntı (%3) 8 (%4) 0 (%0) 0 (%0) Sublüksasyon (%6) 4 (%2) 1 (%0.5) 0 (%0) Ekstruziv lüksasyon (%26) 3 (%6) 3 (%6) 0 (%0) Lateral lüksasyon (%58) 32 (%26) 4 (%3) 1 (%1) İntruziv lüksasyon (%85) 24 (%24) 23 (%38) 15 (%24) Tablo 2: Değişik lüksasyon yaralanmalarında pulpa nekrozu ve eksternal kök rezorpsiyonlarının görülme sıklığı (5) 23

31 Araştırıcı Diş Pulpa Pulpa Kök Marginal Sayısı Nekrozu kalsifikasyonu Rezorpsiyonu kemik kaybı Andreasen (%52) 42 (%22) 21 (%11) - Stalhane (%15) 67 (%6) 16 (%1) - ve Hedegard Rock (%37) 83 (%16) 37 (%8) - ve Grundy Andreasen (%24) - 47 (%7) 34 (%5) ve Pedersen Oikarinen (%50) 40 (%27) 27 (%18) 35 (%24) ve ark Herforth (%25) 106 (%33) - - Tablo 3: Daimi dişlerde lüksasyon yaralanması sonrası pulpa nekrozu, kalsifikasyonu, ileri kök rezorpsiyonu ve marginal kemik kaybı görülme sıklığı (6) 2.8. PERİODONTAL DOKU YARALANMALARININ TEDAVİLERİ SARSINTI (KONKÜZYON) Periodontal dokularda harabiyet (ödem ve hemoraji) olmasına rağmen periodontal ligament fibrilleri bozulmamış olduğu için dişte herhangi bir yer değiştirme olmaz. Pulpanın nörovasküler desteği travmadan etkilenmiştir. Diş elektrik duyarlılık testine genellikle pozitif cevap verir. Tedavi olarak; okluzal kontaklar kaldırılmalı ve yaklaşık 2 hafta kadar yumuşak diyetle beslenme önerilmelidir. Dişlerin splintlenmesine gerek yoktur. Pulpa nekrozu riski bulunduğu için, travmadan sonraki 1 ve 2. aylarda canlılık testleri tekrarlanmalıdır (15). 24

32 SUBLÜKSASYON Sublüksasyon yaralanmalarında konküzyona oranla darbenin kuvveti daha şiddetlidir ve periodontal ligament fibrilleri yırtılabilir. Bu da dişin alveol soketinde gevşeyerek sallanmasına neden olur. Bu durumlarda dişin mobilitesine göre tedavi şekillenir ; mobilite az ise dişe herhangi bir tedavi yapılmaz veya oklüzyondan kaldırılır. Mobilite fazla ise en az 10 gün splint uygulanır. Daha ileri durumlarda çekim gerekebilir. Diş düşme zamanı yakın bir süt dişi ise çekim tercih edilmelidir. Kök apeksindeki kan damarlarında meydana gelen travmaya bağlı olarak, özellikle dar apikal foramenli dişlerde pulpa nekrozu meydana gelebilir. Kontrol seanslarında canlılık testine yanıt alınmıyorsa bu durum saptanır ve kanal tedavisi uygulanır. Sublüksasyon olgularında kök rezorpsiyonu çok nadirdir (15) LATERAL LÜKSASYON Klinik olarak lateral lüksasyona uğramış dişin kronu genellikle horizontal yönde yer değiştirmiş durumdadır. Diş yeni pozisyonuna adeta kilitlenmiştir ve bu nedenle dişin perküsyonda kotrolu sırasında metalik ses tonu alınabilir. Lateral yönde lükse dişlerde, özellikle labial ve palatinal yöndeki yaralanmalarda, alveol kemikte kırıklara rastlanabilmektedir. Repozisyon mümkün olduğu kadar az kuvvet uygulayarak dijital kompresyon ile yada forseps ile cerrahi olarak yapılabilir. Lateral lüksasyon olgusunda 3 hafta sonunda radyografik ve klinik olarak bir patoloji saptanmadığında splint kaldırılabilir. Splint uygulamasından sonra kemik iyileşmesi ortalama 8 hafta sürmektedir. Kemikte kırık olan lateral luksasyon olgularında diş, ankiloz gelişimi yönünden kontrol altında tutulmalıdır. Dişte eksternal enflamatuar kök rezorpsiyonu gelişmesi durumunda, kalsiyum hidroksitle yapılan acil endodontik 25

33 tedavi girişimi gerekir. Bu tür yaralanmalarda gözlem süresi en az 12 ay olmalıdır (15) İNTRÜZİV LÜKSASYON şunlardır: İntrüze olmuş dişlerde olgunun değerlendirilmesine göre uygulanan tedaviler Spontan erüpsiyon: İntrüze olan diş kök gelişimini tamamlamamış ise spontan erüpsiyonun gerçekleştiği olgu bildirimlerinde gösterilmiştir. Şayet diş tamamen intrüze olmuşsa diş kök gelişimini tamamlamamış olsa bile spontan erüpsiyonla normal oklüzyon seviyesine ulaşması zordur. Özellikle travma sonrası çekilen film ile 20 gün sonra çekilen film karşılaştırılarak klinik ve radyografik olarak dişte spontan erüpsiyonun olup olmadığı tespit edilmelidir. Pulpa nekrozunun apeksi kapanmamış intrüze dişlerde oranının %63 olması spontan erüpsiyon için beklememiz gerektiğini ortaya koyar (67). Bu tür travma olgularında diş devamlı kontrol altında tutulmalıdır. Çünkü canlılık testleri ile dişin canlı olup olmadığı hususunda bilgi edinilemez. Buna karşın spontan ağrı, perküsyona hassasiyet, şişlik ve fistül varlığı gibi klinik şikayetler pulpanın nekroze olduğunu gösterir. Ayrıca ortodontik veya cerrahi ekstrüzyon tedavisi ve kanal tedavisi en kısa sürede uygulanmalıdır. Patolojik kök rezorpsiyonunun kök gelişimini tamamlamamış intrüze dişlerde 3 hafta içinde gelişebildiği olgu bildirimlerinde gösterilmiştir (26). Ortodontik ekstrüzyon: Ortodontik kuvvetler kullanılarak bazı durumlarda 3-4 hafta içinde dişler okluzyona ulaştırılır. Ancak tedavinin uzun dönemli olması, hastalarla kooperasyon zorluğu, ortodontik aperey hazırlanması ve uygulanması gibi dezavantajlara sahiptir (26). 26

34 Cerrahi ekstrüzyon tekniği: Ortodontik kuvvet uygulanması dişleri ekstrüze etmede daha biyolojik bir yaklaşımı temsil etse de tedavi zaman alır. Cerrahi ekstrüzyon ise daha az zaman alıcı ve tek aşamalı bir işlemdir. Cerrahi ekstrüzyon, intrüze dişlerde bir tedavi şekli olarak önerilmesine karşın literatürde bu konu ile ilgili az sayıda olgu bildirimi sunulmuştur (28,29). Cerrahi ekstrüzyon tedavisini kron-kök fraktürü içeren dişlerin tedavisinde Kahnberg isimli araştırıcının uyguladığı bildirilmiştir (46,47). Kahnberg, iki farklı cerrahi ekstrüzyon yöntemi tanımlamıştır. Birinci yöntem apikal açılımlı bir flep operasyonunu içerir. Komşu alveoler kemikten veya burun kemiği bölgesinden transplante edilen kemik parçası ekstrüzyon sonrası kökün yeni konumunda emniyetli kalabilmesi için kökün üstüne yerleştirilir. Alt çenedeki dişlerde ise kökün altına yerleştirilir. İkinci yöntemde; elevator ve davye kullanımı ile dişin dikkatli bir şekilde ekstrüzyonu sağlanır. Bu işlem sırasında dişe aşırı kuvvet uygulamamaya özen gösterilir. Dişin stabilizasyonu interdental dikişler ve cerrahi pat ile sağlanır. Lokal anestezi sonrası keskin bir bistüri ile intrüze dişlerin marginal periodontal lifleri kesilir ve elevatörlerle köklerin dikkatlice mobilizasyonunu sağlayan bir cerrahi işlem uygulanır (28,29). Ekstrüzyon dişin koroner parçası tamamen görününceye kadar bir davye ile yapılır. Alveol soketinde ekstürize edilmiş diş kökünün mezyal ve distal aproksimal bölgelerine splintlemek amacıyla interdental dikişler uygulanır ve dişin kole kısmı cerrahi pat ile örtülerek köklerin yeni pozisyonlarına stabilizasyonu sağlanır. Antibiyotik tedavisi on gün süre ile uygulanır ve hastalar ağız hijyenlerine özen göstermeleri hususunda uyarılır. Dikişler bir hafta sonra çıkarılır ve cerrahi pat değiştirilir. Üçüncü haftanın sonunda kök kanal tedavisi standart teknik kullanılarak yapılır. Kanala kalsiyum hidroksit patı uygulanır ve giriş kavitesi çinko oksit öjenol 27

35 simanı ile kapatılır. Kalsiyum hidroksit üç hafta içinde iki kez değiştirilir ve son uygulama sonrası üç ay kök kanalında tutulur. Kalsiyum hidroksit çıkarıldıktan sonra kanallar yıkanıp kurulanır ve soğuk lateral kondanzasyon tekniği kullanılarak güta perka ve kanal patıyla doldurulur. Periapikal radyolusenside iyileşme saptandıktan sonra koroner restorasyon yapılır. Cerrahi ekstrüzyon tedavisinde iki hafta süre ile dişlerin cerrahi pat ve interdental dikişlerle splintlenmesinin oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. Çünkü dişler iki üç hafta içinde endodontik tedaviye izin verecek bir mobiliteye sahip olmaktadır (28,29). Cerrahi ekstrüzyon ve endodontik tedavi sonrası yapılan klinik incelemelerde: 1. Mobilitenin derecesi, 2. Gingival cep derinliği, 3. Periapikal hassasiyet, 4. Eksternal kök rezorpsiyonu ve 5. Periapikal iltihaplanma varlığı radyolojik olarak araştırılır. Bu incelemeler 1., 2. ve 3. haftalarda ve 3., 6. ve 12. aylarda ve daha uzun aralıklarla düzenli olarak yapılır. İnceleme süresi en az üç yıl olmalıdır (26). Prognoz: Bu yöntemin uygulanması çok kolaydır. Marginal kemik kaybı, ankiloz, periapikal iltihaplanma ve kök rezorpsiyonu gibi komplikasyonlar görülmez. Sementoblastların canlılığı yeni fonksiyonel periodontal membran oluşumunda ve alveoler soketin iyileşmesinde çok önemlidir. Kök yüzey hücrelerinin canlılığını kaybetmesi ve kuruması ankiloz ve kök rezorpsiyonuna neden olur. Andreasen e göre (11,13), cerrahi ekstrüzyon işleminin prognozu düşük kök rezorpsiyonu izlenen ekstrüziv lüksasyonlu dişlerle karşılaştırılabilir. 28

