Tarih: PKD DEĞERLENDİRME FORMU Değerlendiren Kişi: 1 Kuruluşun Unvanı 2 Kuruluşun Adresi 3 İşveren/Vekili 4 Kuruluşun SGK Sicil No. 5 Kuruluşun Vergi No. 6 Kuruluşun Telefon ve faks Tel: Faks: 7 E-mail (KEP) ve web adresi E-Mail: Web: 8 Kuruluşun NACE Kodu ve Tehlike Sınıfı 9 Kuruluştaki çalışan sayısı Erkek: Kadın : Toplam : 10 Kuruluşun toplam alanı kaç m 2? Açık Alan: Kapalı Alan:
Adı Soyadı Görevi 11 PKD Hazırlama Ekibi? 12 Tehlikeli kimyasallar hangileri? 13 Kimyasalların güvenlik bilgi formları var mı? Kimyasalın Adı Depolama Mik. 14 Kimyasalların güvenlik bilgi formları Türkçe mi? 15 16 Kuruluşun tarihçesi var mı? Proses süreci iş akışını anlatan metin var mı? 17 Proses süreci iş akışını anlatan diyagram var mı?
18 19 Tesisin konumu nedir? (Koordinatlar) Vaziyet planı var mı? 20 Komşu tesisler hakkında bilgi var mı? 21 Toplu yaşam alanları mevcut mu? Kuruluşun Adı Yerleşim Alanı Adı Hangi yönde ve uzaklık? Hangi yönde ve uzaklık? 22 23 Bakım-Onarım prosedürü var mı? Bakım-Onarım kayıtları tutuluyor mu? 24 25 Kuruluştaki iş ekipmanlarının periyodik kontrolleri düzenli olarak yapılıyor mu? Kuruluştaki yangın söndürme cihazlarının periyodik kontrolleri yapılıyor mu?
26 27 Kuruluştaki yangın söndürme sistemlerinin periyodik kontrolleri yapılıyor mu? Kuruluşta yangın söndürme sistemi mevcut mu? Mevcutsa hangi tip sistem? 28 Proses kaynaklı ciddi bir kaza yaşandı mı? Proses kaynaklı ciddi bir kaza oluşturacak 29 ramak kala olay yaşandı mı? Prosesteki aktuatörlerin ve enstrümanların 30 kullanma kılavuzları veya sertifikaları var mı? 31 32 33 34 35 Kuruluşun organizasyon şeması var mı? Kuruluştaki çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları belirlenmiş mi? Kuruluşun TS 14001 Çevre Yönetim Sistemi belgesi var mı? Kuruluşun TS 9001 Kalite Yönetim Sistemi belgesi var mı? Kuruluşun TS 18001 İSG Yönetim Sistemi belgesi var mı? 36 37 Kuruluşun Acil Durum Planı var mı? Kuruluşta acil durum tatbikatı yapılıyor mu?
38 Tatbikat yapılıyorsa tatbikat raporu var mı? 39 Acil durum ekiplerinde bulunan çalışanlar belli mi? 40 Kuruluşun risk değerlendirme raporu var mı? 41 42 43 Kuruluşta Düzeltici Önleyici Faaliyet (DÖF) uygulaması var mı? Kuruluşta proses hakkında bilgili ve tecrübeli bir çalışan var mı? Kuruluş daha önce İSG müfettişleri tarafından denetlendi mi? 44 Kuruluşta iş kazası kayıtları tutuluyor mu? 45 46 Kuruluşta iş kazası istatistikleri tutuluyor mu? Kuruluştaki çalışanların Mesleki Yeterlilik Belgesi var mı?
PKD BÖLÜM DEĞERLENDİRME FORMU Bölüm Adı: 1 2 3 4 5 6 7 Patlayıcı ortam oluşması önlenebilir mi? Patlayıcı ortamın tutuşması önlenebilir mi? Patlamanın yayılmasını önleyecek tedbirler var mı? Patlayıcı ortam oluşma ihtimali var mı? Patlayıcı ortamın kalıcılık süresi tahmini ne kadar? Kullanılan tüm ekipmanlar İş Ekipmanlarının Kullanımında Sağlık ve Güvenlik Şartları Yönetmeliğine uygun mu? Çalışanların sağlık ve güvenliğini korumak için özel önlem alınmasını gerektirecek miktarda patlayıcı ortam oluşabilecek yerler nereleri?
8 9 10 Bu bölümde bulunan (statik elektrikte dahil) tutuşturucu kaynaklar nelerdir? Tabaka, tortu veya yığın halinde tutuşabilir tozların bulunduğu yerler var mı? Patlamadan korunma hakkında çalışanlara yeterli ve uygun eğitim verilmiş mi? Kaynak Adı 11 Patlayıcı ortam işaret levhası var mı? 12 Statik elektrik tehlikesine karşı çalışanlara uygun KKD verilmiş mi?