Basınç Ülseri Önleme ve Bakımı AMAÇ Doku bütünlüğünün ve dolaşımın devamlılığının sağlanması, basınç ülseri oluşumunun önlenmesi, basınç ülseri riskinin tanımlanması/ derecelendirilmesi, standartlara uygun bakımın verilmesi ile olası komplikasyonların önlenmesidir. TEMEL BİLGİLER Basınç ülseri risk faktörleri bilinmelidir. Ekstrensek ve intrensek risk faktörleri; Yatakkatetekanül Basınç Tahriş Vücut Ağırlığı Akut/kronik Hastalıklar (DM,Kalp yetm. vb.) Nörolojik Hastalıklar Enfeksiyon Nekrotik doku İrradyasyon Ekstrensek Risk Faktörleri İmmunosüpresyon İlaçlar (NSAİİ, Beta blokerler vb.) Nem Sürtünme Isı İleri Yaş Malnutrisyon İntrensek Risk Faktörleri İnkontinans Periferik Damar Hast. İmmobilite Şekil 1. Basınç Ülseri Ekstrensek ve İntrensek Risk Faktörleri 179
Hemşirelik Bakım Standartları Tanımlar Basınç ülseri: Tek başına basınç ya da sürtünme, yırtılma ile birlikte basıncın bir arada sebep olduğu genellikle kemik çıkıntılarının üzerinde gözlenen deri ve deri altı dokusunun hasarıdır. Dikkat Edilecek Noktalar Entübe hastalarda entübasyon tüpünün dudak kenarına basısını önlemek için tüp ağız içinde dudağın diğer tarafına tespit edilmelidir. Risk varsa tüp ile dudak kenarına spanç yerleştirilmelidir. Nazogastrik kateter takılı olan hastalarda burunda basınç ülserini önlemek için tespit bandı farklı bölgelere uygulanmalıdır. Hareket kısıtlaması altındaki hastalarda kısıtlama araçlarının basınç ülseri oluşturmasına engel olunmalıdır. Non invaziv ventilasyon maskesi takılı olan hastalarda basınç bölgeleri gözlenmelidir. Hastanın giysilerinin temiz, kuru, terletmeyen ve pamuklu giysiler olmasına özen gösterilmeli, giysilerin katlanıp cilt üzerinde basınç oluşturmasına engel olunmalıdır. Yatak çarşaflarının kuru ve gergin olmasına özen gösterilmelidir. Derinin kuruluğunun giderilmesi ve gerekli görülürse nemlendirilmesi sağlanmalıdır. Basınç ülseri üzerine doğrudan ısıtıcı araç ve cihaz (örn. sıcak su şişesi, ısıtıcı pedler, yatak ısıtıcıları) uygulanmamalıdır. Basınç ülserinin doğru sınıflandırılabilmesi için, yara tabanı görülmelidir. Bu nedenle nekrotik doku ile kaplı olan yaralar, skar dokusu debride edilmeden sınıflandırılamamalıdır. Bu tür yaraların sınıflandırılamaz olduğu kaydedilmelidir. Hekim ve diyetisyene danışılarak hastaya diyeti hakkında bilgi verilmelidir. Basınç bölgesine dolaşımı engellediği için simit kullanılmamalıdır. Yara debridmanını kolaylaştırmak için basınç etkili su (hidroterapi) kullanılabilir. Basınç ülserinde enfeksiyon belirti ve bulguları varsa kültür gönderilmeli, sonuca göre topikal ve sistemik antibiyoterapiye başlanmalıdır. Hasta uzun dönem bakım gerektiren ve evde bakımı devam edecek bir hasta ise ailesi tüm uygulamalara dahil edilmeli ve önleme/ bakım hakkında aileye ayrıntılı bilgi verilmelidir. 180
