ÇOCUKLARDA LÜKSASYON TRAVMALARI TEDAVİLERİ VE SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ÇOCUKLARDA LÜKSASYON TRAVMALARI TEDAVİLERİ VE SONUÇLARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi K. Burcu KÜÇÜK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nesrin ERONAT İZMİR-2008

2 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ TRAVMATİK DİŞ YARALANMALARI Etiyolojisi ve görülme sıklığı Diş Yaralanmalarının Mekanizması Epidemiyoloji Muayene ve tanı Muayene Hikaye Yaralanmanın hikayesi Dental hikaye Tıbbi hikaye Klinik muayene Gözle muayene : Perküsyon ve palpasyonla muayene Canlılık testleri Radyolojik muayene Fotoğraf dökümantasyonu İzleme Diş Kırıkları ve Destek Doku Yaralanmalarının Sınıflandırılması PERİODONTAL DOKU YARALANMALARI SARSINTI (KONKÜZYON): SUBLÜKSASYON : II

3 LATERAL LÜKSASYON : İNTRÜZYON (ALVEOLE GÖMÜLME) : EKSTRÜZYON : AVÜLSİYON PERİODONTAL YARALANMA SONRASINDA OLUŞAN ÖNEMLİ KOMPLİKASYONLAR Pulpa Nekrozu Pulpa Kalsifikasyonu Kök Rezorbsiyonu Marginal Kemik Desteğinin Kaybı PERİODONTAL DOKU YARALANMALARININ TEDAVİLERİ SARSINTI (KONKÜZYON) SUBLÜKSASYON LATERAL LÜKSASYON İNTRÜZİV LÜKSASYON EKSTRUZİV LÜKSASYON AVÜLSİYON Yüzeysel rezorpsiyon Yer değiştirme rezorpsiyonu İltihabi rezorpsiyon Replantasyonun başarısı üzerine etkili olan faktörler Kök gelişimi tamamlanmamış dişlerin replantasyonu Avülse süt dişlerinin tedavisi SÜT DİŞİ İNTRÜZYONUNA BAĞLI DAİMİ DİŞLERDE ORTAYA ÇIKAN GELİŞİMSEL ANOMALİLER III

4 2.10. ÇEŞİTLİ KAYNAKLARDAN ALINAN ÖRNEK OLGU SUNUMLARI OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU OLGU SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ IV

5 TABLOLAR Tablo 1: Kök gelişim safhasına bağlı olarak daimi dişlerde lüksasyon yaralanması sonrası pulpa nekrozu görülme sıklığı Tablo 2: Değişik lüksasyon yaralanmalarında pulpa nekrozu ve eksternal kök rezorbsiyonlarının görülme sıklığı Tablo 3: Daimi dişlerde lüksasyon yaralanması sonrası pulpa nekrozu, kalsifikasyonu, ileri kök rezorbsiyonu ve marginal kemik kaybı görülme sıklığı V

6 RESİMLER Resim 1. İntrüziv lüksasyon görülen sağ maksiller santral kesicinin ağız içi görünümü (Olgu 1) Resim 2. Sağ üst santral kesicinin radyografik görünümü (olgu 1) Resim 3. Cerrahi ekstrüzyon sonrası sağ üst santral kesicinin ağız içi görünümü (Olgu 1) Resim 4. Sağ üst santral kesicinin ortodontik repozisyon sonrası görünümü (Olgu 1) Resim 5. Kök kanalının tıkanmasından sonra sağ üst kesicinin görünümü (Olgu 1) 54 Resim 6. Sağ üst santral kesicinin kök kanalının tıkanmasından 30 ay sonraki radyografik görünümü (Olgu 1) Resim 7. Lateral lüksasyon olgusunda travmatize alanın klinik görüntüsü (Olgu 2) 56 Resim 8. Lateral lüksasyonun parmak basısı ile acil repozisyonu (Olgu 2) Resim 9. Repoze edilmiş dişin suturlerle korunması postoperatif 7. gün (Olgu 2) Resim Altı ay sonraki klinik ve radyografik görüntü (Olgu 2) Resim 12. Yirmi dört ay sonraki radyografik görünüm (Olgu 2) Resim Kırk ay sonraki klinik ve radyografik görünüm (Olgu 2) VI

7 ÖNSÖZ Diş travmaları diş hekimliğinde önemli bir alanı kapsamaktadır. Araştırmalara göre her üç çocuktan biri travmaya maruz kalmaktadır. Diş travmaları arasında lüksasyon travmalarına oldukça sık rastlanmaktadır. Klinik olarak çok farklı şekillerde karşımıza çıkan lüksasyon travmalarında tedaviden iyi bir sonuç almak için iyi bir inceleme ve doğru tedavi planlaması gereklidir. Bu düşünce ile hazırlanan bu tezde, çocuk ve gençlerde gözlenen lüksasyon travmalarının görülme sıklığı, yapılacak incelemeler, tedavi planlaması ve bu tedavilerin olası sonuçlarının incelenmesi amaçlandı. Gerek lisans eğitimim boyunca, gerekse yaptığım bu tez çalışmasında bana her zaman destek olan ve yaptığı katkılardan dolayı saygı değer hocam ve tez danışmanım Prof. Dr. Nesrin Eronat a, desteklerini her zaman yanımda hissettiğim aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR 2008 Stj. Dişhekimi K. Burcu KÜÇÜK I

8 1. GİRİŞ Diş hekimliğinde acil başvuru nedenlerinden birisi de diş travmalarıdır. Araştırıcılar ağız ve dişle ilgili olarak hastanelere yapılan toplam acil başvuruların %46 sının travma nedeniyle olduğunu ve doğumdan üç yaşa kadar olan grupta diğer yaş gruplarına göre daha fazla görüldüğünü bildirmektedir. İntraoral yaralanmaların çoğunluğu yaşamın ilk iki yılında meydana gelmekte ve daha çok yumuşak doku yaralanmaları şeklinde gözlenmektedir. Diş yaralanmaları basit mine çatlaklarından komplike kırıklara kadar çok çeşitlilik gösterir. Bu yaralanmalar sonucunda karmaşık ve acil tedavi gereksinimi ortaya çıkabilir. Bu tür acil tedavi gerektiren ve ilk tedavinin prognoz üzerinde son derece önemli olduğu olgular karşısında, hekimin bilgi ve becerisi çok önem kazanır. Tüm dental yaralanmalar içinde en sıklıkla meydana gelenler kron kırıkları ve lüksasyonlardır. Yaralanmalardan sonra iyi bir prognoz için uygun tedavi planı önem taşır (2). Bu çalışmada; çocuk ve gençlerde gözlenen lüksasyon travmalarının önemi, tedavileri ve sonuçlarının incelenmesi amaçlanmış ve örnek olgular sunulmuştur.

9 2. TRAVMATİK DİŞ YARALANMALARI Diş travmaları klinik diş hekimliğinin en önemli konularından biridir. Oral kaviteyi etkileyen bir travma dudak, yanak, dil ve ağız tabanına ait yumuşak dokuları ve diş, çene ve temporomandibular eklem gibi sert dokuları etkileyebilir. Travmatik yaralanmaların tedavisinde erken tanı, acil tedavi ve uygun konservatif, restoratif ve endodontik tedavi amaçlanır. (8,14). Çocuk ve gençlerde çeşitli nedenlerle oluşan ön diş travmaları, yaralanmanın derecesine bağlı olarak normal oklüzyon ve dudak gelişimine mani olur. Ayrıca fonetik, fonksiyonel ve estetik sorunların yarattığı psikolojik problemler çocuğun ruhsal gelişimini etkiler (26). Ciddi travmaların çoğu hastanelerde bakım gerektirirken, dişlerle ilgili yaralanmalar sıklıkla diş hekimliği kliniklerinde tedavi edilir. Bu bakımdan hastanelerin acil servislerinde çalışan tıp hekimleri, travmaya uğramış hastalarda yumuşak doku yaralanmalarıyla birlikte dişlerin de incelenmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir (30) Etiyolojisi ve görülme sıklığı Başı veya yüzü etkileyen herhangi bir ani çarpma olayı diş ve destek dokularda hasarlar meydana getirebilir. Diş travmalarının etyolojisi çocuğun gelişim dönemine bağlı olarak farklı ve çok çeşitlidir. Yaşamın ilk yıllarında diş travmaları nispeten daha az görülür. Bu dönemde çocuklarda bebek arabasından veya emeklemeyle yataktan düşme sonucu dental yaralanmalar oluşabilir. Çocuklar yürümeye ve konuşmaya başlayınca denge yetersizliğinden kaynaklanan düşme, çarpma ve çeşitli darbelerin etkisiyle dişlerde yaralanmalar oluşur. Bu diş yaralanmaları 2-6 yaş arasında yani okul öncesi dönemde en yüksek seviyeye ulaşır (39,50). Bu dönemdeki oral yaralanmaların bir trajik nedeni de 2

