DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANILAN GREFTLER ve MEMBRANLAR

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş Ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANILAN GREFTLER ve MEMBRANLAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi: Mustafa Kemal ZERRİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR

2 İÇİNDEKİLER Sayfa No: 1. BİYOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BİLGİLER BİYOMATERYALLERİN SINIFLANDIRILMASI GREFT İMMUNOLOJİSİ.4 4. KEMİK GREFTLERİNİN YERLEŞTİRİLDİKLERİ BÖLGE İLE BİRLEŞMESİ Osteojenite Osteoindüksiyon Osteokondüksiyon Remodelling Creeping Substitution OTOJEN GREFTLER HOMOJEN KEMİK GREFTİ İzogreft Allogreft KSENOJEN GREFTLER (HETEROGREFT) Demimeralize edilmiş kemik Proteini çıkarılmış kemik ALLOPLAST GREFTLER Seramik Greftler Hidroksil Apatit ve Trikalsiyum Fosfat...21

3 8.3. Bio-Oss Coralline Kalsiyum Karbonat Bioplant HTR Polimer Bioaktif Cam Seramikler Bioglass (US Biomaterials) Perio Glass BioGran KOMPOZİT GREFTLER MEMBRANLAR Rezorbable Membranlar Non-rezorbabl Membranlar YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONUNDA REZORBE VE NONREZORBE MEMBRAN KULLANIMININ KIYASLAMALI ARAŞTIRMASI ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ..45

4 ÖNSÖZ Dişhekimliğinde Kullanılan Greftler ve Membranlar konulu tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Turgay SEÇKİN e teşekkürlerimi borç bilirim. Stj. Dt. Mustafa Kemal ZERRİN

5

6 1. BİYOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BİLGİLER Biyomateryal: Rekonstrüktif amaçla biyolojik ortama yerleştiren ve çevre dokularla uyum içinde olacak şekilde hazırlanan sentetik ya da doğal orjinli materyallere biyomateryal denir.(1,2) Dişhekimliğinde biyomateryallerin kullanım amaçlarını şu şekilde özetleyebiliriz: Çapı 2 cm den büyük olan odontojen ve nonodontojen kistlerin enokülasyonundan sonra oluşan geniş kemik defektlerinde, kistektomi ve kistektominin bilinen dezavantajlarının giderilmesinde, (2) Kemik oluşumu için yapı iskelesi oluşturmak, (3) Travma veya cerrahi sonucu oluşan kemik defektlerini düzeltmek, (3) Dental hastalık sonucu ortaya çıkan kemik kaybını restore etmek, (3) Alveolar kretin yükseklik ve genişliğini korumak için çekim boşluğunu doldurmak, (3) Alveol kreti düzeltmek ve yeniden şekillendirmek, (3) Çeneler bölgesinde yer alan bening ve lokal agresif odontojen tümörlerin tamamen çıkarılmasından sonra oluşan geniş kemik defektlerinin tedavisinde, (2) Ortognatik cerrahide yarık damak olguların tedavisinde, Fasiyel deformitelerin tedavisinde, 1

7 Atrofik mandibula ve maksilla olgularında burun tabanı, canalis mandibularis ve sinüs maksilaris kemik içi implant ve protez uygulamalarına engel oluşturduğu durumlarda alveol genişliği ve yüksekliği arttırılmasında Kemik içi implantlarda zamanla ortaya çıkan rezorpsiyonların tedavisinde Çok parçalı defektli çene kırıklarında ve kırık hatlarında oluşan pseudoartrozların tedavisinde, Osteotomi uygulanan olgularda ortaya çıkan kemik dokusu kayıplarında, Periodontitis nedeniyle oluşan kemik dokusu kayıplarında, Ön bölgedeki dişlerin çekiminden sonra oluşan alveol kemiğin daralmasının engellenmesinde, Apikal rezeksiyon tedavisinde, Trigeminal nevralji vakalarında, periferik nörotomiyi takiben sinirin yeniden rejenere olmaması için foramen infraorbitale, foramen incisivum ve foramen mentalenin tıkanmasında kemik greftlerini uygulayabiliriz. (4) 2. BİYOMATERYALLERİN SINIFLANDIRILMASI 2.1. Otojen Greftler: Bir canlıdan alınan doku parçasının yine aynı canlının vücudunun başka bir yerine yerleştirilmesidir Homojen Greftler: Aynı türe ait olan canlıların arasında nakledilen greftlerdir. 2 alt gruba ayrılmaktadır. 2

8 İsojen greftler; genetik olarak birbiriyle ilişkili olan aynı canlı türünden yapılan nakillerdir. Allojen greftler;genetik olarak birbiriyle ilgili olmayan fakat aynı tür canlıdan alınan materyallerdir Ksenojen Greftler: Bir canlı türünden farklı canlı türüne aktarılan materyallerdir Alloplastik Materyaller: Vücut dokularıyla uyumlu sentetik organik maddeden arındırılmış biyouyumlu materyallerdir Kompozit Greftler: Farklı greft kombinasyonlarını içerir. Otojen+Allojen gibi veya Otojen+Alloplastik materyaller gibi. (4,9) İdeal bir kemik greft materyali aşağıdaki 4 özelliği göstermelidir: Osteointegrasyon fibröz dokunun müdahaleci tabakası olmaksızın kemiğin yüzeyine kimyasal olarak kaynama yeteneği. Osteokondüksiyon kemin gelişimini, yüzeyinde destekleme yeteneği. Osteoindüksiyon osteoblastik bir fenotipi çevreleyen dokuların pluripotansiyel kök hücrelerden ayrımına neden olma yeteneği. Osteogenez greft materyali içerisinde mevcut olan osteoblastik hücrelerle yeni kemik oluşması. (6) Sadece otojen kemik grefti, tüm bu gereksinimleri karşılar. Allogreft, osteointegratif, osteokondüktiftir ve osteoindüktif potansiyel gösterebilir, ancak osteojenik değildir. Çünkü hiç canlı bileşen içermez. Kemik grefti için sentetik 3

9 (alloplastik) alternatifler, sadece osteointegratif ve osteokondüktif özelliklere sahiptir. 3. GREFT İMMUNOLOJİSİ Başka bir dokuya implante edilmiş greftlerde meydana gelen en büyük sorun alıcı dokuda bir immun yanıt oluşmasıdır. (7,8,9,10) Alıcı doku, greft materyaline karşı bütünlüğünü korumak amaçlı, bir koruma mekanizması, bir antijenik reaksiyon oluşturmuştur. Günümüzde ideal bir greftin başarı kriteri için en önemli faktör olarak genetik benzerlik bulunması gösterilmektedir. Taze deri isogrefti reddedilmeden önce yerinde uzun bir süre kalabilen taze allojen greft birkaç gün içinde yıkıma uğramaktadır. Buna bağlı olarak otojen greftlerde antijenik reaksiyonlar görülmezken allojen greftlerde düşük, ksenojen greftlerde ise kuvvetli antijenik reaksiyonlar meydana gelir. Bu tür reaksiyonların meydana gelmemesi için 2 yöntem uygulanmaktadır: 3.1. Alıcı yatağının, immun mekanizmasının immunosüpresif ilaçlarla ve radyoterapi ile modifiye etme yöntemi sıkça uygulanır Allogreftlerin antijenik etkilerini; Dondurma Liyofilizasyon Kaynatma Otoklavize etme 4