Basınç Ülseri Önleme ve Bakımı İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. Basınç Ülseri Riski Değerlendirmesi 1. Hasta kimlik doğrulaması yapılır. 2. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 3. Hasta/ ailesi işlem hakkında bilgilendirilir. 4. Hastaya uygun pozisyon verilir. 5. Cilt bütünlüğü sistem tanılamasına göre değerlendirilir, basınca maruz kalan deri alanının durumu değerlendirilir (deri renginde değişiklik, solukluk ve beneklenme, yüzeysel deri tabakalarının bulunmaması, deri sıcaklığı vb.). 6. Kurumun belirlemiş olduğu hizmet verilen hasta grubuna uygun basınç ülseri risk değerlendirme ölçeği kullanılır. a. Braden Risk Değerlendirme Ölçeği, altı alt boyut içermektedir (Bkz. Tablo 1). Bu kriterlere göre değerlendirilen hasta toplam 6-23 arasında değişen puanlar alır. 9 puan altı yüksek risk 10-12 yüksek risk 13-14 puan orta riskli 15-16 puan düşük riskli (75 yaş üzeri kişilerde 15-18 puan düşük risk olarak değerlendirilir). b. Modifiye Braden Q Risk Değerlendirme Ölçeği, 5 yaş altı çocuklar için uygundur (Bkz. Tablo 2). Yedi alt boyut içermektedir. 16 puan ve altı hastanın risk altında olduğunu göstermektedir. 7. İlk değerlendirme, hastanın kliniğe kabulünde yapılır, hastanın durumunun gerektirdiği sıklıkta ve hastanın durumunda bir değişiklik olduğunda değerlendirme tekrarlanır. a. Yoğun bakım gibi akut bakım ünitesinde hasta kabul anında ve her 48 saatte bir veya hastanın durumu değiştiğinde tekrar değerlendirme yapılmalıdır. b. Uzun dönem bakımda, ilk kabulde ve sonraki dört hafta boyunca haftada bir kez, ondan sonra üç ayda bir ve hastanın durumu değiştiğinde yapılmalıdır. c. Evde sağlık bakımında ilk kabulden sonra her ziyarette tekrar değerlendirme yapılmalıdır. 181
Hemşirelik Bakım Standartları Tablo 1. Braden Basınç Ülseri Değerlendirme Ölçeği (5 Yaş Üstü Çocuklar ve Yetişkinler İçin) (1) Skor Duygusal Algılama Cildin Neme Maruz Kalması 4 Uyanık Nadiren nemli 3 Sözel uyarılara cevap var 2 Ağrılı uyarılara cevap var 1 Uyarılara cevap yok. (Genel toplam) Bazen nemli Sık sık nemli Sürekli nemli Aktivite Mobilite Beslenme Sürtünme ve Makaslama Kuvvet Sık sık yürüyor Ara sıra yürüyor Tekerlekli sandalyeye bağımlı Yatağa bağımlı Sınırlama yok Hafif sınırlı Çok sınırlı İmmobil (hareketsiz) Her öğünün tamamını yiyor Her öğünün yarısını yiyor Bazı öğünlerin yarısını yiyor Hiçbir öğünü tam yemiyor Görünür bir sorun yok Olası bir problem yok Harekette yardıma ihtiyacı var...... 8. Belirlenen risk puanı ilgili sistem tanılaması formuna kaydedilir ve hekim ile paylaşılır. 9. Belirlenen risk sınıfına uygun girişimlerde bulunulur. a. 15-18 düşük risk: Hastanın yatak içi hareketlerinin mümkün olduğunca arttırılması, basıncı azaltıcı yatak ve minderler kullanma, nem/ friksiyon/ yırtılmayı kontrol etme, hastanın durumuna uygun olacak sıklıkta pozisyon değiştirme (yatağa bağımlı ise 2 saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise 1 saatte bir kez), beslenmeyi düzenleme. b. 13-14 orta derecede risk: Düşük risk uygulamalarına ek olarak köpük kenarlıklarla desteklenmiş 30yan yatış pozisyonu. c. 10-12 yüksek risk: Düşük ve orta risk uygulamalarına ek olarak daha sık pozisyon değiştirmek ve 15 20 dk da bir hafif yatak içi hareketler. d. 9 ve altı çok yüksek risk: Diğer risk uygulamalarına ek olarak basınç rahatlatıcı yatak ve minder kullanımı 182
