2009 PANDEMİK GRİP İnfluenza A H1N1 2009 YENİ H1N1 Derleme Dr. İlhan ÖZGÜNEŞ Güncelleme: 25.11.2009
21.YY daki ilk influenza pandemisinin, İnfluenza A H1N1 in yeni bir tipi tarafından oluşturulduğu 11 Nisan 2009 da Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlandı. İnfluenza A/H1N1 2009, bulaşıcılığı yüksek, öldürücülüğü düşük bir virustur. Ancak günümüzdeki olgulardan izole edilen virusun ne domuz ne de insanlardan daha önce saptanmadığı bildirilmiştir. Dünyada 1957 yılından beri görülen İnfluenza A H1N1 den farklı bir virusla karşı karşıyayız. Son bilgiler bu virusun insan-kuş ve domuz influenza virusları arasında genetik alışveriş sonucunda ortaya çıktığı ve üçlü bir virus bileşimi olduğu şeklindedir. Mevsimsel influenzadan farklı olarak yeni influenza A H1N1 virusu (pandemik virus) daha çok genç ve sağlıklı kişileri enfekte etmekte. Şekil 1. Yeni virusun evrimi. Tarihçesine bakıldığında 9 ay içinde hızlı bir yayılım olduğu görülmektedir. 24 Şubat 2009 ilk olgu, Kuzey Meksika da 6 aylık kız çocuk 3 Mart Mexico City de olgu sayısında artış 6 Nisan Meksika da atak hızı %60 15 Nisan ABD de ilk olgu 26 Nisan ABD de alarm 9 Mayıs Mexico City Havaalanı kaynaklı global epidemi tanımlandı 11 Haziran DSÖ pandemi seviyesini 6 ya yükseltti 1 Temmuz ABD de tüm eyaletlerde salgın 17 Temmuz DSÖ 94,512 virolojik konfirme olgu ve 429 ölüm saptadı. 20 Temmuz Şili, virüsü hindilerde saptadı ve avian virüs genleriyle karışmış olabileceğini belirtti. 25 Ağustos Bu salgında ABD toplumunun yarısının etkilenebileceği, 8 milyon hastaneye yatış ve 30,000-90,000 ölüm olabileceği öngörüldü 5 Kasım 2009 tarihinde ülkemizde bildirilen 19 ölüm vardır. ESKİŞEHİR TABİP ODASI Kasım 2009 Sayfa 2
Artık olgu sayısı ve ölümler hakkında rakam vermek günlük hızlı değişim nedeniyle güçlük göstermektedir. Gerçek olgu sayısının belirlenen/bildirilenden çok yüksek olduğu düşünülmektedir. Bugün Dünya Sağlık Örgütü hiçbir ülkeyi güvenli bulmamaktadır. DSÖ ne göre her ülkede salgın yaklaşımı gösterilmelidir. DSÖ ne göre Pandemik İnfluenza H1N1 2009 salgını son 50 yılın en önemli salgınıdır. Yeni yayınlanan CDC bildirisinde, pandemik influenzanın alışılagelmiş mortalite verilerini altüst ettiği belirtilmektedir. H1N1 virüsüne bağlı ölümlerin sadece %7'sinin 65 yaş üzerinde görülmesine karşın, 25 yaş altındaki sağlıklı yaş grubunda tüm ölümlerin %25'nin görüldüğü ve hamilelerde hastalığın çok ciddi seyredebildiğini ortaya çıkmıştır. Şekil 2. DSÖ Pandemi aşamaları. Bulaşma özellikleri Pandemik İnfluenza H1N1 enfeksiyonu, 1-3 günlük kuluçka süresinden sonra başlamakta ve hastalık 3-7 gün sürmektedir. İnsandan insana hapşırma ve öksürme ile saçılan damlacıklar yoluyla yayılır. Ayrıca el teması da önemlidir. Hasta olan kişiler belirtiler görülmeden bir gün önce ve hastalık boyunca enfeksiyonu yayabilirler. ESKİŞEHİR TABİP ODASI Kasım 2009 Sayfa 3
