Demineralize Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogreftlerinin Periodontal Kemik Defektlerinde Uygulanımı ve Son Gelişmeler

DERLEME (Review) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 34, Sayı: 1-2, Sayfa: 37-45, 2010 Demineralize Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogreftlerinin Periodontal Kemik Defektlerinde Uygulanımı ve Son Gelişmeler Utilization of Demineralized Freezed Dried Bone Allografts in Periodontal Bone Defects and Recent Developments *Dr. Yavuz KAYA **Yrd. Doç. Dr. Sermet ŞAHİN * Serbest Dişhekimi **GATA Diş Hekimliği Bilimleri Merkezi Periodontoloji Anabilim Dalı ÖZET Periodontal hastalık dünyada görülen en yaygın hastalıklardan biri olup, sement, periodontal ligament ve kemiği içeren periodonsiyumun yıkımı bu hastalığın en ciddi sonucunu teşkil etmektedir. Periodontal tedavinin başlıca amacı yıkıma uğramış dokuların rejenere olmasıdır. Otogreftler, homogreftler ve alloplastlar bu amaçla kullanılmaktadır. Otojen kemik greftinin sınırlı miktarda elde edilmesi, ksenogreftlerin kullanım sonrası dokulardan reddi veya başarısızlıkla sonuçlanması, sentetik greftlerin kullanım sonrası bağ dokusu enkapsülasyonu göstermesi bu tip kemik greftlerinin kullanımlarını sınırlandırmıştır. Demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreft (DFDBA) leri defekt için yeterli olan miktarda kullanılabilmesi, rezorbe olup kemikle yer değiştirmesi ve rejeneratif iyileşme gösterebilmesi gibi avantajlara sahiptir. Fakat ilk zamanlarda bu greft materyalinin uygulanımı, zor olan partikül formunda olmasından dolayı sınırlı kalmıştır. Partikül formundaki DFDBA çok duvarlı kapalı defektlerde kolayca uygulanabilmesine rağmen açık kemik defektlerinde kullanılması ve stabilizasyonu problem yaratmaktadır. Bu sorun partikülleri bir arada tutan taşıyıcı materyaller içeren putty veya ABSTRACT Periodontal disease is one of the most prevalent disease worldwide. The loss of periodontium structure which includes cementum, periodontal ligament and alveoler bone is the most serious consequence of this affliction. The ultimate goal of periodontal therapy is the regeneration of the tissues that have been destroyed. Autografts,homografts and alloplasts have been used to achieve this objective. Insufficent autogenous bone graft supply, graft rejection and failure after using xenografts, encapsulation by connective tissue after synthetic graft usage have limited the application of this sort of graft materials. Demineralized freezed dried bone allografts (DFDBA) are avaliable in adequate amount, are consequently resorbed and replaced by host bone, and are related with regeneration of periodontium. But the initial use of this graft was limited due to the difficulty in handling the particulate form of the DFDBA. Particulate DFDBA can applicate well in a contained defect but delivery and graft stabilization cause a problem when used in open bone defects. To solve this problem, either putty or gel form DFDBA materials that use a carier to keep the particles together have been developed. In this review

38 jel formundaki DFDBA lerin geliştirilmesiyle çözülmeye çalışılmıştır. Bu derlemede putty ve jel formundaki DFDBA nın periodontal kemik defektlerindeki uygulanımı hakkında bilgi verilmektedir. the application of putty and gel form DFDBA in periodontal osseous defects is presented. ANAHTAR KELİMELER Periodontal hastalık, periodontal rejenerasyon, kemik grefti, DFDBA. KEYWORDS Periodontal disease, periodontal regeneration, bone graft, DFDBA. Günümüzde periodontal tedavinin iki temel amacı vardır. Bunlar patojenik periodontal mikrofloranın elimine edilerek periodontal enfeksiyonun eliminasyonu ve aktif periodontitis sonucu meydana gelen defektlerin tedavisidir 1,2. Genelde periodontal kemik defektleri morfolojik ya da gelişimsel anomaliler ve periodontal hastalık sonucu oluşan kemik defektleri olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır 3. Günümüze kadar kemik defektlerinin tedavisinde çeşitli cerrahi tekniklerden yararlanılmıştır. Bunlardan en eskisi rezektif tedavi şekilleri olup, esas olarak osteoplasti ve osteoektomiyi içermektedir. Bu tedavilerle alveol kemiğine fizyolojik bir şekil verilmeye çalışılmaktadır. Amaç periodontal cebi tamamen ortadan kaldırmak, ağız hijyenini kolaylıkla sağlayabilmek ve böylece peridontal cebin nüksünü önlemektir. Ancak bu tedavi yöntemi, kaçınılmaz olarak destek kemik miktarının azalmasıyla sonuçlanmaktadır 1,2,4. Diğer bir tedavi şekli ise destek kemiği koruyan ve yeni bağ dokusu ataşmanının mümkün olan en koronal seviyede gerçekleşmesini amaçlayan rekonstrüktif tedavi yöntemleridir 2,4,5. Bu tedaviler gerek flep operasyonlarıyla gerekse flep operasyonlarına ek olarak çeşitli greft materyallerinin uygulanması ile gerçekleştirilebilmektedir. Amerikan Periodontoloji Derneğinin 1986 yılında yayınlamış olduğu sözlükte greft kemik defektlerinin tedavisinde kullanılan canlı veya cansız maddeler olarak tanımlanmıştır 1. Greft uygulanmayan flep operasyonlarında en fazla başarı 3 duvarlı kemik içi defektlerinde elde edilmektedir 1,3,4. Bu operasyonlarda iyileşme tedavi edilen kökün en apikal kısmında az miktarda kemik rejenerasyonuyla ve büyük bir kısmı uzun birleşim epiteliyle olmaktadır 1. Flep operasyonlarına ek olarak kemik grefti uygulanan tedavilerde amaç, yeni kemik oluşumunu sağlayarak dişin kemik desteğini arttırmak, periodontal cebi ortadan kaldırmak ve dişetine normal fizyolojik şeklini vermektir. Uygulanan birçok kemik grefti ile yeni alveoler kemik oluşumunun sağlanabildiği sıklıkla bildirilmiştir 4. Ancak kemik grefti uygulamalarının periodontal dokuların rejenerasyonunu sağladığına ilişkin bulgular çelişkilidir 1,6. Günümüze kadar pek çok materyal periodontal kemik defektlerinin tedavisinde kullanılmıştır. Kemik greftlerini şu şekilde sınıflandırmak mümkündür 7,8,9. A KEMİK ESASLI GREFT MATERYALLERİ 1- Otogreftler 2- Homogreftler (Allogreftler) a) FDBA (Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogrefti) b) DFDBA (Demineralize Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogrefti) 3- Heterogreftler (Ksenogreftler) B KEMİK ESASLI OLMAYAN GREFT MATERYALLERİ 1- Doku kaynaklılar 2- Polimerler 3- Kalsiyum sülfat 4- Bioseramikler

39 Yapılan bu sınıflandırmadaki greft materyallerinden sadece otogreftlerin ve bir homogreft olan demineralize edilmiş dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreft (DFDBA) nin içeriklerindeki BMP (Bone Morphogenetic Protein ) lerden dolayı osteoindüktif özellik gösterdiği ve ataşman yapısının rejenerasyonunu sağladığı çalışmalarca gösterilmiştir 1,10,11. Diğer greft materyalleri ise sadece osteokondüktif özelliklerine bağlı olarak kısıtlı kemik formasyonu ve/veya çevresinde bağ dokusu enkapsülasyonu gözlenmektedir 1. Kısaca diğer greft materyalleri biyolojik dolgu ürünleri olarak görülmektedir 1,12,13. Günümüze kadar birçok çalışma değişik türdeki greft materyallerinin kemik defekti dolumundaki, cep derinliğini azaltmadaki veya ataşman kazancını arttırmadaki yetisini göstermiştir 1. Homogreftler (Allogreftler) Genetik benzerlik bulunmayan bireyler arasında uygulanan greftler olan allogreftler günümüzde rutin olarak kullanılmaktadır. Allojenik kemik bir çok potansiyel antijene sahiptir 1,14. İmmün cevabın derecesi kullanılan kemik greftinin tipine, greft materyalinin hazırlanma ve saklanma yöntemlerine bağlıdır. Taze ve dondurulmuş kurutulmuş allogreftler oldukça antijenik özellik gösterirken, dondurulmuş kurutulmuş ve demineralize edilmiş allogreftler minimal ölçüde antijeniktir veya antijenik değildir 14. FDBA ve DFDBA nında aralarında bulunduğu çok çeşitli allogreftler kortikal kemikten elde edilmekte ve günümüzde kliniklerde yaygın olarak kullanılmaktadır 4,13. Demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik allogrefti