Komplikasyonları önlemeye yönelik peroperatif stratejiler DOÇ.DR.UMUT BARBAROS İ.T.F. GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI, 2011
Komplikasyonlar Hipoparatiroidi Kanama (Hematom) Sinir yaralanması (RLS,SLSED) Diğerleri (Yara yeri sorunları, damar, özofagus, trakea, ductus thoracicus yaralanmaları )
Süperior laryngeal sinir Boyun bölgesi b ve tiroid Süperior anatomisi laryngeal sinir Tiroid bezi sol lobu Sağ tiroid lobu Süperior paratiroid bezi İnferior paratiroid bezi RLN Süperior paratiroid bezi İnferior paratiroid bezi RLN
Üst paratiroid Alt paratiroid
Artıran risk faktörleri Kadınlarda risk 2.1 kat Graves hastalığı 2.8 kat Nüks olgularda 1.9 kat Cerrahi ekibin deneyimsizliği 1.5 kat Girişimin büyüklüğü 1.8 kat
Azaltan faktör Ameliyat sırasında en az iki parathyroid bezinin görülmesi 2.5 kat
190 Hasta, tiroidektomi, paratiroidektomi ( 278 NAR) % 1 Geçici, % 0 Kalıcı
Non-rekürren larengeal sinir < % 1 Eşlik eden damar anomalileri Sıklıkla sağda
RSY? % 1-2 % 6-8 Dralle H, Sekulla C, Haerting J, et al. Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery. 2004 Dec;136(6):1310-22.
Superior Larengeal Sinir Eksternal- internal Dil kökünden supraglotik bölgeye kadar duyu Krikotiroid ve inferior konstriktör motor Galli-Curci C. Page, Laude M, Legars D, Foulon P, Strunski V The external laryngeal nerve: surgical and anatomic considerations. Report of 50 total thyroidectomies. Surg Radiol Anat. 2004 Jun;26(3):182-5.
Sinir disseksiyonu şart!!! Steurer M, Passler C, Denk DM Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope. 2002 Jan;112(1):124-33. Thermann M, Feltkamp M, Elies W,Windhorst T. Recurrent laryngeal nerve paralysis after thyroid gland operations. Etiology and consequences Chirurg. 1998 Sep;69(9):951-6. Grossenbacher R, Moser A.Thyroidectomy and the recurrent laryngeal nerve.laryngorhinootologie. 1994 Apr;73(4):179-82. Aytaç B, Karamercan A.Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy. Saudi Med J. 2005 Nov;26(11):1746-9. Lore JM Jr, Kim Di, Elias S.. Lore JM Jr, Kim Di, Elias S.. Preservation of the laryngeal nerves during total thyroid lobectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1977 Nov-Dec;86(6 Pt 1):777-88.
TİROİD TRAKEA RLN SUPERIOR INFERIOR CA
Zor Disseksiyon?? Tamamlayıcı tiroidektomiler Substernal guatrlar Grave s Hastalığı Tiroid kanserleri Radyoterapi almış hastalar
RLS Monitorizasyonu Endotrakeal tüp balonundaki basıncın ölçümü Ameliyat sırasında vokal kord hareketlerinin görüntülenmesi Larengeal palpasyon Intramusküler elektrotlar Yüzeyel elektrotlar NIM-2 Endotrakeal Tüp ile monitorizasyon
Endotrakeal Tüp İle Sinir Monitorizasyonu
Akım şiddeti: 0.01mA- 1.5 Ma Direnç: 1-10 kω Eşik değeri: 80 Mv-200mV
Püf Noktaları!!! Kas gevşetici çok az Tüp görülerek yerleştirilecek Elektrotların yeri ve teması önemli Cerrahi alan kuru olmalı
1: Barwell J, Lytle J, Page R, Wilkins D. The NIM-2 nerve integrity monitor in thyroid and parathyroid surgery. Br J Surg. 1997 Jun;84(6):854. 2: Tschopp K, Probst R. [New aspects in surgery of the thyroid gland with intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve] Laryngorhinootologie. 1994 Nov;73(11):568-72. 3: Maloney RW, Murcek BW, Steehler KW, Sibly D, Maloney RE. A new method for intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring. Ear Nose Throat J. 1994 Jan;73(1):30-3.
Hasta ETT ETT elektrotları Yüzey topraklama elektrotları Uyarıcı elektrot probu Bağlantı Kutusu NIM-2 MONİTÖRÜ Gözlemci
Retrospektif, kohort, 165 hasta RSP Control grup 120 NAR % 6.7 NIM grup 116 NAR % 4.3 P > 0.05 FARK ANLAMSIZ!!! Robertson ML, Steward DL, Gluckman JL, Welge J. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Nov;131(5):596-600.
4,382 hasta, 45 hastane prospektif NIM + NIM- Geçici * 1.4 2.1 Kalıcı 0.4 0.8 * p<0.008 p<0.004 Thomusch O, Sekulla C, Walls G, et al. Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter. Am J Surg.2002 Jun;183(6):673-8.
21 RLN- 16 Hasta. 1) intralaryngeal yüzeyel elektrotlar, % 76 2) Direk laringoskopi ile yerleştirilmiş vokal kord elektrotları, %100 3) Ameliyat sırasında krikotiroit zar üzerine takılan iğne elektrotlar, % 100 Tschopp KP, Gottardo C. Comparison of various methods of electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002 Sep;111(9):811-6.
6 Hasta, 9 NRLN 5 RLN IRLNM Brauckhoff M, Walls G, Brauckhoff K,et al.
288 Hasta, NIM Prospektif % 0.6 RSY Selim % 2.9 RSY Kanser % 7.7 RSY Tamamlayıcı Duyarlılık % 40, Özgüllük % 98, 2/5 KSY, 4 /252 NPV 99 % PPV 33 %
Yanlış Negatiflikler Cerrahi ve teknik faktörler Yanlış pozitiflikler Artmış akım kullanmak Uyarıcı elektrot polaritesi Beldi G, Kinsbergen T, Schlumpf R Evaluation of intraoperative recurrent nerve monitoring in thyroid surgery. World J Surg. 2004 Jun;28(6):589-91.
Ne Zaman NIM-2 Endotrakeal Tüp Kullanalım? Tiroid kanseri Lenf nodu disseksiyonu yapılacak olan tiroid cerrahisi Grave s Hastalığı ve tiroiditler Büyük servikal veya substernal guatrlar Revizyon tiroidektomileri Boyuna uygulanan radyoterapi sonrası Daha önceden hasar görmüş bir sinir varlığında
Sinir Monitorizasyonu standart kullanılan bir teknik değildir!
Rekürren sinir yaralanmasının engellenmesinde Deneyim Yetenek Anatomi bilgisi Teknik
Sinir Monitorizasyonu Sahte bir güven duygusu Teknik bağımlılık MALİYET!!! ( 400 Dolar)
Hemostazda yenilikler Bipolar damar mühürleme Ultrasonik dissektörler Fibrin yapıştırıcılar
Teşekkürl er