36 Cerrahi ekstrüzyonun prognozu ve başarısı splintlemenin tipi ve süresine, kanal tedavisi başlama zamanına ve kullanılan kanal dolgu materyalinin cinsine bağlı olduğu rapor edilmiştir (26). Önceleri splintlerin periodontal doku tamirinin uyarılmasında gerekli olduğu düşünülmekteydi. Diş yaralanmalarında farklı splintleme süreleri önerilmiştir. Ancak bu sürelerin hangi klinik ve histolojik kriterlere göre saptandığı tartışmalıdır. Bu konuya tam açıklık getiren bir çalışma literatürde yoktur. Günümüzde splintlerin zararlı olabileceğini ileri süren araştırıcılar vardır (26). İntrüze dişlerde eksternal rezorpsiyon ve periapikal iltihaplanmanın oluşmasını önlemek için kanal tedavisine en kısa süre içinde başlanılmalıdır. Kalsiyum hidroksit kanal tedavisinde antibakteriyel etkinliği ve kök rezorpsiyonu önleyici etkisi nedeniyle kullanılmaktadır (24). Cerrahi ekstrüzyon tedavisinde kök kanalına kalsiyum hidroksitin uygulanmasının periradiküler doku iyileşmesine katkı sağladığı rapor edilmiştir (24). Ankiloz, intrüziv lüksasyon yaralanması sonrası izlenen bir sekeldir. Çünkü bu olgularda periodontal dokular ciddi yaralanmıştır. Bazı araştırıcılar intrüzyon ve avülsiyon olgularında periodontal membranda iyileşme tamamlanana kadar ankiloz oluşumu nedeniyle kalsiyum hidroksit kullanılmamasını önermiştir. Ancak kalsiyum hidroksitle tedavi edilmiş olguların uzun dönemli prognozu bu teoriyi desteklememektedir. Cvek (23,24) intrüziv yaralanma sonrası kalsiyum hidroksit tedavisi ile ankiloz oluştuğunu izlemiş ancak bundan kalsiyum hidroksitten daha fazla periodontal yaralanmanın sorumlu olduğunu belirtmiştir. 29

37 EKSTRUZİV LÜKSASYON Ekstrüzyon yaralanmalarında apeks bölgesinde kan birikerek pıhtılaştığında, dişe kuvvet kullanılarak repoze edilir. Ancak bu durum kök rezorpsiyonuna neden olur. Ayrıca kan pıhtısı dişin normal yerine gelmesine engel olur. Bu olgularda repozisyonun sağlanması için iki yöntem önerilmiştir; Birincisinde dişin kökü hizasında yarım ay şeklinde bir ensizyon yapılır ve 6 numara rond frezle vestibül kemik delinir. Diş repoze edildiğinde apeks bölgesinde birikmiş olan kan bu delikten dışarı akar. İyileşme gerçekleştikten sonra dişler ortodontik tedavi ile normal pozisyonlarına getirilebilir. İkinci yöntemde ise aşırı yer değiştirmiş ve ağzın kapanmasını engelleyen ekstrüze dişler çekilir. Alveol soket serum fizyolojik ile yıkanır, varsa kan pıhtısı aspire edilerek çıkarılır. Periodontal membranın zedelenmemesine özen gösterilir. Daha sonra dişler reimplante edilir (26) AVÜLSİYON Avülsiyon, tüm dental yaralanmaların en ciddi olanıdır. Prognoz kazanın meydana geldiği yerde alınan önlemlere yada avülsiyondan sonra geçen zamana bağlıdır. Reimplantasyon başlıca tedavi seçeneği olsada her zaman ve gereken süratle uygulanamaz. Reimplantasyonda başarılı bir prognoz için uygun acil tedavi ve tedavi planlaması önem kazanır (38). Avülse dişlerin tedavisi ve reimplantasyonunda kazanımında; hasta velisinin dişi uygun taşıma ortamları ve kök yüzeyine bir işlem yapılmaması konusunda bilgili olması önemlidir. Hekimin de avulsiyon sonrası dişin ağız dışında kaldığı süreye bağlı olarak farklı reimplantasyon uygulamaları konusunda bilgi sahibi olması önem taşır. Reimplantasyon, akut travmayla avulse olan dişin tekrar alveolü içine yerleştirilmesidir. Avülse diş sağlam ise reimplantasyon düşünülür. Çoğu kez en 30

38 pratik ve en başarılı reimplantasyon hasta velisinin uygulayabileceği acil reimplantasyondur. Hasta velisine ilk öneri de dişi orijinal pozisyonuna uygun şekilde yerine yerleştirilmesi şeklinde olmalıdır (2). Hasta diş hekimine travmadan 1-2 saat sonra avülse dişi ile birlikte gelirse aşağıdaki tedavi basamakları uygulanır: Yaralanan bölgenin radyografisi çekilir. Alveol kırığı veya alveol soketin içinde kemik kırıkları var mı incelenir. Alveol soket içindeki kemik kırıkları çıkarılır. Yıkanır kan pıhtısı aspire edilir. Alveol soket kürete edilmez. Hastanın getirdiği dişin kronundan tutulur. Ön diş davyesi dişin muayenesi ve ılık suda çalkalanması için ideal tutucudur. Dişin kron ve kökünde kırık var mı incelenir. Diş alveol soketi içersine nazikçe yerleştirilir. Bu işlem için anesteziye gerek yoktur. Orijinal kron konumu incelenir ve dişin oklüzyon dışında kalması sağlanır. Diş splintlenerek stabilize edilir. İki hafta sonra kök kanal tedavisine başlanır. Diş toprak ile kontamine olmuşsa veya hastanın romatizma, ateş, diabet gibi rahatsızlıkları varsa antibiyotik kullanımı önerilir. Bir haftalık antibiyotik kullanımı yeterlidir. Ağrı olursa analjezik verilebilir. Son aşıdan beş yıl geçmişse tetanoz aşısı yapılmalıdır. Eğer hasta dişin toprakla kontamine olmadığına eminse ve son aşıdan beş yıldan fazla süre geçmemişse tetanoz aşısına gerek yoktur. Avülse diş iki saatten fazla dış ortamda kalmışsa replantasyon işlemleri değişir. Anestezi gerekebilir. 31

39 Diş % 1 lik fluorid solüsyonunda 5 dakika tutulur. Diş fluorid solüsyonu ile ıslatılmış bir gazlı bez içinde tutularak dişin kök kanalı temizlenir ve doldurulur. Diş alveol boşluğuna yerleştirilir ve splintlenir. Splint bir hafta sonra çıkarılır. Reimplantasyon esnasında kök kanal tedavisi yapılmamışsa iki hafta sonra başlanabilir. Kök kanalı içine kalsiyum hidroksit yerleştirilir.kök kanalı güta perka ve kanal patı ile doldurulur. Dişlerden düzenli olarak 1, 3, 6 hafta ve 3, 6, 12 ay arayla radyografi alınmalıdır. Reimplantasyon tedavisinden sonra kök rezorpsiyonu genellikle ilk yıl içersinde oluşur. Bu nedenle daimi restorasyonun uygulanması en az bir yıl geciktirilebilir (26). Prognoz: Reimplantasyon sonrası orta ve uzun dönemde elde edilen sonuçlar çoğunlukla çok başarılı değildir. Başarı oranı klinik çalışmalarda % 4-50 arasında bulunmuştur. Replantasyon sonrası %80-96 oranında kök rezorpsiyonu oluştuğu için bu işlem avülse dişlerde geçici bir tedavi olarak kabul edilir. Ancak yıl hatta daha uzun süre önce replantasyon uygulanmış ve başarılı prognoz göstermiş olgular rapor edilmiştir. Bu olguların büyük çoğunluğunda dişler hastalar tarafından alveol soketlerine yerleştirilmişlerdir. Reimplantasyonda başarısızlık kök rezorpsiyonu ile ortaya çıkar (26). Andreasen ve Hjörting-Hansen (10) replantasyon sonrası oluşan kök rezorpsiyonlarını ; yüzeysel rezorpsiyon, yer değiştirme rezorpsiyonu, iltihabi rezorpsiyon olarak tanımlamışlardır Yüzeysel rezorpsiyon Normal periodontal ligamentle iyileşme olarak da tanımlanabilir. İyileşmenin bu tipinde periodontal membranın tam tamiri oluşur. Yüzeysel rezorpsiyon tüm replantasyon olgularında oluşur. Eğer daha sonra başka tip bir rezorpsiyon gelişmezse normal periodontal ligamentle iyileşme olur. Diş okluzyonda normal 32

40 pozisyonundadır ve normal perküsyon sesi alınır. Radyografide periodontal membran aralığı normal izlenir. Diş ankiloze değildir. Yüzeysel rezorpsiyonlar küçük alanları içerdiğinde radyografide kolayca izlenemez. Nadiren merkezi ışın uygun bir açıdan gelirse bu rezorpsiyonlar izlenebilir. Bu rezorpsiyon alanları bazen dentine kadar ilerler ancak daha sonra sementle tamir edilir. Sement-mine hududunda epitelyal ataşman yeniden oluşur. Yeni oluşan cep epiteli kök yüzeyi boyunca kök ucuna doğru hafifçe kayar (10) Yer değiştirme rezorpsiyonu Reimplantasyon sonrası sık görülen rezorpsiyon şeklidir. Bu tip rezorpsiyon alveol kemiği ile kök yüzeyinin kaynaşmasını ifade eder. Kök yüzeyindeki rezorpsiyon bölgeleri kemik birikimi ile tamir edilir. Histolojik incelemede bu rezorpsiyonun iki hafta içinde oluştuğu tespit edilmiştir. İki ay sonra radyografik olarak izlenebilir (10). Radyografide rezorpsiyon kök yüzeyinde 1-2 mm kadar ilerlerse görülebilir. Periodontal aralık kaybolmuştur ve radyolusensi mevcut değildir. Diş klinik olarak stabil olup,mobil değildir. Rezorpsiyon başlangıçta kökün apikal üçte birindedir. Bu tip rezorpsiyon genelde bir yıl sonra tespit edilir. Perküsyonda metalik ses alınır. Dişlerin ankiloze olması erişkinlerde sorun yaratmaz. Ancak gençlerde alveoler yapının gelişimi henüz tamamlanmamıştır. Bu yüzden ankiloz çenenin normal büyüme ve gelişmesini engeller. Bu hastalarda oklüzyon dışında kalmış ankiloze dişler çekilmeli ve oklüzyon protetik olarak düzeltilmelidir (26) İltihabi rezorpsiyon Bu tip rezorpsiyonda histolojik olarak sement ve dentinde çanak şeklinde rezorpsiyon alanları ve periodontal dokularda yangısal değişiklikler izlenir. Periodonsiyumdaki bu yangısal reaksiyon daha sonra granülasyon dokusuna organize 33