terimini daha çok diş hekimleri, oral ve maksillofasial cerrahlar kullanırken ortopedistler ve nörocerrahlar DFDBA yı daha çok Demineralize Kemik Matriksi (DBM) olarak adlandırmaktadırlar 15. Dondurulmuş kurutulmuş allogreftin demineralize edilmesi kemik matriksi içerisindeki BMP lerin açığa çıkmasını sağlamakta ve bu sayede DFDBA ler osteoindüktif özellik göstermektedirler 16. BMP ler kemik matriksinin daha fazla bulunduğu kortikal kemikte daha çok gözlenmekte, bu yüzden DFDBA ler daha çok kortikal kemikten elde edilmektedir 16. Kemik morfogenetik proteinlerinin büyüme faktörleri karşısındaki en büyük avantajları ektopik bölgelerde de kemik oluşturma potansiyelleridir 17,18,19. Dermal fibroblast ve myoblast gibi mezenkimal kökenli hücrelerin kondroblastlara veya osteoblastlara dönüşmesini indükleyebilmektedirler 17,19. Yapılan hayvan deneylerinde BMP nin veya BMP içeren DFDBA nın implantasyonu sonrası kemotaksis, mitogenez, farklılaşma olmak üzere 3 fazda osteoindüksiyon görüldüğü bildirilmiştir 18,20. Clokie ve ark. 20 farelerin femur kemiklerinde açtıkları defektlerde DBM ile BMP i beraber kullanmışlar ve 28 gün sonra hayvanları sakrifiye ederek defektleri histokimyasal olarak incelemişlerdir. 28 günün sonunda hem intramembranöz hem de endokondral kemik oluşumu gözlemlemişler. Kemik oluşumundaki bu farklılıkların greftin stabilitisine ve lokal damarlara olan yakınlığına bağlı olarak değiştiğini savunmuşlardır. Kan damarlarına yakın oksijenden zengin olan bölgelerde intramembranöz kemikleşme ve kan damarlarından uzak bölgelerde ise endokondral kemikleşme gözlemlemişlerdir. Ayrıca greft için stabil bir ortam yaratılmadığında mezenkimal hücrelerin osteoblastlar yerine fibroblastlara veya kondroblastlara dönüşebileceğini vurgulamışlardır 20. Bazı araştırmacılar DFDBA ile ilgili klinik uygulamalarda değişen düzeyde başarılar elde edilmesini deminerilizasyon ve sterilizasyon işlemlerinde osteoindüktif proteinlerin yeterince korunamamasına bağlamaktadırlar 1. Bu yüzden bazı hekimler osteoindüksiyonu arttırmak ve osteogenezisi sağlamak için otojen kemik greftiyle allogreftleri karıştırmayı tercih etmektedirler 1. Uygulama kolaylıklarının olması, ikinci bir operasyon bölgesine ihtiyaç göstermemeleri DFDBA nın otojen kemik greftlerine göre en büyük avantajlarıdır 21,22. Potansiyel dezavantajları ise demineralizasyon işlemlerinden dolayı

40 osteoindüktif aktivitenin azalması veya kaybı, gevşek toz formu kullanıldığı zaman şekil vermedeki güçlük, bunun sonucunda immediat rijiditenin sağlanamaması ve uygulandıktan sonra radyografilerde radyolüsent görülmesidir. DBM nin radyolüsent gözlenmesine greftin hazırlanması sırasında tüm kemik minerallerinin elimine edilmiş olması sebep olmakta ve postoperatif radyografilerde operasyon sahasında belirlenen herhangi bir opasite yeni kemik formasyonu olarak algılanabilmesine sebep olmaktadır 14,16,21. Maksillofasial cerrahide ilk uygulanımı 1975 yılında Libin ve arkadaşlarının periodontal defektlerin tedavisinde kullanımıyla başlamıştır 23. DFDBA leri insan vertikal defektlerine ilk uygulayan Libin ve arkadaşları 23 defekt derinliklerine göre değişen, 4-11 mm arasında yeni kemik oluşumunun gözlendiğini bildirmişlerdir. Bowers ve ark. 10,11,12,24 seri halinde yayınladıkları 4 adet çalışmada hem DFDBA nın hem de periodontal flep cerrahisinin rejenaratif potansiyelini incelemişlerdir. İlk çalışmaları bir ön rapor olan bu araştırmacıların çalışmaları DFDBA nin osteoindüktif ve rejeneratif özelliklerini histolojik olarak göstermekte ve DFDBA ile ilgili günümüzde de geçerliliğini korumakta olan en kapsamlı çalışmalar olarak kabul edilmektedirler 1,8. Bowers ve ark. 10 bu serinin son çalışmasında 12 hastadaki 57 kemik içi defektin 32 sine DFDBA uygulamış ve diğer 25 ine greft uygulamadan transgingival iyileşmeye bırakmışlardır. 