10 fiziksel şiddettir. Bu ciddi fiziksel kötü muamele, çocuklarda diş yaralanmaları dışında kafa ve bedensel yaralanmalar oluşturarak çocuğun ölümüne neden olabilir. Okul öncesi dönemde kız ve erkek çocukların yaralanma oranında bir farklılık olmadığı bildirilmiştir (59). Altı ile oniki yaş arasında yani okul çağındaki çocuklarda özellikle futbol, basketbol, voleybol gibi spor oyunlarında veya bisikletten düşme ve çarpma sonucu diş yaralanmaları oluşur. Ergenlik döneminde boks, beyzbol kayak, yüzme ve binicilik sporlarıyla uğraşan genç bireylerde diş travmaları meydana gelebilir. Bu dönemde diş travmalarının oranının erkeklerde kızlardan iki hatta üç kat daha fazla olduğu rapor edilmiştir (30,57). Zihinsel özürlü hastalarda motor koordinasyon bozukluğundan dolayı, epileptik hastalarda ise kriz anındaki düşme sonucu diş yaralanmaları oluşabilir (13,30). Bu etiyolojik nedenler yanında bazı bireylerde diş travmaları fazla görülür. Üst ileri itimli kesicilere sahip çocuklarda dişlerin yaralanma oranının, normal oklüzyonlu olanlardan daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Üst keserlerin ileri itiminde artan overjet ve yetersiz dudak kapanışının bireylerde travmatik yaralanmaları artıran predispozan faktör olduğu belirtilmiştir (26). Trafik kazaları, ateşli silahlarla yaralanma, alkolizme bağlı şiddet ve kavga, iş kazaları ve damdan düşme de diş yaralanmalarına neden olur. Trafik kazalarının %20-60 ında yüz bölgesinde travma oluştuğu saptanmıştır. (13,57). 3

11 2.2. Diş Yaralanmalarının Mekanizması Dişler direkt veya indirekt olarak travmadan etkilenir. Direkt travmada, darbe dişe gelirken, indirekt travmada darbe alt çeneye gelir ve alt çenenin üst çeneye çarpmasıyla üst çene dişleri zarar görür. Direkt travma genellikle ön dişleri etkilerken, indirekt travmada küçük ve büyük azı dişlerinde kron veya kök kırıkları, kondil veya simfiz bölgesinde çene kırıkları oluşur. Çeşitli faktörler travmada önemli rol oynar ve dişlerde yaralanma tipi ve büyüklüğünü belirler (13). Bunlar ; a. Cismin çarpma enerjisi, b. Çarpan cismin elastikiyeti, c. Çarpan cismin şekli, d. Çarpan cismin geliş yönü. a. Cismin çarpma enerjisi : Bu faktör hız ve hacme bağlıdır. Silahla vurulmada olduğu gibi küçük kitle yüksek hızla gelirse etkili olur. Yüksek hızla gelen darbelerde kron kırıkları oluşur ve destek dokular fazla zarar görmez. Gelen kuvvet kron vasıtasıyla kök kısmına iletilir. Büyük kütle hızla gelse bile (dişin yere çarpılması) aynı etkiyi yapar. Düşük hızdaki darbeler daha çok destek dokularda hasar yapar ve kron kırıkları daha az oluşur. b. Çarpan cismin elastikiyeti : Diş, esnekliği olan bir cisme çarptığında, örneğin oyun esnasında dişlere dirsek darbesi gelmişse ve dudakla çarpma kuvveti dağılmışsa, dişte lüksasyon ve alveol kırığı olasılığı artarken, kron kırığı olasılığı azalır. Esnekliği olmayan bir cisim çarparsa kron kırığı olasılığı artar. c. Çarpan cismin şekli : Dişe sivri bir cisim çarptığında enerji sınırlı bir alana hızlı bir şekilde yayılır. Dişte çok az bir yer değiştirmeyle birlikte kron kırığı gözlenir. Buna karşın ucu künt bir cisim, kron bölgesinde kuvvete karşı direnç alanını 4

12 artırır ve kuvvet apikal kısma ulaşarak lüksasyona veya kök kırıklarına neden olur d. Çarpan cismin geliş yönü : Buna bağlı olarak dişlerde dört değişik kırık ortaya çıkabilir. Yatay kron kırıkları Diş kolesindeki yatay kırıklar Oblik kron-kök kırıkları Oblik kök kırıkları Kuvvetin geliş yönü kadar dişlerin alveol içindeki durumları ve alveol kemiğinin elastikiyeti de önemlidir. Travma geçiren gençlerde dişin sert dokularında kırık oluşmazsa kron ve kök alveol içinde ters yönde hareket eder. Bunun nedeni çarpma enerjisinin, çok elastik olan destek dokular tarafından absorbe edilmesidir. Yaşlı bireylerde kemik ve periodontal dokular yeterli esneklikte değildir ve kökün hareketi engellenir ve kök yüzeyinde direnç bölgeleri oluşur. Eğer diş dokularına gelen gerilme ve kopma kuvvetleri, sıkıştırıcı kuvvetten daha az ise iki sıkışma noktasını birleştiren düzlem boyunca kök kırılır (13) Epidemiyoloji Travma sonucu yaralanmalar ön grup dişlerde daha sık olarak görülmektedir. Grundy (41) çocuk dişlerini kontrol ederek ön grup dişlerde kırık oranını % 5.1 olarak bildirmiştir. Clarkson ve arkadaşları (1973) çocukların % 10 unda hasar görmüş bir veya daha fazla diş bulunduğunu bildirmiştir. Daimi dişlerde yaralanmaların büyük çoğunluğunun 6-15 yaş grubunda ve özellikle de 8-11 yaşlarında oluştuğu rapor edilmiştir. Üst dişler, özellikle santral 5

13 kesiciler, alt dişlerden daha fazla etkilenmektedir (60). Daimi diş yaralanmaları erkek çocuklarda kızlardan daha fazla görülmektedir (Ellis, 1960) (2). Andreasen ve Andreasen (6) yılları arasında 20 ülkeden 42 araştırıcının travmatik diş yaralanma sıklığına yönelik raporlarını değerlendirmiş ve 3-18 yaş gruplarında % arasında prevalans gözlendiğini bildirmiştir. Çalışkan, (30) yıllarında 370 hastanın 470 daimi dişinin değerlendirildiği çalışmasında erkek ve kızlarda en fazla diş yaralanmasına uğrayan grupların yaş ve yaşlar olduğunu ve erkeklerin kızlara oranla iki katı daha fazla yaralanmaya maruz kaldığını (%64.8-%34.4) bildirmiştir. Demiröz ve arkadaşları (33) 6-13 yaşlarında 2817 çocuk üzerinde yaptıkları incelemede ön diş kırıklarının görülme oranını %4.2 olarak belirlemişlerdir. Çalışkan (25) 190 hastanın travmaya uğramış 294 adet ön keser dişini, hasta yaşı, cinsiyeti, travmanın tipine göre değerlendirmiş, en fazla 7-12 yaş arasında (%59) gözlenen yaralanmaların, yaşın artması ile giderek azalan bir insidans gösterdiğini bildirmiştir. Bazı araştırmalarda altı yaş ve altı çocukların % 54 ünde ön diş travmaları olduğu bildirilirken, bu oran daimi dentisyonda % 5 e düşmektedir (2). Beş yaş grubunda süt dişi travmalarının prevalansı kızlarda %16-29, erkeklerde % 28-40, 12 yaş grubunda sürekli diş travmalarının prevalansı kızlarda %9.6-19, erkeklerde ise %12-33 olarak bildirilmiştir. Erkeklerin iki kat daha fazla travmaya uğradıkları, 2-4 yaş ve 8-10 yaşlarda diş yaralanmalarında artış olduğu belirlenmiştir. Yapılan bir araştırmada yaralanmaların çoğunlukla üst keserleri etkilediği, daimi dişlerde en çok komplike olmayan tipte kron kırıkları, süt dişlerinde de lüksasyon tipi yaralanmalar olduğu bildirilmiştir (2). 6