10 İrradyasyon Deproteinizasyon gibi yöntemlerle azaltmak veya durdurmak mümkündür. (7,9) 4. KEMİK GREFTLERİNİN YERLEŞTİRİLDİKLERİ BÖLGE İLE BİRLEŞMESİ Bu birleşme 5 mekanizma ile meydana gelmektedir 4.1. Osteojenite: Osteojenik hücrelerden osteoblastlar ve preosteoblastların kemik dokusunun bulunmadığı bölgede yeni kemik oluşumunun sağlanmasıdır. (9,11) Bu gibi hücreler, kansellöz kemik ve kemik iliği tarafından oluşturulmuştur. (12) Ayrıca bazı hücreleri osteoblastlara dönüştürebilen maddeler vardır. Bunlara Bone Growth Factor(BGF) adı verilmektedir. Bu maddeler kas içine uygulandıkları zaman bile kemik dokusu oluşturabilmektedirler Osteoindüksiyon: Son zamanlarda kemik rejenerasyonunda olumlu bir mekanizma olarak kabul edilmektedir. Uygulanan kemik greftinin, yerleştirildiği sağlam kemikteki osteoblastları etkilemesi sonucu, osteoblastlar greftin içine doğru hareket ederek yeni kemik oluşumu sağlanmış olur. Kemik, dentin ve osteosarkom dokusundan alınan kemik morfogenetik proteini (BMP), kemik ve kıkırdaktaki mezenşimal hücre değişimine sebep olmaktadır. Yapılan çalışmalarda, demineralize kemik matriksi kullanmak şimdilik umut verici, fakat greftlerin depolama ve 5

11 sterilizasyonu henüz tam olarak açık değildir. Kollajen ve faktör VIII in osteoindüktif etkisi oldukça yüksektir. (7, 9, 10, 12) 4.3. Osteokondüksiyon: Kemik tamirindeki en çok bilinen mekanizmadır. (13) Kemik grefti veya alloplastik materyal; sağlam kemik veya hücreler üzerine hiçbir etki yapmaz. (9,11) Osteokondüksiyon; kortikal kemik veya kemik defektlerinin tamirinde kullanılan allojenik kemiğin büyük segmentlerinde meydana gelir. Bu kemik transplantları pasif bir çatı görevi görürler. (12) Kondüktif materyaller, alveoler kret gibi sadece kemik yüzeyleride kullanılmamalı, kemiğin ara yüzeyinden dışarıya doğru gelişimi de sağlanmalıdır. Bu durumda, dişsiz alveoler kret yüzeyindeki kemiğin yeniden oluşmasında, gerekli osteojenez için yeterli osteoblast sağlamak gerekir. Bu yüzden kullanılacak alanda rejenerasyonu sağlayabilmek için potansiyel hücreler içeren, indüktif kemik greftine ihtiyaç vardır. Ayrıca kemik greft materyaline eksejenöz büyüme faktör materyalleri gibi indüktif etki oluşturulacak şeylerin eklenebileceği de bilinmektedir. (10) Kondüktif materyaller, klinikte 3 major alanda kullanılırlar. (10) veya 3 duvarlı kemik defektlerinde Kemik indüktörleri için taşıyıcı olarak sağlamak için Kemik yoğunluğunu arttırmak ve alanda yavaş remodelasyon 4.4. Remodelling: Transplante edilen greft rezorbe olurken, bir yandan da kemiğe gelen kuvvetlerin yönüne ve şiddetine bağlı olarak yeni kemik oluşumu izlenir. (9,11) 6

12 4.5. Creeping Substitution: Kemik grefti ile greftin yerleştirildiği kemik dokusunun temasta oldukları alandan başlayarak tabakalar halinde kemik meydana gelmesidir. (7,10) Otojenöz kansellöz kemik greftleri remodelling ile iyileşirken, otojen kortikal greftler creeping substitution ile iyileşirler. (7) Kemik grefti kullanmak klinik başarıyı desteklemez, garanti edemez. Klinik sonucu etkileyen birçok major ve minör faktör vardır. (8) Major faktörler; Hasta seçimi, medikal sorunu olmayanlar, Defektin morfolijisi, çok yüzlü kemik duvarları Greft çeşidi, otogreftlere göre allogreftler, allogreftler alloplastlara göre daha tercih edilir, Hastanın iyileşme potansiyeli. Minör faktörler; Flap çeşidi Greftin yerleşimi Epiteliyal retardasyon dur. 5. OTOJEN GREFTLER Otojen greftler aynı canlıdan alınan dokulardır. (14) Hem osteojenik hümoral faktörlere hem de canlı hücrelere sahiptir. Bu nedenle osteojenik olarak kabul 7

13 edilirler. Greft alınacak alanlar, sahip oldukları yüksek kemik iliği ve kansellöz kemik (PMCB) miktarına bağlı olarak seçilmektedir. Böylelikle, greft materyaline büyük oranda osteojenik hücre sağlanmış olur. (10) Otojenöz kemik, iliak alandan veya ağız içinden (mandibular simfiz, tuber, ramus ve eksoztoz) alınır. Transplantasyonu takiben oluşan rezorpsiyonun, mandibular kemik greftlerinde daha az olduğu bildirilmiştir.verici alan, arzu edilen ve gerekli olan kemik çeşidine ve hacmine göre tespit edilir. (10,11) Ağız içinden greft materyali alınması, genelde düşük morbidite ile sonuçlanır. Fakat, ağız içi verici alanları iliak alanlara göre daha az kemik hacmi sağlar. Posterior iliak kemiği, 80 cm3 PMCB çeşit kemiğe sahip olması nedeniyle en uygun alanlardır. Diğer tercih edilen alanlar ise, anterior iliak kemiği ve kalvaryumdur. Taze otojen greftlerde, alıcı kemik yüzeyine yakın olan hücreler difuzyon yoluyla veya vasküler reanastomoz yoluyla canlılıklarını korurlar ve osteojenezise aktif olarak katılırlar. Transplantasyonu takiben ilk birkaç gün içerisinde gözlenen bu non-spesifik enflamatuar, reaksiyon yerini 1 hafta kadar sonra fibrovasküler reaksiyona bırakır. Kan damarları ve osteojenik hücreler grefte taşınır. Kemik greftleri yapısal olarak; 1. Kortikal Kemik 2. Kansellöz Kemik a)ağız içi kaynaklı b)ağız dışı kaynaklı 3. Kortiko-Kansellöz Kemik (14) 8

14 Otojen Greftlerin Avantajları: Erken revaskülarizasyon Osteoindüktif özellik Grefteki canlı hücrelerin etkisiyle gerçekleşen hızlı osteojenik potansiyel Düşük maliyet Alıcı sahada antijenik etki yaratmamaları Otojen Greftlerin Dezavantajları: Hastanın yaşı ve sistemik durumunun uygun olmaması veya ikincil bir operasyon istememesi Verici alan bulma sorunu Verici sahada gelişebilen kronik ağrı, enfeksiyon, hematom, fraktür gibi komplikasyonlar İkincil bir operasyonun meydana getirdiği ilave travma Operasyon süresinin uzaması nedeniyle enfeksiyon riskinin artması Genel anestezi zorunluluğu Aşırı kan kaybı Uzun süre hastanede kalması gereği nedeniyle maliyetin artması Alınabilecek otojen kemik greftinin miktarının sınırlı olması (7,10) Kemik Greftleri; 9

15 1. Kortikal Kemik: Dayanıklı ve sert bir yapı oluştururken osteogenezisi arttırıcı yetenekleri yoktur. (15) 2. Kansellöz Kemik: Kemik iliğinin primer avantajı belirgin şekilde osteogenezisi arttırma yeteneklerdir. (15) a) Ağız içi kaynaklı kansellöz kemik: Kemik alınan bölgeler üst çene tüberler bölgesi, dişsiz bölgeler, eksoztozlar, iyileşmekte olan çekim yerleri, ramus mandibula, kökler arası alveol kemiği, alt çene simfiz bölgesi ve operasyon sırasında ortaya çıkan kemik parçalarıdır. Son zamanlarda, operasyon alanındaki kanın aspirasyonu esnasında, operasyon ortamındaki kemik parçalarını toplamak amacıyla, aspiratöre takılan bone collector adı verilen bir alet yapılmıştır. Bu sayede, hastanın kendi kemiğini greft materyali olarak kullanmak mümkün olmaktadır. Ağız içi kemik greftleri diğer kemik onarım metodlarıyla karşılaştırıldığında, daha kısa iyileşme süresi ve daha iyi bir kemik kalitesiyle sonuçlanır. (15) Ağız içi operasyonlarda sınırlı miktarda kemik grefti gerekiyorsa, morbidite oranı olması, alınmasının kolay olması gibi nedenlerle ağız içi otojen kemik greftleri tercih edilir. (15) b)ağız dışı kaynaklı kansellöz kemik: İliak kemik, kaburga ve diğer endokondral kemiklerden elde edilir. (15) 3. Kortiko-Kansellöz Kemik: Bu greftlerin kullanımı son zamanlarda popülarite kazanmıştır. Ancak bu greft hem kortikal hem de kansellöz kemiğin özelliklerini aynı oranda taşımamaktadır. Kortiko-kansellöz kemik, kansellöz kemik 10

