TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(2):122-128 Klinik Araştırma İğnesiz Enjeksiyon Sistemi (INJEX ) nin Spinal İğne Ağrısını Azaltmadaki Etkisi Hüseyin Sert, Bünyamin Muslu, Burhanettin Usta, Muhammet Gözdemir, Rüveyda İrem Demircioğlu Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ÖZET Amaç: INJEX, başlangıçta aşı ve insülin uygulamalarında kullanılmak amacıyla geliştirilmiş iğnesiz enjeksiyon sistemidir. Günümüzde farklı anestezi uygulamalarında da başarılı olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada, spinal anestezi öncesi iğnesiz enjeksiyon sistemi (INJEX ) ve iğne ile lokal anestezi uygulamasının, spinal iğne giriş ağrısı ve hasta memnuniyeti üzerine etkisinin karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Spinal anestezi uygulanarak cerrahi girişim planlanan 60 hasta randomize olarak 2 gruba ayrıldı. Spinal anestezi işlemi uygulamasından hemen önce spinal iğnenin uygulanacağı bölgeye Grup 1 hastalara 27 Gauge dental iğne ile 1,5 ml % 2 lidokain, Grup 2 hastalara iğnesiz enjeksiyon sistemi (INJEX model 210) ile 0,3 ml % 2 lidokain kullanılarak infiltrasyon anestezisi uygulandı. Lokal anestezik uygulaması ve spinal anestezi sırasındaki ağrı skorları VAS ile hasta memnuniyeti ise 4 nokta skalası ile karşılaştırıldı. Bulgular: Lokal anestezi uygulaması sırasında ağrı skorlarının değerlendirilmesinde, INJEX kullanılan hastalarda görsel ağrı skalası (VAS) değerleri iğne ile uygulananlara göre düşük bulundu (p=0,001). Spinal iğne giriş ağrısında iki grup arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0,382). İstatistiksel olarak sınırda anlamlı olmakla beraber, INJEX ile hasta memnuniyetinin daha fazla olduğu saptandı (p=0,049). Sonuç: Spinal anestezi öncesi INJEX ile lokal anestezi uygulaması, dental iğne ile lidokain uygulamalarına göre daha az ağrılı işlem olup, hasta memnuniyetinin iyi olduğu alternatif bir yöntem olabileceği değerlendirildi. Anahtar kelimeler: Spinal anestezi, iğnesiz enjeksiyon, lokal anestezi, lidokain SUMMARY The Efficacy of Needle-free Injection System (INJEX ) in Relieving the Pain of Spinal Needle Insertion Aim: INJEX is a needle-free drug delivery system mainly developed for vaccination and insulin applications. It has been successfully used in various anesthesia procedures. This study was designed to compare the effects of local anesthesia application with INJEX, a needle free injection system or with dental needle on relieving pain associated with spinal needle insertion and relevant patient satisfaction. Material and Methods: Sixty patients scheduled for surgical operations under spinal anesthesia were randomly allocated to two groups. Prior to spinal anesthesia, spinal needle insertion area was infiltrated with 1.5 ml of 2 % lidocaine using 27 gauge dental needle in Group 1 and 0.3 ml, 2 % lidocaine by needle-free injection system (INJEX model 210) in Group 2. Pain intensities during local anesthetic application and spinal needle insertion were assessed immediately after each procedure by visual analogue scale (VAS). Patient satisfaction in each group was also compared on a 4-point scale. Results: Pain scores measured during local