Ensest kurbanı kız çocuklarındaki depresyon ve TSSB ile algılanan sosyal destek ilişkisi

300 Ensest kurbanı kız çocuklarındaki depresyon ve TSSB ile algılanan sosyal destek ilişkisi Araştırma / Original article Ensest kurbanı kız çocuklarındaki depresyon ve TSSB ile algılanan sosyal destek ilişkisi Seher AKBAŞ, 1 Berna AYDIN, 2 Cihad DÜNDAR, 3 Ahmet TURLA 4 ÖZ Amaç: Bu çalışmada ensest kurbanlarında, algılanan sosyal desteğin geldiği kaynak (aile, arkadaş, öğretmen) göz önüne alınarak, ruhsal etkilenme ile algılanan sosyal destek arasındaki ilişki incelenmiştir. Yöntem: Dokuz-on sekiz yaş aralığındaki cinsel istismara uğramış ensest kurbanı kız çocuklar (s=31) ile yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş sağlıklı kız çocukları kontrol grubu olarak alınmıştır. Tüm katılımcılar Çocuklar için Depresyon Ölçeği, Çocuklar için Travma Sonrası Stres Tepki Ölçeği ve Algılanan Sosyal Destek Ölçeğinin revize edilmiş formunu doldurmuşlardır. Sonuçlar: Çalışmamızda ensest kurbanlarında algılanan sosyal destek toplam puanları arttıkça, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve depresyon belirtilerinin anlamlı olarak azaldığı saptanmıştır. Ensest kurbanlarının ailelerinden algıladıkları sosyal desteğin anlamlı olarak daha düşük olmasına rağmen, ailelerinden algıladıkları sosyal desteğin hem depresyon, hem de TSSB belirtilerini anlamlı olarak azalttığı görülmüştür. Arkadaşlarından algılanan sosyal destek ile ruhsal belirtiler arasında anlamlı bir ilişki bulunmazken, öğretmenlerinden algılanan sosyal desteğin TSSB belirtilerini azalttığı bulunmuştur. Tartışma: Çocukların yaşadığı ensestte, sosyal destek kaynakları ile ruhsal etkilenme arasındaki ilişkiyi daha iyi anlama çabası, koruyucu önlemler ve tedavide yönlendirici olması bakımından önemlidir. (Anadolu Psikiyatri Derg 2016; 17(4):300-308) Anahtar sözcükler: Çocuk, cinsel istismar, ensest, depresyon, travma sonrası stres bozukluğu, algılanan sosyal destek ABSTRACT Relations between depression and PTSB and perceived social support in female child victims of incest Objective: This study investigated the association between psychological stress and perceived social support by examining the source of perceived social support (family, peers or teachers). Methods: Female victims of incest subjected to sexual abuse aged 9-18 years (n=31) and a control group consisting of age- and gender-matched girls with no history of psychological trauma were enrolled. All participants completed the Child Depression Inventory, Child Post-traumatic Stress Reaction Index and Perceived Social Support Scale-Revised. Results: The results showed that post-traumatic stress disorder (PTSD) and depression symptoms in victims of decreased significantly as perceived social support scores increased. Although the social support that incest victims perceived from families was significantly lower, perceived social support from families nevertheless significantly reduced symptoms of both depression and PTSD. No significant correlation was determined between perceived support from peers and psychological symptoms, while perceived social support from teachers reduced symptoms of PTSD. Discussion: Endeavors aimed at better understanding the interaction between sources of social support and psychological impact in incest experienced by children are important in terms of guiding preventive measures 1 Doç. Dr., Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Samsun 2 Doç. Dr., 4 Yrd. Doç. Dr., Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp ABD, Samsun 3 Prof. Dr. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ABD, Samsun Yazışma Adresi / Correspondence address: Doç. Dr. Seher AKBAŞ, Ondokuz Mayıs Ün. Tıp Fak. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ABD, 55139 Atakum/Samsun E-mail: akbasseher@hotmail.com Geliş tarihi: 30.07.2015, Kabul tarihi: 05.12.2015, doi: 10.5455/apd.210473

Akbaş ve ark. 301 and treatment. () Keywords: child, sexual abuse, incest, depression, posttraumatic stress disorder, perceived social support GİRİŞ Ensest, evlenmeleri yasal olarak yasak olan, üvey akrabalık dahil, yakın kan bağı olan kişiler arasındaki herhangi cinsel aktivite olarak tanımlanır. 1 Çağdaş toplumlarda gerçek kan bağı olmayan bazı yakınlarla ilişki de ensestöz ilişki olarak tanımlanır. Bunların arasında en önemlisi, üvey baba ve üvey evlatla olan ilişkidir. 2 Ensest, bir çocuk için giderilemeyecek şekilde erişkinlere güven kaybını ve ihaneti içeren, çocuğun yaşamında duygusal olarak yıkıcı bir durum, travmatik bir yaşantıdır. 3,4 Ensestin yaygınlığı kültüre, rapor edilen kaynağa, coğrafik bölgeye göre değişmekle beraber %5-62 arasında bildirilmiştir. 