16 kadar osteogenezi arttırıcı özelliğe sahip değildir çünkü daha non-poröz bir yapısı olan kortikal kemik tabakasına sahiptir. Kortiko-kansellöz greftlerin avantajı; kortikal greftler gibi kemiğe mekanik sağlamlık ve form kazandırmak, bir miktar da osteogenezde artma elde etmektir. Bu tip greft en genel olarak kaburga ve iliak kemik kaynaklıdır. (15) Otojen kemik grefti yerleştirilen bölgedeki kemik dokusu üç aşamada iyileşir: Birinci aşamada, canlı hücreler osteogenez ile osteoid yapımından sorumludurlar. Greft uygulamasından sonraki dört hafta içerisinde bu hücreler en aktif düzeydedir. (14). İkinci aşama osteoindüksiyon aşamasıdır. Greft uygulamasından 2-6 hafta sonra başlar ve altı ay arasında en üst seviyede kalır. (14) Üçüncü aşamada ise; kemiğin anorganik komponentler matriks ve minerallerin kaynağını oluşturarak osteokondüksiyon sayesinde, apozisyon ile kemik oluşumu başlar. (14) 6. HOMOJEN KEMİK GREFTİ 6.1. İzogreft: Alıcı ile aynı yapıya sahip canlılardan alınan dokulara izogreft ya da singenosioplastik greft denir. (14) 6.2. Allogreft: Allogreftler, bir kişiden diğer bir kişiye transplantasyon için toplanan kemik greftleridir ve geniş oranda kullanılırlar. (16) Kemik allogreftleri değişik genetik tipte farklı insanlardan ve kadavralardan yahut kalça kırıkları geçiren 11

17 insanlardan çıkarılan kemiklerden elde edilir ve bir seri işleme tabi tutularak kemik bankalarında muhafaza edilirler. (14) Konjenital travmatik, dejeneratif ve neoplastik orjinli kemik defektlerinin tedavisinde önemli bir yere sahiptir. (7) Osteojenik değildir, kemik formasyonu uzun zaman alır. Allogreftlerin avantajları; Hazır bulunması, hastada donor alana ihtiyaç olmaması, anestezinin azalması Kan kaybının azalması, operasyon süresinin kısalması Düşük seviyede komplikasyonlar (10) Allogreftlerin dezavantajları; Başka canlıdan alınan dokuların kullanılıyor olması. Bu nedenle donör kişilerin enfeksiyon, malign neoplazma, dejeneratif kemik hastalıkları, hepatit B ve C, AIDS gibi bulaşıcı hastalıkları olup olmadığı, tıbbi anamnez ile çok iyi bir şekilde araştırılmalıdır. (15) Grefti hazırlama işleminin materyalin yoğunluğunu ve osteojenik potansiyelini düşürmesi ve immünolojik tepkinin, ana kemikle birleşmesini azaltmasıdır. (16) Allogreftlerin primer fonları: Dondurulmuş Dondurulmuş-Kurutulmuş Demineralize Dondurulmuş-Kurutulmuş Işınlanmış Kemik şeklindedir. (17) 12

18 a) Taze dondurulmuş kemik: Başlıca kullanımı ortopedik onarımdaki osteokondral allogreftler içindir. Allogreftler vericiden, ölümden sonraki 12 saat içinde steril bir şeklide alınmalı. Alınan kemik multiple bakteriolojik çalışmalarla işlem öncesi ve sonrası periferal ve kemik iliği kültürüne tabi tutulmalıdır. Genelde onarıma katılır ve kraniofasiyal alandaki onarımın fonksiyonunu sınırlar. Preparasyon yapışık dokunun ayrılması ile yumuşak dokunun kaldırılmasını içerir. Yapışık kapsüller kesilir. Bu da intrakapsüller yolun donmasına izin verir. Donma biyolojik olarak kanamada hücre ölümüne ve doku hasarına yol açar. Dokunun donma oranının kontrolü ve soğutma ajanlarına maruz bırakılması kontrol edilerek gerçekleştirilir. (14) b) Donmuş-kurutulmuş kemik: Donmuş-kurutulmuş kemik allogreftleri 1950 yılından beri kraniofasiyal iskeletin onarımında başarı ile uygulanmaktadır. Donmanın etkileri irreversible doku hasarına sebep olur bu yüzden uygulanabilir değildir. Ancak bu uygulamanın, greftin oda sıcaklığına döndürülmesi, kolay nakil ve depolama olanağı sağlayabilmesi gibi dezavantajları vardır. Greft materyallerinin antijenitesinin ayarlanabilmesi avantajıdır. (14) Kemik 76 C de dondurulur ve sonra çeşitli kurutma işlemlerinden geçirilir ve yavaş yavaş ısı arttırılır, bu da tutulmuş suyun dışarı çıkmasını sağlar. Bu su çıkışı zamanla sağlanır. Dehidrasyon için iki hafta gereklidir. Mikrobiyolojik örnekler dondurma öncesinde ve sonrasında alınır ve nakil, depolama steril şekilde yapılır. (14) 13

19 Homojen donmuş kuru kemik sadece oluşan alveol defektleri ve kronik fistüllerin tedavisinde başarılı olarak kullanılır ve hastalık nakil riski enderdir. (14) Allogreftlerin antijenik özelliklerini ortadan kaldırmak için kullanılan bazı yöntemler vardır. Bunlar; 1. Liyofilizasyon Tekniği: Dokular öncelikle -30 C de dondurulur. Daha sonra ısıtılarak içinde kristalleşmiş hale gelen buz, vakum ile çekilir ve kurutulur. Doku içinde donan suyun genleşmesi ve daha sonra doku içinden vakumla alınması sonucunda dokuda vaskülarizasyon meydana gelir, doku lifleri arasında geniş boşluklar oluşur. Bu durum dokunun dayanıklılığını etkiler ve sekonder enfeksiyona zemin hazırlar. Özellikle CJD virüsleri ve HIV üzerinde etkisiz bir işlemdir. Kemik dokusu içindeki yağ ve hücre artıkları da bu yöntemle uzaklaştırılamaz. (18) 2. Derin Dondurma Tekniği: İlk kez Inclon tarafından 1942 de uygulanan bu teknikte, kadavradan alınan dokular hiçbir işlemden geçirilmeden -30 C ile -70 C ler arasında dondurulur. Bu sıcaklık derecelerinin sürekli korunması gerekmektedir. Bu yöntem ekonomik olmakla birlikte bazı dezavantajlara da sahiptir. Çözünen greftler bir daha saklanamaz. Birçok araştırmacıya göre bu yöntemle virüslerin inaktivasyonu tam olarak sağlanamaz. Dokuların içindeki mevcut hücre artıkları nedeniyle antijenik etki oluşur. Ayrıca, sıcaklığın doğru ayarlanmaması nedeniyle osteojenik ve osteoindüktif özellikler de kaybına uğrar. 3. Sıvı Azot İçinde Dondurma Tekniği: Dokular sıvı azot içinde -196 C de dondurulur. Özel araçların kullanılması gerektiğinden pahalı bir yöntemdir. 4. Lipid Arındırma Tekniği: Bu amaçla, kemik dokuları kloroform, metanol ve aseton ile muamele edilir. Bu yöntem ile hazırlanan greftlerin alıcı doku ile 14