14 2.4. Muayene ve tanı Dişleri travmaya uğramış bir hastanın muayenesi; hastanın şikayeti, şikayetin hikayesi ve tıbbi bir hikayeyi içeren ayrıntılı bir anamnez alınması ile başlar. Bunu tam bir klinik ve radyolojik muayene izler. Travmaya uğrayan dişlerin prognozu, kapsamlı bir muayene sonucu konulan doğru tanı ve bu doğrultuda yetkin bir şekilde yapılan başarılı tedavi girişimlerine bağlıdır Muayene Genel muayene kuralları özenle uygulandıktan sonra travma gören dişlerin acil tedavilerinde önemle üzerinde durulacak konular şunlardır: Hikaye Yaralanmanın hikayesi Hastanın şikayeti kendi ifadesiyle dişimi kırdım yada dişim sallanıyor şeklinde olabilir. Başka yaralanmaların da olduğu durumlarda gerekli bilgi dahi alınamayabilir. Yaralanmanın hikayesi prognoz açısından büyük önem taşır. Travmanın ne zaman, nerede ve nasıl olduğu sorulacak en önemli sorulardır. Trafik kazasında, kavga sırasında vb. şekilde meydana gelen travmatik yaralanmalar kaza raporu açısından tutanak tutulmasını gerektirir (2) Dental hikaye İkinci olarak hastanın dişlerinde ne gibi problem olduğu sorularak ağrı, mobilite ve oklüzyonun bozulması gibi bulgular hakkında bilgi edinilmesi tanıya yardımcı olur. Travma gören ön grup dişlerde hasta yaşı ve kazadan sonra geçen zaman özellikle önem taşır. Bunun iki nedeni vardır; Birincisi süt dişlerinin daimi dişlere göre daha geniş olan pulpaları daha iyi kanlanma ve iyileşme potansiyeli gösterirler. İkincisi de olgunlaşmamış genç daimi dişlerin pulpa harabiyeti ve nekrozu köklerin, gelişiminin durması nedeniyle zayıf ve ince kalmasına neden 7

15 olabilir. Bu açıdan diş travması ile gelen çocuk hastada pulpanın canlılığının korunması için gayret gösterilmelidir. Ayrıca ağrı şekli ve aynı dişe daha önceden gelen bir travmanın varlığının da dikkate alınması gerekir Tıbbi hikaye Hastanın ilaç allerjisi, ya da tedavi planını etkileyecek genel bir sağlık sorunu ( örneğin, diabet, kanama problemi, kalp ve dolaşım hastalığı gibi ) olup olmadığı, ayrıca tetanoz aşısı olup olmadığı öğrenilir. Genelde DBT (karma aşı) adı altında yapılan ve çocuklarda primer bağışıklığın sağlandığı aşının yapılmış olması gerekir. Avulsiyon ve replantasyon gibi diş travmalarında ve yumuşak doku yırtılmalarında tetanoz aşısı yapılması tavsiye edilmektedir. Böyle durumlarda antikor yapıcı mekanizma enjeksiyon ile harekete geçirilebilir. Daha önce yapılmış tetanoz aşısının beş sene etkili olduğu bildirilmiştir Klinik muayene Hastanın genel durumunun değerlendirilmesi ile başlar. Bilinç kaybı, kusma ve uyku hali gibi belirtiler beyin hasarına işaret eder ve tam donanımlı bir hastanede gözetim gerektirir (2) Gözle muayene : a) Ekstraoral muayene : İlk olarak ekstraoral muayene yapılır. Enspeksiyon ile baş ve yüz bölgesindeki yumuşak doku yaralanmaları, abrazyon, zedelenme, yırtılma, hemoraji, ödem, ekimoz durumu değerlendirilir. Yüz iskeleti hafifçe palpe edilerek kırık açısından değerlendirilir. Asimetri, krepitasyon, mobilite yada duyarlılık olup olmadığı gözlenir. Kulak, burun ve göz muayenesi de yapılmalıdır. Temporomandibular eklem muayenesi de yapılır. b) İntraoral muayene :Dudakların içi, dil altı ve mandibulanın labial sulkusu muayene edilir. Yara mevcut olduğunda ve dişin kronu kırıldığında diş parçası veya 8

16 dişlerin yumuşak dokuya gömülmüş olabileceği göz önüne alınır. Oklüzyon muayenesi çene kırıklarından şüphelenildiğinde tanıya yardımcı olur. İki ark arasındaki prematür kontaktlar, deplasman gösteren dişler incelenir. Gingival bölgede dişeti cebinde kanama varlığı, dişin soketinde deplasmanını gösterebilir. Dişin kronunda hemoraji varlığı kökte bir kırığın işareti olabilir. Her bir diş koronal fraktür, translusentliğin kaybı veya renklenme açısından incelenir. Eğer diş kırılmışsa kırık hattı ve pulpanın ekspoze olup olmadığı belirlenir Perküsyon ve palpasyonla muayene Travmatize dişin, komşu ve karşı dişlerin mobilitesinin saptanmasında parmakla muayene gerekir. Muayenede birkaç dişin birlikte yer değiştirmesi, alveol kırığını belirtir. Perküsyonda duyarlılık periodontal membran ve destek dokulardaki yaralanmayı işaret eder Canlılık testleri Canlılık testleri tedavi planlamasına yardımcı olmakla beraber travmanın erken evrelerinde yanıltıcı olabilmektedir. Kırılan dişlerde canlılığın araştırılması için sondun ucu ile açık dentin üzerinde hafif çizme hareketi yapılır. Termal ve elektrikli test cihazı ile mine üzerinde muayene dikkatle yapılmalıdır. Kazadan hemen sonra pulpada meydana gelebilecek şok nedeniyle canlılık testi yanlış sonuç verebilir. Kazadan birkaç hafta sonra dişler canlılık testine doğru ve olumlu yanıt verebilir. Rock ve arkadaşları (60) hasta ilk görüldüğünde yapılan elektrik pulpa testine negatif veya şüpheli reaksiyon veren dişlerin yaklaşık %50 sinin sonradan pozitif yanıt verdiğini ve canlılığını devam ettirdiğini bildirmişlerdir. Bu bulgular travma sırasında dişin alveolü içindeki hareketi ile meydana gelen geçici hasarın apikal damar ve sinirlerde şok ve sarsıntı oluşturduğu düşüncesini desteklemektedir. 9

17 Radyolojik muayene Radyografiler başlangıçta tanı koyarken gerekli olduğu gibi, dişlerin daha sonra kontrollerinde yapılan değerlendirilmelerinde de yararlı olur. Pulpanın kırıkla ilişkisi, kök apeksinin gelişme derecesi, kökteki kırıklar, periapikal bölgenin durumu radyografide gözlenir. Periodontal membrandaki aşırı genişleme dişin alveolünde ekstrüzyonunu gösterir. Kompleks yüz yaralanmalarında ekstraoral filmler alınması da gerekir. Yapılan radyografik muayene veya mobilite testinde kök fraktüründen şüphelenildiğinde, değişik açılandırmalarla bir veya iki film daha alınır. Lateral olarak lükse olan dişlerde apeks labiale hareket ettiğinden periodontal boşluk apikalde artar. Böyle bir olgunun durumu ancak okluzal filmler ile daha net olarak belirlenebilir Fotoğraf dökümantasyonu Hastanın ve tedavi işleminin izlenmesi açısından önemli bir klinik kayıt sistemidir. Aynı zamanda sigorta yada hukuki nedenler açısından da önemli bir belgedir (2) İzleme Tüm travma olguları uzun süreli takip gerektirir. Tedavinin prognoz açısından değerlendirilmesi ancak bu şekilde mümkün olur. Feiglin (36) 179 travmatize dişi incelediği çalışmasının sonucunda pulpanın durumunun değerlendirilmesi için canlılık testleri ve radyografik olarak en az 5 yıl süreyle izlenmesinin sağlanması gerektiğini ortaya koymuştur Diş Kırıkları ve Destek Doku Yaralanmalarının Sınıflandırılması Travmalar, değerlendirilmeleri ve tedavi planlamasında kolaylık sağlanması amacı ile çeşitli şekillerde sınıflandırılmışlardır. Bunlar arasında en çok kullanılanlar 10