5,6 Türkiye de, adli olarak başvuran 18 yaşından küçük 1002 cinsel istismar kurbanının değerlendirildiği çalışmada ensest oranı %10.2 olarak bulunmuştur. 7 Çoğu ensest kurbanı, çok yönlü sorunlarla başa çıkmaya çalışır. Bunlar, cinsel istismar sırasında gerçekleşen fiziksel ve ruhsal travma, uzun süre yaşanan endişe, korku ve suçluk duyguları ve duygusal olarak önemli bir kişi ile güven ilişkisinin kaybı olarak belirtilmiştir. 8 Türkiye de Yıldırım ve arkadaşlarının çalışmasında 43 ensest kurbanı değerlendirilmiş, ensest kurbanlarında ruhsal bozukluk oranı %72.1 olarak bildirilmiş, kurbanlara en sık travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) olmak üzere anksiyete bozukluğu ve depresif bozukluk tanıları konmuştur. 9 Ensest kurbanları sıklıkla birden çok kez istismara uğrarlar; duygusal, davranışsal ve diğer psikiyatrik sorunlar yaşarlar. 10 Kurbanlardaki bilişsel, duygusal, davranışsal ve psikiyatrik sonuçlar çoklu ve yıkıcıdır. 11 Cinsel istismar kurbanlarında istismarın sonucu olarak ortaya çıkan uzun dönemdeki etkiler, başa çıkma stratejilerini de içeren istismar sonuçlarına aracılık eden süreçler nedeniyle değişkendir. 12 Ensest kurbanlarında ruhsal bozukluk gelişme oranının yüksek olduğu bildirilse de, bazı cinsel istismar kurbanları kısmen zarar görmemiş, asemptomatik veya sağlıklı olarak tanımlanmıştır. 9,13-15 Bu bireyler dayanıklı olarak isimlendirilir. Hangi etkenlerin veya özelliklerin onları savunmasız benzerlerinden ayırt edebildiği sorusu önemli görünmektedir. 16 Çalışmalarda başlangıçta istismara ilişkin özelliklerin ruhsal etkilenme üzerine etkisi araştırılmış, cinsel istismar kurbanlarının istismar özellikleri sabit tutulduğunda bile eşit olarak etkilenmedikleri bildirilmiştir. 12,17 Bazı çalışmalar, çocukluk dönemi istismar kurbanlarının uyumunda bilişsel, sosyal ve çevresel etkenlerin istismar özelliklerinden daha fazla belirleyici olduğunu ortaya koymuştur. 18,19 Kuramlar ve biriken kanıtlar algılanan sosyal desteğin çocuklardaki cinsel kötüye kullanımın olumsuz ruhsal sonuçlarına karşı tampon görevi gördüğünü göstermektedir. 15,17,20-22 Çalışmalarda pozitif aile çevresi ve yüksek sosyal desteği olan cinsel istismar kurbanlarında daha düşük sosyal desteği olanlara göre, uzun dönem ruhsal etkilenme sonuçları daha düşük olarak bildirilmiştir. 17,19,21-24 Sosyal desteğin travmaya uğrayan bireylerde TSSB ve depresyonun gelişmesinde bir tampon görevi gördüğü ve koruyucu olarak rol oynadığı ortaya konmuştur. 22,25-27 Stresin tamponlanması modeline göre, sosyal destek strese yanıt miktarını azaltarak stresli yaşam olaylarının ruhsal etkisini azaltabilir. 20 Stresli yaşam olayından sonraki sosyal destek, kurbanın olayı yeniden değerlendirmesini sağlayarak uyuma yönelik duygusal ve bilişsel süreçlerinin işlenmesini kolaylaştıracak ve daha az uyum güçlükleri yaşamasını sağlayacaktır. 17,28,29 Çocuk cinsel istismarının en yıkıcı formu olan ensestin sonuçlarını değerlendiren çalışma sayısı azdır. Çalışmaların çoğu geriye dönük veya cinsel istismar kurbanlarının erişkin yaşantıları sırasında yapılmıştır. 21,22,29,30 Çalışmalarda özellikle algılanan sosyal desteğin, ruhsal stresi en hafifletici-azaltıcı-yatıştırıcı unsur olduğu bulunmuş olmasına rağmen, ensest kurbanlarında algılanan sosyal desteğin hangi kaynaktan geldiğini göz önüne alarak, psikopatoloji üzerine etkisinin incelenmesi literatürde yaygın olarak göz ardı edilmiştir. 20-22 Bu çalışmada ensest kurbanlarında, algılanan sosyal desteğin geldiği kaynak (aile, arkadaş, öğretmen) göz önüne alınarak, ruhsal etkilenme ile algılanan sosyal destek arasındaki ilişki incelenmiştir. YÖNTEM Araştırma için Ondokuz Mayıs Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan etik onay alınmıştır. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Polikliniği ne Aralık 2011-Ağustos 2014 tarihleri arasında, uğradıkları cinsel istismarın olumsuz etkile- Anadolu Psikiyatri Derg 2016; 17(4):300-308

302 Ensest kurbanı kız çocuklarındaki depresyon ve TSSB ile algılanan sosyal destek ilişkisi rinin belirlenmesi amacıyla adli makamlarca muayene edilmek üzere gönderilen cinsel istismar kurbanı çocuklardan ensest kurbanı kız çocukları çalışmaya alınmıştır. Çalışmada, anket sorularının yanıtlamasında sorun oluşturacak organik bir engelin bulunması ve klinik olarak zeka geriliğinin olması dışlama ölçütleri olarak tanımlanmıştır. Cinsel istismar kurbanları ile çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanı tarafından istismarın varlığını ve çocuk üzerindeki etkilerini belirlemeye yönelik olarak göre klinik görüşmeler yapılmıştır. Bu görüşmelerde sosyodemografik bilgiler (yaş, cinsiyet, eğitim ve aile özellikleri), çocuğun uğradığı istismar ile ilgili bilgiler (istismarla ilgili