20 birleşmesi daha hızlı olur. Lipidlerin dokudan tamamen uzaklaştırılması nedeniyle antijenik etki göstermezler. Kemiğin biyomekanik yapısında herhangi bir değişiklik oluşmaz. Kompresyon testi, yağı alınmış ve alınmamış allojen greftler arasında herhangi bir mekanik fark olmadığını ortaya koymuştur. 5. Proteinden Arındırma Tekniği: Kemik dokuları %3 lük H2O2 ile yıkandıktan sonra asetonda bekletilir. Daha sonra etilenoksit gazıyla sterilize edilir. Bu teknik kullanılarak hazırlanan kemik greftlerinde osteoindüktif etki ortadan kalkar. Greft alıcı saha ile kaynaşabilme özelliğini yitirir. Buna karşı greftin antijenik etkisi fark edilmeyecek kadar azalır. 6. Kaynatma ve Otoklavize Etme: Minimum 4,3 bar basınçta 134 C de 18 dakikada otoklavda kalan greft osteoindüktif özelliğini kaybeder. Dokular içinde kalan hücre artıkları nedeniyle antijenik etki gösterir. Konvansiyonel olmayan virüsler canlılıklarını korurlar. Kaynatma son derece etkisiz bir yöntemdir. 7. İrradyasyon ve Dekalsifikasyon Teknikleri: Bazı bakteriler ve virüsler enfeksiyon yapabilme güçlerini koruyabilirler. Antijenik etki problemi bu yntemlerde de söz konusudur. Işınla sterilizasyon pratik bir yöntemdir. Dokuya iyi penetre olur.15 KGy lik dozaj, kemik greftinin biyomekanik özelliğini hemen hemen hiç bozmamaktadır. Demineralize greftlerin biyolojik karakterlerinde önemli etkilerde bulanan bazı metodlar da bildirilmiştir. (13) Greftin osteojenik kapasitesini azaltmadan %1 povidone-iyod solusyonunda grefti ıslamak örnek olarak verilebilir. Radyasyonlanmış DBM greftleri, insan implantasyonunda kullanılmaktadır. Fakat deneysel çalışmalarda osteojeik kapasitenin azaldığı gözlenmiştir. 15

21 Kemosterilizasyon ise, bakteriyal kontaminasyonu engelleyici bir metod gibi görünse de, uzun ve pahalı bir yöntemdir. Kemik allogreftleri yoluyla HIV virüsünün alıcı kişiyle taşınabilme ihtimali vardır. Yıkıma ve kurutma-dondurma gibi ortak doku uygulamaları, kemiğin içinde yer alan HIV virüsünü inaktive etmez. Fakat bazı vakalarda dondurmanın etkili olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak, demineralizasyon ve bir virütik ajanla yapılan uygulamanın HIV yi inaktive ettiği gösterilmiştir. Yeterli önlemler alınırsa ve gerekli laboratuar testleri yapılırsa henüz tespit edilmemiş HIV enfekte donörden allogreft alma ve kullanma ihtimali 1: dir. (17) Mineralize veya demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik grefti ile hastalık transferi olmuş herhangi bir vaka rapor edilmemiştir. Taze donmuş kemik allogrefti ile hastalık transfer riski, yaklaşık 2 milyonda bir olarak hesaplanmıştır. Kurutulmuşdondurulmuş kemik içinse bu risk 2,8 milyarda birdir. (18) Transplante edilen kemik alıcı dokuda immün reaksiyona neden olur. Taze allogreftler en sık antijenik özellik gösterenlerdir. Fakat dondurma ve dondurmakurutma teknikleri antijeniteyi önemli derecede azaltır. Kurutulmuş dondurulmuş kemik allogrefti (FDBA) mineralize ya da demineralize formda kullanılabilinir. (10,18) Demineralizasyon kemiğin mineral tabakasını kaldırarak kemik kollagenini ve büyüme faktörlerini ortaya çıkarır. (17) FDBA da kemik oluşturmak için osteokondüksiyon ve osteoindüksiyon kullanılır. Mineralize yapıda olduğu için FDBA, DFDBA ya göre daha hızlı sertleşir. FDBA nın DFDBA ya göre daha etkili olduğu durumlar: 16

22 Minör kret agumentasyonu, Sinüs lifting, Yeni çekim alanlarını doldurmada, Dehissens ve kayıp implantların tamirinde. (17) DFDBA, osteoindüksiyon ve osteokondüksiyon vasıtasıyla kemik oluşumunu sağlar. Genel düşünce; matriksteki BMPs ve diğer non kollagenöz proteinlerin bu materyalin osteoindüktivitesinden sorumlu olduğu yönündedir. Bu osteoindüktivite kemik matriksinin kalite ve kantitesine dayanır. DFDBA partikülleri çok çeşitli boyuttadır ve µm. Arasındaki partiklleri kullanmada, aralarında iyileşme açısından anlamlı bir fark yoktur. (17) DFDBA nın greft materyali olarak etkinliği hala tartışmalıdır. İnsanlar üzerindeki bir çalışmada DFDBA partiküllerinin enflame olmayan konnektif doku tarafından çevrelendiği tespit edildi. Fakat diğer taraftan sonraki bir çalışmada enflamasyon rapor edildi. DFDBA ile tetrasiklin kombinasyonu kullanımı üzerine çalışmalar yapıldı. Ancak bu kombinasyonun önemli bir yarar sağlamadığı gözlemlendi. (17) Karabuda ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın amacı ise; maksiler sinüs agumentasyonunda kullanılan 3 greft materyallerini, histolojik ve klinik açıdan değerlendirmektedir. Deprotenize sığır kemik granülleri (DBBG), demineralize kurutulmuş dondurulmuş kemik tozu (DFBP) ve gözenekli hidroksil apatit (PHA) greft materyalleri olarak kullanıldı. 3 hastada iki aşamalı yaklaşım uygulandı. Sinüs lifting uygulamasından sonra 6 aylık iyileşme periyodunu takiben implantlar yerleştirildi. Diğer gruba ise, sinüs lifting ve implant yeleşimini içeren bir aşamalı 17

23 yaklaşım uygulandı. Sonuç olarak; DFBP in, PHA ve DBBG ye göre sinüs lifting tedavilerinde daha erken rezorbe olduğu tespit edilmiştir. (19) 7. KSENOJEN GREFTLER (HETEROGREFT) Farklı bir türde vericiden alınan greftlere denir.heterojen greft ismi de kullanılabilir. Tespit edilen ilk transplantasyon işlemi, 1668 de Jobi Van Meekren tarafından uygulanan ksenogreftir. (7) İnsanlarda heterojen kemik grefti uygulamaları, 17. y.y dan beri var olmasının yanı sıra, maksillofasiyal bölgede kullanımı sık olmamakla birlikte yenidir. Heterojen kemik greftleri çenelerdeki küçük defektleri doldurmak için önerilmiş ve birçok klinisyen bu greftlerin herhangi bir osteojenik potansiyel sağladıklarını, bunun yerine kemik oluşumu için matriks oluşturduklarını belirtmişlerdir. İnsan kemik defektlerinin tedavisinde kullanılırlar. Kabul edilmeme veya çeşitli başarısızlıklardan dolayı uzun ömürlü kullanıma sahip değildir. Ksenogreftler, olabilecek immünolojik komplikasyonlardan dolayı insanlarda kullanım için pek uygun değildir. (8) Bazı organik çözücüler ile hazırlanan ve bu sırada immünojenitesinin çoğunu kaybeden dana kemiği en genel ksenojen greft kaynağıdır. Bu kemik etilen diamin de 24 saat bekletilip organik komponentlerinden ayrıldıktan sonra kalsiyum matriks sterilize edilerek greft kullanıma hazır hale getirilir. Bu şekilde hazırlanan greft, alıcıda herhangi bir immun reaksiyona neden olmaz. Anorganik dana kemiği ile yapılan çalışmalarda greftin osteotomi alanlarında başarılı sonuçlar verdiği ancak, posttravmatik deformite ve hipoplastik alan düzeltmelerinde yetersiz kaldığı görülmüştür. (15) 18