6 ay sonra blok şeklinde çekilen dişlerin histolojik incelemesinde greft uyguladıkları grupta ortalama 1.75 mm yeni kemik ve 1.24 mm yeni sement formasyonu, greft uygulamadıkları grupta ise ortalama 0.05 mm yeni kemik ve 0.02 mm yeni sement formasyonu gözlemlemişlerdir. Ayrıca gömülü veya transgingival iyileşmeye bıraktıkları DFDBA uygulanmış olan kemik içi defektlerde görülen yeni kemik ve yeni sement formasyonu arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermişlerdir 10. 1984 yılında Dental Materyaller Kurulu, Dental Araştırmalar Kurulu ve Dental Tedaviler Komisyonu olmak üzere Amerika daki 3 resmi kurumun birlikte yayınladıkları bildiride HA ve TCP gibi kalsiyum fosfat grubu greftlerin sadece osteokondüktif etkilerinin olduğu ve periodontal defektlerin tamirinde kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Ayrıca DFDBA nın osteoindüktif özelliğine bağlı olarak periodontal defektlerde rejenerasyon gözlenebileceğini rapor etmişlerdir 25. Garrett 1 1996 Uluslararası Periodontoloji Toplantısı sonrasında yayınladığı derlemesinde DFDBA nın otogreftlerden sonra rejeneratif potansiyeli en yüksek olan greft materyali olduğunu yapılan 20 histolojik çalışmaya dayalı olarak göstermiştir. Ayrıca DFDBA uygulanımı sonrası kemik içi defektler de ortalama %60 lık bir defekt dolumu görüldüğünü belirtmiştir. İnsanda yapılan randomize kontrollü histolojik çalışmalar DFDBA nın rejenerasyon sıklığını ve miktarını arttırdığını ortaya koymuştur 12,24. FDBA ve DFDBA nın karşılaştırıldığı çalışmalarda ise DFDBA nın üstünlüğü görülmüştür. Demineralizasyon işlemi ile kemik minerallerinin büyük bir oranda ortadan kaldırılmasının, BMP ler ve graft materyalindeki diğer proteinlerin açığa çıkmasını sağladığını ve bunlarında osteoindüksyon yoluyla yeni kemik formasyonunu stimüle ettikleri otörlerce bildirilmiştir 1,8,26. Jel veya Putty Formundaki DBM ler DBM nin toz veya chips formunda kullanılması defekt bölgesinde uygulanımını zorlaştırmakta ve bölgede stabil kalabilmesi için sıklıkla 3 duvarlı defektlerde tercih edilmesine sebep olmaktadır. Daha az kemik duvarına sahip defektlerde kullanımı zorlaşmakta, greft defekt bölgesinden migre olabilmektedir 7,14,26. Bu sorunlar 1990 lı yılların başından itibaren jel veya putty formundaki DBM lerin geliştirilmesiyle çözülmeye çalışılmıştır. Putty, hamur özelliğindeki katı greft materyallerinin kıvamını genel olarak tanımlarken; jel, sıvı kıvama yakın fakat içeriğindeki 3 boyutlu çapraz bağlar sayesinde stabil

41 safhada akıcılık göstermeyen katı greftlerin tanımlamaktadır. Jel şekilleri bir enjektör içine yerleştirilmiş olup intraoral direkt olarak uygulanabilme kolaylığı sağlamaktadır 21,22. Jel, putty veya pasta formundaki DBM greftlerin tasarlanmasında en çok dikkat edilen husus DBM partiküllerinin ideal taşıyıcıyla iyi bir kombinasyon oluşturması ve taşıyıcı maddenin kemikle ve çevre yumuşak dokuyla biyouyumluluk göstermesidir. Ayrıca taşıyıcı madde DBM ile de uyumluluk göstermelidir 20,27. DBM nin kemik formasyonunu indüklemesi BMP nin greftin kollajen matriksinden rejenerasyon bölgesine difüzyonuyla gerçekleşmektedir. Taşıyıcı, DBM nin bölgeye etkili bir şekilde taşınmasını sağlamalı, ayrıca stabilizasyonu sağlarken DBM nin biyolojik aktivitesini engellememelidir 27. Yapılan çalışmalarda iyileşmenin başlangıç safhasında görülen konak enzimlerinin, DBM nin çapraz bağlantılı kollajen matriksini yıkarak BMP lerin açığa çıkmasını sağladığını ve DBM nin lokal konak çevreyle olan temasının osteoindüksiyon için şart olduğunu göstermişlerdir 20,27. Bunun sağlanabilmesi için taşıyıcı ya kısa sürede rezorbe olmalı ya da BMP lerin difüzyonu için poröz yapıda olmalıdır 27. Eğer taşıyıcı lokal enzimler tarafından etkilenmiyorsa veya yavaş rezorbe oluyorsa BMP lerin difüzyonu ya geç olmakta yada hiç olmamakta bu yüzden greftin rejenerasyon potansiyeli ciddi şekilde azalmaktadır. Bu yüzden genelde bu taşıyıcı maddeler implantasyon sonrası birkaç günde rezorbe olmalıdır 27. Jel ve