ayrıntılar, sayısı, süresi, istismarcı ile yakınlık derecesi ve fiziksel şiddet kullanılıp kullanılmadığı gibi) alınmıştır. Ruhsal bozukluk tanıları DSM-IV tanı ölçütlerine göre konulmuştur. Çalışma ölçütlerini karşılayan, 9-18 yaşları arasındaki cinsel istismara uğramış ensest kurbanı kız çocuklara ve varsa anne-babalarına çalışma hakkında bilgi verilerek gönüllü katılımı sağlanan 31 çocuk ensest grubu olarak belirlenmiştir. Kontrol grubuna, ilgili kurumlardan yasal izin alındıktan sonra, basit rastgele örneklem yöntemi ile devlet okullarından seçilen, çalışmaya gönüllü olarak katılmayı kabul eden, yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş, ruhsal travma öyküsü olmayan 31 kız çocuğu alınmıştır. Ensest kurbanları ve kontrol grubundaki tüm çocuklar Çocuklar için Depresyon Ölçeği (ÇDÖ), Çocuklar için Travma Sonrası Stres Tepki Ölçeği (ÇTSS-TÖ) ve Algılanan Sosyal Destek Ölçeğinin revize edilmiş formunu (ASDÖ-R) doldurmuşlardır. Kullanılan ölçekler Çocuklar için Depresyon Ölçeği (ÇDÖ): Kovacs 31 tarafından geliştirilen bu ölçek çocuklarda depresyon düzeyini ölçmek için kullanılan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Ölçek çocuğa okunarak veya çocuk tarafından okunarak doldurulur. Yirmi yedi maddelik ölçekte her madde için üç seçenek vardır. Çocuktan son iki hafta içinde kendisine en uygun seçeneği seçmesi istenir. Her maddeye belirti şiddetine göre 0, 1 veya 2 puan verilir. Alınacak puan aralığı 0-54'tür. Alınan puan ne kadar yüksekse depresyonun şiddeti o kadar fazladır. Patoloji kesim noktası 19 puan olarak önerilmiştir. 32,33 Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Öy tarafından yapılmıştır. 33 Çocuklar için Travma Sonrası Stres Tepki Ölçeği (ÇTSS-TÖ): TSSB belirtilerinin şiddetini araştırmak için Pynoos ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. 34 ÇTSS-TÖ, çeşitli travmatik yaşantılar sonrasında çocuk ve ergenlerde ortaya çıkan stres tepkilerini değerlendirmek için geliştirilmiş 20 maddelik Likert tipi yarı yapılandırılmış bir ölçektir. Toplam puanın 12-24 arasında olması hafif, 25-39 arası orta düzeyde, 40-59 arası ağır ve 60 puanın üstü çok ağır TSSB belirtilerine işaret etmektedir. Kırk ve üzerindeki puanların klinik TSSB tanısı ile korele olduğu gösterilmiştir. 35 Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Erden ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. 36 Algılanan Sosyal Destek Ölçeğinin Revize Edilmiş Formu (ASDÖ-R): Bu araştırmada çocukların ailelerinden, arkadaşlarından ve öğretmenlerinden aldıkları sosyal desteği ölçmek amacıyla ASDÖ-R kullanılmıştır. Türk toplumunda Yıldırım tarafından ülkemiz koşullarında geliştirilmiş ve 2004 yılında revizyonu yapılmıştır. 37,38 ASDÖ-R, 50 maddeden oluşmaktadır; bu maddelerden 20 si aile desteği (AD), 13 ü arkadaş desteği (ArD), 17 si öğretmen desteği (ÖD) alt ölçeklerine ilişkin sorulardır. ASDÖ-R nin tüm maddeleri Likert tipi ve üçlü derecelendirmelidir. Ölçeğin puanlama biçimi bana uygun=3, bana kısmen uygun=2, bana uygun değil=1 şeklindedir. ASDÖ-R nin her alt ölçeğinde birer ters madde bulunmakta ve ters puanlanmaktadır. Yüksek puan, bireyin daha fazla sosyal destek aldığı anlamına gelmektedir. ASDÖ-R'nin güvenilirlik çalışmalarında iç tutarlık (Cronbach α) katsayısı ve test-tekrar test güvenilirliği (r) kullanılmıştır. Ölçeğin tümü için α=0.93, r=0.91; aile desteği için α=0.94, r=0.89; arkadaş desteği için α=0.91, r=0.85; öğretmen desteği için α=0.93, r=0.86 bulunmuştur. 38 İstatistiksel değerlendirme Cinsel istismara uğramış çocukların sosyodemografik özellikleri, istismara ilişkin verileri ve psikometrik inceleme sonuçları frekans, aritmetik ortalama ve standart sapma ile sunulmuştur. Grupların aritmetik ortalamalarının karşılaştırılmasında Student s t testi; algılanan sosyal destek ile ÇDÖ ve ÇTSS-TÖ arasındaki ilişkinin belirlenmesinde ise Pearson korelasyon katsayısı testi kullanıldı. İstatistiksel analizlerde p<0.05 değeri istatistiksel anlamlı farklılık olarak kabul edildi. Analizler için SPSS Ver. 15 (SPSS Inc., Chicago, IL) istatistik programı kullanıldı. BULGULAR Ensest ve kontrol gruplarının ikisinin de yaş ortalamaları 14.6±2.3 yıldır. Ensest kurbanlarında cinsel istismarın başladığı yaş ortalaması 12.3±2.3 yıl; cinsel istismarın başlangıcı ile