anesthesia administration were significantly lower in the INJEX group than in the dental needle injection group (p=0.001). No significant difference was found between two groups as for pain scores during spinal needle insertion (p=0.382). Patient satisfaction was found to be higher with INJEX with a limited significance (p=0,049). Conclusion: INJEX is an effective alternative to dental needle for lidocaine infiltration during the administration of spinal anesthesia with less pain and higher patient satisfaction. Key words: Spinal anesthesia, needle-free injection, local anesthesia, lidocaine J Turk Anaesth Int Care 2010; 38(2):122-128 Alındığı Tarih: 09.06.2009 Kabul Tarihi: 07.08.2009 Yazışma adresi: Dr. Hüseyin Sert, Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara e-posta: drhuseyinsert@yahoo.com 122
H. Sert ve ark., Lokal Anestezik Uygulamada INJEX GİRİŞ Spinal anestezi uygulaması ağrılı olabilmektedir. Bu nedenle spinal iğne yerleştirilmeden önce cilt ve ciltaltına lokal anestezi uygulaması seçilen bir yöntemdir. (1) Lokal anestezi uygulamak amacıyla bazı yöntemler kullanılabilmektedir. İnce iğne ile lokal anestezik infiltrasyonu ve lidokain - prilokain karışımı kremlerin lokal uygulaması bu yöntemlerin başında gelir. Cilt ve ciltaltına lokal anestezi uygulanmasının kendisi de ağrılı bir işlemdir. (2) Buna karşın lidokain-prilokain karışımı kremlerin lokal uygulaması ağrısız bir yöntemdir, ancak yeterli anestezi sağlanması için 90-120 dk. süre gerekmektedir. (3) Bundan dolayı ağrısız ve etkisi kısa sürede başlayan bir yönteme gereklilik vardır. Bazı hastalarda iğne korkusu olabilmekte, bu nedenle ince de olsa iğne kullanımını istememektedirler. (3) Hastaların rejyonal anestezi uygulamasını reddetmelerinin en yaygın nedenlerinden biri iğne korkusudur. (4) İğnesiz enjeksiyon yöntemi lokal anestezi uygulamalarında alternatif bir yöntem olabilir. INJEX Robert Hingson tarafından (5) başlangıçta aşı ve insülin uygulamaları için geliştirilmiş olan iğnesiz enjeksiyon sistemidir. (6,7) Farklı anestezi uygulamalarında da başarılı olarak kullanılmıştır. (8-10) Günümüzde yaygın olarak kullanılmakta olup, etkili ve güvenilir bulunmuş ve hastalarda daha az ağrı yakınmasına neden olduğu gösterilmiştir. (11) INJEX basit bir mekanik adaptör ile ilacı uygulamaya hazır hale getirmekte, cilt teması sağlandıktan sonra 3000 psi basınçla cilt-ciltaltı dokuya (5-8 mm derinliğe) 0,2 saniyeden daha kısa sürede 0,3 ml enjeksiyon yapabilmektedir. Bu iğnesiz uygulamadan dolayı psikolojik engel ve endişeler azalmakta ve enjeksiyonla ilgili stres en aza inmektedir. Bu çalışmada, spinal anestezi öncesi iğne ya da iğnesiz enjeksiyon sistemi (INJEX ) ile lokal anestezi uygulamasının, lokal anestezik uygulanırken oluşan ağrı, spinal iğne giriş ağrısı ve hasta memnuniyeti üzerine etkisinin karşılaştırılması amaçlandı. GEREÇ ve YÖNTEM Hastane Etik komite onayı ve hastalardan bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra spinal anestezi altında yapılacak ortopedik ve genel cerrahinin küçük ameliyatları (inguinal herni, anal fissür, anal fistül, plonidal sinüs ve alt ekstremite operasyonları) planlanan 18-60 yaş arası ASA I-II grubu, 60 