Kardiyak Reoperasyonlar Erken Dönem Mortaliteyi Artırır mı?*

ORİJİNAL ARAŞTIRMA ORIGINAL INVESTIGATION Kardiyak Reoperasyonlar Erken Dönem Mortaliteyi Artırır mı?* Do Cardiac Reoperations Increase Early Mortality? Orhan Saim Demirtürk 1, Hüseyin Ali Tünel 1, İsa Coşkun 1, Utku Alemdaroğlu 1, Öner Gülcan 1 1 Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, Adana, Türkiye 1 Department of Cardiovascular Surgery, Baskent University Adana Medical Center, Adana, Turkey * Bu çalışma, Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği XI. Ulusal Kongresi (27-31 Ekim 2008, Antalya) nde tartışmalı poster olarak sunulmuştur. Yazışma Adresi/ Correspondence Dr. Orhan Saim Demirtürk Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Dadaloğlu Mahallesi 39. Sokak No: 6 01250 Yüreğir, Adana-Türkiye e-posta osdemirturk@yahoo.com ÖZET Giriş: Kardiyak reoperasyonlar invazif kardiyolojinin gelişmesi, hasta yaşlarının ve yaşam beklentilerinin artması nedeniyle giderek kalp cerrahisinde daha sık yapılan ameliyatlar olmaktadır. Yaşam süre ve kalitesi uzayan hastalar ateroskleroz sürekli bir proses olduğundan bir süre sonra greft yetmezliği ya da greft stenozu gibi nedenlerden yeniden semptomatik hale gelmekte ve reoperasyon için refere edilmektedir. Prostetik kalp kapakçıklarının bozukluklarında, önemli paravalvüler kaçak varlığında ve dejenere olmuş biyoprotezlerin varlığında kalp kapakçıklarının yeniden değiştirilmesi gerekmektedir. Böyle hastaların sayılarının artış göstermesi reoperasyonların sonuçlarının değerlendirilmesini gerekli kılmıştır. Bu çalışmada kliniğimizde yapılan kardiyak reoperasyonlar erken dönem sonuçlarının ışığında morbidite, mortalite ve komplikasyon oranları ve nedenleri açısından incelenmiş ve kardiyak reoperasyonların tek başlarına bir mortalite nedeni olup olmadıkları araştırılmıştır. Materyal ve Metod: Ocak 2007-Mayıs 2010 tarihleri arasında 47 kardiyak reoperasyon gerçekleştirilmiştir. Hastaların demografik, operatif ve postoperatif bilgileri hastaların bilgi işlem kayıtları ve dosyalarındaki ameliyat raporları ve kontrol formları değerlendirilmeye alınarak retrospektif olarak incelenmiştir. Bulgular: Çalışmamıza katılan hasta grubunda yalnızca iki erken dönem mortalite oluşmuştur (%4.3). Bir hastada renal, pulmoner ve nörolojik komplikasyon görülmüş olup, bu hasta kaybettiğimiz hastalardan biridir. İki hastada gastrointestinal kanama görülmüş olup, bunlardan biri kaybedilen hastamızdır. Toplam komplikasyon oranı %4.3 olarak gerçekleşmiştir. Sonuç: Kardiyak reoperasyonlar endikasyon konulduğunda düşük mortalite ve düşük komplikasyon riski ile gerçekleştirilebilmektedir. Mortalitelere komorbiditeler neden olmaktadır. Daha önceden reoperasyon yapılması başlı başına bir risk faktörü kabul edilirdi. Son dönemde kardiyak reoperasyon ameliyatlarının kendisi artık mortalite nedeni olmaktan çıkmaya başlamıştır. Anahtar Kelimeler: Reoperasyon; kalp kapakları; mortalite. Geliş Tarihi: 11.11.2011 l Kabul Tarihi: 16.02.2012 12