24 Sığırlardaki süngersi ensefalopati gibi hastalıkların transmisyon riski önemsizdir. Çünkü kemiğin organik içeriği dışarı çıkmıştır. (16) Kemik morfogenetik proteini olarak da adlandırılan osteojenik protein- 1(rhOP-1), osteoindüktif özelliğe sahiptir. Terheyden ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; blok formunda ksenojenik kemik mineral taşıyıcılar üzerinde 600mg rhop-1 kullanılıyor. Greftler anastomoz yapan mandibulaya yerleştiriliyor ve fiske ediliyor. Transplantasyondan sonra kemik canlılığını koruyor. Sonuç olarak bu metodun konvansiyonel vaskülarize kemik greftlerine alternatif olabilecek potansiyele sahip olduğu düşünülmektedir. (20) 7.1. Demimeralize edilmiş kemik: Kemikte var olan minerallerin demineralize edilmesi ile elde edilir. Kemiğin demineralizasyonu ile kemik matriksinde mevcut olan nonkollajen proteinler ortaya çıkar. Kemik demineralizasyonu düşük derecede sınırlı tutulan nonkollajen proteinlerin geniş fraksiyonları osteoindüksiyon potansiyeline sahiptir. (2) Kuvvetin gelmediği küçük greft alanlarında kullanımı (kistik lezyonlar) ve üç duvarlı defektlerde kullanımı başarılıdır. Daha güçlü materyallerle kullanımı uygundur. Yönlendirilmiş doku membranları ile uygulanabilmektedir. (2) 7.2. Proteini çıkarılmış kemik: İnorganik ve proteinsiz kemik, kemiğin organik kısmının çıkarıldığı sadece doğal kalsiyum fosfat materyalinin bırakıldığı materyaldir. Bu materyal doymamış kalsiyum apatit kristallerinden oluşur. (2). 19

25 Bu materyal osteoklastlar tarafından yapılan rejenerasyonlara maruz kalarak onarım sağlar. Klinik araştırmalarda yalnız kemik ve otojen kemikle birleşiminde başarılı sonuçlar alınmıştır. Kistik kavitelerde, alveol sırtı agumentasyonunda ve implant yerleştirmek için çıkarılan alanlarda kullanılmıştır. Sinüs lifting ameliyatlarında demineralize kemik kullanımı şekil verilemeyen biyomateryallere göre daha sıktır. (2) 8. ALLOPLAST GREFTLER Doku içinde implantasyonda kullanılan inert yabancı maddelerdir. Vücut dokuları ile uyumlu, sentetik, organik maddelerden arındırılmış ve biyouyumlu materyallerdir. Trikalsiyum fosfat (TCP) ve hidroksil apatit (HA) örnek olarak verilebilir. (7,8) Alloplastik materyallerin klinik sonuçları; otojenöz ve allojenik materyallerde gözlenen sonuçlara benzerdir. Materyalin seçimi ise fiyatına, morbiditesine ve kullanım kolaylığına bağlıdır. (18) Alloplastik materyaller, değişik yumuşaklıkta, büyüklükte ve şekildedir. Pörozitelerine dayanarak, yoğunluk makroporozite olarak sınflandırılabilir. Aynı zamanda, kristalize veya amorf olabilir. Bu materyal; sentetik kalsiyum fosfat seramikleri (TCP ve HA), kalsiyum karbonat, sitokinler, bioaktif cam seramikleri, büyüme faktörleri ve BMPs içerir. (10) 20

26 8.1. Seramik Greftler: En sık kullanılan allogreftle, deorganize sığır kemiği, sentetik kalsiyum fosfat materyalleridir.bu seramiklerin etki mekanizması, osteokondüksiyondur.bu materyaller ile yüzey boyunca kemik formasyonu olur.bunlar, kemik defektlerinin yeniden yapılanmasında ve rezorbe alveolar kretin agumentasyonunda kullanılır.genel olarak,bu materyaller sıkıştırma kuvvetlerine dayanıklıdır.fakat gerilme kuvvetlerinde biraz zayıftırlar Hidroksil Apatit ve Trikalsiyum Fosfat: Geçen son 20 yılda, sığırdan elde edilen HA ve TCP greft materyalleri, en çok dikkat çeken materyallerdi. HA inorganiktir, kemiğin doğal bileşenidir. Aşırı biyouyumlu, sert ve yumuşak dokulara çok iyi yapışır. HA nın fiziksel ve kimyasal özellikleri rezorpsiyon oranını etkiler. Büyük partiküller uzun sürede rezorbe olur ve agumentasyon alanında uzun süre kalır. Kristalize greft, daha yavaş rezorbe olur, amorf greftler kristalize greftlere göre biraz daha hızlı rezorbe olur. Mercier ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; atrofik kret düzenlemesinde HA kullanıldı. HA nın kret düzenlenmesindeki kullanımının segmental osteomide kullanılmasına nazaran daha üstün sonuçlar elde edilmiştir. Diğer bir avantaj ise; HA kullanımı, kemiğin temelini bozmaz ve kret artık kemik parçalarının üzerine kurulur. Sığırdan elde edilmiş anorganik kemik matriks (OsteoGraf/N-300,CeraMed) kret defektlerinde kullanıldığında daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. (21) Yaklaşık 4 21

27 aylık iyileşme peryodundan sonra, bu materyalin kullanıldığı alan ile kullanılmayan alandaki materyalin kuvvet ile kemikten ayrılması da mümkün değildir. TCP; HA ya benzer fakat kemiğin doğal bileşeni değildir. TCP vücutta bir kısım HA ya dönüştürülür. TCP nin rezorpsiyon oranı değişiklik gösterir ve bu durum materyalin kimyasal yapısına, porozitesine, partikül büyüklüğüne dayanır. TCP osteoindüktif özelliktedir. Genellikle nonpatolojik alanların tamirinde kullanılır. HA ve TCP nin her ikisi de güvenilir ve iyi tolere edilebilir materyallerdir. Fakat periodontal ataşman yapımındaki yetenekleri biraz düşük olduğu için, geniş kemik içi defekt tedavisinde etkileri biraz sınırlıdır. (10) HA ve TCP yi karşılaştıran bir çalışmada, HA alanlarında TCP ye göre daha erken yeni kemik formasyonu gözlenmiştir. Yapılan çalışmalarda mononükleer hücre tiplerinin alkalin fosfotaz ve asit fosfotaz enzimleri sebebiyle HA ve TCP implantasyonundan sonra, kemik formasyonu ve kemik rezorpsiyonu olaylarının gerçekleştiği ileri sürülmektedir. (10) Landil ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın amacı, maksiler sinüsün otojenöz greftlenmesine alternatif olarak DFDBA ile kombine edilmiş olan sığırdan elde edilmiş porözlü HA nın osteokondüktif potansiyelini belirlemektir. Çalışma 5 hastayı içeriyordu. Bunlarda; DFDBA ve OsteoGraf/N kombinasyonu kullanılarak iki aşamalı sinüs yükseltilmesi yapılmıştır. İmplant yerleştirilmeden önce 6-13 ay iyileşme süresi geçmiştir. Alınan kesitlerde lameller kemik formasyonu gözlendi.6 ve 12. aylardaki incelemelerde yeni kemik formasyonu %5.36 dan %43.68 e yükseldi. Sonuç olarak; OsteoGraf/N ve DFDBA 22