Akbaş ve ark. 303 muayene zamanı arasında geçen süre ise 29.20±18.25 ay olarak saptandı. Enseste uğrayan çocukların 12 si (%38.7) ilköğretim öğrencisi, altısı (%19.4) ilköğretim mezunu, 12 si (%38.7) lise öğrencisi, biri (%3.2) de lise terkti. Ensest kurbanlarının 27 sinin (%87.1) annesinin, 25 inin (%80.6) babasının ilkokul mezunu olduğu ve üç (%9.7) çocuğun annesinin okuryazar olmadığı öğrenildi. Bir (%3.2) çocuk annesinin, iki (%6.4) çocuk babasının öldüğünü bildirdi. Üçünde (%9.7) gebelik saptanan ensest kurbanlarının üçünün (%9.7) üvey annesi, ikisinin (%6.4) üvey babası vardı. Mağdur çocukların uğradıkları cinsel istismar ile ilgili veriler Tablo 1 de sunulmuştur. Çalışmadaki 30 olguda, klinik görüşmelerle DSM-IV ölçütlerine göre ruhsal bozukluklar değerlendirilmiştir. Bir olgu, dedenin cinsel istismarı olup hasta ifadesini geri almış (Olgunun babası cezaevinde olup ailesinin geçimi dedesi tarafından sağlanmaktadır. Yapılan değerlendirmede dedesinin cezaevine girmesinden dolayı ağır suçluluk duyguları yaşadığını belirtmiştir.) yineleyen görüşmelerde işbirliğine girmemiş, ruhsal yakınmalarla ilgili sorulara yanıt vermemiştir. Bu olgu CDÖ den 18, ÇTSS-TÖ den 39 puan almıştır. Otuz olguda yapılan klinik değerlendirme sonucunda, ruhsal bozukluk oranları depresif bozukluk için %22.6, TSSB için %12.9, depresif bozukluk ve TSSS ek tanısı için %41.9 olarak; ruhsal bozukluğu olmayanlar %19.4 olarak bulunmuştur. Ensest mağduru çocuklarda ÇDÖ ve ÇTSS-TÖ puan ortalamalarının kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptandı (sırasıyla t=4.02; p=0.001; t=6.22; p=0.001) (Tablo 2). Tablo 1. Çocukların maruz kaldığı cinsel istismar ile ilgili veriler Özellikler Sayı % Mağdur-sanık yakınlığı Öz abi 13 41.9 Öz baba 10 32.2 Öz amca 3 9.7 Öz dede 2 6.5 Üvey baba 2 6.5 Üvey abi* 1 3.2 İstismar şekli** Dokunma, öpme veya okşama 24 77.4 Genital bölgeye sürtünme 11 35.5 Vajinal penetrasyon 9 29.0 Anal penetrasyon 4 12.9 Oral penetrasyon 1 3.2 Fiziksel şiddet Var 5 16.1 Yok 26 83.9 Tehdit-kandırma Var 21 67.7 Yok 10 32.3 Yineleyen istismar Var 16 51.6 Yok 15 48.4 * Mağdur ve istismarcının babaları aynı, anneleri farklı ** 16 çocuk birden fazla istismar şekline uğramıştır. İki grubun ASDÖ-R toplam puanları birbirine yakın ve istatistiksel farklılık göstermezken; ensest grubunda aile destek puanlarının kontrol grubundan düşük, öğretmen destek puanlarının ise yüksek olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdiği saptandı (sırasıyla Tablo 2. Olgu ve kontrol gruplarının ÇDÖ, ÇTSS-TÖ, ASDÖ-R puanlarının dağılımı Ölçekler Ensest grubu Kontrol grubu Ort.±SS Ort.±SS t p ÇDÖ 16.2±9.7 8.5±4.6 4.02 0.001 ÇTSS-TÖ 36.7±16.8 16.9±5.6 6.22 0.001 ASDÖ-R Toplam 125.6±20.1 128.8±10.8 0.77 0.445 AD 45.2±13.4 53.5±3.7 3.03 0.002 ArD 35.4±4.3 34.6±3.8 0.79 0.435 ÖD 45.0±6.4 40.7±6.7 2.56 0.013 ÇDÖ: Çocuklar için Depresyon Ölçeği, ÇTSS-TÖ: Çocuklar için Travma Sonrası Stres Tepki Ölçeği, ASDÖ-R: Algılanan Sosyal Destek Ölçeğinin Revize Edilmiş Formu; AD: Aile desteği, ArD: Arkadaş desteği, ÖD: Öğretmen desteği Anadolu Psikiyatri Derg 2016; 17(4):300-308

304 Ensest kurbanı kız çocuklarındaki depresyon ve TSSB ile algılanan sosyal destek ilişkisi t=3.03, p=0.002; t=2.56, p=0.013). Grafik 1 de görüldüğü gibi, ÇDÖ ölçek puanları ile ASDÖ-R toplam puanları arasında ensest grubunda negatif yönde güçlü ve istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptandı (r=-0.519, p=0.003). Kontrol grubunda ise negatif yönde ve zayıf, istatistiksel olarak anlamsız bir korelasyon bulundu (r=-0.126, p=0.500). ÇTSS-TÖ ölçek puanları ile ASDÖ-R toplam puanları arasında ensest grubunda negatif yönde orta kuvvette ve istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bir korelasyon saptandı (r=- 0.551, p=0.001) (Grafik 2). Kontrol grubunda ise orta kuvvette ve istatistiksel olarak anlamsız olmasına rağmen pozitif yönde bir korelasyon bulundu (r=0.287, p=0.118). Ensest ve kontrol gruplarında ÇDÖ, ÇTSS-TÖ ve ASDÖ-R puanları arasındaki ilişki Tablo 3 te verilmiştir. 160 150 140 Ensest Grubu Kontrol Grubu Ensest (Doğrusal) ASDÖ-R 130 120 110 R² = 0.0158 100 R² = 0.2696 90 80 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ÇDÖ Grafik 1. Ensest ve kontrol grubunda ÇDÖ ile ASDÖ-R toplam puanları arasındaki ilişki 160 150 Ensest Grubu Kontrol Grubu 140 R² = 0.0822 ASDÖ-R 130 120 110 100 R² = 0.3038 90 80 0 10 20 30 40 50 60 70 ÇDÖ Grafik 2. Ensest ve kontrol grubunda ÇTSS-TÖ ile ASDÖ-R toplam puanları arasındaki ilişki

