Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 86-95 Hastane İnfeksiyonları Hastane At klar n n Zarars z Hale Getirilmesi Dr. Murat GÜNAYDIN* * Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Samsun. Laboratuvarda kazan lm fl hepatit B vakalar - n n 1960'l y llarda tan mlanmas ve yüksek prevalans n n ortaya konulmas öncelikle klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar n n takiben de di- er klinik laboratuvarlar n bu potansiyel tehlikeye karfl önlemler almas na neden olmufltur (1). Klinik laboratuvarlar n kontrol ve lisanslama ifllemlerine ilk olarak 1967 y l nda Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde baflland. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nin yan s ra Enviromental Protection Agency (EPA), Occupational Safety and Health Administration (OSHA) gibi baz kurulufllarda bu iflle ilgili olarak çeflitli rehberler düzenlemifllerdir. Hastane at klar n n yok edilme prosedürlerini içeren bir rapor 1986'da yay nland (2). Ülkemizde at k kontrolü Çevre Bakanl n n 1993 y l nda ç kartt T bbi At klar n Kontrolü yönetmeli i ile düzenlenmifltir. Bu yönetmelikte at klar n tan m yap lm fl ve at klar n yok edilmesi görevini yapan belediyeler, finansman sa layan at k ç karan kurulufllar ve bu konuda bilgi verilecek denetçi makam Çevre Bakanl olarak belirlenmifltir (3). T bbi at klar n kontrol alt na al nmas 1980 li y llarda ABD de Sa l k Enstitüleri nin gündemine girmifltir. Bunun sonucu olarak at k programlar n n yayg nlaflt r lmas ve özel ticari servislerin gündeme gelmesi t bbi at k yönetiminin maliyetini artt rm flt r. Yeni bilgiler fl nda at k kavramlar n n yerli yerine oturmas dolay s yla 1990 l y llarda daha etkin, daha basit ve daha ucuz toplama, depolama, iflleme ve yok etme sistemleri gündeme gelmifltir. T bbi at k kavram ndan yaln zca infeksiyöz veya infektif materyal anlam n ç karmak do ru olmayabilir. Hastane at klar n di er at klardan farkl k lan baz özellikler vard r, öncelikle bu at klar potansiyel bir infeksiyon kayna d r, ancak hastaneden ç kan her at k da infeksiyöz at k de ildir (4). Kullan lmayacak hastane at klar da bu flekilde tan mlanabilir. Ayr ca hastane at klar aras nda radyoaktif at klar ve kimyasal madde at klar da önemli bir yer tutmaktad r. Bir sa l k kuruluflundan kaynaklanan at klar n ancak bir k sm kontaminedir. Malzeme kutular, ka tlar, flifleler ve plastik kaplar gibi bir tak m malzemeler kontamine de ildir ve bunlarla u raflan kifliler için bir tehlike sözkonusu de ildir. Ancak kan, cerahat, idrar, d flk ve di er vücut s v lar ve bunlar ile kontamine at klar, ameliyathane ve laboratuvar at klar gibi önemli bir k sm n infeksiyöz kontamine at klar oluflturmaktad r. Bu at klar uygun yöntemle toplan p yok edilmezse hem bu at klarla u raflan kifliler, hem de toplum için infeksiyon riski oluflturur. Bunlar içinde i ne ucu, bistüri gibi kesici-delici at klar ise özellikle at klarla u raflan kiflilerde yaralanmalara ve infeksiyonlara neden olabilirler. 86
Hastane At klar n n Zarars z Hale Getirilmesi Günayd n M. Tablo 1. Evsel Nitelikli At klar le Hastane At klar n n Bakteriyolojik Kontaminasyonu (CFU/g). Bakteri Evsel nitelikli Genel bak m Yo un bak m Ameliyathane at k at klar at klar tak mlar Anaeroplar 6.1 x 10 9 3.4 x 10 8 2.2 x 10 6 2.3 x 10 4 Gram negatif mikroorganizmalar 6.0 x 10 7 2.8 x 10 7 7.2 x 10 4 5.8 x 10 3 D grubu streptokok 1.0 x 10 7 1.2 x 10 6 1.9 x 10 5 0 Tablo 2. T bbi At klara Uygulanacak fllemler. At klar n ç kt yerde ayr lmas Ayr torbalanmas Ayr geçici depolama Geri kazanma ifllemleri Son ifllemin yap laca yere özel tafl ma Düzenli depolama ve yok etme Bir at n infeksiyöz olup olmamas bu at a uygulanacak ifllemlerin masraflar nda önemli oranda de iflikli e neden olmaktad r. Bir hastanede günde yaklafl k olarak yatak bafl na 6-6.5 kg at k ç kmaktad r ve CDC bu at klar n ancak %5-10 unun infeksiyöz at k oldu unu belirtmektedir (2,5). Bu nedenle at klar n ç kt yerde ayr lmas büyük önem tafl r. Çünkü genel kat at klar n tafl n p yok edilmesi 0.02-0.5 dolar tutarken, bu at klara t bbi at k ifllemi uygulanmas at k maliyetini kg bafl na 0.6-2 dolar artt rmaktad r (6). Ancak bir at n gerçekten infeksiyöz oldu unu gösterecek basit ve güvenilir bir metod da yoktur. Evsel nitelikli at klar ile hastane at klar n n bakteriyolojik kontaminasyonunun anlaml bir fark göstermedi i Kalnowski ve arkadafllar taraf ndan gösterilmifltir (7)(Tablo 1). Hastane at klar ndan kesici ve delici aletler fiziksel hasara neden olabilir ve bu at klar çevrenin estetik görünümünü de bozar. At klar n yok edilmesi ifadesi yerine, tercih edilen at k yönetimi program d r. Çünkü bir