Demirtürk OS, Tünel HA, Coşkun İ, Alemdaroğlu U, Gülcan Ö. ABSTRACT Introduction: Cardiac reoperations are ever increasing as invasive cardiology develops and average patient age and life expectancies increase. Patients with increased life expectancies and life qualities become symptomatic after a time due to graft insufficiencies and stenoses because atherosclerosis is inherently a continuous process. This causes an increase in referrals for reoperative procedures. Reoperations are necessary in failing prosthetic cardiac valves, in the presence of a significant paravalvular leak and for degenerated bioprostheses. It became a necessity to evaluate results of reoperations as a result of an increase in the number of such patients. In this study we evaluated the rates of morbidity, mortality and complications in our patients who underwent cardiac reoperations with respect to the results of the early period and the question whether reoperations by themselves are risk factors for morbidity and mortality or not was tried to be answered. Materials and Methods: Forty seven cardiac reoperations have been performed in our institution between January 2007 and May 2010. The patients demographic, operative and postoperative data were retrospectively evaluated using dossier and digitally recorded information including operation records and control forms. Results: We only observed two early mortalities (4.3%) in our study group. One patient had a combined renal, pulmonary and neurological complication that resulted in his moratlity. Two patients had gastrointestinal hemorrhage one of whom died. Total complication rate was found as 4.3%. Conclusion: Cardiac reoperations can be performed with low mortality and complication rates when indicated. Mortalities are caused by comorbidities. Until recently reoperations were accepted as a risk factor by themselves. In the current time cardiac reoperations by themselves are beginning to be no longer risk factors for mortality. Key Words: Reoperation; heart valves; mortality. Received: 11.11.2011 l Accepted: 16.02.2012 doi: 10.5578/kkd.3383 GİRİŞ Koroner baypas ve kapak replasmanı ameliyatlarından sonra yeniden ameliyata gelme insidansı hasta sağkalım oranları yükseldikçe ve ameliyat teknikleri mükemmelleştikçe artmıştır. Sabik ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada koroner baypas greft ameliyatı (KBGA) geçiren hastaların 15 yıl sonra %62 sinin reküren iskemi şikayeti olduğunu, bunların %36 sının miyokart enfarktüsü geçirdiğini, %28 inin ise redo KBGA ya da perkütan girişim geçirdiğini bildirmişlerdir (1). Koroner baypas reoperasyonlarında operasyon endikasyonu genellikle nativ koroner arterde aterosklerozun ilerlemesi ya da greft yetersizliğidir (1). Potter ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada reoperasyona giden opere MVR (mitral kapak replasmanı) hastalarında ilk operasyondan reoperasyona kadar geçen ortalama zaman 11.5 ± 7.1 yıldır (2). Piehler ve arkadaşlarının riske göre sınıflandırılmış mortalite analizine göre mekanik bozukluğa bağlı prostetik kapak reoperasyonlarında iyi risk grubu hastalarının erken dönem mortalitesi %1.3 olarak bildirilmiştir (3). Ancak koroner reoperasyonlarda komplikasyon oranı primer ameliyatlara göre 3-5 kat daha fazladır (4). Reoperasyon sırasında patent greft bulunması da teknik bir zorluk ve greft hasarı riski oluşturmaktadır. Bu yüzden koroner reoperasyonlar endikasyonda tam netlik ve teknik işlemde mükemmellik gerektirir. Bununla birlikte reoperasyon sayılarının artması cerrahların bu konudaki deneyimlerini de artırmakta ve sonuçta reoperasyonların riskleri azalmaktadır. Son üç yıl içinde yapılan 