ORİJİNAL MAKALE Acta Orthop Traumatol Turc 0;8():80-8 künyeli yazının Türkçe çevirisi Çivi bölgesi bakımında kullanılan iki farklı solüsyonun enfeksiyon gelişimine etkisi Rahşan ÇAM, Fatma DEMIR KORKMAZ, Şevki ÖNER ŞAVK Adnan Menderes Üniversitesi, Aydın Sağlık Yüksekokulu, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Bölümü, Aydın; Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Bölümü, İzmir; Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Aydın Amaç: Bu araştırmada, eksternal fiksatörlü hastaların çivi bölgesi bakımında kullanılan iki farklı solüsyonun çivi dibi enfeksiyonu gelişimi üzerine olan etkisinin incelemeyi amaçlanmıştır. Çalışma planı: Araştırmada 8 hastadaki çivi değerlendirildi. Veri toplama araçları olarak hasta tanıtım formu, çivi bölgesi bakımı uygulama formu ve Checketts ve ark. tarafından geliştirilen çivi dibi enfeksiyonu değerlendirme formu kullanıldı. Bir hastada bulunan çivi sayısına denk olacak şekilde 8 çivi dibinin bakımında %0 luk povidon-iyot solüsyonu, çivi dibinin bakımında mg/ml klorheksidin kullanıldı. Oluşan çivi dibi bölgesi enfeksiyonları derecelendirilip kaydedildi. Çivi dibi bölgesi bakımı günlük olarak hasta taburcu oluncaya kadar uygulandı. Bulgular: Povidon-iyot grubundaki hastaların 8 çivisinden 9 unda (%.9) çivi dibi enfeksiyonu geliştiği belirlendi. Klorheksidin grubundaki hastaların çivisinden sında (%9.) çivi dibi enfeksiyonu geliştiği izlendi. Çıkarımlar: Bu çalışma ile çivi bölgesi bakımında mg/ml klorheksidin kullanımının çivi dibi enfeksiyonu görülme sıklığını azalttığı belirlendi. Anahtar sözcükler: Bakım; çivi dibi enfeksiyonu; eksternal fiksatör; kırık; solüsyon. Eksternal tespit, alüminyum, metal, titanyum ya da naylon özellikteki çiviler aracılığıyla, tespit araçlarının kırık kemiğe sabitlenmesi işlemi olarak tanımlanmaktadır. [-] Eksternal tespit, kırık tedavisinin dışında ekstremite uzatmaları, deformitelerin düzetilmesi ve tümörlerin ve osteomiyelitin tedavisinde başvurulan bir tedavi yöntemidir. [-9] Eksternal tespit uygulamasında amaç, mortalitenin azaltılması, erken rehabilitasyona izin verilmesi ve komplikasyonların en aza indirilmesidir. [0,] İskelet bölgesine uygulanan çivilerin en önemli komplikasyonu çivi dibi enfeksiyonudur. Ulusal Ortopedi Hemşireleri Birliği (The National Association of Orthopaedic Nurses, NAON) çivi bölgesine bakteri girişini ve dolayısıyla enfeksiyon gelişimini önlemek için hemşirelere büyük sorumluluklar düştüğünü vurgulamıştır. Yapılan bazı çalışmalarda çivi bölgelerinde enfeksiyon oranlarının %8. kadar yüksek olduğu bildirilmektedir. [-8,] Bu yüzden, stafilokok gibi, antibiyotiklere karşı dayanıklı mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonları önlemek için çivi bölgesinin bakımının yapılması şarttır. [] Yazışma adresi: Dr. Rahşan Çam. Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksekokulu, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Bölümü, 0900 Merkez, Aydın. Tel: +90 8 / 0 e-posta: rahsany@mynet.com Bu yazının çevrimiçi İngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde Başvuru tarihi:.0.0 Kabul tarihi:.09.0 doi: 0.9/AOTT.0.98 0 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derneği Karekod (Quick Response Code)