at n toplanmas ndan yok edilmesine kadar geçen tüm kademelerde özel ifllemler ve kontrol gereklidir (Tablo 2). Hastane t bbi at k yönetimi 3 temel mant k üzerine oturur. a. Baz at klar di erlerinden daha tehlikeli olup sadece bunlar için ilave önlemler almak daha pratiktir (ameliyathane at klar, mikrobiyoloji laboratuvar at klar vb.). b. At klarla u raflan iflçiler için kaza, yaralanma ve infeksiyon riski en aza indirilmelidir. c. Çevresel ve estetik görünümü bozucu etkiler azalt lmal d r. T bbi at n halk sa l için bir risk oluflturdu unu gösteren çok ciddi epidemiyolojik bir bulgu olmamas na karfl n bu at klardan oluflan çöp y nlar na neden olunmamal - d r. Genellikle bu konuda devlet kurumlar n n düzenleyici yönetmelikleri gündeme gelir. Ancak bu yönetmelikler bazen bilimsel yaklafl m yerine sadece toplumun hassas oldu u flekliyle konular ele alabilir. TIBB ATI IN TANIMI ve KARAKTER ZAS- YONU Teflhis ve tedavi esnas nda ortaya ç kan at klar, ayr ca t bbi ve farmasötik araflt rma at klar, ilaç üretiminde ortaya ç kan at klar t bbi at k olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle at n karakteri de iflkenlik göstermektedir. At k infeksiyöz, kimyasal, radyoaktif karakterde olabilir veya bu özelliklerin birkaç ayn anda bulunabilir. T bbi kurulufllar bu at klar n yan s ra su ve g da at klar ile evsel nitelikli at klar da üretmektedir. Tüm bu at klar n toplanmas nda farkl renkli torbalar kullan lmaktad r (Tablo 3). ABD Kongresi nde zararl at k tan m nda infeksiyöz at klar n kullan lmas ile kaynak korunumu ve geri kazanma ifllemi kanununun 1976 y - l nda kabulü ile infeksiyöz at k yönetiminin masraflar üzerine kayg lar oluflmufltur. Kanuni düzenlemeler infeksiyöz, k rm z torba, t bbi, biyomedikal, biyolojik, kontamine, biyozararl gibi t bbi at k tan mlar n da beraberinde getirmifltir (Tablo 4). NFEKS YÖZ ATIK T PLER Federal kurulufllar bile infeksiyöz at birbirlerinden farkl tan mlam fllard r. Bu farkl l klar n Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2 87
Günayd n M. Hastane At klar n n Zarars z Hale Getirilmesi Tablo 3. At k Torbalar n n Kulan m. Mavi torba: Evsel nitelikli at klar mavi plastik torbalara toplan r. Siyah torba: Geri kazanabilen serum, ilaç flifleleri gibi cam malzemeler dezenfekte edilerek siyah torbalara toplan r. K rm z torba: Patojen at klar sterilize edildikten sonra di er infekte at klarla birlikte s k flt r lmadan k rm z torbalara toplan r. Tablo 4. T bbi At k Torbas n n Özellikleri. K rm z renkli 150 µm. kal nl nda K r lma ve delinmeye dayan kl S zd rmaz ve tafl maya dayan kl 50-60 kg tafl ma kapasiteli Üzerinde ''t bbi at k'' ve/veya uluslararas amblem olmal bir nedeni, her kuruluflun farkl bir misyonu temsil etmesi olabilir. CDC HIV ve HBV bulaflmas n önleme ile ilgili infektif at k tiplerini listelerken, OSHA mesleki riski gözönüne alarak, infeksiyöz at kanla bulaflan patojenler olarak ön plana ç - karm fl, oysa EPA at k idare yöntemlerinin yanl fll ve sonunda çevresel tahribat kayg s nedeniyle çevrenin korunmas n ön plana ç kararak at k tiplerini s n flam flt r (8,9). Tablo 5 de de iflik kurulufllar n infeksiyöz at k de erlendirmeleri karfl laflt rmal olarak verilmifltir (10). ZOLASYON ODALARINDAN KAYNAKLA- NAN NFEKS YÖZ ATIKLAR Hastaneler flüpheli ya da bilinen infeksiyon hastal klar nedeni ile izolasyon önlemlerini y llard r uygulamaktad r. CDC ve di er kurulufllar hastaneler için izolasyon rehberleri yay mlam fllard r (11,12). 1993 de CDC yeni izolasyon önlemlerini yay nlam flt r. Ancak bu yay nlarda ünitelerde ortaya ç kan t bbi at klar n temel yok edilme flekillerini de ifltirme konusunda herhangi bir çal flma yer almam flt r. zolasyon flartlar nda herhangi bir sa l k ünitesinde oldu u gibi i ne uçlar, enjektörler ve kesici aletler y rt lmaya dayan kl kaplara konulmal d r. Yo un kan veya vücut s v lar ile kontamine s v lar dikkatlice kanalizasyona verilebilir. EPA infektif materyal konusunda CDC den daha kat standartlar getirmifltir. EPA izolasyon at klar n yasal t bbi at k kategorisine sokmaktad r ki bu CDC deki s - n f 4 etyolojik ajan (Lassa, Marburg, Ebola virüs vb.) ile oluflmufl hastal a sahip kiflilerden kaynaklanan at klar ifade etmektedir. ABD deki son Lassa atefli salg n raporlar standart önlemler veya vücut maddeleri izolasyonu ile hastal n önlenebilece ini göstermifltir (13). ABD gibi devletler CDC, EPA gibi kurulufllar ile t bbi at k yönetmeliklerini olufltururken, birikimi olmayan devletler bu yönetmelikleri genel anlamda kabul etmekte ve bu yönetmelikleri uygulamaya çal flmaktad r. Hatta ülkemizde oldu u gibi bu yönetmenliklere bir uygulama takvimi bile konmaktad