41 olur. Klinik olarak diş mobil ve ekstrüzedir. Diş perküsyona duyarlıdır ve künt bir ses alınır. Patolojij rezorpsiyon radyografide ilk olarak apikal bölgede izlenir ve çoğu kez bir yıl içersinde daha belirgin olur. Sement dentin ve alveol kemiğindeki rezorpsiyon alanları radyografide radyolusent görüntü ile izlenir. Kökte iltihabi rezorpsiyon kavitesi dentine ulaşıyorsa ve pulpa nekroze ise bakteri ve toksinleri dentin kanalları aracılığıyla lateral periodontal dokulara ulaşarak iltihabi rezorpsiyonun daha da ilerlemesine neden olur. Rezorpsiyon kök dışından içine doğru hızla gelişir. Birkaç ay içinde kök bütünüyle rezorbe olabilir. Bu tip rezorpsiyon özellikle 6-7 yaşlarındaki çocukların daimi kesicilerinin reimplantasyonundan sonra oluşur. Bunun nedeni ince dentin duvarları ve geniş dentin kanallarıdır. Daha ileri yaşlarda bu tür rezorpsiyonun gelişimi daha uzun zamanda oluşur. Bazı olgularda rezorpsiyonun kanal tedavisiyle iyileştiği bildirilmiştir (10,26) Replantasyonun başarısı üzerine etkili olan faktörler Ağız dışında geçen süre Dişin ağız dışında kalma süresinin replantasyon tedavisinin sonuçlarını etkilediği deneysel ve klinik çalışmlarda gösterilmiştir. Periodontal membran ve sement hücrelerinin canlılığı, dişin ağız dışında kalma süresi ile direkt ilişkilidir. Geçen süre fazla ise periodontal membranın sement hücrelerinde nekroz oluşur. Çeşitli olgu raporlarında otuz dakika içinde replante edilen dişlerin yalnızca %10 u rezorpsiyona uğrarken, bu süre iki saatten fazla ise dişlerin %95 inin rezorbe olduğu bildirilmiştir (10). Ancak dişlerin travmadan 6 ve 48 saat sonra replante edildiği iki olguda dişler 1 ile 7 yıl sonra yapılan incelemesinde dişlerin klinik olarak fonksiyonda oldukları izlenmiştir (27,44). Bu olgularda ankiloz gelişmesine rağmen periapikal enfeksiyon gelişmemiştir (44). Morris ve arkadaşları (53) iki saat alveol 34

42 dışında kalmış dişleri, 20 dakika içinde ve ayrıca 20 dakika alveol dışında kalmış dişleri de iki saat içinde replante ederek en iyi sonuçları iki saat boyunca alveol dışında kalan ve 20 dakika içinde replante edilen dişlerde elde ettiklerini bildirmişlerdir. Aynı araştırıcılar replantasyonun başarısında periodontal membran hücrelerinin canlılığının tek önemli faktör olmadığını vurgulamışlardır Replantasyon öncesi dişin saklanma koşulları Avulse dişlerin hasta veya yakını tarafından en kısa zamanda alveol soketi içine yerleştirilmesi en iyi sonucu verir. Bu mümkün olmadığında diş hekimine gidinceye kadar dişin periodontal ligament hücrelerinin canlılığının korunması için her türlü çaba gösterilmesi gerekir. En kötü taşıma ortamı kuru kağıt, mendil veya gazlı bez içinde dişin getirilmesidir. Dişin musluk suyun da getirilmesi,, kök yüzeyini temizlemeye yönelik işlemler yada hava ile kurutma tavsiye edilmez. Klinikte dişler çoğunlukla bir bez yada ağız içinde veya çeşme suyu, serum fizyolojik gibi bir solüsyon içinde diş hekimine getirilir. Hücre kültürü çalışmalarında 60 dakika kuru saklama sonunda periodontal hücrelerin çoğunun öldüğü belirlenmiştir. Periodontal hücrelerin harap olduğu dişlerin replantasyonu sonucunda şiddetli kök rezorpsiyonu oluşur (44). On sekiz ile otuz dakika arasındaki zaman aralığının kuru saklama açısından kritik zaman olduğu, on beş dakika içinde yapılan replantasyonun ise uzun dönemli prognozunun iyi olduğu rapor edilmiştir (26). Endodontik tedavinin gecikmesinin patolojik rezorpsiyonun görülme sıklığını artırdığı belirlenmiştir. Andreasen (9) bir saat kuru saklanan dişte çok az hücrenin yaşayabildiğini, iki saat sonra tüm hücrelerin öldüğünü belirtmiştir. Ayrıca otuz dakika kuru saklama sonrası iltihabi rezorpsiyonun, 60 dakika kuru saklama sonrası ankilozun daha sıklıkla oluştuğunu göstermiştir. 35

43 Yakın zamanda yapılan deneysel çalışmalarda dişin alveol dışında kalma süresi kadar, saklandığı solüsyonun tipinin de replantasyonun başarısını etkilediği tespit edilmiştir (9). Aynı çalışmada ayrıca farklı solüsyonlar içinde saklanan ve replante edilen dişlerdeki rezorpsiyon SEM de incelenmiştir. Dişin tükürük veya serum fizyolojikte saklama süresinin uzunluğu, periodontal iyileşme sürecini fazla etkilemezken, dişin kısa süre içersinde bile kuru saklanmasının daha zararlı olduğu gözlenmiştir. Tükürükte bir saat, serum fizyolojikte ise 1-2 saatten fazla kalan dişlerin periodontal doku hücrelerinin canlılığını kaybettiği bildirilmektedir. Buna karşın sütün, tükürük ve serum fizyolojik solüsyonuna göre daha üstün saklama solüsyonu olduğu bildirilmiştir. Süt içinde on iki saatlik saklama sonrasında bile periodontal hücrelerin %50 sinin yaşadığı buna karşın tükürükte üç saatlik bir saklamadan sonra hiçbir canlı hücre kalmadığı belirtilmiştir. Süt, vücut sıvıları ile benzer konsantrasyona sahiptir. Tükürüğün fizyolojik osmolitesinin olmaması nedeniyle 2-3 saatlik saklama sonrasında periodontal membran hücrelerinin şiştiği ve hasara uğradığı belirlenmiştir. Ph ı nedeniyle dengeli bir hücre kültürü solüsyonu olan HBSS de (Hank s Balanced Salt Solüsyonu) periodontal hücrelerin 12 saat canlı kaldığı belirtilmektedir (26). Viaspan gibi hücre kültürü solüsyonları ile dişlerin ağız dışında saklama süresinin uzatılabileceği, hatta antibiyotikli besi yeri içeren solüsyonda iki gün kadar saklanabileceği belirtilmiştir. Alaçam ve arkadaşları (1) periodontal ligament hücrelerindeki laktat dehidrogenaz aktivitesi üzerinde etkili olan HBSS ve Custodial solüsyonu kullanarak hücre canlılığının 168 saate kadar sürdürülebileceğini göstermiştir. 36

44 Kuru ortamda on beş dakika kalan dişlerin replantasyon öncesi 30 dakika HBSS içinde bekletilmesinin periodontal membran hücrelerinin canlılığını sürdürmesinde yararlı olacağı belirtilmektedir (26). Reimplantasyon öncesi önerilen diğer ön bekletme solüsyonlarından biri Doxycyclindir. Cvek ve arkadaşları (22) doxycyclin içinde dişin beş dakika tutulmasının açık apeksli dişlerde revaskülarizasyonu artırdığını bildirmektedir. Sonuç olarak travma sonrası avülse dişin hasta veya yakınları tarafından acil replantasyonu ideal işlemdir. İkinci seçim olarak dişin süt içinde, üçüncü seçim ağız içinde, dördüncü seçim olarak ise bir bardak içindeki tükürük içinde hekime getirilmesidir. Musluk suyunda veya kuru bir kağıt veya bez mendil içinde getirilmesi istenmez. Ancak dişin aluminyum kağıt, plastik torba ile nemli havlu içinde getirilmesi kuru getirilmesine tercih edilir. Dişin alveol dışında kalma süresi 2 saatten fazla olduğunda periodontal hücreleri harabiyete uğradığından uzun dönemli prognozu kötüdür. Bu dişlerde replantasyon öncesi kanal tedavisi tamamlanır ve 5 dakika fluorid solüsyonu içine bırakılır. Ancak araştırıcıların solüsyonun tipine ait farklı görüşleri vardır. Replantasyon öncesi dişleri asitli yada nötral sodyum florid solüsyonu içinde tutulan ve sekiz hafta süresince 20 ünite kemik rezorpsiyonunu önleyen bir hormon olan tirokalsitonin enjekte edilen maymunlarda, fluorid ve hormon kullanılmasının rezorpsiyonu önlemede etkili olmadığı tespit edilmiştir. Ayrıca alveol dışında uzun süre kalmış dişlerin ph 5.5 olan %2.4 sodyum florid içinde 20 dakika süresince tutulması ve sonra kök yüzeyinin serum fizyolojik ile temizlenerek replante edilmesi önerilir. Ancak bu tip tedavi girişimlerinin kök rezorpsiyonunu önleme ve prognoza olan etkisi halen kesinlik kazanmamıştır. Ayrıca çeşitli kimyasal maddeler diş ile 37

45 soket arasına uygulanarak deneysel çalışmalar yapılmıştır. Bunlar arasında kök yüzeyinin teflon ile kaplanması deneysel olarak başarılı bulunmuştur (26) Splintlemenin tipi ve süresi Yaralanmış bir dişin stabilizasyonun amacı pulpa ve periodontal dokularda daha fazla harabiyeti engellemek ve doku iyileşmesini kolaylaştırmaktır. Ancak lüksasyon tipi yaralanmalarda kullanılan splintlerin pulpal ve periodontal dokuların iyileşmesi üzerindeki etkisi ve değeri tam olarak açıklığa kavuşmamıştır (13). Replante edilen dişlerin rijit splintlenmesinin yarardan çok zararlı olduğu ve kök rezorpsiyon miktarını artırdığı gösterilmiştir(49). Berude ve arkadaşları ise (16) reimplante edilen dişlerin, fizyolojik splintlenmesi, rijit splintlenmesi veya splintlenmemesi arasında periodontal iyileşme açısından önemli bir farklılık bulunmadığını belirtmiştir. Günümüzde splintler esas olarak destek doku hasarının başlangıç iyileşmesinde dişi yuvasında tutmak için kullanılmaktadır. Nitekim, avülse olmuş dişi normal konumunda koruyacak periodontal desteği yaratmak için bir haftalık splintlemenin yeterli olduğu belirtilmektedir (11,13). Son yıllarda birçok splintleme yöntemleri geliştirilmiştir. Yapılan bir deneysel çalışmada dört farklı splint 10 gönüllüde karşılaştırılmıştır (68). Çalışmada tel kompozit splint (WCS), düğme-braket splint (BS), rezin splint (RS) ve özellikle travmatize dişlerin splintlenmesi için geliştirilmiş titanyum travma splinti (TTS) değerlendirilmiştir. Splint uygulanmasından sonra santral keserlerdeki horizontal mobilitelerin periotest ile değerlendirildiği çalışmada düğme-braket splint ile titanyum travma splinte göre anlamlı olarak daha düşük (P=0.005) ve rezin splint ile Titantum travma splint (P=0.005) ve tel kompozit splinte göre daha düşük değerler saptanmıştır. Ancak vertikal diş mobilitesindeki değişimler, farklı splint 38

46 tekniklerinde anlamlı farklılık göstermemiştir. Periodontal doku iyileşmesi ile ilgili parametreler deneklerin kusursuz ağız bakımı sayesinde değişmemiştir. Splint uygulanması için gereken süre bakımından Titanyum travma splint anlamlı olarak daha başarılı bulunmuştur. Sonuç olarak test edilen splintlerin hepsinin fizyolojik vertikal ve horizontal mobiliteyi koruduğu, sadece rezin splintte horizontal mobilite kritik derecede düşük bulunmuştur (68). Yapılan bir başka çalışmada fotoelastik stres analizi kullanılarak farklı splintlerin travmatize dişler etrafında oluşturduğu etkiler değerlendirilmiştir (18). Üç yarı rigit splint tipinin karşılaştırıldığı çalışmada tel- kompozit splint, fiberglas splint (ribbond) ve titanyum travma splinti kullanılmıştır. Sonuç olarak vertikal yükleme altında apikal bölgedeki en büyük stres splintlenmemiş grupta ve ribbond splint grubunda saptanmıştır. Buna karşın en az stres oluşumu splint olarak ortodontik telin kullanıldığı durumda gözlenmiştir. Aynı çalışmada titanyum splintin stresin azaltılmasında etkili olmadığı saptanmıştır (18). İdeal bir splint aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır (17). Laboratuar işlemlerine gerek olmaksızın klinikte kolaylıkla uygulanabilmeli, Diş ve dişetine zarar vermemeli, Oklüzyonu engellememeli, Kolayca temizlenebilmeli, Kolayca çıkarılabilmeli, Estetik bakımdan uygun olmalı, Kanal tedavisine ve elektrik test uygulamasına izin vermeli, 39

