S.NO SUT KODU PROTEZ VE ORTEZ LİSTESİ YENİLENME SÜRESİ ÖZEL KOŞULLAR ALT EKSTREMİTE ORTEZLERİ 1 200.100 Alüminyum Koltuk Değneği (Adet fiyatıdır) * HB 2 yıl 20,00 2 200.200 Ayak Bileği Stabilizasyon Ortezi (Air Cast çeşitleri) A* HB 6 ay 153,00 3 200.300 Ayarlanabilir Eklemli Kontraktür Ortezi (Alt Ekstremite) A H 9 ay 376,00 4 200.400 Distraksiyon Sistemli Kontraktür Ortezi Alt ekstremite A I 2 yıl 650,00 5 200.500 Kalça abdüksiyon Ortezi eklemli yetişkinler için A I 18 ay 450,00 6 200.600 Kalça abdüksiyon Ortezi eklemsiz yetişkinler için A I 1 yıl 300,00 7 200.700 Baston (adedi) * HB 2 yıl 25,00 8 200.800 Bel Kemeri Değişimi A* * I 1 yıl 120,00 9 200.900 Bel Kemeri ve Eklemi Değişimi (fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon) I 1 yıl 700,00 10 201.000 Bel Kemeri ve Eklemi Değişimi (fleksiyon-ekstansiyon) A* I 1 yıl 250,00 11 201.100 Canadian (Alüminyum, Adedi) * HB 2 yıl 25,00 12 201.200 Yan Barlı, Ayarlanabilir Eklemli Diz Ortezi (Hazır) A H 1 yıl 300,00 13 201.300 Yan Barlı, Eklemli Diz Ortezi (Ölçü ve Provalı) A I 1 yıl 550,00 14 201.400 Denis Browne Ortezi A* I 60,00 15 201.500 Dizlik Yün * HB 6 ay 15,00 16 201.600 Dizlik Neopren (Patella açık/kapalı) A* HB 6 ay 60,00 17 201.700 Diz Kafesi (İsveç) A* I 1 yıl 350,00 18 201.800 Dizlik/T Bandı/Çektirme A* I 6 ay 45,00 19 201.900 Dorsi Fleksör Bandı A* I 6 ay 65,00 20 202.000 Ekinovarus Ortezi (Ayarlanabilir) A* I 6 ay 200,00 21 202.100 Elastik Ayak Bilekliği * HB 6 ay 30,00 22 202.200 Elastik Dizlik * HB 6 ay 30,00 23 202.300 Epin Yastığı * HB 6 ay 20,00 24 202.400 Fleksible Balenli Dizlik * HB 6 ay 60,00 25 202.500 Halluks Valgus Ateli (Adedi) * HB 6 ay 20,00 26 202.600 Halluks valgus makarası (Adedi) * HB 6 ay 8,00 27 202.700 Kalça Abdüksiyon/DKÇ Ortezleri A* I 6 ay 180,00 28 202.800 Kalkaneal Kap (Hazır) HB 6 ay 30,00 29 202.900 Kalkaneal Kap (Ölçü ve Provalı) * I 6 ay 55,00 30 203.000 Kısa Yürüme Ortezi (metal yan barlı, ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil 31 203.100 Kısa Yürüme Ortezi (metal yan barlı, Deri sandalete monteli) A I 550,00 32 203.200 Kısa Yürüme Ortezi (metal yan barlı, Yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 500,00 33 203.300 Kısa Yürüme Ortezi (Patellar Tendondan yük taşıyıcı) A I 1 yıl 550,00 34 203.400 Klenzak Eklemli Kısa Yürüme Ortezi A I 2 yıl 500,00 35 203.500 Komple deri değişimi ( Uzun yürüme ortezi için) A* I 1 yıl 150,00 36 203.600 Kısalık destekleri her bir cm için A* I 6 ay 10,00 37 203.700 Ark Takviyeli Tabanlık (hastaya özel üretilmiş) (çift) A* I 6 ay 55,00 38 203.800 Ark+Epin Takviyeli Tabanlık (hastaya özel üretilmiş) (çift) A* I 6 ay 70,00 39 203.900 Ark+Kama Takviyeli Tabanlık (hastaya özel üretilmiş) (çift) A* I 6 ay 65,00 40 204.000 Epin Takviyesi Hazır (çift) A* HB 6 ay 20,00 41 204.100 Ark Takviyeli Tabanlık Hazır (çift) A* HB 6 ay 30,00 42 204.200 Ülserasyon ve/veya Deformasyonlu ayak için hastaya özel üretilmiş tabanlık (adedi) A* I 6 ay 180,00 43 204.300 Ortopedik bot (çifti) (birlikte tabanlık fatura edilemez) A* HB 6 ay 110,00 44 204.400 Patellar Tendon Bandı A* HB 6 ay 40,00 45 204.500 Plastazot Kaplama (Polietilen mold)) A* I 6 ay 35,00 46 204.600 Plastik Diz Ortezi (Yüksek Yoğunluklu) A I 2 yıl 250,00 47 204.700 Plastik Diz Ortezi (Düşük Yoğunluklu) A I 2 yıl 200,00 48 204.800 Plastik Diz Ortezi (Harici Eklemli) A I 2 yıl 350,00 49 204.900 Plastik Diz Ortezi (Kendinden Eklemli) A I 2 yıl 250,00 50 205.000 Plastik İstirahat Moldu (PAFO) A* I 1 yıl 105,00 51 205.100 Plastik İstirahat Moldu (PKAFO) A* I 1 yıl 200,00 52 205.200 Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu (Sub-Supra Malleolar) A I 1 yıl 150,00 53 205.300 Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu (PAFO) A I 1 yıl 180,00 54 205.400 Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu-Kendinden Eklemli (PAFO) A I 1 yıl 200,00 55 205.500 Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu-Harici Eklemli (PAFO) A I 1 yıl 230,00 56 205.600 Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu-Harici Asistif Eklemli (PAFO) A I 1 yıl 260,00 57 205.700 Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu -Fleksiyonu Engelleyen (GRAFO) A I 1 yıl 350,00 58 205.800 Yüksek Yoğunluklu Plastik Yürüyüş Moldu -Ekstansiyonu Engelleyen (GRAFO) A I 1 yıl 400,00 59 205.900 Yüksek Yoğunluklu Plastik KAFO Kendinden Eklemli A I 1 yıl 350,00 60 206.000 Posterior Shell * I 1 yıl 90,00 61 206.100 Deri sandalet ( Sadece yürüme ortezi ile birlikte fatura edilebilir.) A I 1 yıl 200,00 62 206.200 Scottish Rite Ortezi A I 1 yıl 360,00 63 206.300 Tripot (Alüminyum) * HB 2 yıl 40,00 64 206.400 Twister (Çelik yaylı metal bel kemerli) A I 1 yıl 265,00 65 206.500 Twister (Lastik veya örgü kolon) A* I 6 ay 80,00 66 206.600 Uzun Yürüme Ortezi Modifiye Thomas (Bel Kemerli) A I 2 yıl 1.150,00 67 206.700 Uzun Yürüme Ortezi Thomas A I 2 yıl 900,00 68 206.800 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil 69 206.900 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+deri sandalete monteli) A I 1.850,00 70 207.000 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 1.750,00 71 207.100 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil 72 207.200 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+deri sandalete monteli) A I 1.700,00 73 207.300 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+yüksek yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 1.650,00 74 207.400 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil 75 207.500 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+deri sandalete monteli) A I AKTİVİTE SKORU EK-5/C FİYAT TL 76 207.600 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 1.900,00 350,00 1.650,00 1.500,00 1.750,00 1.950,00 77 207.700 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil 1.600,00 78 207.800 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+iskial destekli+deri sandalete monteli) A I 1.800,00 79 207.900 Uzun Yürüme Ortezi (Mekanik kilitli+iskial destekli+yüksek yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 1.750,00 80 208.000 Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil 81 208.100 Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+deri sandalete monteli) A I 3.800,00 82 208.200 Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 3.700,00 83 208.300 Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) A I 2 yıl süreye dahil 3.400,00 3.600,00 Sayfa 1 / 5
84 208.400 Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+deri sandalete monteli) A I 4.000,00 85 208.500 Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 3.900,00 86 208.600 87 208.700 88 208.800 Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) (2-18 yaş arası hastalar için) Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskialdestekli+Deri sandalete monteli) A I 2 yıl süreye dahil 4.100,00 I 2 yıl 2.700,00 A I 89 208.900 Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskialdestekli+Deri sandalete monteli) (2-18 yaş arası hastalar için) I 2 yıl 2.850,00 90 209.000 Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli +Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskial destekli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) A I 2 yıl 4.200,00 91 