Klinik belirtileri Enfeksiyonun klinik belirtileri kış aylarında görülen gribe bezer olup şiddeti hafiften ağıra değişebilmektedir. Ateş, kuru öksürük, boğaz ağrısı, kas-eklem ağrıları, yorgunluk/kırgınlık, baş ağrısı, üşüme görülebilir. Bazı olgularda kusma ve ishal de gözlenmektedir. Ağır vakalarda solunum yetmezliği ve bazen de ölüm görülebilmektedir. Çok sayıda olgu beklentisinde tüm olgulardan örnek alınıp enfeksiyonun kanıtlanması pratik değildir. Olgu tanımı: Ateş 38 o C ve öksürük ile birlikte Boğaz ağrısı, Baş ağrısı, Kas ağrısı veya Gastrointestinal yakınmalardan (bulantı-kusma, ishal) biri olan hastalarda Pandemik influenza (H1N1) den süphelenilmelidir. Tanı Hastalık belirti ve bulgularının görüldüğü hastalardan, hastalığın ilk 4-5 günü içinde alınan solunum salgılarında( boğaz, burun sürüntüsü, trakeal aspirat gibi) virusun gösterilmesi ile konur. Viral tanımlama DSÖ nün katkıları ile belirlenen merkezlerde ücretsiz yapılmaktadır. Tarama veya hızlı tanı testlerinin kullanılması gerekli olmayıp maliyet-etkin değildirler. Ülkemizde örnekler Sağlık Müdürlükleri aracılığı ile Ankara Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsüne gönderilmektedir. Örnek alınması Şüpheli influenza vakalarında, burun ve boğaz sürüntüsü birlikte alınmalıdır. İnfluenzanın saptanması için en iyi örnek, yeterli miktarda solunum yolu epitel hücresi içeren nazofarengeal sürüntü ile elde edilir. Boğaz sürüntüsü çoğunlukla influenza virusunun replike olmadığı squamöz epitel içermektedir. Bu nedenle tek basına alınması uygun değildir Kimlerden örnek alınmalıdır? Her olguda laboratuvar olarak tanı konması gerekli değildir. Olgu tanımına uyan hastalarda aşağıdaki kriterlerin olması halinde, hekim örnek göndermeyi tercih edebilir Yeni ortaya çıkan olgularda, vakayı izole edip yayılımı önlemek için (salgının ilerleyen dönemlerinde buna da gerek kalmayacaktır) Pandemik influenza (H1N1) in komplikasyonlu seyretme riskinin olması (komplikasyonlu seyir riski olan hastalar) Ağır seyirli vakalarda (Örneğin alt solunum yolu enfeksiyonu bulgularından dispne, göğüs ağrısı, siyanoz, ral ve/veya ronküs duyulması, başka nedene bağlı olarak açıklanamayan konfüzyon ve/veya konvülziyon olması) ESKİŞEHİR TABİP ODASI Kasım 2009 Sayfa 4
Örnek nasıl alınmalıdır? Bir adet ucu pamuklu eküvyon bir burun deliğine sokulur, döndürülerek ve mümkün olduğunca derinden örnek alınır. İkinci pamuklu eküvyon ile tonsil ve farenksden örnek alır. Her iki eküvyon da aynı virüs transport besiyerine yerleştirilir. Eküvyon çubuklarının tüpün dısında kalan kısımları kesilir. Transport besiyerinin kapağı sıkaca kapatılır. Tüpün üzerine mutlaka hastanın adı-soyadı yazılır Transport besiyeri soguk zincir korunarak, dik pozisyonda, kurye aracılığıyla doldurulmuş olan Pandemik İnfluenza Bilgi ve Laboratuar Formu 1 ile birlikte Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsüne gönderilir. Örnek göndermek için Sağlık Müdürlüğü ile ilişki kurulmalıdır. Şekil 3. Örnek alma yöntemi ESKİŞEHİR TABİP ODASI Kasım 2009 Sayfa 5