47 Pasif olmalı ve dişi istenen konumda tutabilmelidir. Dişe ek bir kuvvet uygulamamalı ve diş alveol içinde normal fizyolojik hareketlerini yapabilmelidir. Konservatif diş hekimliğinde asitleme tekniklerinin kullanılmaya başlanmasından sonra lüksasyon tipi diş yaralanmalarında kompozit ve ark telinin beraber kullanıldığı splintler tercih edilmeye başlanmıştır. Kompozit ve ark telinin beraber kullanıldığı splint tipi Heiman ve arkadaşları (43) tarafından önerilmiştir. Bu splintin daha çok tercih edilmesinin nedeni yukarda belirtilen özelliklere sahip olmasıdır. İnterdental ligatür, splint ark bar, dişlerin kaplandığı splint, tam ark rezin splint, ortodontik bant, braket ve rezinle yapılan splint yöntemleri travmatik oldukları ve marjinal kemik rezorpsiyonu ile birlikte eksternal rezorpsiyon riskini artırdıkları için günümüzde kullanılmamaktadır. Ortodontik tel ve kompozit rezin tekniğinde boyutları 0,005-0,030 olan bir ortodontik tel travmaya uğramış dişin yada dişlerin heriki yanındaki komşu dişlere uzanacak ölçüde kesilir. Tel dişlerin fasial yüzlerinden geçecek şekilde bükülür. Dişlerin kronlarının fasiyal yüzeylerinin orta bölgesine fosforik asit 1-2 dakika süreyle uygulanır. Dişler yıkanıp kurulandıktan sonra bükülmüş olan ark teli kompozit rezinle dişlere yapıştırılır. Tel ilk olarak sağlam komşu dişlere uygulanır. Daha sonra travmaya uğrayan diş uygun pozisyonda olmasına dikkat edilerek tespit edilir. Bu işlem sonrası kontrol radyografisi alınmalı ve oklüzyon incelenmelidir. Epimine (Scutan) veya kompozit rezinler yapıştırmada kullanılır. Epimine rezinlerin çıkartılması kolaydır. Direkt dentin üzerine uygulandığında pulpada minimal reaksiyon oluşturması nedeni ile tercih edilir. Ancak okluzal basınçlara dayanıklı değildirler (13). 40

48 Günümüzde kompozit rezinler restorasyon dışında değişik amaçlarla kullanılmaktadır. Önemli bir kullanım alanları da splintlerdir. Bu materyaller dayanıklı ve estetiktir. Ancak dişlerden uzaklaştırılması zordur. Kompozit ve ark teli ile yapılan splintleme, dişlere horizontal bir destek sağlar ve diğer splintlerden daha fazla vertikal fleksibiliteye izin verir. Oklüzyon engellenmez. Alt ön dişlerin splintlenmesi sırasında oklüzyon etkilenirse tel, dişlerin lingual yüzlerine uygulanabilir. Arka dişlere uygulandığında çiğneme işlevini engellemez. Splintlemeden sonra hastalara dişlerini fırçalamaları ve klorheksidinli ağız gargaralarını kullanmaları önerilir. Splintlenmiş dişleriyle birkaç hafta ısırma ve arka dişleriyle kuvvetli çiğneme yapmamaları öğütlenir. Kompozit splintlerin çıkartılmasında dişe aşırı kuvvet uygulanmamalıdır. Devamlı su ile çalışarak elmas frezlerle kompozit rezin aşındırılır ve arasındaki tel çıkarılır. Kompozit rezinin tamamen çıkartılması birkaç hafta sonra yapılabilir ve periodontal iyileşme gerçekleştiği için keskin el aletleriyle kuvvet uygulanarak kompozit uzaklaştırılır (13). Splintlemede ark teli yerine poundluk ağırlığa dayanıklı naylon ipliklerin kullanımının dişlerin fizyolojik hareketlerine izin verdiği ve daha az kök rezorpsiyonuna neden olduğu belirtilmiştir (26). Ayrıca cerrahi ekstrüzyon olgularında interdental dikişlerle yapılan splintlemenin başarılı olduğu bildirilmiştir (26). Küçük yaştaki çocuklar veya zihinsel özürlü hastalar rijit bir splinti tolere edemeyebilir. Süt veya karışık dişlenme döneminde kompozit splintin uygulanacağı komşu dişler veya yeterli diş yüzeyi olmayabilir. Bu durumda sütur splintle stabilizasyon sağlanabilir. Dişin repozisyonu yapıldıktan sonra, fasiyal yüzeyine asit uygulanır. Fasiyal dişetinden geçen sütur kesici kenarı sarar, palatinal/lingual 41

49 yüzeyden geçerek dişetinden geçirilir. Daha sonra aynı yönü takip ederek fasiyaldeki diğer uçla birleştirilir. Süturun kesici kenardaki retansiyonu az miktarda rezin kullanılarak sağlanır. Ayrıca kompozit tel splintin diş eksikliği nedeniyle uygulanmadığı hastalarda tüm dişleri içeren (tam ark) rezin splintler de uygulanabilir (26). Splintleme süresi : Son yıllarda yapılan çalışmalar uzun dönemli rijit splintlemenin rezorpsiyon ve ankilozu artırdığını göstermiştir. Bu nedenle özellikle replante edilen dişlerde 7-10 günlük splintleme süresinin yeterli olduğu belirtilmiştir. Andreasen e göre (26) periodontal iyileşme için bir haftalık splintleme süresi yeterlidir. Ancak lükse dişlerin optimal splintleme süresi çoğunlukla klinik tecrübeye dayanarak belirlenir. Splintlemenin pulpal ve periodontal iyileşme üzerindeki etkisi tam olarak belirlenememiştir. Splintin pulpa nekrozu ve iltihabi kök rezorpsiyonunu artırarak periodontal iyileşme için zararlı bir etki oluşturduğu gösterilmiştir rezorpsiyon(49). Uzun süreli rijit splint uygulamaları sonrası zayıf kollagen lifler oluşmaktadır. Bu nedenle rijit splintler yarardan çok zarar getirmektedir. Günümüzde ; Avülsiyonda 1 hafta Alveol fraktüründe 3-4 hafta Lüksasyonlarda 2-8 hafta Kök kırığında 8-12 haftalık splintleme süreleri önerilmektedir (26) Alveol soketin durumu Replantasyonun başarısında, periodontal membran ve kök yüzeyinde bulunan sement hücrelerinin canlılığı kadar, alveol soketini çevreleyen kemiğin de korunması önemlidir. Diş avülse olduğunda lifler ve periodontal membrana ait bazı yapılar hücresel içerikleriyle beraber alveol duvarına bağlı kalırlar. Bu yapılar alveol 42

50 soketini dolduran kan pıhtısı içinde canlılıklarını sürdürebilirler ve rejenerasyon potansiyeline sahiptirler (53). Avülsiyon sonrası alveol soketi kan ile dolar ve dişin replantasyonu gecikirse kan pıhtılaşır. Bu durum dişin tam yerine oturtulmasını önler. Pıhtının uzaklaştırılması için küretaj işlemi yerine pıhtı irrigasyon veya aspirasyonla uzaklaştırılmalıdır. İdeal repozisyon için apeksin kesilmesinin gerekli olmadığı ve kan pıhtısının granülasyon dokusuna değişeceği, bununda rezorpsiyonu artıracağı ileri sürülmüştür. Bazen kan pıhtısı dikkatli şekilde kürete edilerek çıkartılabilir. Buna rağmen diş yerine oturmuyorsa kök ucu kesilir. İrrigasyonda serum fizyolojik veya steril su kullanılabilir. Alveol soketini çevreleyen kemikte kırık varsa bu replantasyonun başarısını olumsuz yönde etkiler. Şayet replante edilen diş canlı periodontal hücrelere sahipse hasara uğramış alveol kemiğinin yeniden şekillenmesini sağlayabilir. Nekrotik periodontal hücrelere sahip bir diş replante edilirse kısa sürede marginal alveoler kemik kaybı ve rezorpsiyon oluşabilir (6,13) Kök kanal tedavisinin yapılma zamanı ve kalsiyum hidroksitin kullanımı Pulpanın canlı kalması beklenmiyorsa kök kanal tedavisinin replantasyondan önce mi yoksa sonra mı yapılacağı konusu uzun tartışmalara yol açmıştır. Replantasyon öncesi yapılan kanal tedavi işlemleri sırasında diş hekimleri kök yüzeylerini fiziksel olarak tahrip edebilir. Böylece vital olan periodontal ligamentte hasar oluşmakta ve dişin ağız dışında kalma süresi uzamaktadır. Diş hekiminin periodonsiyumu kazıması ve kostik kanal dezenfektanların kullanımı sementositlerin harabiyetine ve periodontal membranın kolagen fibrillerinin koagülasyonuna yol açar. Bu işlemler kök rezorpsiyonunun oluşumunu hızlandırır. Bu nedenle replantasyon öncesi kök kanal tedavisi önerilmemektedir (13). 43

51 Kristerson ve Andreasen (48) deneysel hayvan çalışmasında, hemen ve 18 dakika içinde reimplante edilen, kök gelişimini tamamlamış dişlerde iki hafta içinde pulpa nekrozu oluştuğunu saptamışlardır. Ayrıca reimplantasyon öncesi kök kanalları kalsiyum hidroksitle doldurulan ve 18 dakika içinde reimplante edilen dişlerde, ankilozun görüldüğünü tespit etmişlerdir. Bunun nedenini, kalsiyum hidroksitin apikal foramenden difüze olarak apikal bölgedeki periodontal ligamente zarar vermesi olarak açıklamışlardır. Amerika Birleşik Devletleri Endodonti Birliğinin avülse dişlerdeki tedavi protokolüne göre, kök gelişimini tamamlamış dişlerde pulpa, replantasyondan 7-10 gün sonra ekstirpe edilir, kök kanalı genişletilir ve yıkanır. Kalsiyum hidroksit minimum 6-24 ay süre için kanala yerleştirilir ve her üç ayda bir yenilenir. Daha sonra kök kanalı, kanal patı ve güta perka ile doldurulur. Kalsiyum hidroksitin kök kanalında uzun dönemli tutulmasının kök rezorpsiyonunu önlemede yararlı etkisi olduğu ileri sürülmüştür (26). Trope ve arkadaşları (66) uzun veya kısa dönemli kalsiyum hidroksit uygulamasının avülse dişlerdeki periodontal iyileşme üzerinde bir farklılık yaratmadığını belirtmişler, 7-10 gün sonra yapılan pulpa ekstirpasyonu ve bir haftalık kalsiyum hidroksit uygulamasının yeterli olduğunu vurgulamışlardır. Dumsha ve Hovland (34) yaptıkları çalışmada avülse dişlerin replantasyonunda kalsiyum hidroksit uygulandıktan sonra güta perka ve AH26 ile doldurulan dişlerde kalsiyum hidroksitin ankiloz oluşumunda herhangi bir etkisi olmadığını tespit etmişlerdir. Çeşitli araştırıcılara göre iltihabi kök rezorpsiyonunun gelişimini durdurmak ve periodontal fibrillerin yeniden formasyonuna olanak sağlamak için endodontik tedaviye ve kalsiyum hidroksit uygulamasına replantasyondan 1-2 hafta sonra başlanmalıdır (19). 44

