Differansiye tiroid kanserinin standart tedavisi cerrahi rezeksiyon, radyoaktif iyot ve TSH süpresyonudur. Rezidüel, yinelemeli ya da nod tutulumu

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Differansiye tiroid kanserinin standart tedavisi cerrahi rezeksiyon, radyoaktif iyot ve TSH süpresyonudur. Rezidüel, yinelemeli ya da nod tutulumu"

Murat Ilkin
5 yıl önce
İzleme sayısı:

2 Differansiye tiroid kanserinin standart tedavisi cerrahi rezeksiyon, radyoaktif iyot ve TSH süpresyonudur. Rezidüel, yinelemeli ya da nod tutulumu olan iyi differansiye tiroid tümörleri ve metastatik hastalıkta Eksternal Radyoterapi (RT) nin yeri ise tartışmalıdır.

3 Tedavi şekli ve diğer prognostik faktörlere göre değişmekle birlikte retrospektif çalışmalarda lokal kontrol; RT (+) % 85 RT (-) % 70

4 Tedavi şekli ve diğer prognostik faktörlere göre değişmekle birlikte retrospektif çalışmalarda lokal kontrol; RT (+) % 85 RT (-) % 70

5 Yinelemeler % 64 lenf nodlarında % 20 tiroid kalıntı dokuda % 4 çevre kas ve yumuşak dokuda Bu vakaların %21 inde uzak metastaz da kaydedilmiş, uzak metastazların %60 ı ise sadece akciğerde rapor edilmiştir.

6 Kebebew ve arkadaşları, Trakeaya invaze kitlede RT yapılan ve yapılmayan grubu karşılaştırmış; 10 yıllık lokorejional yineleme ERT (+) % 8 ERT (-) % 51

7 Chen ve arkadaşları; arası 44 vaka ekstrakapsüler yayılım (+) 11 vakaya RT uygulanmış, 33 vakaya uygulanmamış 7.8 yıllık takip süresince daha kötü prognostik özelliklere sahip olmakla beraber RT uygulanan grupta lokal yineleme görülmezken, RT uygulanmayan grupta 9 lokal yineleme saptanmış Median sağkalım 425 x 317 ay (vaka sayısı yeterli olmadığı için fark istatistiksel anlamlı bulunmamış) Ear Nose Throat J. 2009

8 Simpson ve arkadaşları; 13 merkezden 1074 papiller, 504 folliküler ca vakası 4-24 yıl süre ile takip edilmiş. 201 vaka RT 214 vaka Radioiodine 107 vaka ise her iki tedavi uygulanmış Rezidü tümör varlığında prognoz daha kötü denilmiş. Int J Radiat Oncol Biol Phys.1988

9 Brierley ve arkadaşları, arası 729 vaka Median takip 11.3 yıl 10 yıllık hastalığa spesifik sağkalım % yıllık lokorejional kontrol %84.9 Clin Endocrinol 2005

10 Brierley ve arkadaşları, arası 729 vaka Median takip 11.3 yıl 10 yıllık hastalığa spesifik sağkalım % yıllık lokorejional kontrol %84.9 Multivariate analizde 60 yaş üstü, ekstratiroidal yayılımı olan vakalarda Hastalığa spesifik sağkalım RT (+) ise %81 RT (-) ise %64.6 p=0.04 Clin Endocrinol 2005

11 Brierley ve arkadaşları, arası 729 vaka Median takip 11.3 yıl 10 yıllık hastalığa spesifik sağkalım % yıllık lokorejional kontrol %84.9 Multivariate analizde 60 yaş üstü, ekstratiroidal yayılımı olan vakalarda Hastalığa spesifik sağkalım RT (+) ise %81 RT (-) ise %64.6 p=0.04 Lokorejional kontrol RT (+) ise %86.4 RT(-) ise %65.7 p=0.01 Clin Endocrinol 2005

12 Farahati ve arkadaşları; 238 vaka Vakaların hepsine postop radioiodin ve TSH supresyon tedavisi uygulanmış. 99 vakaya RT uygulanmış Cancer, 1996

13 Tüm grupta RT uygulamasının lokal yineleme (p=0.004)ve lokorejional ve uzak yayılım (p= 0.003) için anlamlı katkısı gösterilmiş.

14 Tüm grupta RT uygulamasının lokal yineleme (p=0.004)ve lokorejional ve uzak yayılım (p= 0.003) için anlamlı katkısı gösterilmiş. Alt grup analizinde fark papiller grupta anlamlı iken (p=0.001), follikuler histolojide bu fark (p=0.38) gösterilememiş.