209.100 Uzun Yürüme Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli +Yüksek Yoğunluklu Plastik Gövde Ortezine Monteli+iskial destekli+yüksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) (2-18 yaş arası hastalar için) I 2 yıl 2.950,00 92 209.200 Varis Çorabı (çift) * HB 6 ay 50,00 93 209.300 Walker (Alüminyum)(Hareketli-Sabit-Ters) * HB 1 yıl 55,00 94 209.400 Walker (Modifiye; aksilla destekli, önkol destekli, vs) A HB 1 yıl 195,00 95 209.500 X Bain veya O Bain Ortezi A* I 1 yıl 1.250,00 ÜST EKSTREMİTE ORTEZLERİ 96 209.600 İnce el becerilerini destekleyen tutma ve kavrama aparatları dinamik A H Bir yılda en fazla 6 2 yıl farklı aparat ödenir. 250,00 97 209.700 İnce el becerilerini destekleyen tutma ve kavrama aparatları statik A H Bir yılda en fazla 6 2 yıl farklı aparat ödenir. 150,00 98 209.800 Kol Abduksiyon Ortezi Statik-pelvis destekli (Air plane vs) A I 1 yıl 360,00 99 209.900 Kol Abduksiyon Ortezi Statik-gövde destekli (Air plane vs) A I 1 yıl 240,00 100 210.000 Ayarlanabilir Eklemli Kontraktür Ortezi (Üst ekstremite) A H 9 ay 350,00 101 210.100 Distraksiyon Sistemli Kontraktür Ortezi Üst ekstremite A I 2 yıl 650,00 102 210.200 Başparmak Bandı * HB 6 ay 20,00 103 210.300 Brakial pleksus yaralanma ortezi B* I 1 yıl 360,00 104 210.400 Dinamik Dirsek Splinti A I 6 ay 350,00 105 210.500 Dinamik El-Bilek Splinti A I 6 ay 150,00 106 210.600 Dinamik El-Bilek-Parmak Splinti A I 6 ay 200,00 107 210.700 Dinamik Parmak Splinti A I 6 ay 50,00 108 210.800 El Bileği Balenli Yün Splint * HB 6 ay 25,00 109 210.900 Elastik Dirseklik * HB 6 ay 25,00 110 211.000 Epikondilit Bandı * HB 6 ay 20,00 111 211.100 İnhibitör el-bilek splinti A* I 6 ay 150,00 112 211.200 Kısa Opponens Splinti A* I 6 ay 100,00 113 211.300 Kısa Opponens Splinti Lumbrical Barlı A* I 6 ay 120,00 114 211.400 Uzun Opponens Splinti A* I 6 ay 150,00 115 211.500 Klavikula Bandajı-Valpau Bandajı-Kol Askısı-Omuz Askısı * HB 6 ay 35,00 116 211.600 Fleksör Tendon Kesisi Splinti A* I 1 yıl 180,00 117 211.700 Ekstanör Tendon Kesisi Splinti A* I 6 ay 180,00 118 211.800 Kol Abdüksiyon Ortezi Dinamik A I 6 ay 400,00 119 211.900 Omuz Retraksiyon Harnesi A* HB 6 ay 100,00 120 212.000 Parmak Kontraktür Ortezi A* I 6 ay 75,00 121 212.100 Poliform Ortez (Dirsek-El-Bilek) A* I 6 ay 80,00 122 212.200 Sarmiento Ortezi (ölçü ve prova ile) A* I 6 ay 250,00 123 212.300 Sarmiento Ortezi (hazır) A* HB 6 ay 170,00 124 212.400 Statik dirsek splinti (ölçü ve provalı) A* I 6 ay 170,00 125 212.500 Statik dirsek splinti (hazır) A* HB 6 ay 60,00 126 212.600 Statik el-bilek splinti (ölçü ve provalı) A* I 6 ay 120,00 127 212.700 Statik el-bilek splinti (hazır) A* HB 6 ay 40,00 128 212.800 Statik el splinti (ölçü ve provalı) A* I 6 ay her parmak için bir adet 90,00 129 212.900 Statik el splinti (hazır) A* HB 6 ay her parmak için bir adet 30,00 130 213.000 Statik parmak splinti (ölçü ve provalı) A* I 6 ay 45,00 131 213.100 Statik parmak splinti (hazır) A* HB 6 ay 15,00 132 213.200 Statik el-bilek-dirsek splinti (ölçü ve provalı) A* I 6 ay 200,00 133 213.300 Statik el-bilek-dirsek splinti (hazır) A* HB 2 yıl 100,00 134 213.400 Tenodezis splinti plastik A* I 6 ay 180,00 135 213.500 Tenodezis splinti metal A* I 6 ay 250,00 136 213.600 Ön Kol Supinasyon Pronasyon Ortezi Statik A I 6 ay 190,00 137 213.700 Ön Kol Supinasyon Pronasyon Ortezi Dinamik A I 1 yıl 225,00 ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ 138 213.800 Ayak Bileği Eklemi Değişimi-Konvansiyonel Ayak A I 3 yıl 300,00 139 213.900 Ayak Bilek Bağlantısı Değişimi-Sach,Dinamik Ayak A* I 3 yıl 115,00 140 214.000 Chopart/Boyd/Pirogoff