r. Ancak bunlar n uygulanmas için bir altyap çal flmas gereklidir. Bu projelerin uygulanabilmesi için duyarl bir topluma ve ekonomik güce ihtiyaç vard r. TIBB ATIKLARIN M KROB YOLOJ S T bbi at klar n mikrobiyal içeri ini tam anlam yla ortaya ç karmak pratik olarak imkans zd r. T bbi at klar n evsel nitelikli at klardan fark n gösterir net bir bilgi yoktur. Bu nedenle t bbi at klara uygulanacak ifllemler t bbi at n sahip oldu u potansiyel tehlikesine göre al nmal d r. SA LIK KAPSAMI AÇISINDAN TIBB ATIK- LAR Hastanelerde t bbi at klar konusunda özenli düzenlemelere gidilmesine ra men çok küçük de olsa hastal k geçifli oldu una dair raporlar vard r (10). Hastane Personelinin Riski Kesici olmayan t bbi at klar n potansiyel infeksiyon riski yoktur. nfeksiyon geçifline neden olan t bbi at klar sadece sivri, kesici olanlard r. nfeksiyöz sivri aletleri kullanma ve paketlemedeki hatalar nedeniyle bulaflma riski ortaya ç kmaktad r. T bbi At k Tafl y c lar n n Riski Hasta bak m ile ilgili personel gibi t bbi at k tafl y c lar da benzer risklere sahiptir. yi paketlenmemifl kontamine aletler en yüksek riski oluflturur. T bbi at k toplay c lar n n at klar n s - k flt r lmas, ö ütülmesi veya parçalanmas esnas nda aerosolize olan patojenlerle de infekte olma riskleri vard r. Ayr ca t bbi at klar n ifllenmesi s ras nda do abilecek riskler aras nda buharl 88 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2
Hastane At klar n n Zarars z Hale Getirilmesi Günayd n M. Tablo 5. Federal Kurulufllar Taraf ndan Haz rlanm fl nfeksiyöz At k Tipleri. At k Tipi CDC a OSHA b EPA c EPA d Mikrobiyoloji laboratuvar at klar Evet Evet 1 Evet Evet Patolojik at klar Evet Evet 1 Evet Evet nsan kan ve kan ürünleri Evet Evet Evet Evet Kontamine kesiciler (i neler, bistüri vb) Evet Evet 2 Evet Evet Kontamine olmayan kesiciler Hay r Hay r Hay r Evet zolasyon at klar Hay r Hay r Evet Evet Kültürler ve stoklar Hay r Olabilir 3 Evet Evet Kontamine hayvan at klar, vücut parçalar Hay r Olabilir 3 Evet Evet Kontamine cerrahi ve otopsi at klar Hay r Olabilir 4 ste e ba l Olabilir 5 Kontamine laboratuvar at klar Hay r Olabilir 4 ste e ba l Olabilir 5 Dializ ünitesi at klar Hay r Evet ste e ba l Olabilir 5 Kontamine araç-gereçler Hay r Olabilir 4 ste e ba l Hay r a. CDC, MMWR 1987 ve 1989 b. OSHA, Kanla bulaflabilen patojenler, 1991 c. EPA, nfeksiyöz at k yönetim rehberi, 1986 d. EPA, T bbi at k yönetimi ve uygulama kurallar, 1989 1. E er kan veya potansiyel bir infeksiyöz materyal içeriyorsa, 2. Kan veya di er potansiyel infeksiyöz maddelerle kontamine ise, 3. HIV veya HBV nin kullan ld ya da üretildi i araflt rma laboratuvarlar nda, 4. At ktan s v s z nt s varsa ya da ifllem esnas nda kurumufl kan veya di er potansiyel infeksiyöz materyal içeriyorsa, 5. Bir baflka kategoride dahil edilebilir. sterilizatörlerin yüksek s ca veya atmosfere s - zan toksik gazlar da sa l k aç s ndan tehlike oluflturmaktad r. Toplumun Riski T bbi at klar n gerçekte halk ve çevre aç s ndan infeksiyon tehlikesi yoktur (14). Ancak genel çevre kirlili i aç s ndan çöplerin uygunsuz yerlere boflalt lmas sorun oluflturur. Bu çöpler hiçbir aflamada kolay ulafl labilecek mekanlarda tutulmamal d r. Çöp kutular üzerinde at n t bbi at k oldu unu ve ayr ca at n türünü belirleyen (kesici, kimyasal gibi) ibareler bulunmal d r. Örne- in tehlikeli t bbi at k yaz lar ve/veya sembolleri olmal ve k rm z torbalar kullan lmal d r. TIBB ATIK YÖNET M T bbi at klar Tablo 5 de belirtilen tip ve özelliklerine göre ifllem görmelidir. Bu yüzden de iflik at klar ay rmak önemlidir. Uygulanacak yol basitçe fiekil 1 de flematize edilmifltir. At k kutular genellikle elle tafl nd ndan, kiflilerin korunmas önemli bir konudur. Kaynak ve At k Ayr m At klar n kaynak ayr m, de iflik özelliklere sahip olan at klar n hemen olufltu u yerde ayr - m demektir. Her tip at k için ayr toplama kutusu kullan larak ay rma ifllemi en iyi materyallerin at ld noktada gerçeklefltirilebilir. Çünkü at n özelli ini en iyi bilecek kifli at ç kartan kiflidir. Bu konuda çöp kovalar n n üzerine k sa aç klamalar yaz labilir, at n üretildi i yere çok yak n çöp kutular konulabilir. Kayna nda ay rma ifllemi, sonra yap lacak olan daha tehlikeli ve pahal ay rma olay n ortadan kald rm fl olur. Alüminyum ve ka t gibi yeniden kullan labilecek at klar da ayr tutulmal d r. At klar n uzaklaflt r lmas, toplama, depolama ve zarars z hale getirmek için at n olufltu u yerden ayr tutulmas demektir. Kaynak ayr m ve at klar n uzaklaflt r lma ifllemleri her at k tipine ayr bir uygulama ile at n etkin bir flekilde ifllenmesine olanak tan r. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2 89