Putty Formundaki DBM Greft Materyallerinin Raf Ömürleri Bu tarz greft materyallerinin raf ömrü tedavinin başarısını etkilemektedir. Genelde firmalar DBM greftlerinin son kullanım tarihlerini osteoindüktif özelliklerine bağlı olarak değil sterilizasyon sürelerinin sona erişiyle ilişkili olarak vermektedir 8,26. Çalışmalar putty veya enjektable DBM lerin 9 aylık süreyle stabil kaldıklarını göstermektedir. Fakat birçok üretici firma son kullanma tarihini üretimden en az 1 yıl sonraya vermektedirler. Uzun süre rafda beklemiş olan putty veya jel DBM de oluşabilecek potansiyel problemler:1-bmp lerin aktivitelerini tamamen veya kısmen yitirmesi, 2- DBM putty veya jelin kıvamını kaybetmesiyle aşırı yapışkan bir kıvam alması, 3-Uzun süre BMP lerin taşıyıcıyla temasta olması sonucunda inaktive olmasıdır. Bazı durumlarda greftin osteoindüktif etkisi azalmakta ve yapışkan kıvamına bağlı olarak uygulamadaki zorluklar etkinliğini azaltabilmektedir 21,22,27,28. Jel ve Putty Formundaki DBM Greft Materyallerinde Aranılan Özellikler İdeal taşıyıcı özelliklerinin dışında etkili DBM putty veya jelde bulunması gereken özellikler: 1. Ürün raf ömrü boyunca osteoindüktif etkisini korumalı. 2. Greft uygulandığı yerde stabil durmalı. 3. Uygulaması kolay olmalı ve şekil verilebilir olmalı. 4. Taşıyıcı kolayca rezorbe olmalı. 5. Ameliyat sırasındaki irrigasyona direnç göstermeli. 6. Biyouyumlu olmalı 7. Diğer greft materyalleriyle veya büyüme faktörleriyle karıştırabilmeli. 8. Uygulamadan önce karıştırma gerektirmemeli. 9. Isıtmaya, soğutmaya veya özel bir işleme gerek duymamalı. 10. İçerdiği taşıyıcı madde önceden klinik çalışmalarca denenmiş olmalı. 11. Gerektiğinde invaziv taşıyıcı sistemlerle beraber kullanılabilmeli 21,22,27,28. Kullanımda Olan Putty ve Jel Formundaki DBM Greft Materyalleri Birçok firma DBM in defekt bölgesinde etkin şekilde uygulanabilmesi için putty veya jel (enjektabl ) kıvamında greft materyallerini piyasaya

42 sürmüştür. Bunlardan en önemlileri:1-grafton * 2-Osteofil ** 3-Allomatrix *** 4-DBX **** 5-Intergro ***** 6-Accell DBM 100 dir # 7-DynaGraft. 1 Grafton Grafton jel 1991 yılında piyasaya sürülen ilk kıvamlı DBM greft materyalidir. Jel formunda taşıyıcı materyal olan gliserolün DBM partikülleriyle karıştırılması sonucunda elde edilmektedir. Daha sonraki yıllarda DBM partikülleri yerine DBM fibrilleri kullanılarak oluşturulan putty formu piyasaya sürülmüştür. Gliserol DBM fibrillerinin hacimsel şişmesini sağlamakta böylece putty nin kohezyonuna yardımcı olmaktadır 29. 2 Osteofil DBM partiküllerinin taşıyıcı materyal olan domuz jelatini ve su ile karıştırılması sonucunda putty kıvamında elde edilen bir greft materyalidir. Osteofil kullanılacağı zamana kadar buzdolabında dondurucuda bekletilmekte ve işlem öncesi 43-49 dereceye kadar ısıtılıp yumuşatılarak kullanılmaktadır 30. 3 Allomatrix Taşıyıcı materyal olarak kalsiyum sülfat, karboksimetilsellüloz ve steril su kullanılmakta ve implantasyondan hemen önce karıştırılması gerekmektedir. Allomatrix greft kitinin içinde küçük bir şişe steril su ve DBM, kalsiyum sülfat ve karboksimetilsellülozdan oluşan bir toz karışımı bulunmaktadır 31. Toz steril suyla karıştırıldığında kalsiyum sülfathemihidrata ve daha sonra sertleşerek katı formdaki kalsiyum sülfat dihidrata dönüşmektedir. Toz karışımında karboksimetilsellülozun bulunması karışımın tamamen katılaşmasını önleyerek macun kıvamının korunmasını sağlamaktadır 31. * Grafton, Osteotech Inc, New Jersey, U.S.A ** Osteofil, Regeneration Technologies, Florida, U.S.A *** Allomatrix, Wright Medical Technologies, Memphis, U.S.A **** DBX, Musculoskeletal Transplant Foundation, N.J., U.S.A ***** Intergro, Interpore Cross, C.A., U.S.A. # Accell DBM 100, Isotis Orthobiologics Inc, C.A., U.S.A. Dynagraft, Isotis Orthobiologics Inc, Irvine CA, U.S.A. 4 DBX Sodyum hyaluronat ve suyun taşıyıcı materyal olarak kullanıldığı jel formundaki bir greft materyalidir. Piyasaya yeni sürülmüş bir greft materyali olup üzerinde çok fazla klinik çalışma yapılmamıştır 32. 