hasta çalışmaya alındı. Çalışma prospektif ve randomize olarak planlandı. Randomizasyon işlemi bilgisayar aracılığı ile rasgele sayılar kullanılarak yapıldı. Spinal anestezi uygulaması için kontrendikasyonu, lokal anestezik ilaç alerjisi ve kronik analjezik kullanımı öyküsü olan hastalar çalışmaya alınmadı. Preoperatif dönemde bütün hastalara 10 cm lik görsel ağrı skalası (VAS) kullanılması öğretildi. Premedikasyon uygulanmayan hastalar operasyon odasına alındıktan sonra intravenöz damar yolu açıldı ve 500 ml ringer laktat solüsyonu ile prehidrasyon yapıldı. Bütün hastalara standart monitörizasyon (elektrokardiyogram, non- invaziv kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu) yapıldı. Olgular randomize olarak 2 gruba ayrıldı. Spinal anestezi uygulaması için gerekli sterilizasyon şartları sağlandı ve işlem L 3 -L 4 veya L 4 -L 5 aralığından gerçekleştirildi. Spinal anestezi işlemi uygulanmadan hemen önce iğnenin uygulanacağı aralığa Grup 1 hastalarda 27 gauge dental iğne (Hayat Şırınga, Türkiye) ile 1,5 ml % 2 Lidokain Hidroklorür (Jetmonal % 2, 5 ml ampul, Adeka, Türkiye), Grup 2 hastalara ise 0,3 ml % 2 Lidokain Hid- 123
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(2):122-128 roklorür, iğnesiz enjeksiyon sistemi INJEX model 210 (Rösch, Berlin. Germany) ile uygulandı (Resim 1). Hastaların lokal anestezik uygulaması sırasındaki ağrı skorları kaydedildi. Daha sonra her iki gruba da 25 gauge Quincke spinal iğne ile (Spinocan, Braun, Germany) spinal anestezi uygulandı. Her bir hastanın spinal iğne girişim sayısı kaydedildi. Spinal iğne uygulamalarından duyulan ağrının şiddeti VAS ile değerlendirilirken, hastaların spinal anestezi uygulanmasından memnun olup olmadıkları dört nokta skalası (0=kötü, 1=orta, 2=iyi, 3=mükemmel) ile değerlendirildi. Bir daha aynı işlemi seçip seçmeyecekleri soruldu. Enjeksiyon yerinde lokal deri reaksiyonu (kanama, ödem, kızarıklık vs) olup olmadığı kaydedildi. İstatistik değerlendirme: Örneklem büyüklüğü daha önce yapılan benzer bir çalışmada (12) kanülasyon sırasındaki ağrı yüzdeleri kaynak alınarak a hata 0,05 b hata 0,80 olacak şekilde hesaplandı. Hesaplama sonucunda her grup için örneklem büyüklüğü 30 olarak belirlendi. Veriler SPSS 15.0 programına girildi ve değerlendirme bu program aracılığı ile yapıldı. Verilerin normal dağılıma uygunlukları Shapiro-Wilk testi ve histogram ile değerlendirildi. Bireysel verilerin ve VAS değerlerinin karşılaştırılmasında Mann Whitney-U testi kullanıldı. Komplikasyonların ve hasta memnuniyetlerinin karşılaştırılması ki-kare testi ile yapıldı. Veriler ortanca (% 25-% 75) olarak verildi. p değeri 0,05 den küçük ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Bireysel veriler, spinal iğne girişim sayıları ve spinal anestezi uygulanan aralıklar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo I). Lokal anestezi uygularken ağrı skorlarının değerlendirilmesinde Grup 1 de VAS değeri 2 (1-2) Grup 2 de ise 1 (0-1) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,001) (Tablo I). Dental iğne ile lokal anestezi uygulanan 27 hastada (% 90), INJEX ile uygulamada ise 16 hastada (% 53) işlem sırasında ağrı yakınması saptandı (p=0,004). Spinal