Komplikasyon ve kötü prognoz için risk faktörleri Gebeler 65 yas üzerindeki kişiler 5 yasından küçük çocuklar 19 yaş altında olup sürekli aspirin kullanması gereken kişiler Bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler (ilaç, HIV enfeksiyonu veya doğumsal immün yetmezlikler nedeniyle) Altta yatan kronik hastalıkları olanlar. Kronik akciğer hastalıkları (astım dahil) Kronik kardiyovasküler sistem hastalıkları (hipertansiyon hariç) Kronik karaciğer ve/veya böbrek yetmezliği Hematolojik hastalıklar (Orak hücreli anemi dahil) Metabolik hastalıklar (diabetes mellitus dahil) Solunum fonksiyonlarını baskılayan veya solunum sekresyonlarının atılmasına engel olan veya aspirasyon riskini artıran hastalıklar (kognitif disfonksiyon, spinal kord hasarı, konvülzif hastalıklar, nöromüsküler hastalıklar) Sorun daha da büyüyebilir mi? Hastalığın şu anki seyrine göre, hiç aşı yapılmaz ve diğer gerekli önlemler alınmaz ise : 21 milyon kişi hastalanacak, (nüfusumuzun 1/3 ü) 8.8 milyon kişi polikliniklere başvuracak, 96.000 kişi hastaneye yatırılacak, 15.500 kişi yoğun bakıma ihtiyaç duyacak, 5.300 kişi hayatını kaybedebilecektir. Salgının toplam maliyeti 1.1 milyar TL olacaktır. ( işgücü kayıpları ve diğer dolaylı kayıplar hariç) Bu sayılar salgının bugünkü özelliklerine göre belirlenmiştir. Virusun virulansındaki olası değişiklik sayıları daha yukarı çekebilecektir. Ancak salgın önemsenir ve aşı dahil gerekli önlemler uygulanırsa senaryoyu aşağıdaki gibi değiştirmek mümkündür. 1.8 milyon kişi hastalanacak, 750 bin kişi polikliniklere başvuracak, 7.500 kişi hastaneye yatırılacak, 1.200 kişi yoğun bakıma ihtiyaç duyacak, 400 kişi hayatını kaybedebilecektir. (Aşının koruyuculuğunun % 100 olmaması, kişinin aşı olmayı kabul etmemesi, ağır kronik hastalığının olması gibi bazı sebeplerle) AŞI Bugüne kadar yapılan klinik çalışmalar ve toplum uygulamaları adjuvan içeren ve içermeyen influenza aşılarının güvenli olduğunu göstermektedir. Aşı, 6 aydan küçük bebekler, yumurta alerjisi olanlar ve daha önceden aşıyla iliskili nörolojik yan etkiler (Guillain-Barre hastalıgı vb.) gözlenmiş olan kişiler dışındakilere güvenle uygulanabilir Aşı etkinliği ile ilgili yapılan ilk çalışmalarda pandemik aşının erişkinlerde tek doz ile % 80, çift doz ile % 95 ten fazla oranda koruyucu miktarda antikor oluşturduğu görülmüştür. Bu bulgular erişkin grupta tek doz aşının bağışıklama için yeterli olabileceğini düşündürmektedir. ESKİŞEHİR TABİP ODASI Kasım 2009 Sayfa 6
Ülkemize alım sözleşmeleri yapılan aşılar, FDA veya EMEA tarafından ruhsatlandırılmış aşılardır. H1N1 Aşılamasında Hedef Gruplar 1. Gebeler 2. Sağlık çalışanları 3. 6-18 ay çocuklar 4. 19-35 ay çocuklar 5. Yangın hizmetlerinde, ulaşım hizmetlerinde, elektrik ve doğalgaz tesislerinde çalışanlar. 6. Diyabet, kronik akciğer hastalığı, bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlar gibi kronik hastalık nedeniyle risk taşıyan 3-18 yaş grubu kişiler. 7. Diyabet, kronik akciğer hastalığı, bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlar gibi kronik hastalık nedeniyle risk taşıyan 19-64 yaş grubu kişiler. 