28 kombinasyonunun osteokondüktif özelliklerine sahip olduğu tespit edildi ve sinüs yükseltme uygulamalarında otojenik kemik greftlerine alternatif olarak kabul edildi. (22) Bio-Oss: Organik içeriği; kimyasal olarak ayrıştırılmış anorganik sığır kemiğidir. Materyalin sterilizasyonundan sonra, alıcıda herhangi bir immun reaksiyona sebep olmayacak şekilde greft olarak kullanılabilir. Yüksek bir osteokondüktif özelliğe sahiptir. Zamanla, fizyolojik remodelasyon sağlayarak çevreleyen kemik ile birleşme sağlanır. Anorganik kemik, tek başına veya periodontal defektlerde, implant etrafındaki dehissens ve fenetrasyonlarda; küçük sinüs osteomilerinde bariyer membran olarak kullanılabilirler. Geniş kret agumentasyonlarında, otogenez kemik ile kombine edilmiş olan kemik, daha başarılı sonuçlar vermektedir. Ayrıca, kemikiçi defektlerinde, maksiller sinüs agumentasyonunda, GBR, maksilla rezorpsiyonu ve implant etrafında da kullanılabilinir. Yapılan bazı çalışmalar sonunda, Bio-Oss ve normal kemik ile doldurulmuş geniş defektlerdeki endoosseoz implantlar etrafında benzer nitelik ve nicelikte osteoentegrasyon gözlenmiştir. Bio-Oss un yavaş rezorbe olan kollagen membranı ile kombine kullanılması sonucu; kemik minerallerinin rejenerasyon sağlamak için uygun yüzeyi sağladıkları gözlenmiştir. Sonuçta; Bio-Oss anjiojenezis ve osteojenezis için matris görevi görmektedir ve kemik rejenerasyonu sağlanmaktadır. Poröz kemik minerali (Bio-Oss) ve bioaktif cam (PerioGlas, Block Drug) ile tedavi edilmiş 2 cm lik defektler karşılaştırılmıştır. Kemik rejenerasyon 23

29 materyallerinin yerleştirilmesinden 8 hafta sonra, poröz kemik minerali ile tedavi edilen alan daha fazla radyoopak görüldü. 2 defekten 9 tanesi 8 haftada tamamen iyileşti. Bio-Oss ve Hidroksil Apatit in kemik rejenerasyon yetenekleri karşılaştırıldığında; histolojik kesitlerde Bio-Oss un yüzeyinde HA ya göre daha çok osteoklast hücreleri gözlenmiştir. HA dan farkı, Bio-Oss osteoklast hücreler sebebiyle rezorpsiyona uğramaktadır. Birçok maksiler sinüs agumentasyonu ile maksiller rezorpsiyon ve dental implant yerleşiminde kullanılan Bio-Oss ve Interpore200 (interpore international) değerlendirilmesi çeneden ve iliak kemikten alınan otojenöz kemiğin tek başına, birlikte veya kombine kullanılması, bu materyallerin kullanımı sonucu tahmin edilebilir sonuçlar gözlenebileceğini göstermiştir. Fakat, Interpore200 daha yavaş rezorpsiyon zamanına sahiptir. Anorganik inek kemiği kullanımı ile koyunlarda sinüs tabanı agumentasyonunda kullanılan otojenöz kemikle karşılaştırıldı. Greft alanlara yerleştirilen implantlara çekme kuvveti uygulandı. Otojenöz gruba göre, Bio-Oss da ihtiyaç olan çekme kuvvetindeki artış dikkat çekiciydi. Daha sonraları her iki grup arasında çekme kuvvetlerinde belirgin bir fark olmadığı anlaşıldı Coralline: Coralline, Coral (mercan) ın kalsiyum karbonat iskeletinden sinterize edilen seramik formudur. Kemiğin üç boyutlu yapısına sahiptir. Interpore200, Pöroz Coralline HA ya bir örnektir. Aslında bu materyal saf bir HA dır ve osteokondüktif 24

30 özelliğe sahiptir. Interpore200 kullanımı, kemik gelişiminde optimal matriks oluşumunu sağlayan implant materyali olarak bildirilmiştir. White ve Shars greft yüzeyinin cerrahi sırasında tam bir uyum sağlamak için kolaylıkla modifiye edilebileceğini bulmuşlardır Kalsiyum Karbonat: BioCrall (INOTEB) rezorbe olabilen, porözlü Coralline, kalsiyum karbonat greft materyalidir. Aragonite formunda doğal bir coral dır. Yukna nın araştırmasına göre, bu maddeye karşı klinik cevap, diğer greftlere göre benzer ya da daha iyidir. Partiküllerin büyüklüğü ve şekli, cerrahi sırasında kolay maniplasyon sağlar. Kalsiyum karbonat iyi hemostatik özelliklere sahiptir. İyileşme sahasından kolaylıkla uzaklaştırılabilir Bioplant HTR Polimer: Bioplant HTR polimer (Steptodent) kalsiyum hidroksit greft yüzeyine sahip mikroporöz kompozittir. Polimer yavaşça rezorbe olur ve 4-5 yıl sonra kemik tarafından yerleştirilir. Bioplant HTR nin şu gibi durumlarda kullanıldığı bildirilmiştir: Kemik (kret) koruma, çekimi takiben alveoler kemik kaybını önlemek, kret agumentasyonu, periodontal ve diğer kemik defektlerinin onarımı. Stahl ve arkadaşları çalışmalarında; kemikiçi lezyonlarda HTR polimer partikülleri kullandılar ve aynı hastalarda çeşitli sonuçlar buldular. Bazı alanlar epitelyumiyal adezyona yakın artış gösterdi, oysa diğer alanlarda çeşitli miktarda yeni ataşman gözlendi. 25

31 8.7. Bioaktif Cam Seramikler: Bioglass (US Biomaterials): Kalsiyum tuzları ve fosfat karışımıdır. Greft, amorf bir materyaldir. Materyali güçlendirmek amaçlı kristalize yapı kullanışlı değildir. Çünkü araştırmacılara göre; doku sıvısı ile materyalin azalması, kristallerin kaybı maddenin bütünlüğünü kaybetmesine neden olacaktır. Çünkü, porözlü değil, dokuların ve kan damarlarının materyalde gelişmesi önlenmiştir. Bu özelliğin biyolojik etkisi henüz bilinmiyor. Bu materyalin periodontal ve maksillofasiyal uygulamalarda kullanımını destekleyen birkaç çalışma var. Bu greft, başarılı sonuçlar elde etmede katkıda bulunan 2 özelliğe sahiptir: 1. Ev sahibi hücrelerde hızlı oranda reaksiyona girmesi, 2. Bağ dokuda bulunan kollagen ile bağlanma yeteneği. Bioglass ın yüksek derecede bioaktivitesi, onarımı stimule edebilir ve osteojenizi teşvik edebilir. Çünkü, bioaktivite indeksi fazladır. Sonuç olarak implantasyon alanındaki osteojenik hücreler; partikülerin yüzeylerini kolnize edebilir, bu yüzeylerde kollagen üretebilir ve osteoblastlar kollagenin üzerine kemik materyalini yerleştirirler. Bioglass, sadece kemiğe değil, aynı zamanda yumuşak bağ dokuya da yapışabilir. Osteojenik ve non-osteojenik hücrelerce (fibroblastlar) üretilen kollagen büyüdükçe tabakanın iç yüzeyinde yerleşik hale gelir ve greft materyali ile yapışık bir iç yüzey oluşmasını sağlar. E. Schepers ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada, bioaktif cam partiküllerinin kemik lezyonlarında doldurucu olarak kullanımını değerlendirmiştir ve iki HA materyaleri ile karşılaştırılmıştır (Calcitite ve Interpore200). (23) 26