5 Intergro Lekithinin taşıyıcı madde olarak kulanıldığı macun formunda bir greft materyalidir. Lekithin insan vücudunda yaygın olarak bulunan bir fosfolipid olup ideal bir taşıyıcı olarak görülmektedir. Ayrıca lekithinin lipid doğası greft materyalini irrigasyona dirençli yapmaktadır 33. 6 Accell DBM 100 Piyasaya yeni sürülmüş olan putty tarzındaki Accell in hacminin yaklaşık tamamı DBM den oluşmaktadır. Diğer greft materyallerinde DBM taşıyıcı maddelerle dilue edilirken, Accell sadece DBM içermektedir. Accell in en büyük avantajı DBM oranının diğer greftlere nazaran yaklaşık iki kat olmasıdır. Diğer tüm DBM greftleri birinci jenerasyon DBM sınıfına girmekteyken Accell içeriğindeki DBM miktarının fazla olmasından dolayı ikinci jenerasyon DBM sınıfına sokulmuştur. Fakat en büyük dezavantajı zaten toz formundaki greftlerden 2-3 kat pahalı olan putty ve jel formundaki greftlerden daha pahalı olmasıdır. Ayrıca etkinliğini kanıtlayan uzun dönem insan çalışmaları mevcut değildir 28. 7 DynaGraft Dynagraft putty, jel ve matriks formunda piyasaya sürülmüştür. DynaGraft in jel ve putty formunda kullanılan taşıyıcı ürün polaksamer 407 adı verilen termal duyarlılığa sahip bir kopolimerdir 28. Polaksamer günümüzde nasal dekonjestanlarda, ağız gargalarında, öksürük şuruplarında rutin olarak kullanılmaktadır. Polaksamer 407 ters faz tri-blok kopolimer olup düşük derecelerde sıvı ve oda sıcaklığında jel formundadır 20,27. DynaGraft içeriğindeki DBM miktarına bağlı olarak putty formunda veya jel formunda olabilmektedir 28. Greftin defekt

43 bölgesine konulmasından sonra polaksamer vücut sıcaklığına bağlı olarak greftin sertleşmesini sağlamakta ve uygulanmasından 2-3 gün sonra çözünerek, böbreklerden atılmaktadır. Böylece polaksamer, DBM nin defekt bölgesine yerleştirildiği ilk 2-3 günde stabilizasyona yardımcı olmaktadır 20,27,28. Bender ve ark. 34 kemik içi defektlerde putty, jel ve toz formundaki DBM in klinik parametreler üzerindeki etkilerini incelemişlerdir. Greftin uygulanmasından 6 ay sonra chips DBM grubunda 2.8 mm, putty DBM grubunda 2.3 mm, jel DBM grubunda 3.6 mm cep derinliğinde azalma; chips DBM grubunda 2.2 mm, jel DBM grubunda 2.4 mm, pasta DBM grubunda 2 mm kemik dolumu gözlemlemişlerdir. Araştırıcılar yumuşak ve sert doku parametreleri açısından toz, putty ve jel formu arasında istatiksel olarak herhangi bir farkın olmadığını bildirmişlerdir 34. Levine ve ark. 35 7 dental implantı diş çekimi sonrası hemen DBM putty ve bariyer membranla beraber uygulamışlardır. Putty tarzında kemik grefti ile tedavinin, membran ile tedaviye benzer sonuçlar verebileceğini ayrıca putty DBM nin yönlendirilmiş doku rejenerasyonuna alternatif olabileceğini bildirmişlerdir. Putty DBM nin kullanımı ile membrana şekil verme ve kesme aşamalarından, bölgenin primer olarak kapatılmasındaki zorluklardan kaçınılmış olacağını vurgulamışlardır 35. Jel veya putty formunun geliştirilmesiyle DFDBA ların uygulanması daha kolay olmuş ve defekt bölgesine daha iyi uyum sağlamışlardır 21,22. Ayrıca bazıları hemostatik olma ve sertleşerek defekt bölgesine stabil kalabilme gibi avantajlara sahiptir 20,21,22,27. Babbush 21 greftin bir bariyer membran vazifesi görerek epitelin gelişimine izin vermediğini, osteindüksiyon ve osteokondüksiyonla kemik oluşumunu stimüle ettiğini savunmuştur. Piemontese ve ark. 36 partikül formundaki DBM ve kıvamlı DBM+PRP (Platelet rich plasma) karışımı greft materyallerini periodontal kemik içi defektlere uygulayarak karşılaştırmış; cep derinliğinde azalma ve ataşman kazancı miktarı açısından herhangi bir istatiksel fark bulamazlarken, kemik kazancı miktarının DBM+PRP greft karışımda daha çok olduğunu standardize radyografik ölçümlerde gözlemlemişlerdir. Kaya ve Yalım 36 putty formundaki DFDBA nın horizontal kemik defektine