8. Silahlı kuvvetler mensupları 9. Kolluk kuvvetleri (Emniyet, Jandarma) 10. 65 yaş üstü kronik hastalığı olanlar 11. Okulöncesi, ilk ve orta öğretim ve üniversite öğrencileri 12. 6 ay 24 yaş arası geri kalan tüm nüfus 13. Hacı adayları Virusun yayılımını engellemek için uyulması gereken kurallar Öksürüp, aksırırken ağız/burun bir mendille kapatılmalı, mendil atılıp eller yıkanmalı. Alternatif olarak ağız/burun üzerinde giysi bulunan kol ile de kapatılabilir. Virus giysiler üzerinde kısa sürede ölmektedir. El hijyeni için su ve sabun kullanılır. Alkol bazlı el dezenfektanlarından da yararlanılabilir. Hasta kişi ellerini kurulamak için dokuma havlu değil, kağıt havlu kullanmalıdır. Hasta kişi, 24 saat boyunca ateşsiz olana kadar evde kalmalıdır. Bu zamana kadar eğer izole edildiği ev dışına çıkması gerekirse, mutlaka cerrahi maske kullanmalıdır. Mümkünse hasta tek başına bir odada izole edilmelidir. Hastalığı süresince cerrahi maske kullanmalıdır. Hastalık süresince ziyaretçi kabul edilmemeli, gerektiğinde telefon ile görüşülmesi sağlanmalıdır. Evde hasta bakımını tek bir kişi üstlenmelidir. Bu kişinin, influenza komplikasyonları açısından risk taşımıyor olması gereklidir. Evde hasta bakımını üstlenen kişi, el hijyeni kurallarına uymalıdır. Hasta ile yüz yüze temas etmemeli, arada en az 1 metre mesafe bırakmalı ve cerrahi maske kullanmalıdır. İnfluenza komplikasyonları açısından risk tasıyan bakıcılara, antiviral profilaksi başlanması uygun olur. Bakım veren kişiler, hastalık semptomları açısından kendilerini takip etmelidirler. Hastanın çamaşırları normal deterjan ile sıcak suyla yıkanmalıdır. Yüzey temizliği için klorak gibi bir ev dezenfektanı yeterlidir. Tabak/çatalın bulaşık makinesinde yıkanması ya da sabun/deterjan ile yıkanması yeterlidir. ESKİŞEHİR TABİP ODASI Kasım 2009 Sayfa 7
Hangi maske, ne zaman kullanılmalı? Hastayla yakın teması olanlar da dahil olmak üzere tüm sağlık çalışanları için korunma amaçlı olarak cerrahi maske kullanılması yeterlidir. Cerrahi maskelerin influenza bulaşını engellemede özel maskeler (N95 veya FFP3) kadar etkili olduğunu gösteren kanıt gücü yüksek çalışmalar vardır. Ancak aerosol oluşturma riski yüksek işlemler (entübasyon, endotrakeal aspirasyon, bronkoskopi, nazofarengeal veya orofarengeal örnek alma işlemi ve kardiyopulmoner resüsitasyon) yapacak kişilerin mutlaka özel maske ve gözlük kullanması gereklidir. Tedavi Tedavide klasik gripte olduğu gibi oseltamivir veya zanamivir kullanılır. Bu ilaçlar belirtiler görüldükten sonra ilk 2 günde kullanılmalıdır. Tedavi süresi 5 gündür. Tanımlanmış gruplara tedavi uygulanmalıdır. Ayrıca belirtilere yönelik ilaçlardan da yararlanılabilir. Ağrı kesici olarak aspirin kullanılmamalı, parasetamol tercih edilmelidir. Korunma amaçlı olarak, örneğin yurt dışına giderken ilaç alınması önerilmez. Antiviral tedavi önerilen hastalar Gebeler 5 yas altı çocuklar Kronik hastalığı/hastalıkları olanlar Hastaneye yatması gereken hastalar Klinik kötüleşme bulguları olan hastalar (dispne, göğüs ağrısı, siyanoz, ral ve/veya ronküs duyulması). Ampirik antiviral tedavi endikasyonları Ciddi komplikasyon riski olan şüpheli ya da konfirme olgular; < 2 yaş 65 yaş Gebeler Kronik hastalık yada immün yetmezlik Aspirin kullanan <19 yaş ESKİŞEHİR TABİP ODASI Kasım 2009 Sayfa 8