Akbaş ve ark. 305 Tablo 3. Ensest ve kontrol gruplarında ÇDÖ, ÇTSS-TÖ ve ASDÖ-R puanları arasındaki ilişki Algılanan Sosyal Destek Ölçeği-R ÇDÖ ÇTSS-TÖ Toplam AD ArD ÖD ÇDÖ 1.00 0.66*** -0.52** -0.51** -0.33-0.35 ÇTSS-TÖ 0.28 1.00-0.55** -0.57** -0.27-0.36* ASDÖ-R Toplam -0.13 0.29 AD -0.20 0.01 ArD -0.09 0.46. ÖD -0.14 0.19 Ensest grubunun verileri kalın biçimlendirme ile sunulmuştur. * p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001 ÇDÖ: Çocuklar için Depresyon Ölçeği; ÇTSS-TÖ: Çocuklar için Travma Sonrası Stres Tepki Ölçeği; AD: Aile desteği, ArD: Arkadaş desteği, ÖD: Öğretmen desteği TARTIŞMA Ensest kurbanlarının birçok duygusal, davranışsal ve diğer psikiyatrik sorunlar yaşadığı bilinmektedir. 10 Çalışmamızda, ensest kurbanları hem ÇDÖ, hem de ÇTSS-TÖ de kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek puanlar almışlardır. Yıldırım ve arkadaşlarının bir çalışmasında, ensest kurbanlarında psikiyatrik sorunlar %72.1 oranında bulunmuştur. 9 Çalışmalarda, ensest kurbanlarındaki ruhsal bozukluklar sıklıkla TSSB, depresif bozukluk ve anksiyete şeklinde bildirilmiştir. 8,9,39-41 Çalışmalarda depresyon ve TSSB belirtilerinin şiddetli olması, istismarın süresi, şiddeti, istismarcının kimliği, ve düşük sosyal destekle ilişkili bulunmuş; düşük sosyal desteğin depresyon ve TSSB belirtilerinin uzun sürmesinde önemli bir etken olduğu ortaya konulmuştur. 17,27,42 Çalışmamızda çocukların tümü ensest mağduru olup üçte birinden fazlası penetrasyon içeren cinsel istismara, yarısından fazlası yineleyen istismara, tehdit ve kandırmaya uğramıştır. Bunun yanı sıra, ensest mağduru çocukların aileden algıladıkları sosyal destek puanları kontrol grubundan daha düşük bulunmuştur. Çalışmada kurbanların değerlendirilmeleri istismarın başlangıcından ortalama 29.20±18.25 ay geçtikten sonra yapılmasına rağmen, kontrol grubundan anlamlı olarak daha fazla TSSB ve depresyon belirtilerinin sürdüğü saptanmıştır. Sosyal destek, bireylerin stresli yaşam olayları ile başa çıkmada sağladıkları yardım olarak tanımlanmıştır. 43 Aile içi cinsel istismarda annenin çocuğa inanması ile koruyucu etki arasındaki ilişkinin değerlendirildiği çalışmada, annelerin %41 den fazlasının çocuğa inandığı ve koruyucu tutum içinde oldukları, %30.8 nin hiç inanmadığı ve koruyucu olmadığı, %27.3 ünün ambivalan (kararsız) olduğu bulunmuştur. 44 Çalışmamızda ensest kurbanı kızlar kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, ailelerinden algıladıkları sosyal desteği anlamlı olarak daha düşük bildirmişlerdir. Bu bize ensest ailelerinde, istismarın açıklanmasından sonraki süreçte, istismarcı olmayan aile üyelerinin bu çocuklara gerek duydukları sosyal desteği yeterince sağlayamadıklarını düşündürmüştür. Sosyal desteğin, cinsel istismar kurbanlarında hem depresyon belirtilerini azaltmada aracı etkisinin olduğu, hem de TSSB belirtilerini önlemede tamponlayıcı etkisinin olduğu belirtilmiştir. 21,25,29,45 Çalışmamızda ensest kurbanlarında algılanan sosyal destek puanları arttıkça TSSB ve depresyon belirtilerinin anlamlı olarak azalması, ensest kurbanı çocukların algıladıkları sosyal desteği psikopatolojilerinin azaltılması hizmetinde kullanabildiklerini düşündürmüştür. Çocuk kötüye kullanımını değerlendiren çalışmalarda, özellikle aile temelli sosyal desteğin koruyucu yönde anahtar rol oynadığı belirtilmiştir. 17,27,46,47 Everson ve arkadaşları, ensest kurbanlarındaki yetersiz anne desteğinin yüksek psikopatoloji puanları ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. 48 Cinsel istismar kurbanları ile yapılan çalışmalarda, pozitif aile çevresi ve yüksek sosyal desteği olanların, daha düşük anne-baba desteği olan yaşıtlarına göre daha az depresyon belirtileri, TSSB belirtileri, davranışsal güçlükler ve uzun dönem sekeller yaşadıkları bulunmuştur. 19,23,27,28,46,49-51 Özellikle aile içi cinsel istismarlarda annelerin başlangıçta çoğunlukla çocuklarına inanmadıkları, onları reddettikleri ve suçladıkları bildirilmiştir. 23 Anne-baba çocuğun iddialarına inansa bile, ekonomik güçlükleri nedeniyle saldırgana gereksinim duyması ve korkması gibi nedenlerle çocuğu koruma ve destek sağlamada zorlukları olabilir. 23 Ek olarak Anadolu Psikiyatri Derg 2016; 17(4):300-308

306 Ensest kurbanı kız çocuklarındaki depresyon ve TSSB ile algılanan sosyal destek ilişkisi eğer istismarcı anne-babanın tanıdığı biriyse, cinsel istismarın açıklanmasının ardından, anne-babanın sosyal desteği daha düşük olmaktadır. 52 Çalışmamızdaki ensest kurbanlarının %67.7 si olayın ortaya çıkmasından sonra kurum bakımına alınmış, ailelerinden ayrılmış çocuklardır. Yukarıda belirtilen durumları içeren koşullarda ensest kurbanlarının ailelerinden aldıkları desteğin yetersiz olması sürpriz değildir. Bu çalışma sonuçları bizi, bir aile üyesi tarafından istismar edilen ensest kurbanlarının, kalan diğer aile üyelerinden de yetersiz destek aldıkları sonucuna götürmüştür. Çalışmamızda ensest grubunda, aile desteği düşük bulunmuş olmasına rağmen, bu çocuklar ailelerinden alabildikleri sosyal desteği, kendi psikopatolojilerinin azaltılması hizmetinde kullanabilmişlerdir. Bu da bize bu desteğin değerli olduğunu göstermiştir. Bu çalışma ensest kurbanlarının istismarcı olmayan anne-baba ve diğer aile üyeleri ile yakın ilişkide olmalarının, bu aile üyelerinden alacakları sosyal desteğin, onları ruhsal patolojilerden koruyabileceğine ilişkin önemli ipuçları sunmuştur. Çalışmamızda ensest kurbanları kontrollerle karşılaştırıldıklarında arkadaşlardan algılanan sosyal destek ile ruhsal belirtiler arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Çalışmalarda sosyal desteğin tampon etkisinin, kötüye kullanım yaşantısının şiddetine ve karmaşıklığına bağlı olarak farklılık gösterdiği belirtilmiştir. 