18 Who, Ellis ve Andreasen sınıflandırmalarıdır. Sınıflandırmalar etkilenen doku ve prognoza bağlı olarak bazı küçük farklılıklar göstermektedir (3) Andreasen (3) sınıflandırmasında, travmanın etkilediği dokulara göre gruplandırma yapılmaktadır. Buna göre; Sert diş dokuları ve pulpa yaralanmaları: a. Minede oluşan çatlaklar b. Mine kırıkları (Komplike olmayan kron kırıkları) c. Mine ve dentin kırıkları (Komplike olmayan kron kırıkları) d. Mine, dentin ve pulpayı içeren kırıklar (Komplike kron kırıkları) e. Mine, dentin ve sementi içeren kırıklar (Komplike olmayan kron-kök kırıkları) f. Mine, dentin, sement ve pulpayı kapsayan kırıklar (Komplike kron-kök kırıkları) g. Dentin, sement ve pulpayı kapsayan kök kırıkları Periodontal doku yaralanmaları: a. Sıkışma, konküzyon: Diş ve destek dokularda anormal bir gevşeme veya yer değiştirme olmaksızın perküsyona karşı geçici duyarlılık b. Sublüksasyon: Klinik veya radyografik olarak dişte görünür bir yer değiştirme olmadan diş ve destek dokularda anormal gevşeme c. Lateral lüksasyon: Dişin eksentrik yer değiştirmesi d. İntrüzyon, gömülme: Dişin, alveoler kemiğin derinliklerine doğru yer değiştirmesi e. Ekstrüzyon: Dişin, alveol soketinin dışına doğru hareket etmesidir f. Avulsiyon: Dişin alveol soketinden dışarı doğru tamamen yer değiştirmesi, terk etmesi. 11

19 Destek kemik dokusu yaralanmaları: a. İntruziv ve lateral lüksasyonlarla beraber görülen mandibuler veya maksiller alveoler soketin ezilmesi b. Fasiyal veya oral soket duvarıyla sınırlı olan mandibuler veya maksiller alveoler soket duvarı kırıkları c. Alveoler soketi içeren veya içermeyen mandibuler veya maksiller alveoler proses kırıkları d. Alveoler soketi içeren veya içermeyen mandibula veya maksilla kırıkları Dişeti veya ağız mukozası yaralanmaları: a. Laserasyon: Sıklıkla keskin bir obje ile oluşan gingiva veya oral mukozadaki sığ veya derin yaralar b. Ezilme: Sıklıkla submukozal kanamaya neden olan künt bir obje ile oluşan gingiva veya oral mukozanın ezilmesi ile oluşan berelenmeler c. Abrazyon: Mukozada derisi sıyrılmış kanamalı bir yüzey oluşturan sürtülme veya sıyrılma sonucu yumuşak dokuda görülen yüzeyel yaralar Ellis e (35) göre diş ve destek doku yaralanmaları şu şekilde sınıflanır: Sınıf 1 : Mine kırığı Sınıf 2 : Mine ve dentin kırığı Sınıf 3 : Mine, dentin ve pulpayı içeren kırıklar Sınıf 4 : Kırık olsun olmasın dişin devital olduğu durumlar Sınıf 5 : Dişin soketten dışarı çıkması (avulsiyon) Sınıf 6 : Kök kırıkları Sınıf 7 : Dişin alveol içinde yer değiştirmesi (Kök ve kron kırığı yoktur) 12

20 Sınıf 8 : Tüm kronun dişeti seviyesinde kırıldığı ve yerinden oynadığı durum 2.6. PERİODONTAL DOKU YARALANMALARI Periodontal dokuları içeren travmatik yaralanmaların oranı daimi dişlerde %15-40, süt dişlerinde ise %62-69 olarak rapor edilmiştir. Bu tip travmaların oranının saptanandan daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Çünkü hastaların büyük çoğunluğu hafif bir lüksasyon yaralanması sonrası dişhekimine gitmezler. Ayrıca ciddi yaralanmanın oluştuğu olgularda lüksasyon yaralanmaları gözardı edilebilir (11). Periodontal doku yaralanmaları her iki dentisyonda da oluşur. Üst çene kesici dişlerde daha sıklıkla rastlanır. Daha az olarak da alt çene kesici dişlerde görülür. Yaşın artmasıyla lüksasyon yaralanmalarının tipinin ve sıklığının değiştiği gözlenir. Çocuklarda.alveoler kemiğin esnekliği fazla olduğundan süt dentisyonunda intrüzyon ve ekstrüzyon travmaları daha sıklıkla görülür. Lüksasyon yaralanmalarında sıklıkla iki veya daha fazla sayıda dişin etkilendiği belirlenmiştir. Bu tip yaralanmaya komplike olmayan kron kırığı ve kök kırığı eşlik edebilir. Dişlerde travma çoğu kez labial veya bukkal yönden geldiği için kron damak veya lingual yöne eğilirken kök ucu dudağa doğru hareket eder ve alveol kemiğin labial yüzü kırılır (13). Periodontal doku yaralanmaları anatomik özelliklerine, tedavi ve prognoza bağlı olarak beş grupta incelenebilir (13) SARSINTI (KONKÜZYON): Küçük bir travmayla oluşan, çok hafif bir mobilite gösteren, perküsyonla ya da dişlerin birbirine değmesiyle ağrıda artma görülen bir yaralanma şeklidir. 13

21 Dişe gelen darbe periodontal membranda kanama ve pulpada ödem oluşturabilir. Periodontal membrandaki ödem, diş üzerine gelen çiğneme kuvvetlerinin basıncıyla daha da artar ve hastayı rahatsız eder. Başlangıçta pulpa canlılık (vitalite) testlerine yanıt vermeyebilir. Haftalar sonra dişte canlılık testlerine pozitif yanıt tekrar oluşur. Travmadan hemen sonra yapılan canlılık testinde diş canlıysa, çoğunlukla canlı kalmaya devam eder. Bu tip yaralanmada genellikle tedavi gerekmez. Diş oklüzyondan hafifçe uzaklaştırılmalıdır. Hastaya dişteki duyarlılık azalıncaya kadar ısırma ve çiğneme yapmaması önerilir. Pulpa canlılık testleri 1, 3, 6 ay ve 12 ay aralıklarla tekrarlanır ve ilk yapılan canlılık testi ile karşılaştırılır. Eğer diş canlılık testlerine başlangıçta pozitif yanıt verip daha sonraki kontrollarda negatif yanıt veriyorsa bu durum pulpa nekrozunun geliştiğini ifade eder ve kanal tedavisine başlanır (5,26) SUBLÜKSASYON : Travma sonucunda dişte sublüksasyon veya lüksasyon oluştuğunda apeksteki kan damarlarında sıkışma olabilir. Bu durumda pulpada anoksi oluşur. Kan desteği yeniden başlayıncaya kadar pulpada dejeneratif (iskemik) değişiklikler meydana gelebilir. Sublükse dişte periodontal ligamentte tam kopma olmaz, fakat travma sonucu periodontal ligament boşluğunda ve komşu kemikte hemoraji oluşur. Diş bir miktar yüzey rezorpsiyonu gösterebilir ama iltihabi rezorpsiyon görülmez. Ancak pulpada nekroz oluşur ve kanal tedavisine geç başlanırsa iltihabi rezorpsiyon gözlenir.sublükse dişte bir miktar mobilite bulunabilir ancak coğu kez splintlemeyi gerektirecek düzeyde değildir. Subluksasyonda ileri düzeyde sallanma varsa dişin 2 hafta splintlenmesi; bu süre içinde nekroz yada irreversibl pulpa iltihabı oluşursa kök kanal tedavisi yapılması önerilir (2). 14