iğne uygulamasına bağlı oluşan ağrının karşılaştırılmasında ise anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,382) (Grafik 1). Hasta memnuniyet oranları karşılaştırıldığında Grup 1 de 10, Grup 2 de 19 hasta Tablo I. Gruplarının bireysel verilerinin karşılaştırılması (ortanca(% 25-% 75)). Grup 1 (n=30) Grup 2 (n=30) Yaş (yıl) 50 (37-56) 42 (32-51) 0,097 α Ağırlık (kg) 81 (73-90) 80 (51-103) 0,544 α ASA (I/II) 16/14 23/7 0,060 β Boy (cm) 170 (166-176) 169 (164-173) 0,150 α Cinsiyet (E/K) 20/10 19/11 0,787 β Girişim sayısı 1 (1-2) 1 (1-2) 0,296 α Aralık ( L3-4/L4-5) 17/13 19/11 0,597 β LA sırasındaki 2 (1-2) 1 (0-1) 0,001 α VAS değeri 1,8±0,9 0,6±0,7 SA sırasındaki 1 (0-1) 1 (1-1,3) 0,382 α VAS değeri 1,2±0,9 1,0±0,9 LA: Lokal anestezi, SA:Spinal anestezi, VAS: Vizüel Analog Skala Gruplar arası karşılaştırmalar için; α Mann Whitney-U testi, β ki-kare testi kullanıldı. p 124
H. Sert ve ark., Lokal Anestezik Uygulamada INJEX VAS (cm) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 * Lokal uygulama sırasında Spinal uygulama sırasında Grup P Grup K Grafik 1. Lokal anestezi ve spinal anestezi uygulamalarında grupların VAS değerlerinin karşılaştırılması (*p=0,001). mükemmel, Grup 1 de 17, Grup 2 de 8 hasta iyi, Grup 1 de 3 Grup 2 de 3 hasta orta olarak değerlendirdi. İki grupta da yöntemi kötü olarak değerlendiren hasta olmadı. Grup 2 de yöntemi mükemmel olarak değerlendiren hasta sayısı fazla olup, istatistiksel olarak sınırda bir fark saptandı (p=0,049). Hastaların yapılan işlemleri yeniden seçip seçmeyecekleri karşılaştırıldığında Grup 1 de 25 hasta, Grup 2 de 28 hasta yeniden seçeceklerini söyledi (p=0,424). Enjeksiyon yerinde Grup 1 de 9 hastada, Grup 2 de 7 hastada kanama görülürken (p=0,559), Grup 1 de 7, Grup 2 de 4 hastada kızarıklık meydana geldi (p=0,317). Gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Hastaların enjeksiyon yerlerinde başka komplikasyonla karşılaşılmadı. INJEX ve dental iğne ile uygulanan lokal anestezinin maliyet analizlerinde, INJEX ile uygulama 93 kuruş, dental iğne ile uygulama ise 24 kuruş olarak hesaplandı. Aralarında 69 kuruş fark olup, grup içi hastalardaki maliyet eşit olduğu için istatistiksel analiz yapılamadı. TARTIŞMA Spinal iğnenin uygulaması ağrılı bir işlemdir. Cilt ve cilt altı dokusunun lidokain ile infiltrasyonu spinal iğne yerleştirilirken oluşan ağrıyı gidermekte etkilidir. Ancak, infiltrasyon işleminin kendisi ağrılı olabilmektedir. (13) Supraspinoz ve interspinoz ligamanların enjeksiyona direncinden dolayı bu bölgeye infiltrasyon sonucu oluşan ağrı periferik ven giriş yerine uygulanan infiltrasyondan iki kat daha ağrılı olmaktadır. (14) Bundan dolayı lokal anestezi işleminin hastanın en az ağrı duyacağı şekilde yapılması gereklidir. Spinal iğne yerleştirmeden önce uygulanan lidokainin cilt ve ciltaltı analjezisi sağlamada etkili olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. (1) Bununla birlikte optimal analjezik etki için uygun doz ve uygun uy- 125