47 kardiyak reoperasyon değerlendirilerek reoperasyon olgularında mortalite ve morbidite olayları ışığında izlenebilecek stratejiler tartışılmıştır. MATERYAL ve METOD Kliniğimizde Ocak 2007-Mayıs 2010 tarihleri arasında gerçekleştirilen 47 kardiyak reoperasyon çalışmaya alındı. Demografik, operatif ve postoperatif bilgiler prospektif olarak bilgisayara kaydedilmişti. Bu bilgiler retrospektif olarak incelendi. Çalışma Helsinki Deklarasyonuna uygun etik koşullarda gerçekleştirildi. Kliniğimizde Ocak 2007-Mayıs 2010 tarihleri arasında 47 kardiyak reoperasyon gerçekleştirilmiştir. Kırk yedi hastanın 26 (%55.3) sı erkek, 21 (%44.7) i kadın olup; 2 (%4.3) si acil, 45 (%95.7) i elektif koşullarda ameliyat edilmiştir. Yaş ortalaması 56.9 ± 13.3 yıl olup en genç hasta 27, en yaşlı hasta 79 yaşındaydı. Ortalama ejeksiyon fraksiyonları %52.9 ± 9.5 ve Euroscore 6.38 ± 2.30 idi (Tablo 1). Erken mortalite, ameliyat yapıldıktan sonraki dönemde postoperatif 30. güne kadar meydana gelen ölüm olarak tanımlandı. Komplikasyonlardan 72 saati geçen nörolojik defisitler serebrovasküler olay, gastrointestinal kanama ise transfüzyon ya da girişim gerektiren veya antikoagülasyon protokolünde değişiklik gerektiren kan kaybı olarak tanımlandı. 13

Kardiyak Reoperasyonlar Erken Dönem Mortaliteyi Artırır mı? Do Cardiac Reoperations Increase Early Mortality? Tablo 1. Demografik özellikler Özellik Sayı Erkek (%) 26 (%55.3) Kadın (%) 21 (%44.7) Yaş (yıl) 56.9 ± 13.3 (27-79) Ejeksiyon fraksiyonu 52.9 ± 9.5 Euroscore 6.38 ± 2.3 Hipertansiyon (%) 21 (%44.7) Diabetes mellitus (%) 16 (%34) Hastalarda genellikle resternotomi sonrasında öncelikle kanülasyon yapılacak alanlar diseke edildi. Pompaya girebilecek duruma geldikten sonra pompaya geçmeden dikkatli diseksiyonlarla yapışıklıklar giderildi. Arka duvar kanülasyon sonrasında diseke edildi. Kanülasyonda esas yaklaşımımız mümkün olduğunca standart kanülasyon yapmak şeklinde oldu. Koroner revaskülarizasyon uygulanacak hastalarda açık sağ koroner arter grefti varsa zedelenme olasılığı göz önünde bulundurularak önceden femoral kanülasyon yapıldı. Tüm olgulara antegrad ve retrograd kardiyopleji kullanıldı. Hastaların komplikasyon ve erken mortalite oranları, kullanılan miyokart koruma teknikleri, Euroscore değerleri SPSS versiyon 10 (SPSS Inc. Chicago, IL, ABD) kullanılarak saptandı. BULGULAR On dört (%29.3) hastaya kullanılacak kanülasyon yerine karar vermek için ameliyat öncesi çıkan aortanın kalsifikasyonunu saptamak amacıyla kardiyak tomografi yapıldı. On üç (%27.6) hastaya femoral ven ve arter kanülasyonu, 1 (%2.1) hastaya brakiyal arter kanülasyonu uygulandı. Otuz bir (%66) hastaya standart aortik ve sağ atriyal kanülasyon yapıldı. İki (%4.3) hasta çalışan kalpte off-pump ameliyat edildi. Reoperasyonu yapılan koroner hastaların ikisinde LIMA (sol internal torasik arter)-lad (sol ön inen koroner arter) anastomozu çalışır durumda olduğundan operasyon sırasında kardiyoplejinin yıkanıp etkisiz olmaması için LIMA klemplenmek istendi. Bu hastalardan birinde ileri yapışıklık olduğundan mümkün olmayınca kalp, retrograd kardiyopleji kullanılarak durduruldu. İki (%4.3) hasta pompa destekli çalışan kalpte ameliyat edilmiştir. Hastalardan ikisi ise off-pump çalışan kalpte ameliyat edilmiş olup, bunlar aksillo-lad (aksiller arter-sol ön inen arter baypası) baypas