52 Sjögren ve arkadaşları (62), Yared ve Dagher (69) reimplantasyondan sonra yapılan kanal tedavisinde bir haftalık kalsiyum hidroksit kullanımının kök kanallarındaki bakterileri etkili bir şekilde elimine ettiğini göstermişlerdir. Reimplante edilen dişlerde pulpa nekrozunun gelişimi, periapikal lezyon ve rezorpsiyona neden olur. Andreasen (12) bakterilerin veya toksik maddelerin kök kanalından dentin kanalları yoluyla periodontal membrana ulaşarak rezorpsiyonu artıracağını bildirmiştir. Coccia (19) apikal periodontitis oluşumunun önlenmesi için pulpa dokusunun 48 saat içerisinde çıkarılmasını önermektedir. Özet olarak avülse dişlerin tedavi işleminde dikkat edilmesi gerekenler aşağıdaki şekilde belirtilmiştir (26).. 1. Ekstraoral zaman; A. Prognozu etkileyen en önemli faktörlerden biridir. B. Eğer imkan varsa diş hemen replante edilmelidir. a. Eğer olaydan telefon yoluyla haberimiz olursa; hastaya, ebeveynlerine veya gruptaki birine replantasyon yöntemi anlatılmalı, b. Splintleme ve tedavinin devamı için acilen bir diş hekimine gitmeleri önemle vurgulanmalıdır. 2. Saklama ortamı ; A. Tercihen alveol soketin içinde, B. Oral sıvılarda (bukkal vestibüle konur, özellikle çocuklarda dişin aspirasyonu veya yutulmasına karşı dikkatli olunmalı) C. Süt D. Çeşme suyu kullanılmalıdır. 45

53 3. Soketin hazırlanması; A. Hiç dokunulmamalı veya soketin içine girmeden nazikçe aspire edilir. Eğer kan pıhtısı varsa yavaşça irrige edilmeli, B. Soket kürete edilmemeli, C. Sokete hava sıkılmamalı., D. Kemik fragmanları replantasyonu engellemediği sürece cerrahi flep kaldırılmamalı, E. Replantasyondan sonra, eğer kemik plakları ayrıksa elle fasiyal ve lingual kemik plaklarına kompres uygulanmalıdır. 4. Kök yüzeyinin hazırlanması; A. Diş kök yüzeyinden değil kronundan tutulmalı, B. Kök yüzeyi kazınmamalı, fırçalanmamalı veya kökün herhangi bir parçası uzaklaştırılmamalı, C. Eğer kök yüzeyi temiz görünüyorsa, hemen reimplante edilmeli, D. Dişin yüzeyi kirli ise, serum fizyolojik veya temiz su altında yıkanmalıdır. Eğer kök yüzeyinde hala debris kalmışsa bir presel yardımıyla kalan debris alınmalı veya ıslak bir spanç yardımıyla debris nazikçe uzaklaştırılmalı, E. Kök yüzeyine hiçbir ilaç, dezenfektan veya kimyasal madde uygulanmamalıdır. 5. Endodontik tedavi ne zaman uygulanmalı: A. Apeksi açık bir dişte; a. Diş replante edilerek pulpanın tekrar revitalize olması sağlanmaya çalışılmalı, b. Patolojik bir olay oluşmasına karşı iki haftada bir hasta çağırılmalı, 46

54 c. Eğer bir patoloji oluşursa pulpa ekstirpe edilmeli ve apeksifikasyon tedavisi için kanallar kalsiyum hidroksitle doldurulmalıdır. B. Apeksi tam oluşmuş bir dişte a. Pulpa reimplantasyondan sonra 7-14 gün içinde ekstirpe edilmeli, b. Apeksifikasyon tedavisinde olduğu gibi kök kanalı kalsiyum hidroksitle doldurulmalı, c. Her üç ayda bir ( minimum 6-24 ay arası) kalsiyum hidroksit yenilenmeli, d. Yukarıdakiler uygulandıktan sonra kanal tekrar temizlenmeli, kanal patı ve güta perka ile daimi olarak doldurulmalı, C. Endodontik tedavi her durumda ağız içinde gerçekleştirilmelidir. 6. Dolgu maddeleri; A ay arasında kalsiyum hidroksit konularak tedavi yapılır. B. Kalsiyum hidroksit tedavisinin tamamlanmasından sonra kanal patı ve güta perka ile daimi kanal dolgusu yapılır. 7. Splintleme; A. Dişlerin yalnızca kompozit rezin ve /veya yumuşak ark teli, ortodontik braket ile birlikte ark teli veya bir monoflament misina ile veya bunlar yapılamıyorsa dişi pozisyonunda tutmak için süture ederek splintlenir. B. Splint 7-14 gün arasında ağızda tutulur. C. Büyük kemik kırıklarını içine alıyorsa daha uzun süre splintleme gereklidir. D. Splintleme süresince diet: a. Splintlenen dişle hiçbir şey ısırılmamalı, b. Proteinden zengin yumuşak yiyecekler yenmeli, c. Bol sıvı alınmalıdır. 8. Destekleyici ilaç tedavisi: 47

55 A. 48 saat içinde tetanoz konsültasyonu yapılmalı, B. Kontamine olmuş avülsiyon olguları veya medikal endikasyonlar dışında antibiyotik verilmesi önerilmemektedir (26). İki saat veya daha uzun süre ağız dışında kalmış dişlerin %95 eksternal rezorpsiyona uğradığı belirlenmiştir. Periodontal ligamentin kaybolduğu, kemik ve diş yapısının kaynaştığı ankiloz olayının engellenmesine çalışılır. Bunun için taze hazırlanmış kalsiyum hidroksit patı ile ph yükseltilip osteoklastik aktivitenin gerçekleştirilmesine veya durdurulmasına çalışılır. Ancak çalışmalarda her şeye rağmen replantasyon sonrası genç hastalarda 3-7 yıl sonra kök rezorpsiyonu sonucu diş kaybının rezorpsiyon gerçekleştiği görülmüştür (19,27). Bu bireylerde diş kronlarından yararlanılarak yapılan protetik uygulamalar estetik katkı sağlar. Yapılan anket çalışmaları hasta, eğiticiler hatta diş hekimlerinin avülse dişlerin acil tedavisinde gerekli olan tedavi kurallarını bilmediğini göstermiştir. Bu konuda ilgili kişilerin eğitilmesi gerektiği önemli bir husustur Kök gelişimi tamamlanmamış dişlerin replantasyonu Dişlerin kök gelişim durumları replantasyonda çok önemlidir. Çünkü farklı tedavi yöntemi uygulanır. Moorress ve arkadaşları (52) dişlerin kök gelişim düzeylerini sınıflamışlardır. Buna göre; 1-4 safhadaki kök gelişiminde, beklenen kök uzunluğu kök gelişiminin 1\4 ne ulaşmış, 5. safhadaki kök gelişiminde kök uzunluğu tamamlanmış ancak apikal foramen yarım kapanmış, 6. safhadaki kök gelişiminde dişlerin kökü tamamen oluşmuştur. Kök gelişimi tamamlanmamış avülse dişlerde yapılan replantasyon sonrası revaskülarizasyon oluşabilir. Revaskülarizasyon şansı şayet replantasyon hemen veya 30 dakika içersinde gerçekleştirilmişse yüksektir. Çalışmalar iki saat ekstraoral ortamda kalmış dişlerin pulpa canlılığını sürdüremediğini göstermiştir. Ancak iki 48

56 saat içerisinde replante edilen kök gelişimini tamamlamamış dişlerde pulpa nekrozu bulguları görülünceye kadar pulpa ekstirpe edilmemelidir. Bu dişler haftalık kontrole tabi tutulmalıdır. Pulpa nekrozu oluşursa hemen kanal tedavisine başlanmalıdır. Reimplantasyondan sonra pulpası nekroze olan genç dişlerde tam oluşmamış ince kökler birkaç hafta içinde rezorbe olabilmektedir. Eksternal kök rezorpsiyonunun reimplantasyondan dört gün sonra başladığı gösterilmiştir. İnce dentin duvarları ve geniş dentin kanalcıkları, toksinlerin periodontal membrana geçişine ve hızlı kök rezorpsiyonuna neden olmaktadır (19,26). Reimplantasyon sonrası revaskülarizasyon gerçekleşirse dişte kök gelişiminin devam etmesi yani apeksogenezis mümkündür. Ancak olguların birçoğunda Hertwig epitel kını hasara uğradığından kök oluşumu durur ve kök kanalının dentin veya kemikle dolduğu izlenir. Radyografide patolojik gelişimlere ait bulgular dikkatlice incelenmelidir (13). Kronda renk değişikliği, fistül veya lezyon oluşumu gibi doku değişiklikleri, perküsyona duyarlılık veya mobilite gibi değerlendirmeler pulpa canlılığı hakkında fikir verebilir. Reimplantasyonu takiben yaklaşık 35 günde pulpa sinir liflerinin fonksiyonel tamiri gerçekleşir. Buna rağmen kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde elektrik pulpa testlerine güvenilmez (26) Avülse süt dişlerinin tedavisi Avülse bir süt dişinde reimplantasyon endike değildir. Süt dişlerinde splintleme güçlüğü, alttaki germe zarar verme riski ve süt dişi pulpasının rezorpsiyona meyilli ve iltihabi olaylara yanıt vermesi prognozu olumsuz etkileyen faktörlerdir. Genellikle yer tutucu yapılması gerekmez. Bununla beraber daimi diş erüpsiyonunun lingual yada labial yönde olması sürme gecikmesine neden olabilir. Avülse dişin düşme zamanı yakınsa erüpsiyonda hızlanma olması ve sürekli 49

57 kesicilerde gelişim anomalileri avülsiyon sonrası karşılaşılabilecek problemlerdir. Öte yandan süt dişlerinin prematur kaybını değerlendiren arştırıcılar, konuşma bozukluğu yönünden bunun uzun dönemde önemli bir etkisi olmadığını bulmuşlardır (2) SÜT DİŞİ İNTRÜZYONUNA BAĞLI DAİMİ DİŞLERDE ORTAYA ÇIKAN GELİŞİMSEL ANOMALİLER Küçük yaştaki çocuklarda süt dişlerini etkileyen travmatik yaralanmalara çok sık rastlanmaktadır. Özellikle süt ön dişlerdeki travmatik yaralanmalar, altındaki daimi diş jerminin gelişimini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bu durum, süt kesici dişlerin apeksinin, altında gelişmekte olan daimi diş jermi ile olan yakın anatomik ilişkisi ile bağlantılıdır. Süt kesici dişlerde meydana gelen travmatik yaralanmalardan sonra daimi kesici dişlerde gelişimsel anomali görülme olasılığının %12-74 arasında olduğu bildirilmiştir (63). Andreasen, süt dişi travmasına bağlı, altında gelişmekte olan daimi dişte ortaya çıkabilecek defektleri altı grupta toplamıştır. 1- Minenin beyaz veya sarı-kahverengi renklenmesi, 2- Mine hipoplazisiyle birlikte beyaz veya sarı-kahverengi renklenme, 3- Kronun dilaserasyonu, 4- Odontoma benzeri malformasyonlar, 5- Kök dilaserasyonu, 6- Sürme bozuklukları. Süt dişinde meydana gelen yaralanmanın tipi ve çocuğun yaşı, alttaki daimi dişte ortaya çıkan gelişimsel anomaliyi etkilemektedir. Süt dişi intrüzyonları, alttaki daimi dişte hasara neden olma riski en yüksek olan yaralanma tipleridir. Çünkü bu 50