Günayd n M. Hastane At klar n n Zarars z Hale Getirilmesi T o r b a l a r Mavi Siyah K rm z Kesici ve Delici Olanlar Tekrar Kullan m n Engelleyici Basit fllemler Dezenfeksiyon Di er nfekte At klar Buhar Sterilizasyonu Geçici Depolama Normal At k fllemleri Geri Kazanma fllemleri Ayr Tafl ma fllemleri Son Depolama ve Yok Etme fllemleri fiekil 1. At k Tiplerine Göre Yok Etmede zlenecek Yol. At klar n Toplanmas Tablo 5 deki infeksiyöz at k tan m na göre at k üreten üniteler torba ve kutular n taflmas ve y rt lmalar aç s ndan dikkatli olmal d r. Kesici ve delici at klar n toplanmas özel bir önem tafl r. OSHA düzenlemelerine göre kesici-delici at klar kapanabilen, delinmeyen, taban ve yanlar ndan s zd rmayan kaplara konmal d r (Bu ifl için ülkemiz flartlar nda boflalm fl hemodiyaliz solüsyon bidonlar vb. kolayl kla kullan labilir). Di er infektif materyalleri koymak için ço u hastanelerde k rm z plastik torbalar kullan lmaktad r. Bu torbalar, kal n, dayan kl ve otoklavlanabilir olmal d r (Tablo 4). T bbi At klar n Tafl nmas nda Dikkat Edilecek Noktalar En önemli nokta, at n toplanmas ve at k kutular n n delinmeden, parçalanmadan kullan lmas d r. Daha at n olufltu u noktadan kald - r lmadan önce kutular iyice kapat lmal ve mühürlenmeli, böylece kald r l p tafl nmalar s ras nda infeksiyon bulaflt rma ihtimalleri en aza indirilmelidir. Toplama kutular fazla dolmay beklemeden s kça de ifltirilmelidir. Çal flanlar tafl - ma ve depolama s ras nda at klar n dökülmesini engellemek için at klar toplarken kutular kapamal d r. Y rt lm fl, zarar görmüfl torba ya da kutular yenisinin içine konmal d r. Nakil esnas nda kesinlikle s k flt rma yap lmamal d r. At klar n Toplanmas ve Biriktirilmesi Bu olay, at n olufltu u yer ile zarars z hale getirildi i yer aras nda gerçekleflir. At klar olufltuklar yerin yak n nda küçük miktarlarda depolan rlar. Bir depolama alan nda birçok kaynaktan gelen at klar belli bir miktara gelinceye dek toplan r. At klar daha büyük miktarlarda ve daha uzun süreler tutulmak üzere özel düzenlenmifl depolara toplan rlar. Depolama alanlar genelde ya at klar n ifllenece i veya tafl ma için yüklenece i yere yak n olarak özel düzenlenmifl binalard r. At klar n büyük miktarlarda ve uzun süre depoda tutulmas nedeniyle t bbi at k depolama tesislerinde özel bir düzen ve iflleyifl kurallar gereklidir. Bu tesislerin s n rlanm fl ve kapal olmas birinci özelli idir. HEPA filtrelerinin kullan m gibi özel havaland rma tertibatlar na gereksinim vard r. Tabanda s v lar n drenaj n sa layan düzenekler olmal, hatta s v lar n birikmesi için oyuklar yap lmal d r. Duvarlar ve taban s v - lar için geçirgen olmamal d r. Sadece e itilmifl ve yetkili personelin çal flmas na izin verilmeli- 90 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2
Hastane At klar n n Zarars z Hale Getirilmesi Günayd n M. dir. Depolama sahalar düzenli olarak dezenfekte edilmelidir. Baz at klar için so utma sistemleri gerekebilir. T bbi At klar n Tafl nmas E er çöpler depolarda iflleme tabi tutulmazsa bu depolardan ifllem görecekleri ya da at lacaklar yerlere tafl n rlar. Ülkelerin bu konuda özel düzenleme ve yasalar olmal d r. T bbi at k ç karan kurulufllar kendi at klar n n zarars z hale getirilmesinden kendileri sorumludurlar. TIBB ATIKLARIN ZARARSIZ HALE GET - R LMES At klar n ifllenmesi ve elden ç kar lmas konusunda birçok seçenek vard r. T bbi at klar n risk ve özelliklerine göre, ifllem metodlar n n, fiyat, kullan labilirlik ve çevre etkileri aç s ndan çeflitlilik göstermesi bu seçenekleri ortaya ç karmaktad r. Tablo 6 da bu metodlar n avantaj ve dezavantajlar verilmifltir. Yeni teknolojiler yan nda yüksek s da yakma ve buhar sterilizasyonu gibi daha eski metodlar da kullan lmaktad r. Art k yeni, küçük, kullan m kolay at k iflleme üniteleri dizayn edilmektedir ki bunlar n çal flma h z oldukça yüksektir. Bu üniteler at klar n olufltu u yerlerin yak n na yerlefltirilebilmekte ve böylece t bbi at klar olufltuklar yerde iflleme tabi tutulmakta ve normal çöp olarak d flar verilebilmektedir. fileme SOKMADAN ATMA Baz ülkelerde t bbi at klar iflleme tabi tutulmadan bofl arazilere at l rlar. Ancak bu ifllem s - ras nda iflçilerin bu at klarla temas n önleyecek her türlü önlem al nmal d r. nsan dokusu, kesici-delici at klar ve klinik laboratuvar kültürlerinin iflleme tabi tutulmadan at lmas uygun de ildir (15). KANAL ZASYON S STEM NE BOfiALTIM T bbi kurulufllar at k sular n daha sonra iflleme tabi tutulmak üzere özel bir kanalizasyon sistemine boflaltmal d rlar. Belediyelere ait bu iflleme yerleri tüm biyolojik at klar için inflaa edilmifl olmal d r. Sonuç olarak