Protezi (Laminasyon tekniği ile üretilmiş) A I 2 yıl 1.500,00 141 214.100 Dinamik/Konvansiyonel Ayak Değişimi A I 3 yıl 480,00 142 214.200 Diz Altı Protezi-Erken (Ameliyat masasında) ya da Diz Altı Protezi-Geçici ve Diz Altı Protezi (Modüler) Kalıcı A I yenilenme süresi 3 yıl olup kalıcı protezin yapıldığı tarihten itibaren başlar. (Bünyesinde protez ortez atölyesi bulunan sağlık kurumlarında uygulanabilir) 143 214.300 Diz Altı Protezi-Erken (Ameliyat masasında) A I erken protez reçete edilen hastalara geçici protez ayrıca reçete 1.430,00 edilemez. 144 214.400 Diz Altı Protezi-Geçici A I erken protez reçete edilen hastalara geçici protez ayrıca reçete 1.430,00 edilemez. 145 214.500 Diz Altı Protezi ( Geçici protez sonrası uygulanan hastalarda) I 3 yıl 750,00 146 214.600 Ortho protez-diz altı modüler (laminasyon tekniği ile üretilen) A I 2 yıl 2.500,00 147 214.700 Ortho protez-diz altı plastik A I 1 yıl 1.150,00 148 214.800 Diz Altı Protezi (Klasik) A I 3 yıl 1.600,00 149 214.900 Diz Altı Protezi (Modüler) A I 3 yıl 2.000,00 150 215.000 Diz Altı Protezi-Silikon Liner Pin Sistemli A I Bir çift silikon liner ile 3 yıl birlikte 4.000,00 151 215.100 Diz Altı Protezi Soket Değişimi A I 18 ay 800,00 152 215.200 Syme Protezi Soket Değişimi A I 18 ay 800,00 153 215.300 Diz Dezartikülasyon Protezi (Klasik) A I 3 yıl 2.700,00 154 215.400 Diz Dezartikülasyon Protezi (Mekanik -Modüler) A I 3 yıl 4.000,00 155 215.500 Diz Dezartikülasyon Protezi-Soket Değişimi A I 18 ay 900,00 156 215.600 Protez Diz-Lateral Eklem Değişimi A I 2 yıl 920,00 157 215.700 Diz Eklemi Ağaç+Plastik değişimi A I 2 yıl 1.460,00 158 215.800 Diz Dezartikülasyon Protezi- Moduler Eklem Değişimi (Polisentrik) A I 2 yıl 2.000,00 159 215.900 Diz Üstü Protezi-Moduler Eklem Değişimi (Monosentrik) A I 2 yıl 1.100,00 160 216.000 Diz Üstü Protezi-Moduler Eklemi Değişimi (çocuk) A I 2 yıl 1.800,00 161 216.100 Diz Üstü Protezi-Erken (Ameliyat masasında) ya da Diz Üstü Protezi-Geçici ve Diz Üstü Protezi Kalıcı A I 4.500,00 162 216.200 Diz Üstü Protezi-Erken (Ameliyat masasında) A I 1.900,00 163 216.300 Diz Üstü Protezi-Geçici A I 2.000,00 164 216.400 Diz Üstü Protezi ( Geçici protez sonrası uygulanan hastalarda) I 1.000,00 4.300,00 2.800,00 Sayfa 2 / 5
165 216.500 Diz Üstü Protezi (Klasik) A I 3 yıl 2.900,00 166 216.600 Diz Üstü Protezi (Mekanik-Modüler) A I 3 yıl 3.500,00 167 216.700 Diz Üstü Protezi (Mekanik-Moduler-Silikon Liner Pin Sistemli) A I Bir çift silikon liner ile 3 yıl birlikte 5.650,00 168 216.800 Ortho protez-diz üstü modüler (laminasyon tekniği ile üretilen) A I 2 yıl 3.800,00 169 216.900 Ortho protez-diz üstü plastik A I 1 yıl 2.600,00 170 217.000 Diz Üstü Protezi (Modüler-çocuk) A I SUT hükümlerine göre 3 yıl süresinden önce 4.250,00 yenilenebilir. 171 217.100 Diz Üstü Soket Değişimi A I 18 ay 1.000,00 172 217.200 Fom Çorabı Değişimi A* I 6 ay 50,00 173 217.300 Diz altı protezi fom, mika değişimi A I 1 yıl 300,00 174 217.400 Diz dezartikülasyon protezi fom, mika değişimi A I 1 yıl 400,00 175 217.500 Diz üstü protezi fom, mika değişimi A I 1 yıl 450,00 176 217.600 Kalça dezartikülasyon protezi fom, mika değişimi A I 1 yıl 600,00 177 217.700 Güdük Çorabı A* I 6 ay 10,00 178 217.800 Hemipelvektomi Protezi (Modüler) A I 3 yıl 5.350,00 179 217.900 Kalça Dezartikülasyon protezi (Modüler) A I 3 yıl 5.350,00 180 218.000 Protez Kalça Eklemi Değişimi (Modüler) A I 2 yıl 2.000,00 181 218.100 Protez Kalça Eklemi Değişimi (Modüler- Çocuk) A I 2 yıl 2.300,00 182 218.200 Kalça/Hemipelvektomi Soket Değişimi A I 2 yıl 1.600,00 183 218.300 Kalça Protezi (Modüler-çocuk) A I SUT hükümlerine göre 3 yıl süresinden önce 5.400,00 yenilenebilir. 