22 Hastanın travmadan birkaç hafta sonra başvurduğu durumlarda subluksasyon ve luksasyon ayrımının yapılması güçleşir. Bu ayrım tedavi farklı olduğundan önem taşır. Canlılık testinde sublukse dişlerin pulpalarından genellikle önce devital sonra vital yanıt alınabilir. Bunun tam tersi de olasıdır. Travmadan sonra yapılan canlılık testi sonuçları kaydedilir ve hasta yaklaşık bir ay içinde tekrar değerlendirilir. Vital sonuçlar alındığında 3 ay, 6 ay ve 1 yıllık değerlendirmeler yapılır. Başlangıçta reaksiyon alınmış ve sonra kaybedilmişse bu diş endodontik tedavi için adaydır. Gerçek subluksasyon yaralanmalarında eksternal rezorpsiyona lükse dişlerde olduğu kadar sık rastlanmaz. Sublukse dişlerde olay patolojik yöne doğru kaydığında, pulpa nekrozu, internal rezorpsiyonrezorpsiyon veya kanalın tamamen tıkanmasına kadar giden pulpa kalsifikasyonu görülebilir. Gerçek subluksasyon olgularında internal rezorpsiyon kökü perfore etmedikçe Ca(OH) 2 tedavisi endike değildir. Subluksasyon olguları diş devital olduğunda kanal dolgusuyla tedavi edilir (2) LATERAL LÜKSASYON : Dişin aksiyel yönden farklı bir doğrultuda deplasmanıdır. Alveol kemikte ezik veya kırık da olabilir. Lüksasyon travmasında periodontal ligamentte hasar oluşur ve kök kanalında vasküler yapılar kopar. Tedavilerinde uygulanan prensipler avülse dişlerle benzerdir. Bununla beraber lükse dişlerde prognoz daha iyidir. Dişlerin deplasmanında en önemli konu periodontal ligamentin kopmasıdır. Periodontal ligamentin yırtılması ve komşu kemikte meydana gelen zedelenme sonucu şiddetli iltihabi reaksiyon oluşur. Sonuç olarak kök yüzeyinde rezorpsiyon adacıkları meydana gelir. Apikalden ve yan 15

23 kanallardan kan desteğinin kesilmesi pulpada nekroz ve irreversibl durumlara neden olur. Kök yüzeyinde başlangıçta oluşan sementteki rezorpsiyon dentin kanallarının açığa çıkmasına yol açar. Böylece nekrotik pulpadan gelen toksik ürünler dentin kanalları ve yan kanallar yoluyla kök yüzeyine taşınmaktadır. Yüzey rezorpsiyonu radyografik olarak görülmeyebilir. Rezorpsiyon yıllarca farkına varılmadan devam eder. Dişin boyun bölgesindeki rezorpsiyon çoğunlukla servikal burnout ile karıştırılır. Bu durumda klinik olarak ceplerin dikkatli bir kontrolünün yapılması gerekir. Cep bulunduğunda küretaj yapılır. Toksik kanal içerikleri Ca(OH) 2 tedavisiyle elimine edilir. Bu işlem, rezorpsiyonun kök kanalını perfore etmeden önce yapıldığında yarar sağlar. Granulasyon dokusunun küretajı ile beraber Ca(OH) 2 ile bu bögenin tedavisi, prognozu olumlu yönde etkiler. Lükse dişler, avulse dişlerden daha iyi bir prognoz gösterir. Çünkü periodontal ligament kan pıhtısı içindedir ve dişi çevreleyen kapiller pleksusla bağlantı bazı alanlarda devam eder. Periodontal ligament devam ettiğinde replasman rezorpsiyonu oluşmaz. İyileşmede ana sorun iltihabi rezorpsiyondur ve Ca(OH) 2 tedavisiyle kontrol edilebilir. Travmayla oluşan periodontal ligament iltihabı çok şiddetli olursa ve özellikle apeks kapanmamışsa organize iyileşme oluşmadan replasman rezorpsiyonu gelişebilir. Bu durumda erken dönemde kanal tedavisi yapılması ve kök kanalındaki toksik maddelerin uzaklaştırılması önem taşır. Lateral lüksasyonda alveol kemik fraktürünün de olaya dahil olduğu durumlarda repozisyon işlemi zorlaşır. Genellikle yer değiştirmiş dişin apeksi, fasiyal kemik tablasına doğru itilmiştir ve böylece diş yeni pozisyonuna kilitlenmiştir. Bu tür olgularda öncelikle parmakla uygulanan basınçla diş apeksini apikal alandan ve kronu lingual konumundan kurtarmak gerekir. Yer değiştirmiş kemik fragmanları repoze edilir. Yaralanmış diş eti dişin kole kısmına dikişlerle tekrar adapte edilir. 16

24 Repozisyonun uygun yapılıp yapılmadığı radyografi ile kontrol edilir. Lateral lüksasyonda tedavi geciktirilirse diş yeni pozisyonunda fikse olur. Bu bakımdan dişin repozisyonu süratle yapılmalıdır. Gecikmiş olgularda repozisyon işlemi ortodontik olarak da yapılabilir. Ciddi olarak lateral yönde yer değiştirmiş dişler alveol soketleri içine repoze edilip 7-14 gün splintlenir. Dişler oklüzyon dışı bırakılır. Yer değiştirmiş dişlerin repoze edilme süresi kök rezorpsiyonu açısından önemlidir. Travmadan 90 dakika sonra repoze edilmiş dişlerde kök rezorpsiyonu azdır. Gecikmiş repozisyonlarda periodontal destek dokularda hasarlar oluşur (2) İNTRÜZYON (ALVEOLE GÖMÜLME) : İntrüzyon şiddetli bir travma ile dişin alveol kemiği içerisine doğru yer değiştirmesidir. Avülsiyondan sonraki en ciddi diş yaralanmasıdır. Alveoler soketin ezilmesi veya kırığı ile birlikte görülür. Bazen dişte komplike olmayan kron kırığı da oluşur. İntrüzyonun tüm diş yaralanmaları içindeki oranı % 3,9 dur (26). Travmaya uğramış 151 Hastanın 216 adet daimi dişi üzerinde yapılan çalışmada, daimi dişlerin intrüzyonunun travmatik yaralanmaların %1.9 u gibi düşük oranda gözlendiği saptanmıştır (7). Andreasen (11) 189 lükse dişin yalnızca 23 ünde (%12) intrüziv lüksasyonun görüldüğünü bildirmiştir. Gelen darbenin şiddetine göre diş hafif infraoklüzyonda ya da tam olarak intrüze olabilir. Tamamen intrüze olan dişler üst çenede nazal fossaya veya alt çenede ağız tabanına doğru gömülebilir. Üst keser dişlerin tam intrüzyonunda kökleri burun tabanını perfore ederek burun kanamasına yol açar. Burun deliğinin dikkatli olarak incelenmesi ile kökler görülebilir (6,13,28,29). 17