Basınç Ülseri Önleme ve Bakımı Tablo 2. Modifiye Braden Q Basınç Ülseri Değerlendirme Ölçeği (5 yaş altı çocuklarda kullanılır.) (10) KATEGORİ Puan Hareketlilik 1. (1) Tamamen Hareketsiz: Yardımsız, vücut ve ekstremite pozisyonuna hafif değişiklik bile yapamaz. (2) Çok Sınırlı: Vücut ve ekstremite pozisyonunda hafif değişiklik yapabilir, ancak bağımsız olarak kendi başına dönemez. (3) Hafif Sınırlı: Bağımsız olarak vücut ve ekstremite pozisyonunda sık, ancak hafif değişiklik yapabilir. (4) Sınırlılık Yok: Yardımsız sık ve majör pozisyon değişiklikleri yapar. Aktivite (1) Yatağa Bağımlı: Yatak içidedir. (2) Sandalyeye Bağımlı: Yürüme becerisi çok sınırlıdır ya da yoktur. Kendi ağırlığını taşıyamaz, desteklenmelidir. (3) Ara sıra yürüyor: Yardımsız ya da yardımla kısa mesafe yürür. (4)Sık Yürüyor ya da Yürümek İçin Çocuk Küçük Duyusal Algılama (1) Tamamen Sınırlı: Bilinç düzeyinde azalma ya da sedayon nedeniyle ağrılı uyaranlara tepkisi yoktur ya da sınırlıdır. (2) Çok Sınırlı: Yalnızca ağrılı uyaranlara cevap verir. Vücudunun yarısından fazlasında algısal bozukluk vardır. (3) Hafif Sınırlı: Sözel uyaranlara cevap verir, ancak tüm vücudu bu cevabı veremez. (4) Bozulma Yok: Sözel uyaranlara tamamen cevap verir, herhangi bir bozukluk yoktur. Nem (1)Sürekli Nemli: Ter, idrar, drenaj vb. nedenlerel her zaman nemlidir. (2)Sıklıkla Nemli: Sürekli nemli değildir. Yatak çarşaflarının en az 8 saatte bir değiştirilmesi gerekir. (3)Ara sıra Nemli: Yatak çarşaflarının 12 saatte bir değiştirilmesi gerekir. (4)Nadiren Nemli: Genellikle deri kurudur, yatak çarşaflarının 24 saatte bir değiştirilmesi gerekir. Sürtünme- Yırtılma (1)Önemli Sorun: Spastisiste, kontraktür ya da ajitasyon nediyle sürekli sürtünme vardır. (2)Sorun: Yatakta sık sık aşağı doğru kayar ve pozisyon için maksimum yardıma ihtiyaç duyar. (3) Potansiyel Sorun: Güçsüz hareket eder ya da minimum yardıma gereksinim duyar. Pozisyon verirken kayabilir. (4) Görünen Sorun Yok: Bağımsız hareket eder ve pozisyonu kendi alabilir. Beslenme (1)Çok Kötü: 5 günden daha uzun süredir rejim 1/ IV sıvı alır. Öğünlerin hiçbirini bitiremez. Sıvı alımı kötüdür. (2)Yetersiz: Yaşa göre yetersiz beslenir/ TPN ile beslenir. Verilen besinlerin yaklaşık yarısını yer. (3) Yeterli: Öğünlerin çoğunda yarısından fazlasını yer/ TPN-tüple beslenir. Gıda desteğine ihtiyaç duymaz. (4) Mükemmel: Normal diyet ile yeterli beslenir. Doku Perfüzyonu ve Oksijenasyon (1)Tamamen Yetersiz: Hipotansiftir ya da pozisyon değişimini tolere edemez. (2) Yetersiz: Normotansif, oksijen satürasyonu %95 den az, hemoglobin <10 mg/dl, kapiller geri dolum süresi >2 sn, serum PH<7.40 dır. (3) Yeterli: Normotansif, oksijen satürasyonu %95 den az, hemoglobin <10 mg/ dl, kapiller geri dolum süresi 2 sn, serum PH normaldir. (4)Mükemmel: Normotansif, oksijen satürasyonu >95, hemoglobin normaldir. Kapiller geri dolum süresi <2 sn dir. 183
Hemşirelik Bakım Standartları Basınç Ülseri Gelişmesinin Önlenmesi 1. Risk altında bulunan hastalarda; basınç ülseri yoksa koruyucu önlemler alınır. 2. Deri kuru ve temiz tutulur. 3. Deri hasarını azaltmak için kuru derinin nemlendirilmesinde yumuşatıcı/ nemlendirici ürünler kullanılır. 4. Basınç ülserini önlemek için masaj uygulaması önerilmemektedir. 5. Yatağa bağımlı hastalarda 2 saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı hastalarda saat başı pozisyon verilir veya hastanın mobilizasyon durumuna göre pozisyon sıklığı belirlenir. 6. Pozisyon değişiminde basınç bölgeleri ve kemik çıkıntıları üzerindeki deri gözlenir (Bkz. Şekil 2). Oksipital bölge Sırt Sakrum-koksiks Başın yan kısmı Kulak kepçesi El dirseği Topuklar Omuz Ayak bileği İskium Drokanter Dizin ön kısmı Omuz arkası Diz arkası Sakrum-Koksiks İskail çıkıntı Ayaklar Şekil 2. Farklı Durumlarda Basınç Noktaları Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012). Textbook of Basic Nursing. Lippincott s Williams & Wilkins, 10th Edition, p. 818. 184