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(2):122-128 gulama şekli belirlenmelidir. Az doz kullanmak yetersiz anestezi sağlayabileceği gibi fazla miktarda lokal anestezik kullanmak kapsül gerilmesine bağlı postoperatif bel ağrısı görülme oranını artırabilmektedir. (15) Spinal veya epidural anestezi uygulamasından önce lokal anestezik ilaç uygulandığında da postoperatif dönemde geçici ve uzamış bel ağrısının daha az olduğu gösterilmiştir. (16) Daha önce yaptığımız bir çalışma, spinal iğne yerleştirilmeden önce lidokain ile uygulanan lokal anestezinin postoperatif dönemde görülen bel ağrısı şiddetini azalttığını göstermiştir. (17) Lidokain ve prilokain içeren kremlerin uygulaması iyi analjezik etkinlik sağlamaktadır. (14,18) Ancak, ilacın etkili olabilmesi için uzun süre gerekmekte (5 mm derinliğe ulaşmak için 90-120 dk.) (19) ve prilokaine bağlı yan etkiler görülebilmektedir. (20) Spinal iğne ağrısının giderilmesinde lidokain ve prilokain içeren kremin kullanıldığı bir çalışmada, plasebo infiltrasyon grubuna göre daha az anksiyete ve ağrı duyulmuş ve daha çok hasta gelecekte yine spinal anesteziyi seçebileceklerini belirtmiştir. (21) Dental girişimlerde iğnesiz enjeksiyon sisteminin kullanıldığı çalışmalarda iğne korkusu ve işlem sırasındaki ağrı yönleriyle değerlendirildiğinde iğnesiz enjeksiyon sisteminin daha seçilebilir olduğu anlaşılmıştır. (22,23) Çocuklarda periferik intravenöz kateter uygulamasında ağrıyı önlemek amacıyla % 1 lidokain ile J tip iğnesiz enjeksiyon sisteminin karşılaştırıldığı bir çalışmada, J tip kullanılan gruptaki çocuklarda ağrı daha az gözlenmiştir. (24) Erişkinde periferik intravenöz kanülasyon ağrısını önlemede Med-E-Jet tip iğnesiz enjeksiyon sistemi, 25 gauge iğne ile % 1 lidokain kullanımı ve EMLA krem kullanımının karşılaştırıldığı çalışmada, Med-E-Jet tip iğnesiz enjeksiyon sisteminin kullanıldığı grupta VAS değerleri EMLA ve 25 gauge iğne grubuna göre belirgin olarak düşük bulunmuştur. (25) Literatür taramasında spinal iğne ağrısını önlemek amacıyla INJEX in kullanıldığı bir araştırmayla karşılaşmadık. Ancak, spinal iğne yerleştirmeden önce iğne ile uygulanan lokal anestezinin spinal iğne ağrısını önlemede etkili olduğu gösterilmiştir. (18) Çalışmamızda spinal iğne ağrısını önlemek amacıyla uyguladığımız INJEX, iğne ile uygulanan lokal anestezi kadar etkili bulunurken, lokal anestezik uygulama sırasında hastaların duyduğu ağrı INJEX grubunda daha az bulundu. Buna karşın bu farkın klinik olarak belirgin bir anlamı olmayabilir. Ancak, iğne kullanılan grubun % 90 ında, INJEX kullanılan hastaların ise % 53 ünde işlem sırasında ağrı olması özellikle iğne korkusu olan hastalar için INJEX kullanımının seçilebileceğini düşündürmektedir. INJEX in kullanılmasının bazı avantajları vardır. İğneye bağlı oluşan komplikasyonlardan (iğne batması, enfeksiyon bulaşması gibi) kaçınılması bunların başında gelmektedir. INJEX in kartuşlarının tek kullanımlık olması nedeniyle enfeksiyon riski ve çapraz kontaminasyon riski bulunmamaktadır. (6) Diğer bir avantajı, ilacın etki başlama süresinin daha kısa olmasıdır. INJEX ile uygulamada ilacın emilimi artmaktadır. İlacın yüksek basınçla dokuya verilmesi ilacın daha geniş bir dokuya yayılmasına neden olmakta ve böylece daha az dozda daha çok etki elde edilebilmektedir. (26) Biz de çalışmamızda INJEX ile daha az dozda lokal anestezik kullanmamıza karşın iğne ile yapılan enjeksiyona göre hastalar daha az ağrı duydu. Bu da bize INJEX ile lokal anestezik yayılımının daha iyi olduğunu düşündürmektedir. Aşırı derecede stresli ve iğne korkusu olan hastalarda ve çocuklarda INJEX ile lokal 126