27,53 Cinsel istismar kurbanlarının, destekleyici olarak arkadaş ve anne-babalarını algıladıklarında daha az ruhsal belirti yaşanacağını belirten çalışmalar olduğu gibi, en önemli destek kaynağı olarak akranları işaret eden veya tam tersi kötüye kullanımda, arkadaşlardan algılanan sosyal desteğin TSSB belirtilerini azaltıcı etkisinin olmadığını bildiren çalışmalar da vardır. 17,18,29,46,51,54 Tremblay ve arkadaşları cinsel istismar özellikleri ile algılanan sosyal destek ilişkisini değerlendirdikleri çalışmalarında, daha şiddetli kötüye kullanılan çocuklarda yaşıtlardan algılanan sosyal desteği daha düşük bulmuşlardır. 17 Çalışmamızda ensest mağduru çocukların %67.7 sini olayın açığa çıkmasından sonra devlet korumasına alınan çocuklar oluşturmaktadır. Koruma altına alınan bu çocuklar yaşadıkları mahalleden ayrılmakta, okulları değişmektedir. Dolayısı ile yaşadığı istismara ek olarak arkadaş ortamı da değişmektedir. Ensest grubundaki çocuklarda, belirtilen nedenlerle arkadaşlarından algıladıkları sosyal destek yetersiz kalmış veya az da olsa aldıkları desteği TSSB ve depresyon belirtilerini iyileştirme yönünde kullanamamış olabilirler. Ensest kurbanlarının, olabildiğince kendi bildikleri arkadaş grubu içinde kalarak, yaşıtlarından alınan sosyal desteğin artırılması ve bu desteğin ruhsal belirtileri azaltma hizmetinde kullanılmasının yollarının araştırılması önemli görünmektedir. Cinsel istismarı önleyici programlarda çocuk ve ailesi ile sürekli bağlantılı olan öğretmenlerin önemine vurgu yapılmakla beraber, istismar sonrası kurbanlara sosyal destek sağlamadaki rolleri göz ardı edilmiştir. 55-57 Aydin ve arkadaşları, istimarın %9.2 oranında ilk olarak öğretmenlere söylendiğini bulmuşlardır. 7 Cinsel istismar sonrası sosyal desteği değerlendiren bir çalışmada çok az cinsel istismar kurbanı (23 çocuktan beşi) destek kaynağı olarak okulu (öğretmen ve okul sosyal çalışmacılarını) bildirmiştir. 54 Çalışmamızda ensest kurbanları kontrollerle karşılaştırıldığında öğretmenlerinden anlamlı olarak daha fazla sosyal destek aldıklarını belirtmişlerdir. Öğretmenlerden algılanan sosyal destek ile depresyon belirtileri arasında anlamlı ilişki bulunmazken, TSSB belirtileri ile arasında negatif yönde bir ilişki olduğu, öğretmenlerden algılanan sosyal desteğin TSSB belirtilerini azalttığı bulunmuştur. Okul çalışanları ve özellikle öğretmenlerin çocuklara yönelik cinsel istismarla ilgili farkındalıkları arttığında, yeterli sosyal desteği sağlayabilirler. 54 Özellikle aile ve arkadaş desteğinin yetersiz olduğu cinsel istismar kurbanlarında öğretmenlerin sağlayacakları sosyal desteğin, travmanın olumsuz etkilerini azaltmada önemli rol oynayabileceği görünmektedir. Çalışmamızdaki önemli sınırlılıklardan biri, örneklem sayımızın düşüklüğüdür. Çalışmadaki olguların yapılandırılmış klinik görüşmelerle değerlendirilmemiş olması, diğer önemli bir sınırlılık olarak değerlendirilmiştir. Sonuç olarak, çalışmamızda ensest kurbanlarında algılanan sosyal destek toplam puanları arttıkça TSSB ve depresyon belirtilerinin anlamlı olarak azaldığı, ensest mağduru çocukların algıladıkları sosyal desteği psikopatolojilerinin azaltılması hizmetinde kullanabildikleri görülmüştür. Çalışmamızda aile desteği düşük bulunmuş olmasına rağmen, ensest grubundaki çocuklarda, ailelerinden aldıkları sosyal desteğin hem depresyon, hem de TSSB belirtilerini anlamlı olarak azaltması aile üyelerinden alacakları sosyal desteğin, onları ruhsal bozukluklardan koruyabileceğine ilişkin güçlü ipuçları sunmuştur. Ensest kurbanlarında arkadaşlardan algılanan sosyal destek ile ruhsal belirtiler arasında anlamlı bir ilişki bulunmamış, ensest grubunun olabildiğince kendi arkadaş grubu içinde kala-