15 Tüm grupta RT uygulamasının lokal yineleme (p=0.004)ve lokorejional ve uzak yayılım (p= 0.003) için anlamlı katkısı gösterilmiş. Alt grup analizinde fark papiller grupta anlamlı iken (p=0.001), follikuler histolojide bu fark (p=0.38) gösterilememiş. Papiller tümör LN(+) ise p=0.002 LN (-) ise p=0.27

16 Tüm grupta RT uygulamasının lokal yineleme (p=0.004)ve lokorejional ve uzak yayılım (p= 0.003) için anlamlı katkısı gösterilmiş. Alt grup analizinde fark papiller grupta anlamlı iken (p=0.001), follikuler histolojide bu fark (p=0.38) gösterilememiş. Papiller tümör LN(+) ise p=0.002 LN (-) ise p=0.27 >40 yaş, papiller histoloji, LN (+) vakalarda RT nin lokal kontrolde anlamlı katkısı vardır (p=0.01)

18 Tubiana ve arkadaşları mikroskobik ya da makroskobik rezidü kalan hastalarda postop RT önermiş da tiroid yatağı 25 fraksiyonda 50 Gy, rezidüel doku 60 Gy Co⁶⁰ ile ışınlanmış. 5 yıllık sağkalım R0 cerrahide % 94, R1-2 cerrahide % 78 olarak bildirilmiş Cancer, 1985

19 RT uygulanacak vakalarda başta medulla olmak üzere komşu sağlam dokularda doz kontrolü sağlaması, tümörde ise ideal doz dağılımına ulaşılması nedeniyle IMRT ya da IGRT tercih edilmeli Nutting CM, 2001 Improvements in target coverage and reduced spinal cord irradiation using intensity-modulated radiotherapy (IMRT) in patients with carcinoma of the thyroid gland. Radiother Oncol 60: Schwartz DL, 2009 Postoperative external beam radiotherapy for differentiated thyroid cancer: outcomes and morbidity with conformal treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74:

Schwartz ve arkadaşları; 131 differansiye tiroid ca 1996-2005 arası 104 papiller 21 folliküler 6 mix

22 Schwartz ve arkadaşları; 131 differansiye tiroid ca arası 104 papiller 21 folliküler 6 mix papiller-folliküler Konformal ya da IMRT ile toplam 60 Gy RT uygulanmış Int J Radiat Oncol Biol Phys.2009

23 Lokorejional yinelemesiz sağkalım %79 Hastalığa spesifik sağkalım %76 Genel sağkalım %73 Multivariate analizde R2 rezeksiyon, M1 hastalık, yüksek riskli histopatolojik bulgular varlığında genel sağkalım ve hastalığa spesifik sağkalım kötü IMRT sağkalım sonuçlarını etkilememiş ama ciddi yan etki anlamlı az %12 x %2

24 Azrif ve arkadaşları; 49 vaka iyi differansiye tiroid ca arası 19 vakada R2 rezeksiyon Tiroid yatağı, bölgesel lenfatikler 6MV foton ile lateral alanlardan Gy 16 fr 6 MV foton ile ön arka alanlardan Gy 16 fr Radiother Oncol, 2008

25 Median takip 5.4 yıl 5 yıllık hastalığa spesifik sağkalım %75.7 Lokal kontrol % vakada mediasten ve boyun yinelemesi 2 vakada uzak metastaz rapor edilmiş Lokal kontrol R1 rezeksiyon yapılanlarda %89.1 R2 %69.2

26 Median takip 5.4 yıl 5 yıllık hastalığa spesifik sağkalım %75.7 Lokal kontrol % vakada mediasten ve boyun yinelemesi 2 vakada uzak metastaz rapor edilmiş Lokal kontrol R1 rezeksiyon yapılanlarda %89.1 R2 %69.2

27 Rosenbluth ve arkadaşları; 20 vaka arası IMRT ile tedavi edilmiş. Tümör yatağı ve tutulu lenf nodlarına Gy, boyun ve üst mediastene 54 Gy RT uygulanmış. Cerrahi sınır pozitif ise Gy, Makroskobik rezidü varsa Gy İnt J Radiat Oncol Biol Phys 2005

28 PTV=CTV+3-10 mm Parotis dozu 26 Gy Larinx dozu 70 Gy Spinal kord dozu 45 Gy ile sınırlandırılmış Takip 1-28 ay (median 13 ay) 2 vakada alan içi yineleme saptanmış (her iki hastada da makroskobik rezidü +) 4 hastada uzak metastaz saptanmış 6 vaka kaybedilmiş 2 yıllık progresyonsuz sağkalım %85 4 vakada beslenme tübü gerekmiş

29 Meadows ve arkadaşları; arası 42 vaka Tiroid yatağı, boyun lenfatikleri ve üst mediasten ışınlanmış. Median doz 64.9 Gy % 9.5 lokal yineleme 64 Gy den yüksek doz alanlarda ve R1 rezeksiyon yapılanlarda lokal kontrol oranları daha iyi Ann J Otol, 2006