H. Sert ve ark., Lokal Anestezik Uygulamada INJEX anestezi uygulamasının yararlı olduğu gösterilmiştir. (27) Biz de, özellikle iğne korkusu olan hastalarda bu yöntemin başarı ile uygulanabileceğini düşünmekteyiz. Bu cihaza bağlı oluşabilecek bazı yan etkiler bildirilmiş olup başlıcaları, enjeksiyon yerinde kızarıklık, kanama ve ödemdir. Fakat bu komplikasyonların oluşması enjeksiyon yönteminden çok, uygulanan ilaçla bağlantılı bulunmuştur. (28) Biz de iğne ile ya da INJEX ile oluşan komplikasyonlar arasında fark bulmadık. INJEX in başlıca dezavantajları arasında fiyatının daha yüksek olması sayılabilir. Çalışmamızda bu fark 69 kuruş olarak saptandı. INJEX kullanımının diğer bir dezavantajı ani gürültüyle hastaların korkmasıdır. Ancak, biz INJEX e bağlı oluşan ani gürültünün hasta memnuniyetini etkilemediğini gördük. Sonuç olarak, spinal anestezi öncesi IN- JEX ile lokal anestezi uygulaması sırasında oluşan ağrının, iğneye göre daha az olduğunu belirledik. Spinal anesteziden önce INJEX ile lokal anestezi uygulamasının basit ve başarılı bir yöntem olduğunu, hastalara güvenle uygulanabileceğini düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Morris R, McKay W, Mushlin P. Comparison of pain associated with intradermal and subcutaneous infiltration with various local anesthetic solutions. Anesth Analg 1987;66:1180-2. 2. Kobayashi Y, Kamada Y, Ichimiya T, Namiki A. Is local anesthesia necessary for spinal needle insertion? Masui 1999;48:1033-6. 3. Zsigmond EK, Darby P, Koenig HM, Goll EF. Painless intravenous catheterization by intradermal jet injection of lidocaine: A randomized trial. J Clin Anesth 1999;11:87-94. 4. Gajraj NM, Sharma S, Souter AJ, Pole Y, Sidawi E. A Survey of patients who refuse regional anesthesia. Anesth Analg 1994;78:S-126. 5. Hingson RA, Hughes JG. Clinical studies with jet injection. A new method of drug administration. Anesth Analg 1947;26:221-30. 6. Hoffman PN, Abuknesha RA, Andrews NJ, Samuel D, Lloyd JS. A model to assess the infection potential of jet injectors used in mass immunization. Vaccine 2001;19:4020-7. 7. Denne JR, Andrews KL, Lees DV, Mook W. A survey of patient preference for insulin jet injectors versus needle and syringe. Diabetes Educ 1992;18:223-7. 8. Fine B, Castillo R, MCDonald T, Paısansathan C, Zsıgmond E, Hoffman WE. Jet injector compared with oral midazolam for preoperative sedation in chidren. Pediatr Anesth 2004;14:739-43. 9. Baer CL, Bennett WM, Folwick DA, Erickson RS. Effectiveness of a jet injection system in administering morphine and heparin to healthy adults. Am J Crit Care 1996;5:42-8. 10. Zsigmond EK, Kovacs V, Fekete G. A new route, jet-injection for anesthetic induction in children. II. Ketamine dose-range finding studies. Int J Clin Pharmacol Ther 1996;34:84-8. 11. Domino EF, Zsıgmond EK, Kovacs V, Olajos B, Fekete G. A new route, jet injection for anesthetic induction in children. IV Midazolam plasma levels. Int J Clin Pharmacol Ther 1999;36:458-62. 