Akbaş ve ark. 307 rak, yaşıtlarından alınan sosyal desteğin arttırılması ve bu desteğin ruhsal belirtileri azaltma hizmetinde kullanılmasının yollarının araştırılması gerektiği düşünülmüştür. Özellikle aile ve arkadaş desteğinin yetersiz olduğu kurbanlarda öğretmenlerin sağlayacakları sosyal desteğin travmanın olumsuz etkilerini azaltmada önemli rol oynayabileceği, okul kaynaklı destek sistemlerine önem verilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. Çocukların yaşadığı ensestte sosyal destek kaynakları ile ruhsal etkilenme arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılması, koruyucu önlemler ve tedavide yönlendirici olması bakımından önemlidir. Yazarların katkıları: S.A.: Araştırmanın planlanması ve yürütülmesi, literatür tarama, makalenin yazılması; B.A.: Araştırmanın planlanması ve yürütülmesi, literatür tarama, makalenin yazılması; C.D.: İstatistik, makalenin yazılması; A.T.: Araştırılmanın yürütülmesi, makalenin yazılması. KAYNAKLAR 1. Kellogg N. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005; 116:506-512. 2. Paul RA. Incest avoidance: oedipal and preoedipal, natural and cultural. J Am Psychoanal Assoc 2010; 58:1087-1112. 3. Godbey JK, Hutchinson SA. Healing from incest: resurrecting the buried self. Arch Psychiatr Nurs 1996; 10:304-310. 4. Davis JL, Petretic-Jackson PA, Ting L. Intimacy dysfunction and trauma symptomatology: Longterm correlates of different types of child abuse. J Trauma Stress 2001; 14: 63-79. 5. Committee on Sexual Offences against Children and Youths. Sexual Offenses against Children in Canada: Report of the Committee on Sexual Offences against Children and Youth [the Badgley Report]. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada, 1984. 6. Jackson JL, Calhoun KS, Amick AE, Maddever HM, Habif VL. Young adult women who report childhood intrafamilial sexual abuse: subsequent adjustment. Arch Sex Behav 1990; 19:211-221. 7. Aydin B, Akbas S, Turla A, Dundar C, Yuce M, Karabekiroglu K. Child sexual abuse in Turkey: an analysis of 1002 cases. J Forensic Sci 2015; 60:61-65. 8. Cole PM, Putnam FW. Effect of incest on self and social functioning: a developmental psychopathology perspective. J Consult Clin Psychol 1992; 60:174-184. 9. Yildirim A, Ozer E, Bozkurt H, Ozsoy S, Enginyurt O, Evcuman D, et al. Evaluation of social and demographic characteristics of incest cases in a university hospital in Turkey. Med Sci Monit 2014; 20:693-697. 10. Gabel M. Incest today. Bull Acad Natl Med 2002; 186:981-988; discussion 988-989. 11. Gomes V, Jardim P, Taveira F, Dinis-Oliveira RJ, Magalhães T. Alleged biological father incest: a forensic approach. J Forensic Sci 2014; 59:255-259. 12. Wyatt GE, Newcomb M. Internal and external mediatiors of women s sexual abuse in childhood. J Consult Clin Psychol 1990; 58:758-767. 13. Finkelhor D. Early and long-term effects of child sexual abuse: An update. Professional Psychology: Research and Practice 1990; 21:325-330. 14. Kendall-Tackett KA, Williams LM, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of recent empirical studies. Psychol Bull 1993; 113:164-180. 15. DuMont KA, Widom CS, Czaja SJ. Predictors of resilience in abused and neglected children grown-up: the role of individual and neighborhood characteristics. Child Abuse Negl 2007; 31:255-274. 16. Himelein MJ, McElrath JA. Resilient child sexual abuse survivors: cognitive coping and illusion. Child Abuse Negl 1996; 20:747-758. 17. Tremblay C, Hébert M, Piché C. Coping strategies and social support as mediators of consequences in child sexual abuse victims. Child Abuse Negl 1999; 23:929-945. 18. Runtz MG, Schallow JR. Social support and coping strategies as mediators of adult adjustment following childhood maltreatment. Child Abuse Negl 1997; 21:211-226. 19. Feiring C, Taska LS, Lewis M. Social support and children s and adolescents adaptation to sexual abuse. J Interpers Violence 1998; 13:240-260. 20. Cohen S, Wills TA. Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychol Bull 1985; 98:310-357. 21. Hyman SM, Gold SN, Cott MA. Forms of social support that moderate PTSD in childhood sexual abuse survivors. J Fam Violence 2003; 18:295-300. 22. Sperry DM, Widom CS. Child abuse and neglect, social support, and psychopathology in adulthood: a prospective investigation. Child Abuse Negl 2013; 37:415-425. 23. Elliott AN, Carnes CN. Reactions of nonoffending parents to the sexual abuse of their child: a review of the literature. Child Maltreat 2001; 6:314-331. 24. Charuvastra A, Cloitre M. Social bonds and posttraumatic stress disorder. Annu Rev Psychol 2008; 59:301-328. 25. Guay S, Billette V, Marchand A. Exploring the links between posttraumatic stress disorder and social support: processes and potential research avenues. J Trauma Stress 2006; 19:327-338. Anadolu Psikiyatri Derg 2016; 17(4):300-308