58 tip yaralanmalarda süt dişi kökü ve daimi diş jermi arasında bulunan ve yaklaşık 3 mm olduğu bildirilen fibröz bağ dokusundan oluşan bariyer, kolaylıkla delinerek daimi diş jermi etkilenebilmektedir. Ayrıca 2 yaşın altındaki çocuklarda meydana gelen diş yaralanmalarının alttaki daimi dişte daha çok gelişim anomalisi oluşturduğu bildirilmiştir. Süt dişlerinde meydana gelen travmatik bir yaralanma alttaki daimi dişte gelişimsel bir anomaliye neden olabilir. Andreasen ve Ravn (63), geçmişte süt dişi travması geçirmiş 213 çocukta yaptıkları çalışmada olguların %41 inde daimi dişlerde gelişim anomalisi bulunduğunu tespit etmişlerdir. Süt dişlerinde meydana gelen intrüzyon yaralanmalarından sonra ise, %69 oranında alttaki daimi dişte gelişimsel anomali oluştuğu bildirilmiştir (63). Yapılan bir çalışmada 200 anterior süt dişi travması yaşamış 106 çocuktan 39 çocuk (81 diş) takip değerlendirmesine katılabilmiştir. Olguların %25 inde daimi dişlenmede hasar tespit edilmiştir (16 çocuğun 20 adet dişi). Olguların yarısında mine renklenmesi gibi hafif lezyonlar gözlenmiştir.bu, diş maturasyonu sırasında meydana gelen yaralanmanın mine hipoplazisine yol açması ile ortaya çıkan bir durumdur. Klinik olarak dental deformiteler, kök oluşumunun durması yada ankiloz kaynaklı retansiyonlar geri kalan %50 olguda saptanmıştır.. Daimi dişlerde gözlenen diğer etkiler yapılan ilk incelemeden aylar sonra radyografi ile teşhis edilebilir veya ancak dişin sürmesinden sonra saptanabilir (61). Mine hipoplazisi süt dişi travmasından sonra kesici dişlerde en sık rastlanan anomali tipidir. Mine formasyonu sırasında ameloblastlarda oluşan herhangi bir hasar mine malformasyonuna neden olacaktır. Bu tip gelişimsel anomaliler, metabolik rahatsızlıklar ve hamilelikte ilaç kullanımı gibi genel etkenlere veya lokal etkenlere bağlı olarak oluşabilmektedir. Genel etkenlere bağlı anomaliler genellikle 51

59 simetrik olarak oluşmakta ve aynı anda gelişmekte olan birden fazla dişi etkilemektedir (63). Von Arx yaptığı bir çalışmada (61), süt dişindeki intrüzyonun derecesi ile daimi dişte oluşan gelişimsel anomalinin şiddeti ve sıklığı arasında bir paralellik olduğunu, ancak; intruze olmuş süt dişlerinde uygulanan tedavi yaklaşımının, yani dişin çekimi veya kendiliğinden sürmeye bırakılmasının daimi dişte oluşan hasarın şiddeti ve insidansı üzerinde etkili olmadığını bildirmiştir. Süt dişi travmalarından sonra hastanın mutlaka uzun dönem takip edilmesi, klinik olarak dişin renklenme, perkusyon, palpasyon ve mobilite yönünden, radyografik olarak da kalsifikasyon, internal veya eksternal kök rezorpsiyonu, ankiloz veya periapikal enfeksiyon gelişip gelişmediği açısından incelenmesi, alttaki daimi dişte gelişimsel anomali oluşma riskinin azaltılması açısından önerilmektedir (63) ÇEŞİTLİ KAYNAKLARDAN ALINAN ÖRNEK OLGU SUNUMLARI OLGU 1 15 yaşındaki kız çocuğunun bisikletten düşmesi sonucu sağ üst santral keser diş tamamen intrüze olmuştur (Resim 1). Hasta travmadan 1 hafta sonra kliniğe başvurmuştur (32). Resim 1. İntrüziv lüksasyon görülen sağ üst santral kesicinin ağız içi görünümü 52

60 Radyografik incelemede bu dişin insizal kısmının komşu dişin kron kök birleşimi seviyesinde olduğu saptanmıştır (Resim 2). Resim 2. Sağ üst santral kesicinin radyografik görünümü. Kronun cerrahi olarak ortaya çıkarılmasından sonra pulpanın duyarlılığı değerlendirilmiş ve negatif bulunmuştur (Resim 3). Resim 3. Cerrahi ekstrüzyon sonrası sağ üst santral kesicinin ağız içi görünümü 53

61 Endodontik tedavinin başlamasından sonra, intrüze dişin ortodontik olarak ekstrüzyonu uygulanmıştır (Resim 4). Resim 4. Sağ üst santral kesicinin ortodontik repozisyon sonrası görünümü Başarılı bir kök kanalı tedavisinden sonra restorasyon tedavinin başlamasından 3 yıl 6 ay sonra yapılmıştır (Resim 5-6). Resim 5. Kök kanalının tıkanmasından sonra sağ üst santral kesicinin görünümü 54

62 Resim 6. Sağ üst santral kesicinin kök kanalının tıkanmasından 30 ay sonraki radyografik görünümü OLGU 2 8 Aylık kız çocuğu bebek arabasından düşmüş ve uğradığı travmadan 20 dakika sonra kliniğe yönlendirilmiştir. Aileden alınan bilgiye göre çocuk bebek arabasından düştüğünde alt çene bölgesinde horizontal yönde bir yaralanma olduğu belirlendi. Çocuğun genel sağlığının iyi ve her hangi bir nörolojik probleminin olmadığı saptandı. İntraoral incelemede labial yönde lateral lüksasyon, mandibular santral dişlerde ekstrüzyon ve buna bağlı diş etinde aşırı bir yırtılma gözlenmiştir (Resim 7). Palpasyonda bu alandaki labial kemikte parsiyel dislokasyon algılanmıştır. Üst kesici dişlerin travmaya dahil olmadığı görülmüştür (21). 55

63 Resim 7. Travmatize alanın ilk muayenedeki klinik görüntüsü Bu alan 3 dakika topikal anestezi ile tedavi edilmiş ve bunu takiben lokal infiltratif anestezi uygulanarak dişler parmak basısıyla linguale ve eski konumuna getirilmiştir (Resim 8). Resim 8. Lateral lüksasyonun parmak basısı ile acil olarak yapılan repozisyonu. Travma görmüş alan, serum fizyolojik ile iyice yıkanmış ve aproksimaldeki doku ilgili dişleri içeren proksimal sutur kullanılarak örtülmüştür. Aile oral hijyenin sağlanması konusunda bilgilendirilmiş ve hastaya bir hafta sonra suturların uzaklaştırılması için randevu verilmiştir (Resim 9). 56

64 Resim 9. Repoze edilmiş dişin suturlerle korunması postoperatif 7. gün Yapılan incelemede bu alanda hafif bir enflamasyon gözlenmiş ve dişlerde hafif mobilite saptanmıştır. Radyografik incelemede herhangi bir patolojik değişim gözlenmemiştir. Diş gelişimini görüntülemek için periyodik olarak klinik ve radyografik takipler uygulanmıştır (Resim 10-11). Travmadan 6 ay sonra alt sağ santral keser dişte hafif bir mobilite ve erken kök rezorpsiyonrezorpsiyonu, alt sol santral kesici dişlerde artan pulpa kanalı tıkanması saptanmıştır. Resim Altı ay sonraki klinik ve radyografik görüntü 57

65 Alt sağ santral keserin 24 ay sonraki radyografik incelemesinde ise hızlanmış fizyolojik kök rezorpsiyonu görülmüştür (Resim12). Resim 12. Yirmi dört ay sonraki radyografik görünüm 40 Ay sonra yapılan klinik incelemede diş kronlarında herhangi bir renklenme, dişlerde ağrı gözlenmemiştir. Dişlerde hafif bir mobilite mevcuttur. Mukoza normal karakterdedir. Pulpa kanalı tıkanması ve kök rezorpsiyonu gibi radyografik değişimler daha da ilerlemiştir (Resim13-14). Resim Kırk ay sonraki klinik ve radyografik görünüm 58

66 OLGU 3 Bisikletten düşme sonrası 2,5 yaşındaki bir çocukta dental travma saptanmıştır. Babası tarafından sol üst süt santral keser dişinin kırıldığı düşünülmüştür. Yapılan klinik incelemede üst frenulumda yırtılma, dişin olası intrüzyonu ve bu alanda ödem varlığı saptanmıştır.. Üst okluzal filmde intrüzyon tanısı doğrulanmıştır. Dişin reerüpsüyonunun beklenmesi uygun bulunmuştur. Aileye bu süre içinde çocuğa biberon ve emzik kullandırılmaması tavsiye edilmiştir. Yaralanan alanın temiz tutulması gerekliliği üzerine ebeveynlere vurgu yapılmıştır. Hastanın 6 aylık kontrolünde dişin okluzyona geldiği belirlenmiştir. Altı yılın sonunda ise daimi dişin sağlıklı bir şekilde ağızda yerini almış olduğu gözlenmiştir (67) OLGU 4 Bisikletten düşme sonucu üst santral keserlerinde travma oluşmuş 10 yaşındaki bir erkek çocuğa ait olgu sunumudur. Hastanın 11 numaralı dişinin ekstrüziv lüksasyona uğradığı, 21 numaralı dişinin ise avülse olduğu gözlenmiştir. Avülse olan diş avülsiyondan sonraki 5 dakika içinde süt içine konulmuş ve 45 dakika içinde diş hekimi tarafından replante edilmiştir. Lükse dişin repozisyonu da aynı diş hekimi tarafından gerçekleştirilmiştir. Hastaya beş günlük amoksisilin uygulaması reçete edilmiş ve dişler 5 gün için rijit olmayan bir splintle sabitlenmiştir. Avülsiyondan (reimplantasyon) 20 gün sonra üst sol santral kesici dişin pulpası ekstirpe edilmiştir. Poliantibiyotikli kanal patı kök kanallarına yerleştirilmiştir. Bu kanal patı 8 gün sonra sertleşmeyen kalsiyum hidroksit patı ile değiştirilmiştir. Üst sağ santral dişin endodontik tedavisi planlanmasına rağmen hasta randevularına katılamamıştır. Hastanın bir sonraki izlenmesi 6 ay sonra randevulu 59