Basınç Ülseri Önleme ve Bakımı 7. Yenidoğan ve süt çocukluğu dönemindeki bebekler için basınç noktaları erişkinlere göre farklılık göstermektedir (Bkz. Tablo 3). Tablo 3. Yenidoğan ve Süt Çocuklarında Basınç Alanları ve Olası Nedenleri (10) Alanlar Oksipital bölge Sakrum ve gluteal bölge Bacaklar ve ayaklar Sırt-boyun Diz-dirsekler Olası Nedenler Baş kaldırma becerisinin olmaması Yatağa bağımlı olma Alçı, atel vb. materyaller Yatağa bağımlı olma Yatak çarşaflarına sürtünme 8. Dizlerin ve ayak bileklerinin birbirine sürtünmesini önlemek için bacak araları yastık ya da köpük kenarlıklarla desteklenir. 9. Topukların yatağa temasını önlemek için alt bacağın arka kısmına yastık konulur. 10. Hastanın yatağının başucu friksiyon ve yırtılmaya neden olacağından 30 den fazla yükseltilmemelidir. 11. Friksiyon ve yırtılmayı önlemek için hastaya pozisyon verirken, hastayı kaydırarak değil kaldırarak pozisyon verilir. 12. Yatak çarşaflarının düzgün ve gergin olması sağlanır. 13. Nemlilik kontrol edilir. a. Nemi kontrol etmek için neme yol açan etmenler belirlenir (terleme, yara drenajı, banyo sonrası ıslak kalma, fekal ya da idrar inkontinansı vb.). b. İdrar ya da gaitanın cilde temasını önlemek için bariyer krem ya da polimerik cilt koruyucular kullanılabilir. c. Emici pedler, kondom kateter, fekal ya da üriner kolektörler kullanılarak inkontinansı olan hastanın cildi korunabilir. 14. Destekleyici materyaller kullanılabilir. Destek yüzeyler tek başına önleme ve tedavi etmede üstünlüğü yoktur. Basınç ülserlerinin koruma ve tedavi programının bir parçası olarak kullanılırlar. a. Düşük teknolojik destekleyici materyaller: Basıncı daha geniş alana yayarlar. Sünger yatak, yatak örtüleri, jel/ sıvı/ lif/ hava dolu yatak ve yatak örtüleri, koyun postu bu gruba örnektir. 185
Hemşirelik Bakım Standartları b. Yüksek teknolojik destekleyici materyaller: Elektrikli hava pompası yardımı ile yatak içinde şişebilen bölümlerin ardışık şişip söndüğü düzeneklerdir. Eğer havalı yatak kullanılacaksa küçük hava bölmeli olmamasına dikkat edilmelidir. 15. Besin alımı değerlendirilir. Hastanın durumuna göre protein ve kalorisi yüksek besinler tercih edilir. a. Bu hastalara A, C ve E vitamini vb. kollejen sentezini arttıran, epitelizasyonu sağlayan ve immün sistemi güçlendiren vitaminler verilmelidir. b. Gerekli durumlarda aldığı çıkardığı takibi yapılır. 16. Sandalye/ yatakta 1 saatten fazla oturtulmamalıdır. Mevcut Basınç Ülserinin Tanılanması 1. Basınç ülseri gelişmişse; basınç ülseri tanılama ve bakım tablosuna göre derecelendirilir ve hemşirelik bakımı yapılır (Bkz. Tablo 4). 2. Hastanın kimlik doğrulaması yapılır. 3. Hastanın konfor düzeyi ve ağrı kesici ilaç ihtiyacı (bakım esnasında duyması muhtemel olan ağrı dikkate alınarak) değerlendirilir. 4. Hasta odasının kapısı kapatılır ya da paravan kullanılır. 5. Eller el yıkama standardına göre yıkanır, eldiven giyilir. 6. Hastaya pansuman değişimine uygun pozisyon verilir. 