Çam ve ark. Çivi bölgesi bakımında kullanılan iki farklı solüsyonun enfeksiyon gelişimine etkisi 8 Çivi bölgesi bakımında bugüne kadar su, tuzlu su, hidrojen peroksit, povidon-iyot, alkol ve alkol bazlı klorheksidin solüsyonları kullanılmıştır. Farklı solüsyonların etkinliğinin ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekmektedir. [-] Ülkemizde çivi bölgesi bakımında hemşirenin sorumluluklarını belirten bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bununla birlikte, bakımın nasıl olması gerektiğine ilişkin derleme yazıları bulunmaktadır. Birleşik Krallık ta bulunan NAON ve Hemşirelik Kraliyet Okulu Ortopedi ve Travma Hemşireleri Derneği tarafından çivi bölgesi bakımında kullanılacak solüsyonlar ve bakımın ne sıklıkta yapılması gerektiği konularında çalışmaların arttırılması gerektiğine dikkat çekmektedir. [,-] Bu araştırmada, eksternal fiksatörlü hastaların çivi bölgesi bakımında kullanılan iki farklı solüsyonun çivi dibi enfeksiyonu gelişimi üzerine olan etkisinin incelemeyi amaçlanmıştır. Hastalar ve yöntem Araştırmanın yapılabilmesi için Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu ve hastane yönetiminden yazılı izinler alındı. Bununla birlikte, çalışmaya alınan hastalara araştırmanın amacı ve uygulanışı hakkında bilgi verildikten sonra sözlü ve yazılı izinleri alındı. Araştırmanın evrenini Ocak 009 ila Ocak 00 tarihleri arasında kırık nedeniyle pin ile eksternal fiksatör uygulanan 8- yaş aralığındaki 8 hasta oluşturdu. Kronik hastalığı olmayan, psikiyatrik ya da mental sorunu olmayan, sigara kullanmayan, obez olmayan ve hastanede kaldıkları sürede enfeksiyon gelişmemiş olan hastalar çalışmaya alındı. Tüm hastaların sosyodemografik özellikleri, sağlık durumları, eksternal fiksatör çivi bölgesi ile ilgili özellikleri hasta tanıtım formuna kaydedildi. Hastalarda kullanılan fiksatörlerin tümü Orthofix idi. Bir hastada bulunan çivi sayısına denk olacak şekilde 8 çivi dibinin bakımında %0 luk povidon-iyot solüsyonu, çivi dibinin bakımında mg/ml klorheksidin steril aplikatörlerle uygulandı. Steril aplikatör ile eksternal fiksatör çivi dibi bölgesindeki kabuk alanları temizlendi. Çivi dibi bölgesinin bakımı yapıldıktan sonra kuru bir steril aplikatör ile çivi dibi bölgesi kurulandı. Oluşan çivi dibi bölgesi enfeksiyonları derecelendirilip, enfeksiyon değerlendirme formuna kaydedildi. Ameliyatın sonunda eksternal fiksatör çivi bölgesi etrafına konulmuş olan antiseptikli (povidon-iyotlu) gaz tamponlar ameliyattan 8- saat sonra çıkarıldı ve eksternal fiksatör çivi bölgesi kanama, akıntı, drenaj ve enfeksiyon belirtileri yönünden gözlendi. Literatürün önerdiği doğrultuda ameliyattan 8- saat sonra çivi dibi bölgesi bakımına başlandı ve hasta taburcu oluncaya kadar uygulandı. [,] Kliniğin rutin uygulaması dahilinde, cerrahi sonrası iki hafta boyunca elektif olgularda tek doz sefalosporin ve açık kırık vakalarının üçlü tedavisinde de sefalosporin, gentamisin ve klindamisin kullanıldı. Veri toplam araçları olarak hasta tanıtım formu, çivi bölgesi bakımı uygulama formu ve Checketts ve ark. [] tarafından geliştirilen çivi dibi enfeksiyonu değerlendirme formundan yararlanıldı. İstatistiksel analizler için SPSS.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) paket programı kullanıldı. Deney ve kontrol gruplarının homojenliğini ve eksternal fiksatör çivi bölgesi komplikasyonlarını belirlemek için Fisher in kesin ki-kare testine başvuruldu. Anlamlılık derecesi p<0.0 olarak belirlendi. Bulgular Povidon-iyot grubundaki hastaların ortalama yaşı.±.99 idi. Bu hastaların % ü 8- yaş grubu arasında, %. sı erkek, % si ilköğretim mezunu, %. ü ev hanımı ve %. si normal kiloda idi. Klorheksidin grubundaki hastaların % ü 8- yaş grubu ve yine % ü 8- yaş grubu arasında, % i kadın, % i ilköğretim mezunu, %. si serbest meslek sahibi ve %. sı da normal kiloda idi. Hastaların yaş grubu, cinsiyet, eğitim durumu, meslek ve beden kitle indeksleri açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.0) (Tablo ). Her iki gruptaki hastanın %. sine kapalı kırık nedeniyle eksternal fiksatör takıldığı belirlendi. Bu fiksatörlerin % ü tibia yerleşimliydi. Povidon-iyot grubundaki hastaların %. sında, klorheksidin grubundaki hastaların ise %. sinde Schanz çivisi kullanılmıştı. Hastanede ortalama kalış süresi.