kanlar, vücut s v lar ve di er s v lar bu kanalizasyon sistemine ak t - labilir. Baz kurulufllar patolojik at klar da ö üterek bu sisteme vermektedirler. Kanalizasyona at lacak infeksiyöz s v lar, at k kaplar n boflalt rken s çrama ya da havaya da lma nedeniyle çal flanlar infeksiyona maruz b rakabilir. Bu nedenle özel maskeler gibi kontrol önlemleri al nmal d r. Ayr ca bu boflaltma ifllemi için kullan lan lavabo sadece bu ifl için kullan lmal d r. Özel kanalizasyon sisteminin kullan m kurallara ba l - d r. Bu kurallar belli at klara s n rlama getirebilir. Septik su sistemlerine ulaflan at k su sistemleri t bbi s v at klar için kullan lamaz. K MYASAL filem ve DEZENFEKS YON Kimyasal dekontaminasyon ve dezenfeksiyon belli t bbi at klar n muamelesi için uygun, etkisi kan tlanm fl bir tekniktir (16). yi bir kimyasal dezenfeksiyon için infeksiyöz ajan n dezenfektanla uygun konsantrasyonda, uygun süre temas gereklidir. Yüzeyi kirli olan fleyler veya dezenfektan n kolayca penetre olabilece i at klar kimyasal muameleye uygun olan at klard r. At ktaki nem ve organik maddeler baz dezenfektanlar n etkinli ini azaltabilir. Bir kullan ml k aletler %10 luk çamafl r suyunda bir gece bekletilebilir. Çalkalama ve kar flt rma dezenfektan n (sodyum hipoklorit, klorindioksit, perasetik asit) daha iyi nüfuz etmesine olanak tan r. Bu uygulama üniteleri özellikle laboratuvar ve küçük klinikler için oldukça uygundur. Çok say da t bbi at k üreten kurulufllarda özel ünitelere gerek vard r. BUHAR LE STER L ZASYON nfeksiyöz ajan n belli s daki buhar ile belli bir süre karfl karfl ya kalmas gereklidir. Buhar n kolayl kla penetre olabilece i at klar için uygundur. Birçok at k için buhar sterilizasyonunu uygulamak çok kolay de ildir. Tafl y c lar ve torbalar buhar n etkisini azalt rlar. Bir torbada çok farkl at klar olabilir ki bunlar n herbirine uygulanacak sterilizasyon flartlar n ayarlamak zordur. Di er bir dezavantaj ifllem sonunda at klar tan nabilir ve tiksindirici bir görünümü vard r. Mikrobiyoloji laboratuvarlar nda uzun zamandan beri otoklav kullan lmaktad r ve kalite kontrol flartlar oldukça iyi belirlenmifltir. Günlük çal flmalar için çeflitli indikatörler gelifltirilmifltir. Küçük masa üstü sterilizatörler oldu u gibi ticari olarak çal - flan büyük modellerde mevcuttur. YAKMA Yakma bir çok t bbi at n ifllenmesi için etkili bir metoddur. nfeksiyöz ajanlar n yok edilmesinde güvenilir bir yoldur. Yan c özellikte olan ka t ve plastiklerden enerji elde edilebilir. Yakma insan dokular n n yok edilmesi içinde uygundur. Sa l k kurulufllar ndan gelen at klar n hepsi için geçerli olmasa bile yakma güvenli bir iflleme yöntemidir. Toksik metaller külde konsantre ola- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2 91
Günayd n M. Hastane At klar n n Zarars z Hale Getirilmesi Tablo 6. T bbi At k flleme Metodlar, Avantajlar ve Dezavantajlar. Metod Avantajlar Dezavantajlar S hhi kanalizasyon Ekseri kan, vücut s v lar ve Kat maddeler ve bakterilerden ayr flmayan di er büyük hacimde s v lar at klar için(ör. metaller veya plastikler) için uygundur. uygun de ildir. S hhi kanalizasyon sistemi Çal flanlar n üstüne çamur veya su biyolojik at klar ifllemek s çramas ve aerosollerden korunmak için için önerilmifltir. önceden güvenlik önlemleri gerektirir. Lokal at k su ifllemleri resmi izin gerektirir. Kimyasal ifllem Özellikle yüzeysel kontaminasyon Dezenfektanlar n penetrasyonuna imkan ve at klar veya kolayca penetre vermedi inden patolojik at klar için uygun dezenfeksiyon olabilen at klar için uygundur. de ildir. Dezenfeksiyon küçük miktarlar Büyük parçalay c üniteler için kalite için kolay bir yöntemdir. güvenlik metodlar di er metodlar kadar At k üretim noktas na yak n iyi geliflmemifltir. küçük üniteler h zl ifllev görür ve el de ifltirme ifli minimale iner. Büyük parçalay c üniteler kurumsal at klar iflleyebilir. Parçalay c ve ö ütücüler at klar tan nmaz hale getirir. Buhar ile Gözenekli, buhar n kolayca penetre Buhar n kolayca penetre olamad sterilizasyon olabildi i at klar için uygundur. at klar için uygun de ildir. Sterilizasyon için kalite kontrol (ör. patolojik at klar) metodlar nettir. At k kaplar buhar n penetrasyonunu Büyük sistemler ticari engelleyebilir. miktarlar iflleyebilir. Kalite kontrolünü standardize etmek zordur. fllenmifl at a yine de t bbi at k olarak bak l r (görülebilir de ifliklik yoktur). Yakma Ka t gibi at klar, patolojik Sulu at klar, klorlanm fl at klar at klar ve kesiciler için uygundur. (baz plastikler asit gazlar meydana getirir), Çok de iflik t bbi at iflleyebilir. büyük miktarda metal içeren at klar için Devaml beslemeli ve yüksek uygun de ildir. sirkülasyonlu üniteler büyük Ünitelerin ço u büyük miktarda s v lar, miktarlar iflleyebilir. fazla cam veya plastik içeren at klar kabul fllenmifl at k tan nmaz kül halindedir. etmez. Baz üniteler enerji elde edebilir. Toksik metaller külde konsantre olabildi inden kayg vericidir. Karbondioksit ve havay kirleten di er maddeler ortaya ç kar. Yasal düzenlemelere tabidir. Kurmak ve iflletmek nispeten di erlerine göre pahal d r. 92 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2