7. Yara yatağındaki doku tipi değerlendirilir. Renk doku tipini gösterecektir (Siyah doku nekrotik, sarı doku fibrin, kırmızı doku granülasyon dokusudur). 8. Ülserin etrafındaki derinin rengine, sıcaklığına, ödemli olup olmadığına, ıslaklığına ve durumuna dikkat edilir. 9. Yaranın boyutları, uzunluk ve genişlik olmak üzere 2 boyutlu ölçülür. 10. Ülserin derinliği steril pamuklu bir aplikatör ile ölçülür. 11. Eldivenler çıkartılarak el hijyeni sağlanır. 12. Basınç ülseri tedavi planı hazırlanırken hasta; komplikasyonlar, eşlik eden hastalıklar, beslenme durumu, ağrı, psikososyal durum ve başka basınç ülseri riski olup olmadığı da göz önüne alınarak değerlendirilir. 186
Basınç Ülseri Önleme ve Bakımı 1. derece 2. derece 3. derece 4. derece Tablo 4. Basınç Ülseri Sınıflaması ve Bakımı (4, 5) Cilt bütünlüğü bozulmamıştır. Kızarıklık aşamasındadır. Kızarıklık basınç kalktıktan sonra 30 dk dan uzun sürer. Renk bozukluğu süreklidir. Koruyucu önlemler uygulanır. Özel bir pansumana gerek yoktur. Şeffaf yara örtüleri kullanılabilir. Epidermis, dermis veya ikisini de kapsayacak şekilde kısmi cilt kaybı vardır. Yara yüzeyeldir ve klinik olarak abrazyon (aşınma, sıyrık) kabarcık derin olmayan krater gibidir. Fasia, kemik, tendon ve eklemlere ulaşmamış ancak tüm deri katmanlarının harabiyeti ve alttaki tüm subkutan dokuların nekrotize olduğu yara halidir. Cildin katmanları zarar görmüştür ve yara fasia, kemik, tendon, eklemlere kadar inmiştir. Derin krater görünümündedir. Nekrotik doku, eksuda ve enfeksiyon vardır. Koruyucu önlemler uygulanır. Yara bakımında steril malzeme kullanılır. Yaranın; yeri, bütünlüğü, derecesi, derinliği, akıntı, doku tipi, doku çevresi değerlendirilir. Yüzey bakterisini ve doku travmasını azaltmak için yara yavaşça izotonik solüsyon ile yıkanır, kurulanır. Yara iyileşmesini geciktirdiği için yara temizliğinde antiseptik kullanılmaz. Sadece çevre temizliğinde kullanılır. (povidon iyod, sodyum hipoklorid, hidrojen peroksit vb.) Yara temizliği sırasında kullanılan steril malzeme her silme işlemi sonrası değiştirilir. Temizlik merkezden çevreye doğru yapılır. Yara yeri yara bakım ürünü/ steril spanç ile steriliteye dikkat edilerek kapatılır. 2. derecedeki bakım uygulanır. Bölge enfeksiyon belirtileri açısından değerlendirilir. Enfeksiyon varsa yaranın iyileşmesi için dr istemindeki topikal antibiyotikler uygulanır. Eksuda üretimi devam ederse hekim istemine göre sistemik antibiyotikler kullanılır. Nekrotik alanlar debride edilir. 3. derecedeki bakımlar uygulanır. Yara değerlendirilir ve debritman (nekrotik dokunun çıkarılması) için hekimle görüşülür. Postoperatif bakımda operasyon alanına 2 hafta süre ile basınçtan kaçınılır. 187
Hemşirelik Bakım Standartları İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. Hastanın kimlik doğrulaması yapılır. 2. Hastanın konfor düzeyi ve ağrı kesici ilaç ihtiyacı (bakım esnasında duyması muhtemel olan ağrı dikkate alınarak) değerlendirilir. 3. Hasta odasının kapısı kapatılır ya da paravan kullanılır. 4. Eller el yıkama standardına yıkanır, eldiven giyilir. 5. Hastanın basınç ülseri durumuna uygun yara bakımı planlanır (Bkz. Tablo 4). 6. Hastaya pansuman değişimine uygun pozisyon verilir, yara üzerindeki elbiseler çıkartılarak ülser ve çevresindeki doku görünür hale getirilir. 7. Yara çevresindeki deri ılık su ve sabunla nazikçe temizlenir. 