±. (dağılım: -0) gündü. Kırığın tipi, eksternal fiksatörün yeri, çivi çeşidi, çivi sayısı ve hastanede kalış süreleri açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı saptandı (p>0.0) (Tablo ). Povidon-iyot solüsyonu ile bakım verilen çivi sayısı 8 (%0.), klorheksidin solüsyonu ile bakım verilen çivi sayısı (%8.) idi. Povidon-iyot grubundaki hastaların 8 çivisinden 9 unda (%.9) çivi dibi enfeksiyonu geliştiği belirlendi. Klorheksidin grubundaki hastaların ise çivisinden sında (%9.) çivi dibi enfeksiyonu gelişti. Povidon-iyot grubundaki 9 çivi dibi enfeksiyonun si (%89.) tibia yerleşimliydi. Klorheksidin grubundaki çivi dibi enfeksiyonundan ü (%0) tibiada, ü (%0) femurda görüldü. İki grup arasında solüsyonla bakım verilen çivi sayıları, enfeksiyon gelişme durumu,
8 Acta Orthop Traumatol Turc Tablo. Hastaların sosyodemografik özellikleri. Povidon-iyot grubu Klorheksidin grubu Yaş grubu 8 8 8 8.... X =. p=0. p>0.0 Cinsiyet Kadın Erkek.. Fisher in kesin ki-kare testi p=0. p>0.0 Eğitim durumu İlköğretim Lise Üniversite... X =. p=0. p>0.0 Meslek Ev hanımı Emekli İşçi Serbest meslek........ X =. p=0.00 p>0.0 Beden kitle indeksi Normal kilolu (8.-.9 kg) Hafif şişman (-9.9 kg)... Fisher in kesin ki-kare testi p=.000 p>0.0 Toplam 9 00.0 9 00.0 enfeksiyonlu çivi sayısı ve enfeksiyonun geliştiği yer açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.0) (Tablo ). Povidon-iyot grubunda (%8.) çivide. derece, (%.) çivide. derece çivi dibi enfeksiyonu gelişirken, klorheksidin grubundaki çivide de. derece enfeksiyon izlendi. Tartışma Hastaların yaş grubu, cinsiyet, eğitim durumu, meslek ve beden kitle indeksi açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştı (p>0.0) (Tablo ). Her iki grupta da %. oranında kapalı kırık mevcuttu. Grant ve ark. nın eksternal fiksatörlü 8 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada hastaların %8. inde kapalı kırık, %. inde açık kırık olduğu saptanmıştır ki, bu sonuçlar, çalışmamızdakilerle benzerlik göstermektedir. [] Literatürde açık kırıklarda çivi dibi enfeksiyonu görülme oranlarının daha fazla olduğu belirtilmektedir. [,] Bununla birlikte, çalışmamızda povidon-iyot grubundaki çivi bölgesi enfeksiyonundan si açık kırıkta gelişmiştir. Benzer şekilde, klorheksidin grubunda çivi dibi enfeksiyonu gelişen hastanın birinde açık kırık vardı. Povidon-iyot grubundaki 8 çivinin 9 u el bileğinde, si tibiada, si ise femurda takılıydı. Klorheksidin grubundaki çivinin ise i humerusta, 9 u el bileğinde, sı tibiada, i de femurda bulunmaktaydı. Grant ve ark. nın, çivi bölgesi bakımında povidon-iyot solüsyonu ile beyaz yumuşak parafin merhemin karşılaştırılmasına ilişkin 8 hastada çivi bölgesi üzerinde yaptıkları çalışmalarında, 8 çivinin femur ile tibia bölgesinde, çivinin el bileğinde, çivinin pelvis bölgesinde olduğu aktarılmaktadır. [] Çalışmamızdaki her iki grupta ortalama pin sayısı.±. idi (Tablo ). Çivi sayıları ile çivi dibi enfeksiyonu arasında bir korelasyon saptanmamıştı (p>0.0). Grant ve ark. nın çalışmasında da çivi