25 Bu tür travmalar sıklıkla yaşındaki erkeklerde düşme sonucu oluşur. Radyolojik incelemede dişin yer değiştirdiği ve periodontal membran aralığının kaybolduğu veya azaldığı sıklıkla izlenir. Diş alveol kemiği içine sıkıştığı için mobil değildir. Perküsyon testinde metalik bir ses alınır. Pulpa canlılık testi başlangıçta negatiftir. Negatif yanıtların yalnızca %10 u daha sonra pozitife dönüşebilir (11). Yapılan bir çalışmada klinik bulgular mobilite eksikliği (%81.8), perküsyonda metalik ses (%72.5) ve perkusyonda ağrı yokluğu (%66) olarak belirlenirken radyografik bulgu olarak periodontal aralığın yok olması (%52) kısmen güvenilebilir bir tanı olarak rapor edilmiştir (7). İntrüziv yaralanma sonrası pulpa nekrozu, eksternal kök rezorpsiyonu, ankiloz ve marjinal kemik desteğinin kaybı gibi komplikasyonlar sıklıkla oluşur. Pulpa nekrozunun oluşması, intrüzyonun şiddetine ve dişin kök formasyon derecesine bağlıdır. Kök gelişimini tamamlamış dişlerin yaklaşık %96 sında pulpa nekrozu görülür. Bu oran kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde %63 tür. Tüm dişlerde pulpa nekrozu oranı yaklaşık %88 dir. Pulpa nekrozunun avulsiyondan sonra en fazla görüldüğü yaralanma tipi intrüzyondur. Nekrotik pulpalı olgularda eksternal kök rezorpsiyonu kök gelişimini tamamlamamış intrüze dişlerde %70 iken, tamamlamış dişlerde %58 dir. Kök gelişimini tamamlamamış intrüze dişlerde iltihabi kök rezorpsiyonunu engellemek için kanal tedavisine en geç 2-3 hafta içinde başlanmalıdır. Ankiloz kök rezorpsiyonunun bir sekeli olarak oluşabilir. Görülme sıklığı %24 tür. İntrüze kuvvetlerin uygulandığı deneysel hayvan çalışmalarında ankilozun 5-6 gün içinde oluştuğu tesbit edilmiştir (11,67). Marjinal kemik kaybının görülme oranı %31 dir. İntrüziv yaralanmalar yukarda belirtilen şiddetli komplikasyonlara neden olduğu için diş yaralanmaları içinde tedavisi en zor olanıdır (5). 18

26 EKSTRÜZYON : Ekstrüzyonda oblik kuvvetler dişi alveol soketi dışına iterler. Periodonsiyum ve pulpa birlikte etkilenir. Ekstrüziv lüksasyon olgusunda dişe horizontal gelen travma; krona palatinal, apekse de labial yönde kuvvet uygular. Her iki hareketlenme de alveol soket duvarında kontüzyona veya fraktüre neden olur. Ekstrüzyona uğramış diş klinik olarak alveol soketi dışına yer değiştirmiş, aşırı derecede lükse ve az sayıdaki gingival fibrilleri ile alveol kemiğe tutunmaktadır (15). Andreasen (11) ekstrüziv lüksasyonun çoğunlukla pulpa nekrozuna neden olduğunu göstermiştir. Dumsha ve Havland (31) kökleri tam olarak kapanmış dişlerde pulpa nekrozunun hemen daima oluştuğunu göstermiştir. Ekstrüze dişin radyografik incelenmesinde apikaldeki periodontal aralığının belirgin bir şekilde arttığı izlenir. Kök distal veya mezyal yönde yer değiştirmişse bu bölgelerin karşısındaki periodontal aralıkta genişleme palatal veya lingual yöndeki periodontal genişlemeyi maskeler. Bu genişleme ancak okluzal radyografilerle tespit edilebilir. Termal ve elektrik pulpa testleri yer değiştirmiş dişlerde yetersizdir. Ciddi yer değiştirmiş ve aşırı mobil olan dişlerde pulpanın canlılığını sürdürmesi zordur (26) AVÜLSİYON Dişin alveol boşluğundan tümüyle çıkması eksartikülasyon ya da tam avülsiyon olarak da adlandırılabilir. Avülsiyon daimi dişlerde % , süt dişlerinde ise % 7-13 oranında bulunmuştur. Erkeklerde görülme oranının kadınlara göre üç kat daha fazla olduğu bildirilmiştir yaşları arası daha sıklıkla oluşur. Çünkü sürmekte olan dişleri çevreleyen periodontal ligamentin gevşek yapısı, tam avülsiyona olanak sağlar. Daimi ve süt dentisyonun her ikisinde de özellikle üst çene 19

27 santral keserler etkilenir (26). Alt çene dişlerinde nadiren görülür. Daimi dişlerde kavga ve spor yaralanmaları ve süt dişlerinde daha çok düşme sonucu oluşur. Genellikle tek diş etkilenir (6,13). Travma sonrası dişleri avülse olan hastalarda farklı davranışlar gözlenir. Hastaların bu farklı davranışları diş sağlığı bilgileriyle de ilişkilidir. Çoğunlukla hastalar bir iç güdü ile dişi hemen alveol boşluğuna tekrar yerleştirir ve daha sonra diş hekimine giderler veya ararlar. Bazen de hastalar avülse dişleriyle birlikte belli bir zaman sonra (ki bu süre 15 dk-2 saat veya daha uzun bir süre sonra) diş hekimine giderler. Hastanın travma sonrası dişi alveol boşluğuna kronundan tutarak yerleştirmesi basit pratik ve acil replantasyondur ve prognozu mükemmeldir. Dişin orjinal pozisyonuna uygun bir şekilde alveol soketine yerleştirilmesi önemlidir. Diş travma sonrası yere düşmüşse dişin temizlenmesi gerekir. Diş kronundan tutularak muslık suyu altında nazikçe yıkanır. Dişin kökü elle tutulmamalı, ovalanmamalı ve asla fırçalanmamalıdır. Temizlenen diş orijinal pozisyonuna uygun şekilde alveol soketine yerleştirilir ve mendil, gaz bez ısırtılarak dişin tam yerleşmesi sağlanır. Ardından hastanın diş hekimine gitmesi önerilir. Eğer ortam bu replantasyon işlemlerini yapmaya müsait değilse hastanın dişiyle birlikte mümkün olduğunca kısa sürede diş hekimine gitmesi gerekir. Dişin taşınması için pek çok yöntem önerilmiştir. Periodontal membran hücrelerinin ölümü özellikle diş kuru ortamda kaldığında artar. Bu yüzden dişin nemli bir ortamda tutulması gerekir (26). Diş ağızda dil altına yada bukkal vestibüle konur. Bunun için hastaların erişkin olmaları gerekir. Çünkü küçük hastalar kazara dişi yutabilir. Bazen ebeveynler dişi kendi ağızları içine yerleştirerek diş hekimine getirebilirler. 20

28 Diş nemli bez yada gazlı beze sarılıp buz içinde getirilir. Tükrük veya su dolu bir plastik çanta yada bardak içerisinde getirilir. Yukarıda belirtilen taşıma yöntemleri yerine mümkünse dişin süt, Viaspan veya Hank s Balanced Salt Solution (HBSS) solüsyonu içinde taşınması idealdir ve bu solüsyonlar içinde dişin taşınması prognozu çok olumlu yönde etkiler. Hasta dişini alveolüne yerleştirip kliniğe gelirse diş hekiminin muayenede dikkat edeceği hususlar şunlardır ; Dişin uygun pozisyonda olup olmadığı, kapanışta oklüzal travma varlığı Dişin mobilite derecesi ve varsa alveol kırığı Replante edilmiş dişin röntgeni çekilir. Komşu ve antagonist dişlerin de filmi çekilir ve karşılaştırma yapılır. Komşu ve antagonist dişlerin elektrik pulpa testine verdiği yanıtlar ve perküsyona hassasiyetleri kontrol edilir. Birkaç diş avülsiyona uğramışsa yada kayıpsa diş yumuşak doku yada komşu yüz yapıları içerisine gömülmüş olabilir (26) PERİODONTAL YARALANMA SONRASINDA OLUŞAN ÖNEMLİ KOMPLİKASYONLAR Pulpa Nekrozu Kök gelişimi tamamlanmış dişlerde tamamlanmamış dişlere oranla 4-5 kat daha fazla pulpa nekrozu görülür(tablo1). Lüksasyon yaralanmalarında %52, ekstrüziv lüksasyonda %64-98 ve intrüziv lüksasyonda %96 oranında pulpa nekrozu tespit edilmiştir (5,11,31). 21