8. Temizlenen yara bölgesi durulanıp iyice kurulanır. 9. Bakım için kullanılacak malzeme (enzimatik debridman merhemi, hidrojel ajan ya da kalsiyum aljinat) uygulandıktan sonra üzeri şeffaf örtü gibi ikinci bir pansuman ile kapatılır. 10. Hastaya, basınç ülserinin üzerine yük binmeyecek şekilde pozisyon verilir. 11. Hastanın ağrısı, ağrı değerlendirme standardına uygun olarak değerlendirilir ve gerekirse non-farmakolojik ve farmakolojik girişimlerde bulunulur. 12. Tüm veriler, kullanılan topikal ajan, uygulanan pansuman ve hastanın cevabı, ilgili hemşirelik girişimleri kaydedilir. 13. Eller el yıkama standardına yıkanır. Kaynaklar 1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, 5. Baskı, İstanbul, s. 281-286. 2. Alcan Z, Aksoy A, Civil B. ve ark. (2011). Hemşirelik Hizmetleri Işığında Hastane Süreçleri. Nobel Tıp Kitabevleri, 1. Baskı, İstanbul, s. 123-127. 3. Akman Mert Ö. (2012). Yoğun Bakımda Yatan Hastaların Basınç Yarası Risklerinin Saptanması ve Hemşirelik Bakım Uygulamalarının Belirlenmesi. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı Doktora Tezi, İstanbul, s. 18-31. 4. Aştı TA, Karadağ A. (2011). Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. Nobel Kitabevi, Ankara, s. 431-458. 188
Basınç Ülseri Önleme ve Bakımı 5. Beğer T. (2004). Yoğun Bakımda Dekibüt Ülserleri: Risk Faktörleri ve Önlenmesi. Yoğun Bakım Dergisi 4(4), s. 244-253. 6. Çankaya G. (2013). Basınç Yaralarının Önlenmesi. Ege Üniversitesi Cerrahi Hemşireliği Günleri. 7. Danış B, Nurülke B, Dindar B ve ark. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, 2. Baskı, İzmir, s. 149-155 8. Demirel D, Erbaş D, Uludağ E. (2006). Hemşirelik Bakımında Kalite. Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir, s. 128-133. 9. Karadağ A. (2003). Basınç Ülserleri: Değerlendirme, Önleme ve Tedavisi. C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 7(2), s. 41-48. 10. Kılıçarslan Törüner E, Büyükgönenç L, Altay N. (2011). Çocuklarda Basınç Ülserleri. DEÜHYO Elektronik Dergisi, 4(1), s. 2-6. 11. Özyürek P, Yavuz M,Yıldız Ö. (2011). Braden Risk Değerlendirme Ölçeğine Göre Yoğun Bakım Ünitelerinde Yatan Hastalarda Risk ve İnsidans İncelenmesi. 8. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi Sözel Bildiri, Ankara. 12. Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul, s. 473-476. 13. http://www.hastaneenfeksiyonlari.saglik.gov.tr/egitim/.../14_basinc_ulserleri.ppt. (Erişim Tarihi: 09.07.2013). 14. http://www.npuap.org/wpcontent/uploads/2012/03/final_quick_treatment_for_ web_2010.pdf. (Erişim Tarihi: 15.07.2013). 15. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Pressure Ulcer Prevention Quick Reference Quide. 16. http://www.yoihd.org.tr/images/cust_files/110418091525.pdf. (Erişim Tarihi: 11.07.2013). 17. http://www.yoihd.org.tr/images/cust_files/110418091733.pdf. (Erişim Tarihi: 11.07.2013). Hazırlayanlar Uzm. Hem. Pınar AKÇAY (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi) Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem. Meryem GÜN (İKÇÜ Atatürk EAH Nöroloji Yoğun Bakım Sorumlu Hemşiresi) Hem. Dilek SOYDEMİR (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşiresi) Danışman Doç. Dr. Yasemin TOKEM (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.) 189