Çam ve ark. Çivi bölgesi bakımında kullanılan iki farklı solüsyonun enfeksiyon gelişimine etkisi 8 Tablo. Eksternal fiksatöre ilişkin özellikler. Povidon-iyot grubu Klorheksidin grubu Kırığın tipi Açık kırık Kapalı kırık.... Fisher in kesin ki-kare testi p=.000 p>0.0 Eksternal fiksatörün yeri El bileği Humerus Tibia Femur..... X =.00 p=0. p>0.0 Eksternal fiksatördeki çivi çeşidi Schanz çivisi Kirschner Teli... Fisher in kesin ki-kare testi p=.000 p>0.0 Eksternal fiksatördeki çivi sayısı - çivi 8- çivi.. Fisher in kesin ki-kare testi p=.000 p>0.0 Hastaların hastanede kalış süresi -8 gün 9- gün... Fisher in kesin ki-kare testi p=.000 p>0.0 Toplam 9 00.0 9 00.0 Tablo. Hastalarda çivi dibi enfeksiyonu gelişme durumlarına ilişkin veriler. Povidon-iyot grubu Klorheksidin grubu Belirtilen solüsyonla çivi dibi bakımı yapılan çivi sayısı 8 0. 8. X =.000 p=0.80 p>0.0 Çivi dibi enfeksiyonu gelişen çivi sayısı 9.9 9. X =.000 p=0.99 p>0.0 Çivi dibi enfeksiyonunun geliştiği yer El bileği Tibia Femur 0. 89. 0.0 0.0 X =. p=0.9 p>0.0 sayısı ortalaması. olarak belirlenmiş ve çivi sayıları ile çivi dibi enfeksiyonu arasında bir korelasyon bulunamamıştır. [] Her iki grup hastaya da hastanede kaldıkları süre (ortalama:.±. gün) boyunca günlük çivi bölgesi bakımı uygulandı. Literatürde ameliyattan 8- saat sonra günlük çivi bölgesi bakımının yapılması gerektiği belirtilmektedir. [,] Çalışmamızda, çivi bölgesi bakımlarına ameliyattan gün sonra başlandı. W-Dahl ve ark., günlük ve haftalık eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımlarına ilişkin 0 hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında, günlük çivi bölgesi bakımı yapılan hastanın % ünde ve haftalık bakım yapılan hastanın % ünde. derece çivi dibi enfeksiyonu oranı bildirmişlerdir. [8] Bizim bulgularımızı destekleyen diğer çalışmalarda da çivi bölgesi bakımının günlük olarak yapılması önerilmektedir. [,,9,,9-]
8 Acta Orthop Traumatol Turc Povidon-iyot grubunda (%), klorheksidin grubunda hastada (%.) çivi dibi enfeksiyonu geliştiği görüldü (Tablo ). Çivi dibi enfeksiyonu eksternal fiksatör uygulamalarında en yaygın komplikasyon olarak ifade edilmekte, erken dönemde meydana geldiğinde cerrahi teknikle, geç dönemde meydana geldiğinde ise daha çok ameliyat sonrası dönemdeki hasta bakımıyla ilişkilendirilmektedir. Çivi dibi enfeksiyonu görülme oranları, Grant ve ark. nın [] çalışmasında %., Oçgüder ve ark. nın [] çalışmasında %8., Altay ve ark. nın [] çalışmasında %., Yılmaz ın [] çalışmasında %8., W-Dahl ve Toksvig-Larsen in [] çalışmasında %, Ozdemir ve ark. nın [] çalışmasında %0, Arazi ve ark. nın [] çalışmasında %, Kesemenli ark. nın [] çalışmasında %., Arazi ve Kutlu nun [8] çalışmasında %0 ve Hay ark. nın [9] çalışmasında ise %0.9 olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda, povidon-iyot grubunda enfeksiyon gelişen 9 çivinin sinin (%89.) tibiada olduğu, klorheksidin grubunda enfeksiyon gelişen çivinin ünün (%0) tibiada, ünün ise (%0) femurda olduğu saptanmıştı. Grant ve ark. nın 8 hastanın çivi bölgesinde yaptıkları çalışmada 8 çivide (%.) çivi dibi enfeksiyonu görüldüğünü, bunların sinin tibiada, sının pelviste olduğunu ifade etmişlerdir. [] Sims ve Saleh in çalışmasında, femur bölgesindeki çivilerde %8, dize yakın bölgelerdeki çivilerde %8, tibia bölgesindeki çivilerde %0 çivi dibi enfeksiyonu oranları bildirmişlerdir. [9] Henry nin çalışmasında ise pelvis bölgesinde yer alan çivilerde enfeksiyon oranı diğer bölgelere göre daha yüksek bulunmuştur. [0] Sonuçlarımızın literatürle uyumlu olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, eksternal fiksatörün yeri ile çivi dibi enfeksiyonu gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır (p>0.0). Povidon-iyot grubundaki 8 çividen 9 unda (%.9) çivi dibi enfeksiyonu gelişirken, klorheksidin grubundaki çividen sında (%9.) çivi dibi enfeksiyonu gelişmişti. İki grup arasında enfeksiyon görülme sıklığı açısından ise anlamlı bir fark yoktu (p>0.0). Henry in çivi bölgesi bakımında üç faklı uygulamayı karşılaştırdığı çalışmasında, solüsyon kullanılmayan grupta çivi dibi enfeksiyonu %., %0.9 luk sodyum klorür kullanılan grupta %, %0 lik alkol kullanılan grupta ise %. oranında görülmüştür. [0] Grant ve ark. nın çivi bölgesi bakımında povidoniyot ile beyaz yumuşak parafin uygulamasını karşılaştırdıkları ve 8 hastanın çivi bölgesini ele aldıkları çalışmada, (%.) çivi bölgesine povidon-iyot, (%.9) çivi bölgesine yumuşak beyaz parafin ile bakım uygulanmış, povidon-iyot grubunda (%8.), beyaz yumuşak parafin grubunda (%.) çivi bölgesinde çivi dibi enfeksiyonu gözlenmiştir. [] Sims ve Saleh in çalışmasında, 9 çivi dibi bölgesinin bakımı tuzlu su solüsyonu ya da ılıtılmış kaynar su ile yapılmış, çivilerden % inde, çoğunluğu. derece, enfeksiyon geliştiği belirlenmiştir. [9] W-Dahl ve Toksvig-Larsen in mg/ml klorheksidin ile normal tuzlu su solüsyonunu karşılaştırdıkları çalışmalarında, klorheksidin grubunda %0. oranında enfeksiyon oluşurken tuzlu su grubunda bu oran % olarak kaydedilmiştir. [] Çalışmamızda povidon-iyot grubunda enfeksiyon görülme oranı (%.9), klorheksidin grubunun (%9.) yaklaşık üç katı kadardı. Povidon-iyot grubunda enfeksiyon gelişen 9 çividen ünde (%8.). derecede, sında (%.). derecede, klorheksidin grubunda enfeksiyon gelişen çivinin tamamında. derece enfeksiyon saptanmıştı. W-Dahl ve Toksvig-Larsen in [] çalışmasında klorheksidin grubunda gelişen enfeksiyonun. derece olduğu belirtilmektedir. Bizim çalışmamızda ise klorheksidin grubunda. derece enfeksiyon gelişmişti. Bu nedenle, sonuçlarımız, W-Dahl ve Larsen in çalışma sonuçları ile uyumlu değildir. Sonuç olarak, istatistiksel olarak anlamlı bir fark belirlenmemişse de, povidon-iyot grubundaki hastaların 8 çivisinden 9 unda (%.9) görülen çivi dibi enfeksiyonuna karşılık klorheksidin grubundaki çividen sında (%9.) çivi dibi enfeksiyonu gelişmişti. Bu çalışma ile, çivi bölgesi bakımında mg/ml klorheksidin kullanımının çivi dibi enfeksiyonu görülme sıklığını azalttığı görülmüştür. Çıkar örtüşmesi: Çıkar örtüşmesi bulunmadığı belirtilmiştir. Kaynaklar. Spiegelberg B, Parratt T, Dheerendra SK, Khan WS, Jennings R, Marsh DR. Ilizarov principles of deformity correction. Ann R Coll Surg Engl 00;9:0-.. Royal College of Nursing 0. Guidance on pin site care. Cavendish Square, London WG 0RN. [Cited 0 Sep ] Available from: http://www.rcn.org.uk/ data/assets/pdf_file/0009/98/00.pdf.. MeSH (0) Medical subject headings (MeSH), National Library of Medicine. [Cited 0 Sep ] Available from: http://www.nlm.nih.gov/mesh.. Çelik S, Kanan N. Efficiency of cleaning agents to prevent infection in patients with external fixation. İÜFN Hem Derg 00;:-.. Eren A, Eralp L. Development of Ilizarov system in Turkey and in the world. In: Çakmak M, Kocaoğlu M editors. Ilizarov surgery and principles. Istanbul: Doruk Graphics;