olgularıdır. Bu hastaların birinde safen ven, diğerinde radyal arter greft olarak kullanılmıştır. İki hastada kanama nedeniyle revizyon yapılmıştır. Hastalara toplam 20 (%42.6) redo baypas operasyonu, 25 (% 55.3) kapak prosedürü (22 kapak replasmanı, üç kapak onarımı), 1 (%2.1) redo koroner baypas + AVR (aort kapak replasmanı) ve 1 (%2.1) aort diseksiyonu reoperasyonu yapılmıştır. Kapak trombozu nedeniyle iki redo MVR (mitral kapak replasmanı) yapılmıştır (Tablo 2). Kapak prosedürlerinin altısı aort ve mitral kapak replasmanı, üçü izole aort kapak replasmanı (AVR), diğerleri de bir aort kapak replasmanı ile birlikte triküspit De Vega plasti, bir izole De Vega triküspid plasti, bir aort kapak plastisi ve bir protez aort kapaktan pannus temizlenmesidir (Tablo 3). Redo MVR ameliyatlarının ikisi enfektif endokardit nedeniyle yapılmıştır. Hastalarımızın kardiyopulmoner baypas süresi, krosklemp süresi, ekstübasyon süresi, hastanede kalış süresi gibi perioperatif seyir verilerinden bazıları Tablo 4 te verilmiş olup, ortalama değerler literatürdekilerle örtüşmektedir. İki (%4.3) hastamızda erken dönemde mortalite oluşmuştur. Bu sonuç literatürdekilerle uyuşmaktadır. İki hastada komplikasyon saptandı. Her ikisinde de gastrointestinal kanama görülmüş olup, bunların biri kaybedilen hastalarımızdandır. Gastrointestinal kanama sonucu kaybettiğimiz hastamız ise aynı seansta redo koroner baypas ve AVR yapılan hastaydı. Toplam komplikasyon oranı %4.3 tür. Tablo 2. Yapılan ameliyatlar Koroner baypas 20 (%42.6) Kapak prosedürü 25 (%53.2) Koroner + kapak 1 (%2.1) Aort diseksiyonu 1 (%2.1) Acil ameliyat 2 (%4.3) Elektif ameliyat 45 (%95.7) Toplam 47 Tablo 3. Kapak prosedürleri MVR 12 (%26) AVR + MVR 6 (%12.8) AVR 3 (%6.4) AVR + De Vega Triküspit plasti 1 (%2.1) De Vega Triküspit plasti 1 (%2.1) Aort kapak plastisi 1 (%2.1) Protez aort kapağı pannus temizlenmesi 1 (%2.1) Toplam 25 MVR: Mitral kapak replasmanı, AVR: Aort kapak replasmanı. 14

Demirtürk OS, Tünel HA, Coşkun İ, Alemdaroğlu U, Gülcan Ö. Tablo 4. Ameliyat özellikleri Kardiyopulmoner baypas zamanı (dakika) 105 ± 45 Krosklemp zamanı (dakika) 72.8 ± 29.1 Perioperatif ultrafiltrasyon oranı (%) 19.2 Drenaj miktarı (ml) 474.5 ± 435.8 Ekstübasyon süresi (saat) 15.8 ± 4.8 Yoğun bakım süresi (gün) 3.2 ± 3.9 Hastanede kalış süresi (gün) 7.24 ± 6.6 TARTIŞMA İnvazif kardiyolojideki gelişmeler ve yaş ortalamalarının artması sonucu kalp ameliyatları içerisinde reoperasyonların yüzdeleri gittikçe artmaktadır (5). 1990 lı yılların sonunda bu oran %18 lerdeyken şimdi %21 lere yaklaşmaktadır (1,3). Bu oranın gittikçe artacağına kuşku olmadığı kapak reoperasyonlarından da bellidir. Bir seride kapak reoperasyonları toplam kapak ameliyatlarının %6.1 ini oluşturmaktadır (6). Yalnızca sternal dehisens yüzünden yapılan reoperasyonlar bile %3 e yaklaşmaktadır (7). Koroner baypas reoperasyonlarında operasyon endikasyonu genellikle nativ koroner arterde aterosklerozun ilerlemesi ya da greft yetersizliğidir (8). Kapak reoperasyonlarında reoperasyon endikasyonu biyoprotez dejenerasyonu, paravalvüler kaçak ve mekanik kapaklarda tromboz ya da paravalvüler kaçak olup kapak onarımlarından sonra kaçak ya da yetmezlik de reoperasyon nedenleri arasındadır (9,10). Bizim hasta grubumuzda da redo koroner baypas olgularında ameliyat endikasyonumuz tüm olgularda