Sağlık Bakanlığı Pandemik İnfluenza Vaka Yönetim Şeması (24.11.2009) http://www.grip.saglik.gov.tr ESKİŞEHİR TABİP ODASI Kasım 2009 Sayfa 9
http://www.grip.saglik.gov.tr ESKİŞEHİR TABİP ODASI Kasım 2009 Sayfa 10
İZOLASYON ÖNLEMLERİ Sağlık Bakanlığı tarafından pandemik influenza olgularında temas ve damlacık izolasyonu önerilmektedir. Bu yaklaşımın tekrar irdelenmesi ve temas izolasyonunun gerekliliği ile standart önlemler ve damlacık izolasyonunun yeterliliğinin tartışılması yararlı olacaktır. Bu nedenle hekimlere yardımcı olması amacıyla burada standart önlemler, damlacık izolasyonu ve temas izolasyonu önlemlerinin verilmesi uygun görülmüştür. STANDART İZOLASYON ÖNLEMLERİ Tüm hastaların bakımında kan, vücut sıvıları ve çıktılarına karşı ilk sırada uygulanacak önlemlerdir. Bu önlemlerin esası, temizlik ve riskli materyal ile teması engelleyecek uygun bariyerlerin kullanılmasıdır. 1. Tüm hastaların kan ve kan ürünleri enfekte kabul edilmelidir. 2. Kan ve vücut sıvıları veya bütünlüğü bozulmuş deri ve mukoza ile temastan önce eldiven giyilmelidir. 3. İki hasta bakımı arasında eldiven değiştirilmelidir. 4. Yapılacak işlem sırasında sıçrama ihtimali varsa maske, siperlik (veya gözlük), koruyucu önlük ve eldiven kullanılmalıdır. 5. Eldiven çıkarıldıktan sonra eller yıkanmalıdır. 6. Kullanılan iğneler kılıfına geçirilmemelidir, ucu bükülmemelidir, delinmeyen kaplar içerisinde biriktirilmelidir. 7. Kan ve vücut sıvılarıyla kirlenen çarşaf ve diğer materyaller özel torbalara koyulmalıdır, 8. Eksudatif deri lezyonu olan sağlık personeli varsa ek önlemler uygulanması gerektiği unutulmamalıdır. Bu personel iyileşene kadar doğrudan hasta bakımından uzaklaştırılmalıdır. 9. Bu önlemler tüm hastalar için uygulanmalıdır. 10. Normal vücut fonksiyonlarını kontrol edebilen HIV, HBV veya HCV gibi enfeksiyonu olan hastaların rutin bakımı sırasında eldiven ya da koruyucu gömlek giyilmesine gerek olmadığından, koruyucu önlük giymeye hastanın durumuna göre karar verilmelidir. 11. Her hasta için özel oda sağlanamadığı durumlarda, imkanlar dahilinde immünosüpresif hastalar tek kişilik odalarda tutulmalıdır. DAMLACIK İZOLASYONU Konuşma, öksürük, aksırık veya tıbbi işlemler sırasında enfekte kişiden saçılan damlacıkların mukozalara (burun, boğaz, konjunktiva) bulaşmasını önlemek için standart önlemlere ek olarak alınması gereken tedbirlerdir. Haemophilus influenzae tip B enfeksiyonları (menenjit, pnömoni, epiglotit, sepsis vb), invaziv Neisseria meningitidis enfeksiyonları (menenjit, pnömoni, sepsis vb), damlacık yolu ile bulaşan diğer ciddi bakteriyel solunum yolu enfeksiyonları (difteri, boğmaca vb) ciddi viral solunum yolu enfeksiyonları (grip, kabakulak, kızamıkçık, parvovirus B19, adenovirus enfeksiyonları vb) için uygulanır. ESKİŞEHİR TABİP ODASI Kasım 2009 Sayfa 11