Hastane At klar n n Zarars z Hale Getirilmesi Günayd n M. Tablo 6. T bbi At k flleme Metodlar, Avantajlar ve Dezavantajlar (devam ). Mikrodalga Belli oranda su içeren ve nemli Kuru, çok slak at klar ve yüksek metal fl nlama at klar için uygundur. içeren at klar için uygun de ildir. Nispeten yeni; kalite kontrol metodlar di er metodlar kadar iyi geliflmemifltir. Di er t bbi Yeni teknolojiler düflük maliyet Is ve gama fl nlar sterilizasyonda at k iflleme ve minimal çevre etkisiyle etkili baflar yla kullan l r ama etki sorunu ve seçimi olmaktad r. güvenlik önlemlerinden dolay at k ifllenmesinde kullan m zordur. Elektrotermal deaktivasyon ve infraruj fl nlama sadece tanzim kolayl olan yerlerde kullan labilir. bilir bu nedenle cival termometreler t bbi ve infeksiyöz at k olarak at lmamal d r. Klorlanm fl plastikler hidroklorik asit ç k fl na neden olurlar. T bbi at k f r nlar n n ço u di er t bbi at klarla kar fl k olarak bulunan antineoplastik ilaçlar yeterince yok edemezler. Bu ilaçlar tehlikeli at k f - r nlar nda kanuni düzenlemeler do rultusunda yak lmal d r. Yakma çevre kirlili ine neden olur ve kirlilik ölçümleri pahal d r. Yeni teknoloji ürünü f r nlar daha küçük olup at k üretim yerine yak n olmas ve daha az kirlili e neden olmas ndan dolay tercih edilir. M KRODALGA IfiINLAMA Mikrodalga t bbi at klar n yok edilmesinde son y llarda kullan lmaya bafllanm flt r. Bu tür bir fl nlama infeksiyöz at klar n içerisindeki nem ve suyu belli bir sürede s tarak etki gösterir. Bu nedenle at klar önce parçalanmal ve yeterince su ilave edilmelidir. De iflik büyüklük ve kapasitede ticari sistemler ve prototipler vard r. TIBB ATIKLARIN ZARARSIZ HALE GET - R LMES NDE D ER YÖNTEMLER Kuru s, elektrotermal deaktivasyon, infrared fl nlama gibi yöntemler t bbi at klar n ifllenmesinde etkili di er yöntemlerdir. Gelifltirilmekte olan bu yöntemler di erleriyle kombine edilerek daha etkin iflleme ve yok etme sistemleri araflt r lmaktad r. Bu tür yeni gelifltirilen sistemlerde mekanik parçalama ve kesme iflleme öncesinde ve sonras nda yap labilmektedir. ZARARSIZ HALE GET RME ve YOK ETME METODLARINDA KURALLAR T bbi at klar n ifllenmesi ve yok edilmesinde uygulanacak kurallar önem s ras na göre flu flekilde s ralanabilir. At k Tipine Göre Uygun Metod Seçimi S v infeksiyöz at klar için özel kanalizasyon kullan m uygundur. Fakat patolojik at klar için yakma tercih edilebilir. Baz yerlerde bu seçim kanunlar ile belirlenmifltir. Risk Kesici ve yo un infeksiyöz ajan içeren at klara temas en aza indirilerek tafl ma sa lanmal d r. Buhar ile sterilizasyon daha az temas ve depolamadan dolay riski en aza indirir. Ayr ca bu yöntemde kalite kontrol prosedürleri iyi belirlenmifltir. Etkinlik At n cinsine ve özelliklerine göre iflleme yöntemlerinin etkisi farkl d r. Sterilizasyon t bbi at klar n ifllenmesinde nadiren gereklidir. Dezenfeksiyon mikrobiyolojik at klar n ifllenmesinde etkili ve güvenilir bir yöntem olarak kullan l r. Kesici maddelerin yok edilmesi tafl ma ve yok etme s ras nda ortaya ç kan yaralanmalar azalt r. Kokuflabilen at klar normal çöpler içerisine at lmadan ifllenmelidir. Kalite At klar n ifllenmesinde yeterli tatmin edici etkinli in ve etkinin sa lanmas nda belli özelliklerin olmas gereklidir. Güvenilir iflleme kalitesi, ölçülebilir parametreler ve standardize edilmifl prosedürler ile gerçeklefltirilebilir. Yeni bir teknolojinin etkinli ini gösteren kalite kontrolleri ve standartlar olmal d r. Maliyet Maliyet her zaman iflleme metodunun seçiminde etkendir. Genellikle düflük maliyetli yüksek kaliteli iflleme metodlar seçilmelidir. Ancak Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2 93