Çam ve ark. Çivi bölgesi bakımında kullanılan iki farklı solüsyonun enfeksiyon gelişimine etkisi 8 999. p. -.. Santy J. Nursing the patient with an external fixator. Nurs Stand 000;:-.. Santy J, Newton L. A survey of current practices in skeletal pin site management. J Orthop Nurs 00;0:98-0. 8. Santy J, Temple J. A critical review of two research papers on skeletal pin site care. J Orthop Nurs 00;8:-. 9. Sims M, Saleh M. External fixation the incidence of pin site infection: a prospective audit. J Orthop Nurs 000;:9-. 0. Arazi M, Kutlu A, Tarakçıoğlu N, Mutlu M. The applications of Selçuk type pelvic external fixator in the treatment of unstable pelvic ring injuries: clinical and biomechanical study. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 99;9:99-0.. Altay T, Karapinar L, Kaya A, Oztürk H. Treatment of two-part proximal humeral fractures with external fixators. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 00;:-.. Holmes SB, Brown SJ; Pin Site Care Expert Panel. Skeletal pin site care: National Association of Orthopaedic Nurses guidelines for orthopaedic nursing. Orthop Nurs 00;:99-0.. Checketts RG, MacEachern AG, Otterburn M. Pin track infection and principles of pin site care. In: Bastiani GA, Apley G, Goldberg A, editors. Orthofix external fixation in trauma and orthopaedics. London: Springer; 000. p. 9-0.. Sims M. External fixators: Royal College of Nursing Society of Orthopaedic Nursing. London: RCN Publishing; 999.. Grant S, Kerr D, Wallis M, Pitchford D. Comparison of povidoneiodine solution and soft white paraffin ointment in the management of skeletal pin-sites: a pilot study. Orthop Nurs 00;9:8-.. Aynacı O, Yıldız M, Aydın H, Kerimoğlu S. Our external fixator applications in humerus fractures. [Article in Turkish] Hacettepe Ortopedi Dergisi 000;0:-0.. Havıtçıoğlu H. Indications of external fixators. In: Çakmak M, Kocaoğlu M, editors. Ilizarov surgery and principles. Istanbul: Doruk Graphics; 999. p. -. 8. W-Dahl A, Toksvig-Larsen S, Lindstrand A. No difference between daily and weekly pin site care: a randomized study of 0 patients with external fixation. Acta Orthop Scand 00;:0-8. 9. Davis P. Skeletal pin traction: guidelines on postoperative care and support. Nurs Times 00;99:-8. 0. Lee-Smith J, Santy J, Davis P, Jester R, Kneale J. Pin site management: toward a consensus. J Orthop Nurs 00;:-.. Ward P. Care of skeletal pins: a literature review. Nurs Stand 998;:-8.. Oçgüder DA, Ozer H, Solak S, Onem RY, Ağaoğlu S. Functional results of the Ilizarov circular external fixator in the treatment of open tibial fractures. Acta Orthop Traumatol Turc 00;9:-.. Yılmaz C. Application of external fixator in patients with intertrochanteric femur fractures having high surgical risk and our results. Dissertation. İstanbul: Ministry of Health, Şişli Etfal Training and Research Hospital; 00.. W-Dahl A, Toksvig-Larsen S. Pin site care in external fixation sodium chloride or chlorhexidine solution as a cleansing agent. Arch Orthop Trauma Surg 00;:-8.. Ozdemir H, Urgüden M, Dabak TK, Söyüncü Y. Treatment of intertrochanteric femoral fractures with the use of a modular axial fixator device. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 00;:-8.. Arazi M, Memik R, Ogün TC, Yel M. Ilizarov external fixation for severely comminuted supracondylar and intercondylar fractures of the distal femur. J Bone Joint Surg Br 00;8:-.. Kesemenli CC, Subaşı M, Kırkgöz T, Necmioğlu S, Kapukaya A. Comparison of external fixation and pelvipedal cast treatments in closed femur fractures of children. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 000;:0-. 8. Arazi M, Kutlu M. Place of external fixation in the treatment of pelvic injuries: indications and current trends. [Article in Turkish] Turkish Journal of Arthroplasty Arthroscopic Surgery 000;:0-0. 9. Hay SM, Rickman M, Saleh M. Fracture of the tibial diaphysis treated by external fixation and the axial alignment grid: a single surgeon s experience. Injury 99;8:-. 0. Henry C. Pin sites: Do we need to clean them? Practice Nurs 99;:-.