1. Damlacık izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hasta tek kişilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir. Her iki seçenek de uygulanamıyorsa diğer hastalarla arasında en az 1 m mesafe bırakılacak şekilde yerleştirme yapılır. 2. Hastanın 1m den daha yakınına yaklaşması gereken herkes maske takmalıdır. 3. Hastanın nakledilmesi gereken durumlarda hastaya maske taktırılır. TEMAS İZOLASYONU 1. Epidemiyolojik önem taşıyan, hasta ya da çevresiyle doğrudan (hastanın cildiyle temas) veya dolaylı temas (hasta odasındaki yüzeylere, tıbbi cihazlara dokunulması) yoluyla bulaşabilen mikroorganizmalarla kolonize ve/veya enfekte olan hastalar için standart önlemlere ek olarak temas izolasyonu uygulanmalıdır. 2. Çoklu antibiyotik direnci taşıyan bakteriler; metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), vankomisin dirençli enterokoklar (VRE), Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonlarında temas izolasyonu yapılmalıdır. 3. Cansız yüzeyler üzerinde uzun süre yaşayabilen ve enfeksiyöz dozu düşük (az sayıda mikroorganizma ile enfeksiyon oluşturabilen) olan mikroorganizmalarla meydana gelen enterik enfeksiyonlar: Clostridium difficile enfeksiyonlarında temas izolasyonu yapılmalıdır. 4. Gaita inkontinansı olan hastalarda enterohemorajik Escherichia coli O157:H7, Shigella, hepatit A veya rotavirüs enfeksiyonlarında temas izolasyonu yapılmalıdır. 5. Kuru cilt üzerinde meydana gelebilecek veya bulaşıcılığı yüksek olan cilt enfeksiyonları: Kutanöz difteri; herpes simpleks enfeksiyonu (neonatal veya mukokutanöz), impetigo, üzeri kapalı olmayan ve drenajı olan apseler, selülit veya dekübitler, pedikülozis (bitlenme), Scabies (uyuz), bebeklerde ve çocuklarda sık görülen stafilokokal furonkülozis, Zoster (dissemine veya immünsuprese konakta), Bebeklerde ve çocuklarda respiratuar sinsityal virus, parainfluenza virus enfeksiyonları veya enteroviral enfeksiyonlar, Viral/hemorajik konjonktivit, Viral/hemorajik enfeksiyonlar (Ebola, Lassa, Kırım-Kongo vb) temas izolasyonu gerektirir. 6. Temas izolasyonu gereken hastalar tek kişilik odalara yerleştirilmelidir. 7. Bu mümkün değilse aynı mikroorganizma ile kolonize ve/veya enfekte olan hastalar aynı odaya yerleştirilmelidir. 8. Hasta odasına girerken, hastayla veya hasta odasındaki her türlü yüzeyle temas öncesi temiz, steril olmayan eldiven giyilmelidir. 9. Hasta bakımı sırasında yoğun kontaminasyona neden olabilecek işlemler sırasında eldiven değiştirilmeli, odadan çıkmadan önce eldivenler çıkartılıp eller yıkanmalıdır. 10. Hasta ve hasta odasındaki yüzeyler ile temasın fazla olabileceği durumlarda önlük giyilmelidir. Önlük odadan çıkmadan önce çıkarılmalıdır. 11. Odada kullanılan tıbbi cihazlar başka hastalar ile ortak kullanılmamalı, kullanılması gerekiyorsa kullanılmadan önce dezenfekte edilmelidir. ESKİŞEHİR TABİP ODASI Kasım 2009 Sayfa 12