184 218.400 Ortho protez-kalça dezartikülasyon modüler (laminasyon tekniği ile üretilen) A I 2 yıl 5.400,00 185 218.500 Ortho protez-kalça dezartikülasyon plastik A I 1 yıl 4.800,00 186 218.600 Moduler Protez Tüp Adaptörü Değişimi A* I 2 yıl 90,00 187 218.700 Modüler Protez Adaptörlü Tüp Değişimi A* I 2 yıl 140,00 188 218.800 Parsiyel Ayak Protezi (Deri patik) A I 1 yıl 450,00 189 218.900 Parsiyel Ayak Protezi (Plastik Omurgalı-Kılıflı) A I 1 yıl 950,00 190 219.000 Parsiyel Ayak Protezi (PAFO Tipi) A I 1 yıl 750,00 191 219.100 Parsiyel Ayak Protezi (Tabanlıklı-dolgu) A I 1 yıl 200,00 192 219.200 SACH Ayak Değişimi A I 2 yıl 300,00 193 219.300 Soft Soket Değişimi-Poliform A I 1 yıl 250,00 194 219.400 Subap Değişimi A* I 1 yıl 50,00 195 219.500 Syme Protezi A I 2 yıl 1.300,00 196 219.600 Uyluk Bandı/Y Bandı/Silesian Bant Değişimi A* I 1 yıl 100,00 197 219.700 Uyluk Korsesi, Lateral Eklemli-Diz Altı potezi ile öngörüldüğünde A I 3 yıl 850,00 ÜST EKSTREMİTE PROTEZLERİ 198 219.800 Dirsek Altı Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) A I 4 yıl 2.300,00 199 219.900 Dirsek Altı Protezi (Mekanik Fonksiyonel-Moduler) A I 4 yıl 2.400,00 200 220.000 Dirsek Altı Protezi (Pasif) A I 4 yıl 1.700,00 201 220.100 Dirsek Dezartikülasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) A I 4 yıl 3.650,00 202 220.200 Dirsek Dezartikülasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel-Moduler) A I 4 yıl 3.750,00 203 220.300 Dirsek Dezartikülasyon Protezi (Pasif) A I 4 yıl 3.100,00 204 220.400 Dirsek Eklemi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) Değişimi A I 2 yıl 1.700,00 205 220.500 Dirsek Eklemi (Mekanik Fonksiyonel-Moduler) Değişimi A I 2 yıl 1.000,00 206 220.600 Dirsek Üstü Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) A I 4 yıl 3.800,00 207 220.700 Dirsek Üstü Protezi (Mekanik Fonksiyonel-Moduler) A I 4 yıl 3.950,00 208 220.800 Dirsek Üstü Protezi (Pasif) A I 4 yıl 2.800,00 209 220.900 El Bileği Dezartikülasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel) A I 4 yıl 2.250,00 210 221.000 El Bileği Dezartikülasyon Protezi (Pasif) A I 4 yıl 1.850,00 211 221.100 El Bileği Üniti Değişimi A* I 2 yıl 100,00 212 221.200 Üst ekstremite protezleri fom değişimi A* I 2 yıl 230,00 213 221.300 Forequarter Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) A I 4.500,00 214 221.400 Forequarter Protezi (Mekanik Fonksiyonel Moduler) A I 4.650,00 215 221.500 Forequarter Protezi (Pasif) A I 3.800,00 216 221.600 Harness Değişimi A* I 2 yıl 200,00 217 221.700 Omuz Dezartikülasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) A I 4 yıl 4.200,00 218 221.800 Omuz Dezartikülasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel Moduler) A I 4 yıl 4.350,00 219 221.900 Omuz Dezartikülasyon Protezi (Pasif) A I 4 yıl 3.900,00 220 222.000 Omuz Eklemi (Modüler) Değişimi A I 2 yıl 1.100,00 221 222.100 Omuz Dezartikülasyon/Dirsek Üstü/Dirsek Dezartikülasyon/Dirsek Altı Soket Değişimi A I 2 yıl 650,00 222 222.200 Parmak Protezi (protez eldiveninden) A I 2 yıl 375,00 223 222.300 Parsiyel El Protezi (protez eldivenden) A I 2 yıl 400,00 224 222.400 Dinamik Çift Soketli Parsiyel el Protezi laminasyon tekniği ile üretilen (protez eldivenli) A I 3 yıl 1.650,00 225 222.500 Protez El Değişimi A I 2 yıl 1.000,00 226 222.600 Protez Eldiven Değişimi A I 1 yıl 400,00 GÖVDE ORTEZLERİ 227 222.700 Dorsolomber/Torakolomber Çelik/Fleksible balenli korse B HB 1 yıl 90,00 228 222.800 Dorsolomber/Metal Torakolombosacral Ortez-Taylor B I 1 yıl 375,00 229 222.900 Steindler-Metal TLSO B I 