Günayd n M. Hastane At klar n n Zarars z Hale Getirilmesi maliyet tek bir parametreye ba l de ildir. Bu nedenle fiyat ve emek hesab iyi yap lmal d r. Di er Nedenler Metodlar n baflar s, riski, çevreye etkisi, at k hacminin azalmas ve görünümünün de iflmesi de seçimde önemlidir. Ayr ca kanunlar ve toplum yaklafl m da seçimde etkilidir. TIBB ATIKLARIN YER NDE veya FARKLI B R YERDE ZARARSIZ HALE GET R LMES T bbi at klar n küçük hacimlerde olufltu u yerde ifllenmesi kontrolün kolay olmas aç s ndan ve daha sonraki ifllemlerde riski ortadan kald rd için tercih edilir. Ticari olarak kurulmufl daha uzak mekanlardaki servisler pahal d r ve ne derece etkin bir ifllem yap ld n n kontrolü zordur. Ayr ca at n ç kt yerden o merkeze gidene kadar çeflitli personel riski ve at klar n muhafaza sorunu mevcuttur. Bu nedenle çok büyük kurulufllar hariç farkl mekanlarda ifllem tercih edilmez. Bu yer seçimi politikac lara, yasalara ve ekonomik duruma göre de iflebilir. ZARARSIZ HALE GET R LM fi TIBB ATIK- LARIN YOK ED LMES Temizleme sonras nda t bbi at klar genellikle di er at klar gibi yok edilir. Bu at klar kurumun di er at klar gibi torbalan r ya da yak t olarak kullan labilir. At klar n yok edilmesinde kanalizasyona boflaltma di er bir yoldur. Her geçen gün çöp kutular n n içinde tekrar kullan labilecek maddeler artmaktad r. Bu nedenle ifllem görmüfl bile olsa t bbi at klar normal çöpler içine koyarken dikkatli olunmas gerekir. F r nlardan ç kan küller özel at m flartlar na tabidir. Yüksek miktarda toksik metal içeren küller baz ülkelerde kimyasal zararl at k olarak de erlendirilir. Az say da ülkede kül at m için özel araziler düzenlenmifltir. ATIK AZALTMA METODLARI At klar n azalt lmas at k yönetiminin en önemli parças d r. Bu önemi afla daki noktalardan kaynaklan r. a. At k miktar n azaltmay gerektiren yasal düzenlemeler, b. T bbi at k miktar n n azalt lmas n n hem at k yönetimini kolaylaflt rmas, hem de giderleri azaltmas, c. Baz at klar n tekrar kullan ma kazand r lmas n n hem kurulufla kazanç hem de çal flanlarda çevre bilincini gelifltirmesi, d. Toplumsal iliflkiler ile ilgili kurumsal sorunlar n olmas. Hastanelerde kaynak tasarrufuna ve at klar n geri kazan lmas na önem veren iyi bir at k yönetimi program ile at klar azalt labilir. At k üreten kayna n azalt lmas at k miktar n da düflürecektir. At k üreten kayna n ve at k tipinin tan mlanmas t bbi at k miktar n n azalt lmas için önemli bir yaklafl m tarz olabilir. Bu yolla ç kan t bbi at - n miktar azalt l r. Çünkü hangi at k kaplar nda hangi tip at k (infeksiyöz, kimyasal, radyoaktif, genel at k, geri kazan labilir kontamine olmayan at k vb.) bulundu u ve hangi ifllemlerin yap laca- daha bafllang çta belirlenir. Bu at klar n depolar da ayr olmal d r, böylece ifllem görecek at klar kolayl kla di erlerinden ayr olarak al nabilmelidir. Bu politika tüm özel at klar n uygun yönetimini sa larken ayn zamanda yasalara da uyulmas n sa lar. Daha az at k üreten malzemelerin kullan lmas ile at k, kayna nda azalt labilir. Örne in i nesiz intravenöz sistemler gibi yeni malzemelerin kullan m kesici at k ç k fl n azaltacakt r. Bu da sa l k çal flanlar n kanla bulaflan patojenlerden önemli ölçüde koruyacakt r. Bir di er yol tek kullan ml k malzeme yerine tekrar kullan labilenlerinin kabul görmesidir. Ancak bu yol ile at k azalt lmas nda dikkat edilecek hususlar vard r. Bunlar tekrar ifllem flartlar, kalite kontrol durumlar, bu ifllemlerde kullan lan ajanlar n biyolojik güvenilirli i, infeksiyon riski, personel ihtiyac, fiyat ve yarar hesaplar n n yap lmas d r. Tekrar kullan m maliyetini bilmek güçtür. Tekrar ifllemenin ve at m n maliyeti, iflcilik ve depolama masraf gibi çeflitli faktörlerle iliflkilidir. Tekrar kullan labilen malzemenin maliyeti hakk nda bir fikir birli i yoktur (17,18). Çeflitli laboratuvar testlerinde at k olarak ortaya ç kan kimyasal ve radyoaktif at klar n azalt lmas nda ürün tercihi önemli rol oynar. Örne in radyometrik metod yerine nonradyometrik bir metod kullan lmas veya minimal numune ve kimyasallar ile çal flan yeni teknoloji testlerin kullan m ya da civa içermeyen termometrelerin kullan lmas bu at klar n ç k fl n ortadan kald racak ya da azaltacakt r. Tekrar kullan ma kazan labilen malzemelerden baz lar çözücüler, ambalaj materyalleri, ka t ve alüminyum kutulard r. Çözücülerin pek ço u redistile edilerek tekrar kullan labilir. Alternatif yaklafl m bu maddelerin yak larak enerji ve s elde edilmesidir. Baz ürün paketleri tekrar kullan labilir veya baz lar (plastikler vb.) geri kazan labilir. yi bir at k yönetim program esas olup çal flanlar n e itimi ve bilinçlendirilmesi, sat n alma planlar n ve yat r m kontrolünü içermektedir. 94 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2