anjina pektoris ve greft yetmezliği olmuştur. Redo kapak hastalarımızda iki hastada prostetik kapak trombozu, iki hastada enfektif endokardit ve diğer hastalarımızda da prostetik kapakta işlevsel bozukluk ve yetmezlik ameliyat endikasyonlarını oluşturmuştur. Reoperasyonda ilk zorluk resternotomidir. Resternotomi sırasında oluşabilecek hasarlar reoperasyonların önemli mortalite ve morbidite nedenlerindendir. Park ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, resternotomide %9 oranında yaralanma olduğu, tüm reoperasyon grubunda mortalite %6.5 lerdeyken yaralanma olan hasta grubunda bu oranın %18.5 gibi istatistik açıdan önemli bir orana yükseldiği bildirilmiştir (11). Bizim %4.3 olan mortalite oranımız literatürdeki oranlarla uyuşmakta olup, kaybettiğimiz iki hastanın birisi çoklu organ yetmezliğinden, diğeri de gastrointestinal kanamadan kaybedilmiş olup resternotomi yaralanması nedeniyle yitirilen hasta olmamıştır. Bu sonuçlar Sabik ve arkadaşlarının, artık reoperasyonlarda reoperasyonun kendisinin mortalite nedeni olmaktan çıktığı ve mortalitenin artık hastaya bağlı nedenlerden olduğu tezlerini destekler tarzdadır (1). Davierwala ve arkadaşları, hasta yaş ve komorbiditelerinin artmasına karşın reoperatif koroner revaskülarizasyonlarda reoperasyonun mortalite belirleyici özelliğinin önemini yitirmesini miyokart korunması gibi perioperatif yaklaşımlardaki iyileşme ve ilerlemelerin sol ventrikül disfonksiyonlarının olumsuz etkisini azaltmasına bağlamaktadırlar (12). Ancak aynı yazarlar acil reoperasyonların halen mortalite belirleyici faktör olmaya devam ettiğini de bildirmişlerdir (12). Önceki yıllarda koroner reoperasyonların erken mortalite oranları primer ameliyatlara göre daha yüksektir (13). Ancak zaman içinde reoperasyon özellikle koroner revaskülarizasyonda kendi başına bir risk faktörü olmaktan çıkmıştır (1). Önceki yıllarda koroner revaskülarizasyonda operatif mortaliteyi belirleyen etmenler hasta özellikleri olan preoperatif ejeksiyon fraksiyonu, ileri yaş, kadın cinsiyet, preoperatif aritmi öyküsü, operatif değerler olan acil ameliyat, uzun perfüzyon zamanı ve postoperatif komplikasyonların varlığı ve reoperasyonun kendisi idi (14). Zamanla ve özellikle 2000 li yılların ortalarına doğru koroner reoperasyonlarda mortalite primer operasyonu yakalayınca reoperatif erken dönem mortalitede operasyonun kendisi değil hasta özellikleri sağkalımı etkileyen faktörler olarak ortaya çıktı (1). Birinci koroner reoperasyonlarda erken mortalite Sabik ve arkadaşlarının serisinde %4.3 olarak gerçekleşmiştir (1). Bu çalışmada cerrahi grubun deneyimi arttıkça mortalite azalmıştır. Ayrıca, revaskülarizasyondan sonra ilk bir yıl içinde reoperasyon yapılması da istatistiksel açıdan önemli bir mortalite prediktörü olarak ortaya çıkmıştır (1). Redo kapak prosedürlerinde erken mortalite tüm kapaklarda %6.6 dır (10). Mitral kapakta orta dönemde reoperasyon mortalitesi %6.4 olarak bildirilmiştir (15). Redo aort kapak replasmanlarında erken dönemde mortalite Christiansen ve arkadaşları tarafından %6.3 olarak bildirilmektedir (9). Reoperasyon mortaliteleri kapak hastalıklarında ikinci ve üçüncü reoperasyonlarda bile erken dönemde %10 un altına inmiştir (16). Mitral reoperasyonlarda mortalite belirleyicileri NYHA ileri sınıf, düşük ejeksiyon fraksiyonu ve artmış sol ventrikül