1 yıl 700,00 230 223.000 Dorsolombosacral/Torakolumbosacral Korse-Plastik TLSO B I 1 yıl 550,00 231 223.100 Servikal Ortez İlaveli TLSO B I 6 ay 700,00 232 223.200 Skolyoz Ortezleri (Milwaukee tip CTLSO) A I 6 ay 750,00 233 223.300 Skolyoz Ortezleri (Boston, Miami vb tip plastik TLSO) A I 6 ay 650,00 234 223.400 Servikal Ortez (Sünger) (Collar-Boyunluk) B* H 6 ay 20,00 235 223.500 Servikal Ortez (Plastazot) (Collar-Boyunluk) B* H 6 ay 60,00 236 223.600 Servikal Ortez (Philadelphia) B* H 6 ay 80,00 237 223.700 Servikal Ortez (Göğüs destekli-plastik çenelikli) B* I 6 ay 350,00 238 223.800 Servikal Ortez (SOMI-Barlı göğüs destekli) B* I 1 yıl 450,00 239 223.900 Gövde Korsesi Elastik(cerrahi sonrası) C* HB 1 yıl 30,00 240 224.000 Hiperekstansiyon Ortez (Jewett vb TLO) B I 1 yıl 350,00 241 224.100 Lumbosakral Fleksible/Çelik Balenli korse B* HB 1 yıl 65,00 242 224.200 Lumbosakral Metal Ortez (Knight) (Hastaya özel üretilmiş) B I 1 yıl 350,00 243 224.300 Lumbosakral yün elastik korse B* HB 6 ay 25,00 244 224.400 Mide Korsesi Genel Cerrahi C* HB 6 ay 50,00 245 224.500 Minerva Ortezi CTO hazır B H 1 yıl 315,00 246 224.600 Minerva Ortezi ölçülü ve provalı olarak hastaya özel üretilmiş B I 1 yıl 750,00 247 224.700 Plastazot Kaplama (Korse) B* I 6 ay 90,00 248 224.800 Plastik Gövde Ortezi (LSO) B I 1 yıl 300,00 TEKERLİKLİ SANDALYELER 249 224.900 Özelliği Olmayan Motorsuz Tekerlekli Sandalye B* H 300,00 250 225.000 Özellikli Motorsuz Tekerlekli Sandalye B H 550,00 251 225.100 Akülü tekerlekli sandalye B H 2.200,00 252 225.200 Tekerlekli Sandalye Oturma Adaptasyonu B* H 3 yıl 80,00 ÖZEL GRUP 253 225.300 Meme-Protezi ( Mastektomi ameliyatı sonrasında askılık ile birlikte sağlık kurulu raporuyla gerekli görülmesi halinde bedeli ödenir.) C HB 2 yıl 250,00 254 225.400 İleal Loop Seti C* HB 1 yıl 150,00 255 225.500 Klozet Yükseltici (Walker tipi) HB 2 yıl 50,00 256 225.600 Klozet Yükseltici (Klozete geçmeli) B* HB 2 yıl 140,00 257 225.700 standing table(ayakta dik konumlandırma cihazı) H destekleri ve eklemleri postüre göre yukarı aşağı,öne arkaya ayarlanabilen 600,00 metal/ahşap modüler tarzda. 258 225.800 parapodium cihazı(ayakta dik pozisyonlama cihazı) H 3.000,00 259 225.900 Penis Klempi C* HB 2 yıl 30,00 260 226.000 Traksiyon bant sistemi C* HB 1 yıl 25,00 261 226.100 Velcro/Bant Değişimi * I 1 yıl 35,00 262 226.200 Yüz Baskı Maskesi Elastik C* HB 2 yıl 75,00 263 226.300 Antiembolizm Basınç Çorabı C* HB 6 ay 25,00 264 226.400 Antiembolizm Basınç Manşonu C* HB 6 ay 65,00 Sayfa 3 / 5
265 226.500 Gözlük Çerçeve Bedeli 3 yıl 35,00 266 226.600 Havalı Yatak B HB 52,00 267 226.700 İşitme cihazı (analog) 210,00 268 226.800 İşitme cihazı (dijital) 420,00 269 226.900 Konuşma Cihazı C* 311,31 270 226.910 Cpap Cihazi 650,00 271 226.920 Bipap/Bipap S cihazi 2.050,00 272 226.930 Bipap S/T 4.800,00 273 226.940 Oksijen Konsantratörü 833,00 274 226.950 Nebülizatör 100,00 275 226.960 Auto Cpap 1.300,00 276 226.970 Adaptif Basınç Destekli Servo Ventilasyon (ASV) Cihazı 9.305,00 277 226.980 Ev Tipi Aspiratör 147,00 278 226.990 Isıtıcılı Nemlendirici 267,00 279 226.992 Desferal Pompası 556,48 280 226.994 Mikro İnfüzyon Pompası (İnsülin Pompası) 3.256,02 281 226.996 Oksijen Tüpü ve Manometresi 127,00 DİĞER ORTEZ-PROTEZLER İLE MOBİLİTE VE AKTİVİTE DESTEKLEYİCİ ARAÇ VE GEREÇLER 282 227.000 Aktif Vakum Sistemli Modüler Dizaltı Protezi A ** I 9.800,00 283 227.100 Aktif Vakum Sistemli Modüler Dizüstü Protezi A ** I 12.000,00 284 227.200 Pasif Vakum Sistemli Modüler Dizaltı Protezi A ** I 4.500,00 285 227.300 Pasif Vakum Sistemli Modüler Dizüstü Protezi A ** I 6.100,00 