uygulanmasından 6 ay sonraki rejeneratif potansiyelini histopatolojik olarak incelemişler ve sadece tamir şeklinde bir iyileşme gözlemlemişlerdir. Yaptıkları bu çalışmada uygulanan DFDBA materyalinin formundan çok, kemik defektinin şeklinin rejenerasyonda daha etkili olabileceğini rapor etmişlerdir. Kaya ve arkadaşları 37,38 maxiller anterior bölgedeki horizontal kemik defektlerine putty ve toz şeklindeki DFDBA uygulamışlar ve flep debridmanıyla klinik, radyolojik ve periodontal estetik açısından karşılaştırmışlardır. Yumuşak doku parametreleri ve pembe dişeti estetiği açısından her üç grup arasında herhangi bir fark gözlenmezken, greft uygulanan bölgelerde transgingival kemik seviyesi ölçümlerine dayalı, istatistiksel olarak anlamlı kemik kazançları gözlemlemişlerdir. Günümüzde osteoindüksiyon sadece BMP lerin kullanımı sonrasında görülen bir süreçtir. Bu yüzden osteoindüksiyon sadece BMP içeren Demineralize Kemik Matriksinde (DBM) ve otojen kemik greftlerinin kullanımı sonrasında görülmektedir. Fakat DBM, tüm formlardaki BMP leri içeriğinde bulundursa da yapılan çalışmalar da otojen kemik greftleri kadar etkin oldukları gösterilememiştir 1,8,14,17,18,19,20. Ayrıca günümüzde değişik markalarda putty, jel veya pasta formunda DBM grefti mevcut olmasına rağmen partiküllü DBM greftler karşısındaki etkinliğini karşılaştıracak sınırlı sayıda araştırma mevcuttur. Bu nedenle farklı formdaki DBM greftlerle ilgili birçok klinik ve histolojik çalışmaya ihtiyaç vardır.

44 KAYNAKLAR 1. Garrett S. Periodontal Regeneration Around Natural Teeth. Ann Periodontol 1996; 1: 621-666. 2. Vandersall D. Periodontic in The Next Millenium. Dent Clin North Am 1998; 42: 543-560. 3. Papapanau P, Tonetti M. Diagnosis and Epidemiology of Periodontal Osseous Lesions. Periodontol 2000. 2000; 22: 8-21. 4. Carranza F, Takei H, Newman M. Glickman s Clinical Periodonotology, Ninth Edition, 2002, W.B. Saunders Company, Philadelphia. 5. Laurell L, Gottlow J, Zybutz M, et al. Treatment of Infrabony Defects by Different Surgical Procedures. A Literature Review. J Periodontol 1998; 69: 303-313. 6. Jacoby L, Mengel R. Conventional Surgical Procedures. Periodontol 2000 1995; 9: 38-54. 7. Nasr H, Aichelmann M, Yukna R. Bone and Bone Substitutes. Periodontol 2000 1999; 19: 74-86. 8. Rosen S, Reynolds A, Bowers M. The Treatment of Infrabony Defects with Bone Grafts. Periodontol 2000 2000; 22: 88-103. 9. Trombelli L, Heitz-Mayfield L, Needleman I. et al. A Systematic Review of Graft Materials and Biological Agents for Periodontal Intraosseous Defects. J Clin Periodontol 2002; 29 (Suppl. 3): 117-135. 10. Bowers G, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histologic Evaluation of New Attachment Apparatus Formation in Humans. Part 3. J Periodontol 1989; 60: 683-693. 11. Bowers G, Grane M, Stevens M, et al. Histologic Evaluation of New Attachment in Humans. A Preliminary Report. J Periodontol 1985; 56: 381-396. 12. Bowers G, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histologic Evaluation of New Attachment Apparatus Formation in Humans. Part 2. J Periodontol 1989; 60: 675-682. 13. Mellonig J. Freze-Dried Bone Allografts in Periodontal Reconstructive Surgery. Dent Clin North America 1991; 35: 505-520. 14. Bauer T, Muschler G. Bone Graft Materials. Clin Orthop Relat Res 2003; 413: 281-290. 15. Zhang M, Powers R, Wolfinbarger L. Effects of Demineralization Process on the Osteoinductivity of Demineralized Bone Matrix. J Periodontol 1997; 68: 1085-1092. 16. Brunsvold M, Mellonig J. Bone Grafts and Periodontal Regeneration. Periodontol 2000.1993; 1:80-91. 17. Einhorn T. Clinical Application of Recombinant Human BMPs: Early Experience and Future Development. J Bone Joint Surg 2003; 85-A (Suppl. 3): 2243-2250. 18. Lee M. Bone Morphogenetic proteins: Background and Implication for oral Reconstruction. A Review. J Clin Periodontol 1997; 24: 355-365. 