67 olmayan bir ziyarette olmuştur. Burada yapılan gözlemde üst sağ santral keserle ilgili labialde bir fistül ve radyografik incelemede enflamatuar eksternal kök rezorpsiyonuna ait bulgular gözlenmiştir. Enfekte pulpa dişten uzaklaştırılmış ve kök kanalına poliantibiyotikli pat uygulanmıştır. İki hafta sonra bu pat sertleşmeyen kalsiyum hidroksit patı ile değiştirilmiştir. Kemik lezyonunda iyileşmeye ait radyografik bulgulara 3 ay sonra ulaşılmıştır. Üst sağ santral dişin prognozu umutsuz görüldüğünden tedavi olarak enflamatuar rezorpsiyonun derhal durdurulması ve daha sonra protez yapımını kolaylaştırmak amacıyla ve dişin mümkün olduğunca ağızda tutulması için kalsiyum hidroksitle kanal tedavisi uygulanmasına karar verilmiştir. Üst sol santral kesici dişin gütaperka ile doldurulması daha sonra gerçekleşirilerek tedavisi bitirilmiştir (38) OLGU 5 Bu örnek olgu 10 yaşındaki erkek çocuğun üst lateral kesici dişinin ağır intrüzyonunu içermektedir. İntrüze diş, yaralanmayı takip eden 2 saat içinde derhal cerrahi olarak eski haline konumlandırılmış ve splintlenmiştir. Yeniden konumlandırma sonrasında tetrasiklin terapisine başlanmış ve 10 gün devam edilmiştir. Pulpanın ekstirpasyonu ve kök kanalının kalsiyum hidroksitle tedavisi repozisyondan sonra yapılmıştır. Uygulanan splint 1 ay sonra çıkarılmıştır. Kanalların güta perka ile doldurulması 2 ayda tamamlanmıştır. Yapılan cerrahi ekstrüzyondan sonraki 28 haftada klinik ve radyografik olarak tatmin edici apikal ve periodontal iyileşme elde edilmiştir (43). 60

68 OLGU 6 Bisikletten düşme sonucu travma yaşamış olan 13 yaşındaki erkek hasta dental kliniğe başvurmuştur. Oral incelemede 13 numaralı dişte sadece mineyi içeren bir kron fraktürü, 12 numaralı dişte intrüzyon, 11 numaralı dişte lateral lüksasyon, 21 nolu dişte avülsiyon gözlenmiştir. 12 nolu diş kronunun, tamamen intrüze olduğu belirlenmiştir (66). Hastanın 21 No lu avülse dişinin bulunamadığı belirlenmiş, kök kırığı olasılığını elemek ve klinik incelemedeki tanıyı doğrulamak için radyografiler alınmıştır. Daha önce her hangi bir yaralanması bulunmayan hastanın medikal anamnezinde sistemik bir bulgu saptanmamıştır. Lateral lüksasyon saptanan 11 nolu diş repoze edilmiş ve alveolar fraktür de olduğundan 4 hafta splintlenmiştir. Hasta 4 hafta sonra geri döndüğünde dişin mobilitesinin azalmış olduğu saptanmıştır. Ancak radyografide 11 nolu dişte eksternal rezorpsiyon belirtileri gözlenmiştir. Bu sebeple kalsiyum hidroksit uygulaması ile birlikte endodontik tedavi hemen başlatılmıştır. Endodontik tedavinin en erken şekilde yapılabilmesi için 12 nolu dişin ekstrüzyonuna karar verilmiştir. Bu amaçla komşu dişlere ark teli (0,04cm) vasıtasıyla bağlanan helix kullanılmıştır. Cerrahi olarak intrüze olmuş dişin kronunun bir kısmı açığa çıkarılmış ve ortodontik braketin takılması için kırık insizal kısım kompozitle restore edilmiştir. Ortodontik olarak braket ve ligatür teli ile dişe 5 haftalık yavaş ekstrüzyon uygulanmıştır. 11 ve 12 No lu dişlere endodontik tedavi uygulanmıştır. Kron fraktürü bulunan tüm dişler kompozit ile restore edilmiştir. Hastanın 6 aylık kontrolünde dişlerin asemptomatik olduğu belirlenmiştir. Ayrıca radyografide 11 No lu dişte kök rezorpsiyonunun durduğu ve 12 No lu dişin kökünün sağlıklı olduğu gözlenmiştir. 61

69 OLGU 7 Avulsiyon olgusunda 9 yaşındaki erkek çocuk olan hastanın futbol oynarken düştüğü ve sol üst santral dişinin avülsiyona uğradığı saptanmıştır. Alınan anamnezde hastanın herhangi bir sistemik hastalığı bulunmadığı anlaşılmıştır. Olgunun yapılan klinik ve radyografik muayenesinde dişin soketi civarında fraktür olmadığı gözlenmiştir. Dişin avulsiyonundan bir gün sonra hasta kliniğe gelmiştir. Avulse olan dişin herhangi uygun bir ortamda saklanmadığı ve ayrıca hastanın temiz olmayan ortamda düştüğü anlaşılmıştır. Avulsiyona uğramış diş hemen serum fizyolojik bulunan ortama aktarılmıştır. Hastaya profilaktik olarak tetanoz aşısı uygulanmıştır. Avulse diş ıslak bir spançla tutularak ekstraoral olarak pulpa ekstırpe edilmiş ve daimi bir dolgu maddesi ile doldurulmuştur. Daha sonra apikal rezeksiyon yapılarak serum fizyolojik içine aktarılmıştır. Alveol boşluğuna hiçbir şekilde dokunulmamıştır. Diş, alveol boşluğuna 8 şeklinde telle sabitlenmiş ve okluzyondan uzaklaştırılmıştır. Hastaya dişini kullanmaması tavsiye edilmiş ve postoperatif olarak antibiyotik, analjezik ve antiseptik gargara önerilerek kontrole çağrılmıştır. Bir hafta sonra hasta kliniğe geldiğinde dişte mobilite mevcut olduğundan splint çıkarılmamıştır. 15 gün sonra kontrole geldiğinde splint çıkarılmış, ağız bakımı ve fırçalama tekniği gösterilmiştir. 3 ve 6 aylık klinik ve radyografik kontrollerde dişin tamamen sabitlendiği, mobilite, renk değişikliği ve rezorpsiyon bulgularının gözlenmediği saptanmıştır. Bir sene sonra yapılan kontrolde kökte rezorpsiyon gözlenmemesine rağmen dişte mobilite ve renk değişikliği gözlenmemiştir. Olgunun 2 senelik kontrolünde, bir sene önce kökte gözlenilen rezorpsiyon alanlarının kemikle dolduğu, kök yüzeyi ile alveol kemiği arasında kaynaşma olduğu saptanmıştır (41). 62

70 OLGU 8 Bu olgu raporu üst sol santral daimi keser dişin tamamıyla intrüzyonuna yol açan ağır travmadan 15 gün sonra pedodonti kliniğine başvuran 10 yaşındaki erkek çocuğa aittir. İntrüze diş, cerrahi olarak ekstrüzyon ile repoze edilmiştir. Endodontik tedavide ara seanslar kalsiyum hidroksit içeren bir pat ile yapılırken kanalın dolgusu güte perka ve kalsiyum hidroksit bazlı kanal patı ile tamamlanmıştır. Post operatif olarak 10 yıllık süre ile yapılan takipte radyografik ve klinik bir komplikasyon saptanmamıştır. Bu olguda cerrahi ekstrüzyon ve endodontik tedavi intrüze olmuş bir daimi diş tedavisinde başarılı tedavi alternatifi oluşturmuştur (56) OLGU 9 7 yaşındaki kız çocuğun okulda yere düşme sonucu üst ön dişleri travmaya uğramıştır ve çocuk annesi tarafından kliniğe getirilmiştir. Yapılan muayene sonunda bilincinin açık, konuşmasının ve hafızasının normal olduğu anlaşılmıştır. Medikal hikayesinde ise önemli bir bulguya rastlanmamıştır. Orofasiyal yapıya bakıldığında üst dudakta yaralanma görülmüştür. Ağız içi muayenede daimi üst santral kesicinin etrafındaki dişetinde yaralanma gözlemlenmiştir. Sağ santral kesici dişin kronunun mezyo-palatinal yönde 90 derece dönmesiyle birlikte lateral yönde yer değiştirme saptanmıştır. Sol santral kesici diş ise palatinale doğru yer değiştirmiştir. Radyografik muayene sonucu iki santral kesicinin de kök gelişimini tamamlamadığı, açık apekse ve geniş pulpa odasına sahip olduğu anlaşılmıştır. Dişlerde kron ve kök fraktürlerine rastlanmamıştır. Okluzal radyografi sonunda iki santral kesicinin de lateral lüksasyona uğradığı gözlenmiştir. Dişlerin tedavisinde lokal anestezi altında iki üst santral kesici de parmak basısıyla normal pozisyona getirilmiştir. Dişler inch lik ortodontik tel ve asitle dağlama sonrası kompozit rezinle splintlendikten 63

71 sonra okluzyon kontrol edilmiştir. Oral hijyen bilgisi verilerek operasyon sonrası dikkat edilmesi gerekenler aileye anlatılmıştır. Hastaya beş gün boyunca günde 500 mg lık penisilin tedavisi uygulanmıştır. Çocuğa ertesi sabah yapılan kontrolde herhangi bir ağrı ve şikayetinin olmadığı görülmüştür. Travmadan bir hafta sonra dişeti dokularında iyileşme görülmüş ve herhangi bir semptoma rastlanmamıştır. İki hafta sonra splint çıkarılmıştır. Beş ay sonra yapılan kontrolde her iki diş de etil klorid ve elektrik pulpa testlerine olumlu yanıt vermiştir. Radyografik incelemede dişlerin köklerinin normal olarak geliştiği gözlenmiştir. Travmadan bir yıl sonra iki dişin de vital, sabit ve normal renginde olduğu görülmüştür (52) OLGU 10 Alt çene sol santral dişi top oynarken düşme sonucu avülse olan 11 yaşındaki erkek hastaya ait olgu raporudur. Ebeveynleri hastanın dişini temiz bir zarf içine koyarak 3 saat sonra kliniğe müracaat etmişlerdir. Kök gelişimini tamamlamış diş, 1 mg/20 ml doksisiklin solüsyonu içerisinde 5 dakika bekletildikten sonra replantasyona hazır hale getirilen alveol soketinin içerisine yerleştirilmiştir. Diş ortodontik tel ve kompozit rezinle 2 hafta süre, splintlenmiş ve pulpası ekstirpe edilmiştir. Hastaya on gün süreyle antibiyotik tedavisi, yumuşak diyet ve günde iki kez klorheksidinli gargara önerilmiştir. Ancak hasta randevusuna gelmemiştir. Replantasyondan 1 ay sonra gelen hastanın splintleri çıkartılmıştır. Radyografide kökün apikal kısmında ilerlemiş bir eksternal kök rezorpsiyonu tesbit edilmiştir. Kök kanalına biyomekanik genişletme sonrası kalsiyum hidroksit konulmuş ve pat dört ay içersinde iki kez değiştirilmiştir. Endodontik tedaviden 6 ve 24 ay sonra kontrol radyografilerinde periapikal kemikte tamirin gerçekleştiği ve rezorpsiyonun durduğu tespit edilmiştir. Diş asemptomatiktir ve normal mobiliteye sahip hale gelmiştir. 64

72 Tedaviden iki yıl sonraki kontrol radyografisinde kök ucunun apeksifikasyondaki gibi kapandığı tespit edilmiştir (25). 65

73 3. SONUÇ Özellikle okul çağındaki çocuklarda travmatik dental yaralanmalara çok sık rastlanmaktadır. Travmatik dental yaralanmalar hakkında gerek ailelerin gerekse serbest çalışan dişhekimlerinin bilgilendirilerek zamanında ve doğru tedavi yöntemlerinin uygulanılabilmesi sağlanmalıdır. Travmatize diş tedavisinde en önemli kriterlerin başında travmatik yaralanma ile çocuğun dişhekimine götürülmesi arasında geçen zaman gelmektedir. Yaralanmanın şiddeti kadar dişin nasıl ve ne süre içinde dişhekimine geldiği de prognozu açısından önem taşımaktadır. Zamanında yapılan koruyucu tedaviler pulpa ve periapikal doku hastalıklarının gelişimini önler. Böylece travmatik dişin çekilmeden ağızda korunması sağlanmış olur. 66