286 227.400 Pnömatik Swing faz kontrollü modüler diz dezartikülasyonu protezi A ** I 5.800,00 287 227.500 Pnömatik Swing faz kontrollü modüler dizüstü protezi A ** I 5.500,00 288 227.600 Pnömatik Swing faz kontrollü modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I 6.500,00 289 227.700 Hidrolik Swing faz kontrollü modüler dezartikülasyonu protezi A ** I 6.000,00 290 227.800 Hidrolik Swing faz kontrollü modüler dizüstü protezi A ** I 5.700,00 291 227.900 Hidrolik Swing faz kontrollü modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I 6.700,00 292 228.000 Pnömatik Swing-Stance faz kontrollu modüler diz dezartikülasyonu protezi A ** I 7.800,00 293 228.100 Pnömatik Swing-Stance faz kontrollu modüler dizüstü protezi A ** I 7.500,00 294 228.200 Pnömatik Swing-Stance faz kontrollu modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I 295 228.300 Hidrolik Swing-Stance faz kontrollu modüler diz dezartikülayonu protezi A ** I 296 228.400 Hidrolik Swing-Stance faz kontrollu modüler dizüstü protezi A ** I 8.000,00 Sayfa 4 / 5
297 228.500 Hidrolik Swing-Stance faz kontrollu modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I 9.000,00 298 228.600 Elektromekanik Swing faz kontrollü modüler diz dezartikülasyonu protezi A ** I 8.100,00 299 228.700 Elektromekanik Swing faz kontrollü modüler dizüstü protezi A ** I 7.800,00 300 228.800 Elektromekanik Swing-Stance faz kontrollü modüler diz dezartikülasyonu protezi A ** I 8.800,00 301 228.900 Elektromekanik Swing-Stance faz kontrollü modüler dizüstü protezi A ** I 302 229.000 Elektromekanik Swing-Stance faz kontrollü modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I 9.500,00 303 229.100 Mikro İşlemcili, Swing-Stance faz kontrollü modüler diz dezartikülasyonu protezi A ** I 49.000,00 304 229.200 Mikro İşlemcili, Swing-Stance faz kontrollü modüler dizüstü protezi A ** I 48.000,00 305 229.300 Mikro İşlemcili, Swing-Stance faz kontrollü modüler kalça dezartikülasyonu protezi A ** I 49.000,00 306 229.400 Fonksiyonel elektrik sitümülasyonlu düşük ayak ortezi A ** I 2.000,00 307 229.500 Enerji Depolayan Karbon Sistem Ayaklar A ** I karbon ayaklar yeni nesil protezler ile birlikte fatura edilemez 3 yıl ancak standart listedeki 2.000,00 bir protez ile birlikte fatura edilmesi halinde bedeli karşılanır. 308 229.600 Karbon Grafit AFO A ** I 3 yıl 800,00 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 DİĞER ORTEZ-PROTEZLER İLE MOBİLİTE VE AKTİVİTE DESTEKLEYİCİ ARAÇ VE GEREÇLER Sağlık kurulu raporu, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, ortopedi ve travmatoloji ve psikiyatri uzman hekimlerinin bulunduğu üçüncü basamak sağlık kurumları sağlık kurullarınca düzenlenecektir. Bu sağlık kurulu raporlarının protez veya ortezin yapımından önce Sağlık Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanelerince veya TSK Bilkent Rehabilitasyon merkezince onaylanması gerekmektedir. Hastanın bu grupta yer alan ürünleri kullanımına ilişkin eğitim aldıkları ve kullanabildikleri, Sağlık Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanelerince, TSK Bilkent Rehabilitasyon merkezince veya ortez protez üretim ve uygulamaları yapan Üniversitelerce onaylanması gerekmektedir. ** Bu grup malzemeler ancak, 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış malûller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malûllüğü aylığı alan er ve erbaşlara uygulanması halinde bedeli Kurumca karşılanır. ÖZEL KOŞULLAR Yenilenme süresi dolmadan hiçbir şekilde tamir ve değişim bedeli ödenmez. Protezlerin yenilenme süresi sonunda bazı yapı parçalarının değiştirilerek kullanılabileceğinin