29 Kök Gelişim Düzeyi Diş Sayısı Pulpa Nekrozu İmmature (%8) Mature (%38) Tablo 1: Kök gelişim safhasına bağlı olarak daimi dişlerde lüksasyon yaralanması sonrası pulpa nekrozu görülme sıklığı (5) Pulpa Kalsifikasyonu Lüksasyon yaralanmalarında %20-28 oranında pulpa kalsifikasyonu oluşur.pulpadaki kalsifikasyon parsiyel veya total olabilir. Kalsifikasyon canlı bir pulpada uyarana karşı gelişen normal bir doku reaksiyonudur. Yer değiştirme göstermeyen sarsıntı ve sublüksasyon yaralanmalarında, pulpanın damar-sinir paketi nispeten düşük zarar gördüğünde pulpa kalsifikasyonu sıklıkla oluşurken, şiddetli lüksasyon yaralanmalarında (lateral, intrüziv ve ekstrüziv yaralanmalarda) oluşmaz. Kalsifikasyon, kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde kök gelişimi tamamlanlananlara kıyasla daha fazla görülür. Travmaya uğramış dişlerin yaklaşık %10 unda pulpa kalsifikasyonunun ardından pulpa nekrozu oluşur. Kalsifik dişlerde yapılan kanal tedavisinin %80 başarılı olduğu belirtilmektedir. Ancak kalsifikasyondan korunma amacıyla kanal tedavisi uygulanması önerilmez (5,11,20,45,56) Kök Rezorpsiyonu İntrüziv lüksasyonda kök rezorpsiyonu daha sıklıkla görülürken, ekstrüziv lüksasyonda daha az izlenir. İntrüziv lüksasyonda pulpa nekrozu oluşma oranı yüksektir. Nekrotik pulpa varlığı ise kök rezorpsiyonunu hızlandırır. Kök rezorpsiyonu en erken yaralanmadan iki ay sonra radyolojik olarak izlenebilir veya 22

30 aylar sonra gecikmiş olarak da oluşabilir. Kök yüzeyi rezorpsiyonu %1-8 oranında görülür. İnternal kök rezorpsiyonu görülme oranı ise %2 olarak bulunmuştur (5,11,13) Marginal Kemik Desteğinin Kaybı Marjinal kemik desteği kaybı yaralanmanın şiddetiyle orantılı olarak artar. Özellikle intrüziv ve ekstrüziv yaralanmalarda dişlerin gecikmiş repozisyonu, destek periodontal dokulardaki hasarı arttırır. Splintlemenin gecikmesi de harabiyeti artıran diğer bir faktördür. Periodontal doku travmalarından sonra destek kemik kaybı %10 olarak rapor edilmiştir. (5,11,20,56). Çeşitli lüksasyon yaralanmalarından sonra oluşan komplikasyonların görülme sıklığı Tablo 2 de ve çeşitli araştırıcıların saptadığı oranlar ise Tablo 3 de verilmiştir. Yaralanma tipi Diş Pulpa Yüzeysel İltihabi Ankiloz Sayısı Nekrozu Rezorpsiyon Rezorpsiyon Sarsıntı (%3) 8 (%4) 0 (%0) 0 (%0) Sublüksasyon (%6) 4 (%2) 1 (%0.5) 0 (%0) Ekstruziv lüksasyon (%26) 3 (%6) 3 (%6) 0 (%0) Lateral lüksasyon (%58) 32 (%26) 4 (%3) 1 (%1) İntruziv lüksasyon (%85) 24 (%24) 23 (%38) 15 (%24) Tablo 2: Değişik lüksasyon yaralanmalarında pulpa nekrozu ve eksternal kök rezorpsiyonlarının görülme sıklığı (5) 23

31 Araştırıcı Diş Pulpa Pulpa Kök Marginal Sayısı Nekrozu kalsifikasyonu Rezorpsiyonu kemik kaybı Andreasen (%52) 42 (%22) 21 (%11) - Stalhane (%15) 67 (%6) 16 (%1) - ve Hedegard Rock (%37) 83 (%16) 37 (%8) - ve Grundy Andreasen (%24) - 47 (%7) 34 (%5) ve Pedersen Oikarinen (%50) 40 (%27) 27 (%18) 35 (%24) ve ark Herforth (%25) 106 (%33) - - Tablo 3: Daimi dişlerde lüksasyon yaralanması sonrası pulpa nekrozu, kalsifikasyonu, ileri kök rezorpsiyonu ve marginal kemik kaybı görülme sıklığı (6) 2.8. PERİODONTAL DOKU YARALANMALARININ TEDAVİLERİ SARSINTI (KONKÜZYON) Periodontal dokularda harabiyet (ödem ve hemoraji) olmasına rağmen periodontal ligament fibrilleri bozulmamış olduğu için dişte herhangi bir yer değiştirme olmaz. Pulpanın nörovasküler desteği travmadan etkilenmiştir. Diş elektrik duyarlılık testine genellikle pozitif cevap verir. Tedavi olarak; okluzal kontaklar kaldırılmalı ve yaklaşık 2 hafta kadar yumuşak diyetle beslenme önerilmelidir. Dişlerin splintlenmesine gerek yoktur. Pulpa nekrozu riski bulunduğu için, travmadan sonraki 1 ve 2. aylarda canlılık testleri tekrarlanmalıdır (15). 24

32 SUBLÜKSASYON Sublüksasyon yaralanmalarında konküzyona oranla darbenin kuvveti daha şiddetlidir ve periodontal ligament fibrilleri yırtılabilir. Bu da dişin alveol soketinde gevşeyerek sallanmasına neden olur. Bu durumlarda dişin mobilitesine göre tedavi şekillenir ; mobilite az ise dişe herhangi bir tedavi yapılmaz veya oklüzyondan kaldırılır. Mobilite fazla ise en az 10 gün splint uygulanır. Daha ileri durumlarda çekim gerekebilir. Diş düşme zamanı yakın bir süt dişi ise çekim tercih edilmelidir. Kök apeksindeki kan damarlarında meydana gelen travmaya bağlı olarak, özellikle dar apikal foramenli dişlerde pulpa nekrozu meydana gelebilir. Kontrol seanslarında canlılık testine yanıt alınmıyorsa bu durum saptanır ve kanal tedavisi uygulanır. Sublüksasyon olgularında kök rezorpsiyonu çok nadirdir (15) LATERAL LÜKSASYON Klinik olarak lateral lüksasyona uğramış dişin kronu genellikle horizontal yönde yer değiştirmiş durumdadır. Diş yeni pozisyonuna adeta kilitlenmiştir ve bu nedenle dişin perküsyonda kotrolu sırasında metalik ses tonu alınabilir. Lateral yönde lükse dişlerde, özellikle labial ve palatinal yöndeki yaralanmalarda, alveol kemikte kırıklara rastlanabilmektedir. Repozisyon mümkün olduğu kadar az kuvvet uygulayarak dijital kompresyon ile yada forseps ile cerrahi olarak yapılabilir. Lateral lüksasyon olgusunda 3 hafta sonunda radyografik ve klinik olarak bir patoloji saptanmadığında splint kaldırılabilir. Splint uygulamasından sonra kemik iyileşmesi ortalama 8 hafta sürmektedir. Kemikte kırık olan lateral luksasyon olgularında diş, ankiloz gelişimi yönünden kontrol altında tutulmalıdır. Dişte eksternal enflamatuar kök rezorpsiyonu gelişmesi durumunda, kalsiyum hidroksitle yapılan acil endodontik 25