19. Termaat M, De Boer F, Bakker F, et al. Current Concept Review Bone Morphogenetic Proteins. J Bone Joint Surg 2005; 87-A(6): 1367-1378. 20. Clokie M., Urist M. Bone Morphogenetic Protein Excipients: Comparative Observations on Poloxamer. last Reconstr Surg 2000; 105: 628-637. 21. Babbush C. The Use of a New Allograft Material for Osseous Reconstruction Associated with Dental Implants. Implant Dent 1998; 7: 205-210. 22. Babbush C. Histologic Evaluation of Human Biopsies After Dental Augmentation With a Demineralized Bone Matrix Putty. Implant Dent 2003; 12: 325-332. 23. Libin B, Ward H, Fishman L. Decalcified, Lypophilized Bone Allografts for Use in Human Periodontal Defects. J Periodontol 1975; 46: 51-56. 24. Bowers G, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histologic Evaluation of New Attachment Apparatus Formation in Humans. Part 1. J Periodontol 1989; 60: 664-674. 25. Council On Dental Materials, Instruments And Equipment, Dental Research, Dental Therapeutics. Hydroxyapatite, Beta Tricalcium Phosphate and Autogenous and Allogenic Bone for Filling Periodontal Defects, Alveoler Ridge Augmentation and Pulp Capping. J Am Dent Assoc 1984; 108: 822-825. 26. Rosenberg E, Rose L. Biologic and Clnical Considerations for Autografts and Allografts in Periodontal Regeneration Therapy. Dent Clin North America 1998; 43: 467-490. 27. Coulson R, Clokie C, Cameron C, et al. Collagen and a thermally Reversible Poloxamer Deliver Demineralized Bone Matrix (DBM) and Biologically Active Proteins to Sites of Bone Regeneraiton. Proceeding from Portland Bone Symposium 1999; 619-637. 28. Isotis Orthobiologics Inc, IrvineCA, U.S.A. http:// www. isotis.com / isotis/ isotiswebv3.nsf/ 29. Osteotech Inc, New Jersey, U.S.A.http: // www.osteotech. com / 30. Regeneration Technologies, Florida, U.S.A. http: // www. rtix.com / 31. Wright Medical Technologies, Memphis, U.S.A. http: // www.wmt.com / Centers/ Biologics / default.asp 32. Musculoskeletal Transplant Foundation, N.J., U.S.A. http:// www.mtf.org/ 33. Interpro Cross, C.A., U.S.A. http://interpore.com/home. html 34. Bender S, Rogalski J, Mills M, et al. Evaluation of Demineralized Bone Matrix Pasta and Putty in Periodontal Intraosseous Defects. J Periodontol 2005; 76: 768-777. 35. Levine S, Prewett A, Cook S. The Use of a New Form Allograft Bone in Implantation of Osseointegrated Dental Implants - A Preliminary Report. J Oral Implantol 1992; 17: 366-371. 36. Piemontese M, Aspriello SD, Rubini C, Ferrante L,Procaccini M. Treatment of periodontal infrabony defects with demineralized freeze-dried bone allograft in combination with platelet-rich plasma: A comparative clinical trial. J Periodontol 2008; 79: 802-810. 37. Kaya Y, Yalım M. Putty Formundaki Demineralize Kemik Matriksi ile Tedavi Edilmiş İnsan Horizontal Kemik Defektinin Histopatolojik Olarak İncelenmesi: Bir Olgu Raporu. Hacettepe Dişhek Fak Derg 2006; 30(4): 39-45.

45 38. Kaya Y, Yalım M, Bahcecitapar M, Baloş K. Comparison of applying particulate demineralized bonematrix (DBM), putty DBM and open flap debridementin periodontal horizontal bone defects. A 12-month longitudinal, multicenter, triple-blind, split-mouth,randomized, controlled clinical study. Part 1 clinical and radiographic evaluation. J Oral Rehabil 2009; 36(7): 524-534. 39. Kaya Y, Yalım M, Bahcecitapar M, Baloş K. Comparison of applying particulate demineralized bonematrix (DBM), putty DBM and open flap debridementin periodontal horizontal bone defects. A 12-month longitudinal, multicenter, triple-blind, split-mouth,randomized, controlled clinical study. Part 2 evaluation of interdental soft tissue. J Oral Rehabil 2009; 36(7): 535-542. Geliş Tarihi : 20.07.2009 Received Date : 20 July 2009 Kabul Tarihi : 09.02.2010 Accepted Date : 09 February 2010 İLETİŞİM ADRESİ Dr. Yavuz Kaya Altunizade Kısıklı Cad. No:25/2 34662 Üsküdar İstanbul-Türkiye Tel : 0 216 6517171 E mail: kayayavuz@gmail.com