sağlık raporu ile saptanması halinde, aslına uygun olarak değiştirilen parçalardan değişim süresi en uzun olan kadar protezin değişim süresi uzar. Ancak zorunlu veya isteğe bağlı yeni protez uygulamasının istenmesi halinde, değişen parçaların ücreti yeni faturadan düşülür. Protezlerde yenilenme süresini takiben yapılan tamir ve değişim bedeli protez bedelinin % 75'ini geçemez. Güdükte hacim ve boy değişikliğinin sağlık raporu ile belgelendirilmesi halinde soket ve tüp değişimi yapılır. Reamputasyona bağlı olarak farklı tip protez kullanılmasının gerekliliği sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi halinde yenilenme süresine bakılmaksızın hastanın yeni protez hakkı doğar. Yenilenme süresi içerisinde hastaya birden fazla sayıda protez veya ortez yazılması halinde, detaylı muayene bulguları ile birlikte gerekçesi belirtilen sağlık kurulu raporu istenir. Bu listedeki malzeme isimleri, malzemelerin genel isimlerini içermektedir. Muadil tıbbi malzemeler için tavan olarak aynı fiyatlar geçerli olacaktır. Listede muadili yer almayan protez ve ortez bedelleri ise ancak Kurumca uygun görülerek bu listeye eklenmesi halinde mümkün olacaktır. * Hastane başhekiminin imzasının bulunduğu uzman hekim raporuyla (A) ile işaretli protez-ortezler için fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya ortopedi ve travmatoloji uzman hekimlerden birinin onayının yer aldığı sağlık kurulu raporu gerekmektedir. (A*) ile işaretli olan ortez-protezler için, fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya ortopedi ve travmatoloji uzman Hekimince düzenlenen Başhekim onaylı rapor gerekmektedir. (B) ile işaretli protez-ortezler için fiziksel tıp ve rehabilitasyon, ortopedi ve travmatoloji, nöroloji veya nöroşirürji uzman hekimlerden birinin onayının yer aldığı sağlık kurulu raporu gerekmektedir. (B*) ile işaretli olan ortez-protezler için, fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya ortopedi ve travmatoloji,nöroloji veya nöroşiruji uzman Hekimince düzenlenen Başhekim onaylı rapor gerekmektedir. (C) ile işaretli olan malzemeler için İlgili branşta uzman hekimin bulunduğu Sağlık Kurulu Raporu gerekmektedir. (C*) ile işaretli olan malzemeler için İlgili branştaki uzman hekimce düzenlenen Başhekim onaylı Rapor gerekmektedir. Protezler için çıkarılacak sağlık kurulu raporlarında Protezli Breylerin Fonksiyonel Sınıflaması ayrıntılı olarak yazılması gerekmektedir. I ile işaretli ürünler, ısmarlama olarak protez ve ortez uygulayıcısı tarafından hastaya özel olarak üretilen protez ve ortezler olup, bu grup protez ve ortezler yalnızca Kurumla sözleşmeli protez ve ortez uygulayıcısı ve Resmi Kurum niteliğinde faaliyet gösteren merkezler tarafından tarafından Kuruma fatura edilecektir. H ile işaretli ürünler, hazır olarak protez ve ortez uygulayıcısı tarafından hastaya uygulanması gerekli olan protez ve ortezler olup, bu grup protez ve ortezler yalnızca Kurumla sözleşmeli protez ve ortez uygulayıcısı tarafından Kuruma fatura edilecektir. HB ile işaretli ürünler, hazır olarak medikal marketler tarafından hastaya temin edilmesi gereken tıbbi malzemeler olup bu grup malzemeler medikal marketler tarafından hasta adına fatura edilecektir. Bu grup malzemeler içerisinde yer alan hazır protez ve ortezleri Kurumla sözleşmeli protez ve ortez uygulayıcısı da Kuruma fatura edebilecektir. Bu grup malzemeler için TSE 13181:2006 (protez-ortez yapım ve uygulama merkezlerinin fiziksel yapı, işletmecilik, teknik donanım, çalışanların özellikleri, protez-ortezin uygulanması ve belgelendirme ile ilgili kurallar) şartı aranmayacaktır. Sayfa 5 / 5