74 4. ÖZET Çeşitli nedenlerle çocuklarda oluşan ön diş travmaları yaralanmanın derecesine bağlı olarak normal oklüzyon ve dudak gelişimine mani olur. Ayrıca fonetik, fonksiyonel ve estetik sorunların yarattığı psikolojik problemler çocuğun ruhsal gelişimini etkiler. Travmatik yaralanmalardan sonra iyi bir prognoz için uygun tedavi planı önem taşır. Travmatik yaralanmaları takiben pulpa nekrozu, pulpa kalsifikasyonu, kök rezorpsiyonu, marjinal kemik desteğinin kaybı gibi komplikasyonlar görülebilir. Özellikle bir ayı geçen başvuru ve tedavi gecikmelerinde prognozun pulpa nekrozu ile sonuçlanabilmesi nedeniyle bireylerin travma sonrası acil tedavi konusunda bilgilendirilmesi gerekir. Bu nedenle erken tanı, acil tedavi ve uygun konservatif, restoratif ve endodontik tedavinin yapılması travmatik yaralanmalarda büyük önem taşır. 67

75 5. KAYNAKLAR 1. Alacam T, et al. Lactete dehidrogenase activity in periodontal ligament cells stored in different transport media. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 82: Alaçam T, Uzel İ, Alaçam A, Aydın M. Endodonti, Ankara 2000, S Andreasen FM, Andreasen JO. Classification, Etiology and Epidemiology. Text book and color atlas of traumatic injuries to the teeth (Ed. Andreasen FM, Andreasen JO) de, III. Baskı, Copenhagen Denmark Mosby. 1994: S Andreasen FM. Transient apical breakdown and its relation to color and sensibility changes after luxation injuries to teeth. Endod Dent Traumatol 1986; 2: Andreasen FM, Vestergaad Pedersen B. Prognosis of luxated permanent teeth: the development of pulp necrosis. Endod Dent Traumatol 1985; 1: Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. Mosby Year-Book, Inc. Munskaard, Copenhangen, Andreasen JO, Bakland LK, Matras RC, Andreasen FM. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 1. An epidemiological study of 216 intruded permanent teeth. Dent Traumatol 2006; 22: Andreasen JO. Challenges in clinicial dental traumatology. Endod Dent Traumatol 1985; 1: Andreasen JO. Effect of extra-alveolar period and storage media upon periodontal and pulpal healing after replantation of mature permanent incisors in monkeys. Int J Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981; 10: Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Replantation of teeth II. Histological study of 22 replanted anterior teeth in humans. Acta Odontol Scand 1996; 24: Andreasen JO. Luxation of permanent teeth due to trauma. Scand J Dent Res 68

76 1970; 78: Andreasen JO. The effect of pulp extirpation or root canal treatment on periodontal healing after replantation of permanent incisors in monkleys. J Endod 1981; 7: Andreasen JO. Traumatic injuries of the teeth. 2rd ed. Philadelphia: WB. Saunders Co, Bakland LK. Traumatic dental injuries. in: Ingle JI, Bakland LK eds, Endodontics 4th ed Lea & Febiger pp 1994 S Bellekçi D. Travmaya uğrayan dişlerin tedavileri, Bitirme Tezi, EÜ Dişhek Fak Berude JA, et al. Resorption after physigological and rigid splinting of replanted permanent incisors in monkeys. J Endod 1990; 14: Camp JH. Replantation of teeth following trauma. In: Mc Donald RE, et al. eds Current therapy in dentistry. Vol 7, St Louis: CV Mosby, Cengiz SB, Atac AS, Cehreli ZC. Biomechanical effects of splint types on traumatized tooth: a photoelastic stres analysis. Dent Traumatol 2006; 22: Coccia CT. A Clinical investigation of root resorptions rates in reimplanted young permanent incisors. A five-year study. J Endod 1980; 6: Crona-Larsson G, et al. Effect of luxation injuries of permanent teeth. Endod Dent Traumatol 1991; 7: Cunha RF, Delbem ACB, Vieria AEM, Pugliesi DMC. Treatment of a severe dental lateral luxation associated with extrusion in an 8-month-old baby: a conservative approach. Dent Traumatol 2005; 21:

77 22. Cvek M, et al. Effect of topical application of doxycycline on pulp revascularization and periodontal healing in reimplanted monkey incisors. Endod Dent Traumatol 1990; 6: Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with guttapercha. A retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol 1992; 8: Cvek M, Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. II. Effect of on external root resorption in luxated teeth compared with effect of root canal filling with gutta-percha. Odontol Rev 1973; 24: Çalışkan MK. Diş travmalarının klinik açıdan değerlendirilmeleri. EDFD 1988; 9: Çalışkan MK. Endodontide tanı ve tedaviler. İzmir 2006, S Çalışkan MK, et al. Delayed replantation of avulsed mature teeth with calcium hydroxide treatment. J Endod 2000; 26: Çalışkan MK, et al. Surgical extrusion of intruded immature incisors. Case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998; 86: Çalışkan MK. Surgical extrusion of a completely intruded permanent incisor. J Endod 1998; 24: Çalışkan MK, Türkün M. Clinical investigation of traumatic injuries of permanent incisors in İzmir, Türkiye. Endod Dent Traumatol 1995; 11: Damsha T, Hovland EJ. Pulpal prognosis following extrusive luxation injuries in permanent teeth with closed apexes. J Endodon 1982; 8: de Alencar AHG, Lustosa-Pereira A, de Sousa HA, Figueiredo JH. Intrusive luxation: a case report. Dent Traumatol 2007; 23:

78 33. Demiröz İ, Batırbaygil Y, Tanboğa İ yaşları arasında görülen sürekli ön diş kırıklarının oluş sıklığı ve sınıflandırılmaları. AÜ Dişhek Fak Derg 1982; 9: Dumsha T, Hovland EJ. Evaluation of long-term calcium hydroxide treatment in avulsed teeth: an in vivo study. Int Endod J 1995; 28: Ellis RG, Dawey KW the classification and treatment of injuries to teeth of children V. Baskı, Chicago, Year Book Medical Publishers Inch Feiglin B. Dental pulp response to traumatic injuries- a retrospective analysis with case reports. Endod Dent Traumatol 1996; 12: Finucane D, Kinirons MJ. External imflammatory and replacement resorption of luxated and avulsed replanted permanent incisors: a review and case presentation. Dent Traumatol 2003; 19: Flores MT, Andreasen L, Andreasen JO et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent traumatol 2007; 23: Garcia-Godoy F et al. Primary teeth traumatic injuries at a private pediatric dental center. Endod Dent Traumatol 1988; 3: Gedik R. Replantasyon. C.Ü. Dişhek Fak Derg 1999; 2: Grundy JR. The incidence of fractured incisors. Br Dent J 1959; 106: Güngör HC, Cengiz SB, Altay N. İmmediate surgical repositioning following intrusive luxation: a case report and review of the literature. Dent Traumatol 2006; 22: Heiman GR, et al. Temporary splinting using an adhesive system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 31: Heimdahl A, et al. Replantation of avulsed teeth after long extraalveolar periods. Int J Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 12:

79 45. Holcomb JB, Gregory WB. Calcific metamorphosis of the pulp, its incidence and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1967; 24: Kahnberg K-E. Intraalveoler transplantation I. A 10-year follow-up of a method for surgical extrusion of root fractured teeth. Swed Dent Res 1996; 20: Kahnberg K-E. Intraalveoler transplantation of teeth with crown-root fractures. J Oral Maxillofac Surg1985; 43: Kristerson L, Andreasen JO. Influence of root development on periodontal and pulpal healing after replantation of incisors in monkeys. Int J Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 13: Kristerson L, Andreasen JO. The effect of splinting upon periodontal and pulpal healing after autotransplantation of mature and immature permanent incisors in monkeys. Int J Surg 1983; 12: Larena Del RME, et al. Traumatic injuries to primary teeth in Mexico city children. Endod Dent Traumatol 1992; 8: Lee A.M.P. Luxation injuries to the permanent incisor teeth in children- a case report. Dental 1986; 2: Moorress CFA et al. Age variation of formation stages for ten permanent teeth. J Dent Res1963; 42: Morris ML, at al. Factors affecting healing after experimentally delayed tooth transplantation. J Endod 1981; 7: Nazif MM, Zullo T. Emergency care in pediatric dentistry. J Dent Child 1988; 55: 68 72

80 55. Nelson-Filho P, Faria G, Assed S, Pardini LC. Surgical repositioning of traumatically intruded permanent incisor: case report with a 10-year follow up. Dent Traumatol 2006; 22: Oikarinen K, et al. Late complications of luxation injuries to teeth. Endod Dent Traumatol 1987; 3: Oikarinen K, Kassilla O. Causes and types of traumatic tooth injuries treated in a public dental health clinic. Endod Dent Traumatol 1987; 3: Oikarinen K. Pathogenesis and mechanism of traumatic injuries of teeth. Endod Dent Traumatol 1987; 3: Ravn JJ. Sequelae of acute mechanical trauma in the primary dentition. J Dent Child 1968; 35: Rock WP, Gordon PH, Friend LA, Grundy MC. The relationship between trauma and pulp death in incisor teeth. Br Dent J 1974; 136: Sennhenn-Kirchner S, Jacobs HG. Traumatic injuries to the primary dentition and effects on the permanent successors- a clinical follow-up study. Dent Traumatol 2006; 22: Sjogren U, et al. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J 1991; 24: Sönmez IŞ, Nalçacı R, Oba AA. Süt dişi intrüzyonuna bağlı daimi dişlerde ortaya çıkan gelişimsel anomaliler. Hacettepe Dişhek Fak Derg 2007; 31: Suprabha BS, Mogra S. Management of a rare combination of dental trauma: A case report. Traumatic injury 2007; 25: Torriani DD, Bonow ML, Fleischmann MD, Müler LT. Traumatic intrusion of primary tooth: follow up until eruption of permanent successor tooth. Dent Traumatol 2008; 24:

81 66. Trope M, et al. Effect of different endodontic treatment protocols on periodontal repair and root resorption of replanted dog teeth. J Endod 1992; 18: Turley PK, et al. The effect of orthodontic extrusion on traumatically intruded teeth. Am J Orthod 1984; 85: Von Arx T, Filippi A, Lussi A. Comparison of a new dental trauma splint device (TTS) with three commonly used splinting techniques. Dent Traumatol 2001; 17: Yared GM, Dagher FEB. Influence of apical enlargement on bacterial infection during treatment of apical periodontitis. J Endod 1994; 11: Zerman N. Cavalleri G. Traumatic injuries to permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1993; 9:

82 6. ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Adı-Soyadı:K.Burcu Küçük Doğum Tarihi: Doğum Yeri:Merzifon/AMASYA Medeni Hali:Bekar Eğitim Bilgileri İlkokul: Suluova Cumhuriyet İlkokulu( ) İlköğretim-Lise: Samsun Milli Piyango Anadolu Lisesi( ) Üniversite: Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi(2003- ) Katıldığı Mesleki Faaliyetler 7. Ege Bölgesi Dişhekimleri Odaları Uluslararası Bilimsel Kongre ve Sergisi (2007) 75