33 tedavi girişimi gerekir. Bu tür yaralanmalarda gözlem süresi en az 12 ay olmalıdır (15) İNTRÜZİV LÜKSASYON şunlardır: İntrüze olmuş dişlerde olgunun değerlendirilmesine göre uygulanan tedaviler Spontan erüpsiyon: İntrüze olan diş kök gelişimini tamamlamamış ise spontan erüpsiyonun gerçekleştiği olgu bildirimlerinde gösterilmiştir. Şayet diş tamamen intrüze olmuşsa diş kök gelişimini tamamlamamış olsa bile spontan erüpsiyonla normal oklüzyon seviyesine ulaşması zordur. Özellikle travma sonrası çekilen film ile 20 gün sonra çekilen film karşılaştırılarak klinik ve radyografik olarak dişte spontan erüpsiyonun olup olmadığı tespit edilmelidir. Pulpa nekrozunun apeksi kapanmamış intrüze dişlerde oranının %63 olması spontan erüpsiyon için beklememiz gerektiğini ortaya koyar (67). Bu tür travma olgularında diş devamlı kontrol altında tutulmalıdır. Çünkü canlılık testleri ile dişin canlı olup olmadığı hususunda bilgi edinilemez. Buna karşın spontan ağrı, perküsyona hassasiyet, şişlik ve fistül varlığı gibi klinik şikayetler pulpanın nekroze olduğunu gösterir. Ayrıca ortodontik veya cerrahi ekstrüzyon tedavisi ve kanal tedavisi en kısa sürede uygulanmalıdır. Patolojik kök rezorpsiyonunun kök gelişimini tamamlamamış intrüze dişlerde 3 hafta içinde gelişebildiği olgu bildirimlerinde gösterilmiştir (26). Ortodontik ekstrüzyon: Ortodontik kuvvetler kullanılarak bazı durumlarda 3-4 hafta içinde dişler okluzyona ulaştırılır. Ancak tedavinin uzun dönemli olması, hastalarla kooperasyon zorluğu, ortodontik aperey hazırlanması ve uygulanması gibi dezavantajlara sahiptir (26). 26

34 Cerrahi ekstrüzyon tekniği: Ortodontik kuvvet uygulanması dişleri ekstrüze etmede daha biyolojik bir yaklaşımı temsil etse de tedavi zaman alır. Cerrahi ekstrüzyon ise daha az zaman alıcı ve tek aşamalı bir işlemdir. Cerrahi ekstrüzyon, intrüze dişlerde bir tedavi şekli olarak önerilmesine karşın literatürde bu konu ile ilgili az sayıda olgu bildirimi sunulmuştur (28,29). Cerrahi ekstrüzyon tedavisini kron-kök fraktürü içeren dişlerin tedavisinde Kahnberg isimli araştırıcının uyguladığı bildirilmiştir (46,47). Kahnberg, iki farklı cerrahi ekstrüzyon yöntemi tanımlamıştır. Birinci yöntem apikal açılımlı bir flep operasyonunu içerir. Komşu alveoler kemikten veya burun kemiği bölgesinden transplante edilen kemik parçası ekstrüzyon sonrası kökün yeni konumunda emniyetli kalabilmesi için kökün üstüne yerleştirilir. Alt çenedeki dişlerde ise kökün altına yerleştirilir. İkinci yöntemde; elevator ve davye kullanımı ile dişin dikkatli bir şekilde ekstrüzyonu sağlanır. Bu işlem sırasında dişe aşırı kuvvet uygulamamaya özen gösterilir. Dişin stabilizasyonu interdental dikişler ve cerrahi pat ile sağlanır. Lokal anestezi sonrası keskin bir bistüri ile intrüze dişlerin marginal periodontal lifleri kesilir ve elevatörlerle köklerin dikkatlice mobilizasyonunu sağlayan bir cerrahi işlem uygulanır (28,29). Ekstrüzyon dişin koroner parçası tamamen görününceye kadar bir davye ile yapılır. Alveol soketinde ekstürize edilmiş diş kökünün mezyal ve distal aproksimal bölgelerine splintlemek amacıyla interdental dikişler uygulanır ve dişin kole kısmı cerrahi pat ile örtülerek köklerin yeni pozisyonlarına stabilizasyonu sağlanır. Antibiyotik tedavisi on gün süre ile uygulanır ve hastalar ağız hijyenlerine özen göstermeleri hususunda uyarılır. Dikişler bir hafta sonra çıkarılır ve cerrahi pat değiştirilir. Üçüncü haftanın sonunda kök kanal tedavisi standart teknik kullanılarak yapılır. Kanala kalsiyum hidroksit patı uygulanır ve giriş kavitesi çinko oksit öjenol 27

35 simanı ile kapatılır. Kalsiyum hidroksit üç hafta içinde iki kez değiştirilir ve son uygulama sonrası üç ay kök kanalında tutulur. Kalsiyum hidroksit çıkarıldıktan sonra kanallar yıkanıp kurulanır ve soğuk lateral kondanzasyon tekniği kullanılarak güta perka ve kanal patıyla doldurulur. Periapikal radyolusenside iyileşme saptandıktan sonra koroner restorasyon yapılır. Cerrahi ekstrüzyon tedavisinde iki hafta süre ile dişlerin cerrahi pat ve interdental dikişlerle splintlenmesinin oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. Çünkü dişler iki üç hafta içinde endodontik tedaviye izin verecek bir mobiliteye sahip olmaktadır (28,29). Cerrahi ekstrüzyon ve endodontik tedavi sonrası yapılan klinik incelemelerde: 1. Mobilitenin derecesi, 2. Gingival cep derinliği, 3. Periapikal hassasiyet, 4. Eksternal kök rezorpsiyonu ve 5. Periapikal iltihaplanma varlığı radyolojik olarak araştırılır. Bu incelemeler 1., 2. ve 3. haftalarda ve 3., 6. ve 12. aylarda ve daha uzun aralıklarla düzenli olarak yapılır. İnceleme süresi en az üç yıl olmalıdır (26). Prognoz: Bu yöntemin uygulanması çok kolaydır. Marginal kemik kaybı, ankiloz, periapikal iltihaplanma ve kök rezorpsiyonu gibi komplikasyonlar görülmez. Sementoblastların canlılığı yeni fonksiyonel periodontal membran oluşumunda ve alveoler soketin iyileşmesinde çok önemlidir. Kök yüzey hücrelerinin canlılığını kaybetmesi ve kuruması ankiloz ve kök rezorpsiyonuna neden olur. Andreasen e göre (11,13), cerrahi ekstrüzyon işleminin prognozu düşük kök rezorpsiyonu izlenen ekstrüziv lüksasyonlu dişlerle karşılaştırılabilir. 28

36 Cerrahi ekstrüzyonun prognozu ve başarısı splintlemenin tipi ve süresine, kanal tedavisi başlama zamanına ve kullanılan kanal dolgu materyalinin cinsine bağlı olduğu rapor edilmiştir (26). Önceleri splintlerin periodontal doku tamirinin uyarılmasında gerekli olduğu düşünülmekteydi. Diş yaralanmalarında farklı splintleme süreleri önerilmiştir. Ancak bu sürelerin hangi klinik ve histolojik kriterlere göre saptandığı tartışmalıdır. Bu konuya tam açıklık getiren bir çalışma literatürde yoktur. Günümüzde splintlerin zararlı olabileceğini ileri süren araştırıcılar vardır (26). İntrüze dişlerde eksternal rezorpsiyon ve periapikal iltihaplanmanın oluşmasını önlemek için kanal tedavisine en kısa süre içinde başlanılmalıdır. Kalsiyum hidroksit kanal tedavisinde antibakteriyel etkinliği ve kök rezorpsiyonu önleyici etkisi nedeniyle kullanılmaktadır (24). Cerrahi ekstrüzyon tedavisinde kök kanalına kalsiyum hidroksitin uygulanmasının periradiküler doku iyileşmesine katkı sağladığı rapor edilmiştir (24). Ankiloz, intrüziv lüksasyon yaralanması sonrası izlenen bir sekeldir. Çünkü bu olgularda periodontal dokular ciddi yaralanmıştır. Bazı araştırıcılar intrüzyon ve avülsiyon olgularında periodontal membranda iyileşme tamamlanana kadar ankiloz oluşumu nedeniyle kalsiyum hidroksit kullanılmamasını önermiştir. Ancak kalsiyum hidroksitle tedavi edilmiş olguların uzun dönemli prognozu bu teoriyi desteklememektedir. Cvek (23,24) intrüziv yaralanma sonrası kalsiyum hidroksit tedavisi ile ankiloz oluştuğunu izlemiş ancak bundan kalsiyum hidroksitten daha fazla periodontal yaralanmanın sorumlu olduğunu belirtmiştir. 29