Hastane At klar n n Zarars z Hale Getirilmesi Günayd n M. ÖNEML YASAL DÜZENLEMELER ABD de devlet baz nda yasal düzenlemeler vard r, uyulmas gereklidir ve cezai yapt r mlar sözkonusudur. Bu konuda yay nlanm fl çeflitli rehberler vard r. Bunlara uymak zorunlu de ildir. Bu konuda çal flan EPA, OSHA, DOT (Department of Transportation) gibi federal kurulufllar n yan s ra CDC nin at k ile ilgili rehberi vard r. EPA özellikle infeksiyöz at k yönetimi ile ilgili rehber haz rlamaktad r. OSHA daha ziyade ifl sa l ve ifl emniyeti ile ilgili düzenlemeler getirmektedir ve özellikle kan yoluyla bulaflan infeksiyonlarla ilgilenmektedir. DOT ise t bbi at n uygun flartlarda tafl nmas için onlar n paketlenmesi ve tafl nmas nda kullan lacak araç-gereçlerle ilgili çal flmalar yapmaktad r. Federal kurulufllardan baflka devlet, hükümet baz nda uygulamalar da vard r. At klarla ilgili tan mlar ve s n flamada bir kavram birli i yoktur. Örne in baz devletler k rm z torba, özel tafl ma araçlar flart n koyarken baz lar muamele görmemifl t bbi at n topra a direkt gömülmesine müsaade etmektedir. Hatta bu uygulama farkl l ayn devletin de iflik bölgelerinde görülebilmektedir. SONUÇ Hastane epidemiyologlar ve hastane infeksiyon kontrol uygulay c lar iyi yönetilmifl t bbi at - n hastal k bulaflt rma riskinin yok denecek kadar az oldu u konusunda hemfikirdirler. Bununla birlikte en ucuza en iyi t bbi at k yönetimini gerçeklefltirmek önemlidir. Bir yandan bir kullan ml k malzemeler tercih edilirken di er yandan bunun getirdi i at k sorunu nedeniyle tekrar kullan labilen malzemeyi isteyenler vard r. yi bir at k yönetim program, at k yönetiminin tüm safhalar n içermelidir. At k tiplerinin tayini, at k kaynaklar n n ve toplanmas n n ayr lmas, at klar n paketlenmesi ve aktar lmas bu yönetimin içinde oldu u gibi depolama, tafl ma ve yok etme ifllemleri de bu yönetimin içindedir. At k yönetim program uygulay c lar kalite kontrolden, e itimden, at klar n minimuma indirilmesinden sorumludur. Böyle bir sistem riskleri azaltacak, yasalara uyum sa layacak, maliyeti düflürecek ve toplumsal istekleri karfl layacakt r. KAYNAKLAR 1. Gröschel DHM. Waste Management. In: Ballows A (ed). Manual of Clinic Microbiol: American Society for Microbiology, Washington 1991:201-8. 2. Garner JS, Favero MS. CDC guideline for handwashing and hospital environmental control, 1985. Infect Control 1986;7:231-43. 3. Çevre Bakanl. T bbi At klar n Kontrolü Yönetmeli i. TC Resmi Gazete 1993;21586:10-26. 4. Günayd n M. Hastane at klar n n zarars z hale getirilmesi. Klimik Derg 1994;7(1):22-3. 5. Garner JS, Simmons BP. CDC guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control 1983; 4:245-325. 6. Rutala WA. Cost-effective application of the Centers for Disease Control guidelines for handwashing and hospital environmental control. Am J Infect Control 1985;13:218-24. 7. Kalnowski G, Weigand H, Rüden H. The microbial contamination of hospital waste. Zentrbl. Bacteriol Microbiol Hyg Abt 1 Orig B 1983;178:364-79. 8. Centers for Disease Control. Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care setting. MMWR 1987;36(suppl 2S):1-18. 9. Centers for Disease Control. Guidelines for prevention and transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to health care and public-safety workers. MMWR 1989;38(suppl 5-6):1-37. 10. Reinhardt PA, Gordon JG, Alvarado CJ. Medikal waste management. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Williams& Wilkins. Baltimore 1996:1099-108. 11. Garner JS, Simmons BP. CDC guideline for isolation precautions in hospitals. Am J Infect Control 1984;12:103-63. 12. Lynch P, Cumming MJ, Roberts PL, Herdott MJ, Yates B, Stamm WE. Implementing and evaluating a system of generic infection precautions: body substance isolation. Am J Infect Control 1990;18:1-12. 13. Centers for Disease Control. Department of Health and Human Services. Management of patients with suspected viral hemorrhagic fever. MMWR 1988;37(suppl 3):1-16. 14. Rutala WA, Mayhall CG. The Society for Hospital Epidemiology of America. Position paper: medical waste. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:38-48. 15. Göral G. Mikrobiyoloji laboratuvar nda çal flanlar n ve çevrenin korunmas. In: A açfidan A, Badur S, Külekçi G (ed). Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti yay n no: 25 (27. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Özet Kitab ). Turgut Yay nc l k. stanbul 1996:77-8. 16. Favero MS, Bond WW. Sterilization, disinfection and antisepsis in the hospital. In: Manual of Clinical Microbiology, American Society of Microbiology, Washington 1991:183-300. 17. Mayhall CG. Commentary: types of disposable medical devices reused in hospitals. Infect Control 1986;7:491-4. 18. Greene VW. Reuse of disposable medical devices: historial and current aspects. Infect Control 1986;7:508-13. YAZIfiMA ADRES : Doç. Dr. Murat GÜNAYDIN Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal SAMSUN Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2 95