32 Partiküller 5 köpek çenesine implante ediliyor ve 1,2,3,6,12. aylarda inceleniyor. Her iki çalışmada; kemik kavitesi duvarlarında osteokondüktif kemik gelişimi görüldü fakat bu bioaktif cam granülleri etrafında daha çok gözlendi. Granüller, osteokondüksiyon için çatı olarak kullanılıyor ve kemik duvarlarından kortikal kemik sınırına doğru bir büyüme gözleniyor. Fakat diğer iki materyalde, osteokondüktif kemik gelişiminin daha az olduğu gözleniyor Perio Glass: Perioglass (Block Drug) hem kemiğe hem de özel yumuşak bağ dokuya yapışabilen, sentetik özellik taşıyan Bioglass ın özel bir formudur. Perioglass kalsiyum ve flora ek olarak silikon ve sodyum karışımıdır. Perioglass kullanımı ile, HA kristallerinin kullanımı karşılaştırıldığında, yeni kemik yoğunluğunda ve oranında artış olabilir. Bu bioaktif sentetik greftleme, kemikiçi defektlerde, çekim alanlarının tamiri ve kret agumentasyonunda kullanılabilir. Perioglass kullanımında başarı birçok kritere bağlıdır. Bunlar; tedavi öncesi planlama; defekt debridmanlarının uzaklaştırılması, vaskülarizasyonun sağlanması ve enfeksiyon kontrolü. Hayvan çalışmaları; perioglass ın 2 önemli karakterlere sahip olduğunu göstermiştir. Kompaktabilite kolaylığı ve hemostazı sağlaması. Materyal, kemik defektinin içine yerleştirildiğinde, sıkıca yapıştırılır ve defektin içine erleştirildikten sonra solid bir materyalmiş gibi sertleştiği gözlenir. Greft yerleştirilmesinden birkaç dakika sonra hemoraji durur. Bu hemostaz, materyalin kompaktibilitesi ve yapışkanlığı ile ilişkilidir. Zamet JS ve arkadaşları; 20 hastayı içeren bir çalışma yapmışlardır. Bioaktif cam olarak Perioglass kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda, kemikiçi defektlerinin 27

33 konvansiyonel cerrahi tedavisinde Perioglass kullanımının çok etkili olduğu ispatlanmıştır. (24) Johnson ve arkadaşlarının çalışmasında; tavşanlarda implant çevresi kemikiçi defektlerin rejenerasyonunda Perioglass kullanımını araştırmıştır. Perioglass ile doldurulmuş defektlerde kemik depozisyonu ile osteoid formasyonu takip edilmiştir. Bu çalışmada, Perioglass la tedavi edilmemiş alanlara göre, edilmiş alanlarda haftalarda daha fazla kemik oluşturmuştur BioGran: BioGran (Orthovita) kalsiyum, fosfor, silikon ve sodyum ile karşılaştırılmış bioaktif cam seramiklerinden yapılmış olan bu greft materyali, rezorbe olabilir özellik taşımaktadır. Bu materyal hidrofiliktir ve biraz da hemostatiktir. Kanama meydana geldiğinde defekt içinde kalır. Steril saline ve hastanın kanı ile ıslatıldığında, defekti doldurabilecek şekilde form alır. Kemik transformasyonu ve gelişimi, her bir granül dahilinde gelişir. Bioaktif cam seramik parçacıkları rehberliğinde oluşan osteojenezis, normal fizyolojik yöntemle sürekli remodele olan yeni kemik ile doldurulan defekt alanları gibi, multiple alanlarda oluşur. Sonuçta; greft rezorbe oluyor ve yeni kemi olarak yeri dolduruluyor. Furusawa ve Mizunuma nın çalışmasında; sinüs yükseltilmesinden sonra subantral agumentasyonunda BioGran kullanıldı. Histolojik ve biomekanik analiz, her vakada yeni kemik formasyonu gözlendi, rejenere kemik ve doğal kemik dokunun biomekanik özellikleri benzerdir. 28

34 9. KOMPOZİT GREFTLER Birçok araştırmacı, greftleme olayının sonucunda geliştirilmesi için değişik materyallerin kombine olarak kullanılması önerilmektedir. Otojenezi stimule eden HA ya otojenöz kemik eklenmesi tavsiye edilir. Sonuçta, sentetik materyal ile otojenöz kemik kombinasyonu oral, cerrahi ve periodontal greft için vücuttan alınması ihtiyacını azaltmıştır. (10) Genel olarak; alloplastlar tek veya allogreftlerle kombine olarak küçük defektlerde kullanılır. 1-2 veya 3 duvarlı defekt veya geniş defektler için grefte otojenöz kemik eklenmelidir. Geniş defektler için, büyük miktarda otojen kemik gerekli. Doğal kemik mineralleriyle otojenöz kemiği karıştırmakla birçok avantaja sahip olunur: 1- Çökmeyi, kaymayı engeller, 2- Kalın bir yeni kemik formasyonuyla sonlanır, 3- Agumentasyon alanında erken rezorpsiyonu önler, engeller. Su-Gwan K ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, partiküllü dentin ve farelerde, kalvariyal kemik defektlerinde kemik doldurucu materyal kullanılan Paris alçısı kombinasyonu değerlendirilmiştir ve Ksenogreft ile karşılaştırılmıştır. 5 gruba farklı materyal oranlanarak verildi. Sonuç olarak, partiküllü dentin ve alçı kombinasyonunun, ksenogreftten daha az etkili olduğu görülmüştür. (25) Kemik çipleri, greft materyalleri arasında önemli bir yere sahiptir. Dayı ve arkadaşlarının yaptığı çalışma; çözücüde dehidrate edilmiş spongiöz kemik çipleri kullanıldı. Bunlar, deneysel amaçla oluşturulmuş, tavşanların sağ arka tibialarındaki kavitelere yerleştirildi. Spongioz kemik çiplerinin, transplantasyondan sonraki 10 29

35 günlük periyodu takiben kemik defektlerindeki iyileşme üzerinde pozitif ve hızlandırıcı bir etkiye sahip olduğu görülmüştür. (26) Bir başka çalışmada ise; Rosenquist J.B. ve arkadaşları; travmaya bağlı olarak birini ya da her iki üst çene santral dişini kaybetmiş 4 hastada; insizal kanallarını çeneden alınan otojenöz kansellöz kemik çipleri ile doldurdu. 4-5 aylık iyileşme sürecinden sonra implantlar yerleştirildi. Daha sonraki incelemelerde, tüm kanalların kansellöz kemikle onarıldığı gözlendi aylar arasını takiben hiçbir yapı kaybı olmadı. (27) Lin Y, Wang X ve Qiu L nin ve Peleg M ve arkadaşlarının yaptığı benzer çalışmalarda, sinüs yükseltme işleminde, sinüs tabanına kemik grefti yerleştirilmesi ile eş zamanlı olarak implant yerleştirilmiştir. İyileşme sürecindeki kontrolleri takiben, beklenen başarıya ulaşabileceği gösterilmiştir. (28,29) Steven R. Tucker ve arkadaşlarının çalışmasında, 34 yaşındaki bayan bir hastaya, implant yerleştirilmeden önce kemik greftlemesi ile maksiler kemik rekonstürüksiyonu uygulandı. Hastanın herhangi bir ilaç alerjisi veya operasyon geçmişi yok. Ağız içi muayenesi Class-II kesici ilişki var. Çocukluk yaşlarında ortodontik tedavi görmüş. Panoramik radyografik bulgularda 31 numara kanal tedavisi görmüş, hastanın alt çene hareketli parsiyel protezi, 11,13,15 nolu dişleri içeren sabit protezi var. 2,6,7,8,9,10,22,27 ve 31 nolu dişlerde metal destekli porselen kaplamalar var. Sağ posterior maksillada alveoler kret atrofisi tespit edilmiştir. Kansellöz kemik bakımından oldukça zengin olan iliak bölgesinden materyal alınıyor. Daha sonra osteotomi yapılan alana; hidroksilapatit ve PCMB karışımı materyal yerleştiriliyor. Üzeri bir kortikokansellöz onley greft ile 30