12. Jimenez N, Bradford H, Seidel KD, Sousa M, Lynn AM. A Comparison of a needle-free injection system for local anesthesia versus EMLA for intravenous catheter insertion in the pediatric patient. Anesth Analg 2006;102:411-4. 13. Gajraj NM, Sidawi E. How painful is insertion of a spinal needle? Anesth Analg 1993;76:1370. 14. Koscielniak NZ, Hesselbjerg L, Brushøj J, Jensen MB, Pedersen HS. EMLA patch for spinal puncture. A comparison of EMLA patch with lignocaine infiltration and placebo patch. Anaesthesia 1998;53:1209-27. 15. Wang YL, Tan PP, Yang Ch, Tsai SC, Chung HS. Epidural dexamethasone reduces the incidence of backache after lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1997;84(2):376-8. 16. Peng AT, Behar S, Blancato LS. Reduction of postlumbar puncture backache by the use of field block anesthesia prior to lumbar puncture. Anesthesiology 1985;63:227-8. 17. Muslu B, Usta B, Muslu S, et al. Effect of locally administered lornoxicam in the management of low back pain after lumbar epidural anesthesia. a double-blind, randomized, controlled study. Minerva Anestesiol 2009 May 21. (Epub ahead of print) 18. Zincirci B, Öksüz F, Ezberci M. EMLA Kremin Spinal iğne Ağrısını önlemedeki etkinliğinin lidokain infiltrasyonu ve plasebo ile karşılaştırılması. Türkiye Klinikleri J Anest Reanim 2006;4:106-9. 19. Bjerring P, Arendt-Nielsen L. Depth and duration of skin analgesia to needle insertion after topical application of EMLA cream. Br J Anaesth 1990;64:173-7. 127
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(2):122-128 20. Norman J, Jones PL. Complications of the use of EMLA. Br J Anaesth 1990;64:403. 21. Quaynor H, Corbey M, Berg P. Spinal anaesthesia in day-care surgery with a 26-gauge needle. Br J Anaesth 1991;65:766-9. 22. Munshi AK, Hegde A, Bashir N. Clinical evaluation of the efficacy of anesthesia and patient preference using the needle-less jet syringe in pediatric dental practice. J Clin Pediatr Dent 2001;25:131-6. 23. Geenen L, Marks LA, Martens LC. Clinical evaluation of the INJEX system, a local anesthesia system without needles: a comfort evaluation study. Rev Belge Med Dent 2004;59:149-55. 24. Spanos S, Booth R, Koenig H, Sikes K, Gracely E, Kim IK. Jet Injection of 1% buffered lidocaine versus topical ELA-Max for anesthesia before peripheral intravenous catheterization in children: a randomized controlled trial. Pediatr Emerg Care 2008;24:511-5. 25. Zsigmond EK, Darby P, Koenig HM, Goll E. V.A new route, jet injection of lidocaine for skin wheal for painless intravenous catheterization. İnt J Clin Pharmacol Ther 1999;37:90-9. 26. Cooke E, Bowcock S, Johnston A, Elliot A. Gaspowered jet injection compared with conventional methods of injection using lignocaine and technetium-99m. Br Med J 1980;281:643-4. 27. Saleh G, Michealis A, Lang H, Raab B. Anesthetic effective potantial of a needle-free injection system. Quintessenz 2002;53:913-20. 28. Edwards EA, Johnson DP, Pierce WE, Peckinpaugh RO. Reactions and serologic responses to monovalent acetone-inactivated typhoid vaccine and heat-killed TAB when given by jet injection. Bull World Health Organ 1974;51:501-5. 128