308 Ensest kurbanı kız çocuklarındaki depresyon ve TSSB ile algılanan sosyal destek ilişkisi 26. Rueger SY, Malecki CK, Demaray MK. Relationship between multiple sources of perceived social support and psychological and academic adjustment in early adolescence: comparisons across gender. J Youth Adolesc 2010; 39:47-61. 27. Salazar AM, Keller TE, Courtney ME. Understanding social support s role in the relationship between maltreatment and depression in youth with fostercare experience. Child Maltreat 2011; 16:102-113. 28. Spaccarelli S, Kim S. Resilience criteria and factors associated with resilience in sexually abused girls. Child Abuse Negl 1995; 19:1171-1182. 29. Evans SE, Steel AL, DiLillo D. Child maltreatment severity and adult trauma symptoms: does perceived social support play a buffering role? Child Abuse Negl 2013; 37:934-943. 30. Fox KM, Gilbert BO. The interpersonal and psychological functioning of women who experienced childhood physical abuse, incest, and parental alcoholism. Child Abuse Negl 1994; 18:849-858. 31. Kovacs M. Rating scale to assess depression in school aged children. Acta Paedopsyhiatr 1981; 46:305-315. 32. Kovacs M. The Children's Depsession Inventory (CDI). Psychopharmacol Bull 1985; 21:995-998. 33. Öy B. Çocuklar için depresyon ölçeği: geçerlilik ve güvenilirlik çalışması. Türk Psikiyatri Derg 1991; 2:132-136. 34. Pynoos RS, Frederick C, Nader K, Arroyo W, Steinberg A, Eth S, et al. Life threat and posttraumatic stress in school-age children. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:1057-1063. 35. Pynoos RS, Geojian A, Tashjian M, Karakashian M, Manjikian R, Manoukian G, et al. Posttraumatic stress reactions in children after the 1988 Armenian earthquake. Br J Psychiatry 1993; 163:239-247. 36. Erden G, Kılıç EZ, Uslu R, Kerimoğlu E. Çocuklar için Travma Sonrası Stres Tepki Ölçeği. Türkçe geçerlilik, güvenirlik ön çalışması. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1999; 6:143-149. 37. Yıldırım İ. Algılanan Sosyal Destek ölçeğinin geliştirilmesi güvenirliği ve geçerliği. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 1997; 13:81-87. 38. Yıldırım İ. Algılanan sosyal destek ölçeğinin revizyonu. Eğitim Araştırmaları Derg 2004; 17:221-236. 39. Bushnell JA, Wells JE, Oakley-Browne MA. Longterm effects of intrafamilial sexual abuse in childhood. Acta Psychiatr Scand 1992; 85:136-142. 40. Rudd JM, Herzberger SD. Brother-sister incest - father-daughter incest: a comparison of characteristics and consequences. Child Abuse Negl 1999; 23:915-928. 41. Stroebel SS, O'Keefe SL, Beard KW, Kuo SY, Swindell SV, Kommor MJ. Father-daughter incest: data from an anonymous computerized survey. J Child Sex Abus 2012; 21:176-199. 42. Bal S, De Bourdeaudhuij I, Crombez G, Van Oost P. Predictors of trauma symptomatology in sexually abused adolescents: a 6-month follow-up study. J Interpers Violence 2005; 20:1390-1405. 43. Thoits PA. Stress, coping, and social support processes: Where are we? What next? J Health Soc Behav 1995; SpecNo:53-79. 44. Pintello D, Zuravin S. Intrafamilial child sexual a- buse: predictors of postdisclosure maternal belief and protective action. Child Maltreat 2001; 6:344-352. 45. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol 2000; 68:748-766. 46. Rosenthal S, Feiring C, Taska L. Emotional support and adjustment over a year's time following sexual abuse discovery. Child Abuse Negl 2003; 27:641-661. 47. Thompson R, Lindsey MA, English DJ, Hawley KM, Lambert S, Browne DC. The influence of family environment on mental health need and service use among vulnerable children. Child Welfare 2007; 86:57-74. 48. Everson MD, Hunter WM, Runyon DK, Edelsohn GA, Coulter ML. Maternal support following disclosure of incest. Am J Orthopsychiatry 1989; 59:197-207. 49. Wind TW, Silvern L. Parenting and family stress as mediators of the long-term effects of child abuse. Child Abuse Negl 1994; 18:439-453. 50. Cross TP, De Vos E, Whitcomb D. Prosecution of child sexual abuse: which cases are accepted? Child Abuse Negl 1994; 18:663-677. 51. Hébert M, Lavoie F, Blais M. Post traumatic stress disorder/ptsb in adolescent victims of sexual abuse: resilience and social support as protection factors. Ciên Saúde Colet 2014; 19:685-694. 52. Hershkowitz I, Lanes O, Lamb ME. Exploring the disclosure of child sexual abuse with alleged victims and their parents. Child Abuse Negl 2007; 31:111-123. 53. Scarpa A, Haden SC, Hurley J. Community violence victimization and symptoms of posttraumatic stress disorder: The moderating effects of coping and social support. J Interpers Violence 2006; 21:446-469. 54. Schönbucher V, Maier T, Mohler-Kuo M, Schnyder U, Landolt MA. Adolescent perspectives on social support received in the aftermath of sexual abuse: a qualitative study. Arch Sex Behav 2014; 43:571-586. 55. Brassard MR, Tyler AH, Kehle TJ. School programs to prevent intrafamilial child sexual abuse. Child Abuse Negl 1983; 7:241-245. 56. Kleemeier C, Webb C, Hazzard A, Pohl J. Child sexual abuse prevention: evaluation of a teacher training model. Child Abuse Negl 1988; 12:555-561. 57. Fryda CM, Hulme P. School-Based Childhood Sexual Abuse Prevention Programs: An Integrative Review. J Sch Nurs 2015; 31(3):167-82.