çapları olarak belirmektedir (16). Kapak reoperasyonlarında hastanın yaşı, kalp kasılma işlevindeki bozulmanın derece, şiddet ve aciliyeti, kapakçık hastalığının yaygınlığı ve ameliyata eşlik eden ek prosedürler morbidite ve mortalite üzerinde etkili olarak bulunmuştur (3). Lytle ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da aort kapak reoperasyonlarında ilerlemiş hasta yaşı, endokardit varlığı, hastanın kadın olması, bozulmuş sol ventrikül işlevi ve ciddi koroner stenoz varlığı riski artıran faktörler olarak bu- 15

Kardiyak Reoperasyonlar Erken Dönem Mortaliteyi Artırır mı? Do Cardiac Reoperations Increase Early Mortality? lunmuştur (17). Aynı çalışmada mitral kapak reoperasyonlarında ileri yaş, preoperatif kardiyojenik şok ya da kardiyak arrest, önceden aort ya da triküspit kapak operasyonu geçirmiş olmak, mitral kapak tamirinde ilk operasyonda yerleştirilmiş prostetik kapağın paravalvüler kaçağının olması ve bozulmuş sol ventrikül işlevi riski artıran faktörler olarak bulunmuştur. Reoperasyonlarda mortalitenin primer operasyonlara göre daha yüksek olması sternuma tekrar girilmesinin gerekmesi, perikardiyal yapışıklıklar, in situ çalışır durumda arteriyel greft bulunması, patent ama aterosklerotik safen ven grefti varlığı gibi hastaya ait ve durumu karmaşıklaştıran nedenlerden dolayıdır (1,15). Redo kapak ameliyatlarında önceden yapılmış patent LIMA- LAD anastomozlar grefte klemp konulamadığında kardiyoplejiyi yıkadığından miyokart korunmasını bozarak postoperatif erken dönem mortalitesini artırabilmektedir. Bu nedenle LIMA nın endovasküler geçici balon oklüzyonu, mümkün olduğunca off-pump ameliyat yapılması, sol torakotomi ile off-pump koroner revaskülarizasyon retrograd kardiyoplejinin efektif kullanımı gibi teknikler geliştirilmiştir (18-21). Ayrıca, reoperasyonu planlarken multidedektör bilgisayarlı tomografi kullanılarak sağ ventrikül ya da atriyuma, sternum posteriyoruna yapışık greftleri önceden saptayarak kalbe ulaşım (sternotomi ya da torakotomi), kanülasyon yeri (femoral, aksiller) ve miyokart korunma yöntemleri önceden belirlenebilmektedir (2). Sonuç olarak; kardiyak reoperasyonlar endikasyon konulduğunda dikkatli yöntem seçimi ile düşük mortalite ve komplikasyon riskiyle gerçekleştirilebilmektedir. Reoperasyonların tamamen mortalite riski olmaktan çıkıp çıkmadığı konusu daha geniş serilerden gelecek sonuçlarla tam olarak aydınlanacaktır. KAYNAKLAR 1. Sabik JF 3 rd, Blackstone EH, Houghtaling PL, Walts PA, Lytle BW. Is reoperation stil a risk factor in coronary artery bypass surgery? Ann Thorac Surg 2005;80:1719-27. 2. Potter DD, Sundt TM, Zehr KJ, Dearani JA, Daly RC, Mullany CJ, et al. Risk of repeat mitral valve replacement for failed mitral valve prostheses. Ann Thorac Surg 2004;78:67-72. 3. Piehler JM, Blackstone EH, Bailey KR, Sullivan ME, Pluth JR, Weiss NS, et al. Reoperation on prosthetic heart valves. Patientspecific estimates of in-hospital events. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:30-48. 4. Aviram G, Sharony R, Kramer A, Nesher N, Loberman D, Ben-Gal Y, et al. Modification of surgical planning based on cardiac multidetector computed tomography in reoperative heart surgery. Ann Thorac Surg 2005;79:589-95. 5. Christenson JT, Schmuziger M, Simonet F. Reoperative coronary artery bypass procedures: risk factors for early mortality and late survival. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:129-33. 6. Oz BS, Iyem H, Akay HT, Bolcal C, Yokusoglu M, Demirkilic U, et al. Risk factors for short and long-term survival in patients undergoing re-replacement due to prosthetic valve dysfunction. Heart Vessels 2006;21:339-43. 7. Karaca MK, Mavioglu I, Karaca Z. Sternal dehissens repair following open heart surgery by using titanium mesh: surgical technique. Turkiye Klinikleri J Cardiovascular Sci 2008;20:222-4. 8. Sabik JF, Blackstone EH, Gillinov AM, Smedira NG, Lytle BW. Occurence and risk factors for reintervention after coronary artery bypass grafting. Circulation 2006;114(Suppl 1):I-454-I-460. 9. Christiansen S, Schmid M, Autschbach R. Perioperative risk of redo aortic valve replacement. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009;15:105-10. 10. Beurtheret S, Gariboldi V, Feier H, Grisoli D, Riberi A, Mouly-Bandini A, et al. Short-term results of repeat valve replacement: a predictive factor analysis. J Heart Valve Dis 2010;19:326-32. 11. Park CB, Suri RM, Burkhart HM, Greason KL, Dearani JA, Schaff HV, et al. Identifying patients at particular risk of injury during repeat sternotomy: analysis of 2555 cardiac reoparations. J Thorac Cardiovascv Surg 2010;140:1028-35. 12. Davierwala PM, Maganti M, Yau TM. Decreasing significance of left ventricular dysfunction and reoparative surgery in predicting coronary artery bypass grafting-associated mortality: a twelve-year study. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1335-44. 13. Shapira I, Isakov A, Heler I, Topilsky M, Pines A. Long term follow-up after coronary artery bypass grafting reoperation. Chest 1999;115:1593-7. 14. He G, Acuff TE, Ryan WH, He YH, Mack MJ. Determinants of operative mortality in reoperative coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovascv Surg 1995;110:971-8. 15. Akay TH, Gultekin B, Ozkan S, Aslim E, Uguz E, Sezgin A, et al. Mitral valve replacements in redo patients with previous mitral valve procedures: mid-term results and risk factors for survival. J Card Surg 2008;23:415-21. 16. Toker ME, Eren E, Guler M, Kirali K, Yanartas M, Balkanay M, et al. Second and third cardiac valve reoperations. Factors influencing death and long-term survival. Tex Heart Inst J 2009;36:557-62. 17. Lytle BW, Cosgrove DM, Taylor PC, Gill CC, Goormastic M, Golding LR. Reoperations for valve surgery: perioperative mortality and determinants of risk for 1,000 patients, 1958-1984. Ann Thorac Surg 1986;42:632-43. 18. Velissaris T, Khan OA, Asopa S, Calver A, Ohri SK. Myocardial protection during reoperative cardiac surgery. Early experience with a new technique. Tex Heart Inst J 2010;37:75-8. 19. Azoury FM, Gillinov AM, Lytle BW, Smedira NG, Sabik JF. Offpump reoperative coronary artery bypass grafting by thoracotomy: patient selection and operative technique. Ann Thorac Surg 2001;71:1959-63. 20. Lafci B, Ozsoyler I, Yasa H, Yilik L, Kestelli M, Gunes T, et al. Reoperative off-pump coronary revascularization via left thoracotomy. Turkiye Klinikleri J Cardiovasc Sci 2007;19:12-5. 21. Borger MA, Rao V, Weisel RD, Floh AA, Cohen G, Feindel CM, et al. Reoperative coronary bypass surgery: effect of patent grafts and retrograde cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:83-90. 16