36 kapatılıyor. İyileşme sürecini takiben alınan radyografide, operasyon alanında sorunsuz biçimde yeni kemik oluşumunun gerçekleştiği gözlenmiştir. 10. MEMBRANLAR Rezorbable Membranlar Yeni geliştirilmiş bioabsorbabl membranlar glikolid ve laktid polimerlerinden hazırlanmıştır. Vücut içinde bu membranların hidroliz ile absorbsiyonu yaklaşık 6 hafta minimaldir ve tam olarak 8 ayda tamamlanır. Rejeneratif bioabsorbabl membran hidroliz ile parçalanır. Krebs döngüsünde karbondioksit ve su ile elimine edilir. Erken membran rezorbsiyonuna bağlı olarak minimal enflamatuar reaksiyon görülebilir. Fakat iyileşmeyi engellemez. (30) Bioabsorbabl membranların kullanıldığı yakın zamanlardaki deneylerde bunların kemik iyileşmesine neden olmada geleneksel e-ptfe kadar etkin olduğu bulunmuştur. Kemik iyileşmesi ya membranın kendi lokal stimülatör etkisine bağlı olarak ya da mevcut hafif enflamasyona bağlı olarak hızla gerçekleşir. (30) Osteogenez gerçekleşene kadar membranın bariyer fonksiyonunu görmesini sağlayacak özelliklere sahip olmalıdır. (30) Rezorbabl membranların en önemli avantajı çıkartılması için ikinci bir cerrahi girişime gerek duyulmamasıdır. Dezavantajı ise, enflamasyon ya da başka bir aşırı doku cevabı nedeni ile membranın uzaklaştırılması gerektiğinde bütünlüğünün bozulmasının bunu imkansız hale getirmesidir. (30) 31

37 Polilaktik asit (PLA) PLA, soluk renkli, yarı kristal bir polimerdir. Cama dönüşme ısısı 174 C dir. Elastik olmayan sert bir yapıdadır. Serbest laktidlerden sentez edilmiştir ve peptid bağları olmadığı için immün yanıt oluşturmaz. (5) Sulu ortamda monomerlerine ayrılır. Bu monomerler metabolize edilir ve akciğerler yoluyla CO2 H2O şeklinde uzaklaştırılır. Degradasyon invivo ortamda invitro ortama göre daha hızlıdır. (5) Membranın karmaşık yapısı, gözenekli bir iç yüzey ve gözeneksiz bir dış yüzeyden meydana gelir. (5) PLA membranlar uzun süre dayanıklılığını muhafaza ederler. Küçük boyutlarda hazırlanabilirler. Küçük boyutta olması ile vücutta daha az miktarda yabancı madde olacaktır. Dolayısıyla daha ılımlı yabancı cisim reaksiyonları verir. Ayrıca yavaş degradasyon maddeyi daha az agresif yapar. Böylece çevre dokuda daha az reaksiyon oluşturur. (5) Non-rezorbabl Membranlar e-ptfe e-ptfe 1972 den beri bir çok uygulamada kullanılmaktadır ve bilinen en inert biomateryallerden biridir. (30) e-ptfe birçok yönden tıbbi amaçlara uygun bir materyaldir. Biyolojik olarak inerttir. Yabancı doku reaksiyonu oluşturmaz. Porozite, kalınlık gibi özellikleri uygulama amacımıza göre seçilir. (30) 32

38 e-ptfe uzun yıllardır materyalin vücutta bırakılacak şekilde hazırlandığı vasküler greft gibi bir çok medikal uygulamalarda kullanılmıştır. Osteopromotif amaçla kullanılan e-ptfe tipleri doku sıvıları ve makro moleküllere karşı geçirgendir. Böylece istenmeyen hücreler dışarıda tutulurken besinlere rahat hareket etme imkanı sağlar. (30) e- PTFE insan için, bilinen en inert materyallerden biridir. Atomlardan oluşan bir kılıf ile korunan oldukça uzun bir karbon zincirine sahiptir ve vücut dokuları bu yapı ile reaksiyona girmediği için, hafif bir doku reaksiyonu göstererek maddeyi kabul ederler. (30) Dişhekimliğinde Kullanım Alanları: İmplant yerleştirildiğinde oluşan açılma defektlerin tedavisinde, İmplant yerleştirilmesindeki fenestrasyon defektlerinin tedavisinde, İmplant yerleştirilmeden önce kemiğin kalınlaştırılmasında, Henüz çekilmiş dişlerin boşluklarına implant yerleştirilmesinde, Kist kavitelerini kapatmada, Maksiler yarıkların düzeltilmesinde, Yönlendirilmiş doku rejenerasyonunda kullanılmaktadır. e-ptfe membran, osseöz rejenerasyonu ilerletmek amacıyla dizayn edilmiştir ve iki ayrı mikro yapıya sahiptir. Membranın içteki kısmı oklüziv bağ dokusunun içe doğru büyümesini önler. İki parçadan, sert ve bükülmez olan kısımdır. Membranla kemik arasındaki ara bölgenin devamlılığının sağlanmasında yardımcıdır. Materyalin periferal kısmı, bağ dokusunun içeri girmesine izin veren 33

39 daha açık bir mikro yapıdır. Böylece iyileşme sırasında membran stabilizasyonu sağlanır. Bu kısım daha esnektir ve bu sayede defektin sınırlarının yumuşak bir şekilde örtülmesi sağlanır. (30) Yönlendirilmiş doku rejenerasyonunda kullanılan e-ptfe in mikroporozite özelliği vardır. Bu, özellikle sıvı geçişini sağlar ve hücreler için gerekli besinlerin geçişine izin verir. Kolayca sterilize edilebilir. (30) e-ptfe epitelyum göçünü sınırlamakta, yarayı stabilize etmekte ve epitelyumi muhafaza etmektedir. (30) Orantral defektlerde antrum içine greft materyali kaçmaması ve sinüs epitelinin migrasyonunun engellenmesi için kullanılır. (30) e-ptfe membran implant çevresi kemik defektlerinde ve implant bitişiğindeki kemiksel çatlaklarda osseöz doku proliferasyonuna izin verir. (30) 11. YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONUNDA REZORBE VE NONREZORBE MEMBRAN KULLANIMININ KIYASLAMALI ARAŞTIRMASI YKR kemik defektlerinde doğru hızlı bir bağ dokusu proliferasyonun gelişmesini önleyerek, sadece osteojenik kapasiteli hücrelerin geçişine izin vermek amacıyla geliştirilen bir membran tekniğidir. Çalışma A.Ü. Tıp Fakültesi Hayvan Yetiştirme ve Temin Lsb ndan sağlanan 8 adet köpek üzerinde gerçekleştirildi. Köpekler genel cerrahi prensipler altında 34

40 operasyona alındı. Köpeklerin her 2 taraf mandibular molar dişler bölgesinde yapışık dişetlerinin biraz altında horizontal dişeti insizyonu yapıldı. Yumuşak dokular ve periost disseke edilip kemik açığa çıkartıldı. Mandibulanın sağ tarafında frezle 10 mm çapında monokortikal defekt oluşturuldu ve birinin üzeri solventle dehidrate edilmiş tutoplast dura ile örtülürken, diğer defektin üzeri örtülmeden bırakıldı. Sonra flepler kapatılarak süture edildi. Köpekler 3 ve 6 haftalık takip dönemin sonunda öldürüldü. Bulgular: Çalışmanın sonuçları klinik ve histopatolojik olarak değerlendirildi.1 hafta sonunda dikişler alınırken tüm yaraların komplikasyonsuz olarak iyileşmiş olduğu izlendi. Daha sonraki dönemlerde de yara bölgesinde açılma, enfeksiyon veya yabancı cisim reaksiyonuna, membranın açığa çıkmasına veya atılmasına klinik olarak rastlanmadı. 3 ve 6 haftalık takip dönemleri sonunda gerek PTFE de gerekse dura greftinin defekt bölgesi üzerinde konumunu koruduğu ve duranın bütün halinde izlendiği görüldü. Histopatolojik Bulgular: Postoperatif 3 haftalık örnekler: Teflonla örtülü defektlerde defektin kenarlarında ve tabanında yeni kemik yapımı izlenir. Bu kemik dokusunun etrafında osteoblastik aktivite belirgin olarak izlenirken, teflon membranla kemik arasında ince bir bağ dokusu bantı bulunduğu dikkati çekmektedir. 35