30 Kim ve arkadaşları; 23 vaka lokal ileri ya da yinelemiş 1. grup: 11 vaka tümör yatağı ve tutulu lenf nodu ışınlanmış 2. grup: 12 vaka ek olarak tüm boyun ve üst mediasten ışınlanmış Radiat Oncol.2010 Aug

31 Lokorejional yineleme Uzak metastaz Grup 1 %55 %27 Grup 2 %8 %8 Geç toksisite açısından gruplar arasında fark yok

32 Terezakis ve arkadaşları; arası 76 vaka T2 %7 T3 %7 T4 %84 N1 %79 M1 %36 Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009

33 RT 63 Gy 2 ve 4 yıllık lokorejional kontrol %86 - %72 2 ve 4 yıllık genel sağkalım %74 - %55 Rezeksiyonun boyutu lokorejional ve sağkalım sonuçlarını etkilememiş. Grade 3 akut mukozit %18 Disfaji %32 Gastrostomi tüp ihtiyacı %5

34 Bierman ve arkadaşları; T4 diferansiye tiroid ca çok merkezli randomize prospektif çalışma arası 279 vakadan 26 vaka RT(+) Yetersiz vaka alımı 21 vaka RT(-) nedeniyle kapanmış. Primer tümör yatağına Gy Lenf nodu-boyuna Gy RT (+) vakalarda lokal yineleme görülmezken, RT(-) vakalarda %5 lokal yineleme rapor edilmiş Nuklearmedizin.2003

35 Akut komplikasyonlar; Grade I 4 vaka Grade II 16 vaka Grade III 2 vaka Komplikasyonlar kabul edilebilir denilmiş

36 Urbano ve arkadaşları, Faz I çalışma, IMRT sonrası erken ve geç yan etkiler değerlendirilmiş 13 vaka 4 vaka differansiye tiroid ca 2 vaka hurtle cell ca 7 vaka meduller tiroid ca Radiat oncol,2007

37 Grade 2 Grade 3 Radyasyon dermatit % 31 %38.5 Mukozit %53 % 8 Ağrı % 54 % 23 Xserostomi % 31 % 0

38 Ulusal kanser merkezi,kore, faz II çalışma Almanya dan çok merkezli faz III çalışma Alberta tıp merkezi, faz II çalışma Lokal ileri tiroid kanserinde radyoterapinin katkısı araştırılıyor

40 45 yaş üstünde, cerrahi öncesi tiroid dışı yayılımı olan ve mikroskobik rezidü olasılığı yüksek vakalar, RAI ya da cerrahiye rağmen makroskobik rezidü tümörü kalanlar, RT-RAI zamanlaması RAI cevabına ve rezidü tümör boyutuna göre karar verilir Cooper DS, 2009 Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 19:

41 Cerrahide lokal tümör invazyonu Makroskobik ya da mikroskobik rezidü 60 yaş üstü T4 vakalarda optimal cerrahi sonrası yaygın ekstranodal yayılım varlığında rezidü kalmasa bile British Thyroid Association 2006 Guidelines for the management of thyroid cancer in adults. London: Royal College of Physicians; 1 70

42 Unrezektabl lokal ileri tümör, özellikle I¹³¹ tutmayan tümörde Bulky tümör, mediastene invaze I¹³¹ ile kontrol edilemeyen makroskobik rezidüel kitle Kitleye bağlı bası semptomlarında Superior vena cava sendromu I¹³¹ tutulumuna bakılmaksızın sürekli tekrarlayan hastalıkta Maksimum I¹³¹ tedavisinden sonra tekrarlayan ya da metastatik hastalıkta

43 I¹³¹ tutmayan kemik met ya da I¹³¹ tutulumuna bakmaksızın patolojik kırıkta Beyin metastazı Semptomatik ve diğer tedavilere yanıt vermeyen karaciğer metastazı Beyin, iskelet, karaciğer ya da subkutanöz metastazlar yaşamsal organlara bası yaptığında

44 Verilmesi önerilen doz 7 haftada Gy dir. RT dozu arttırılarak lokal kontrol arttırılabilir. RT komşu organ kritik dozları nedeniyle dikkatli planlama ile riskli dokular korunarak IMRT ile uygulanmalıdır. Tiroid yatağı Juguler-posterior servikal LN (Level III,IV,VI, kısmen V) Ekstranodal yayılım ya da multipl LN (+) ise tüm boyun alana dahil ediliyor

45 Differansiye tiroid tümörlerinde RT; lokorejional kontrol için ya da seçilmiş metastatik olgularda etkin bir seçenektir. Tek başına ya da I¹³¹ ile kombine uygulanabilir.

Benzer belgeler

Evre III KHDAK nde Radyoterapi

Evre III KHDAK nde Radyoterapi Dr. Deniz Yalman Ege Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi A.D. 20. UKK, 2013, Antalya Evre III Alt Grupları IIIA 0 : N2 tutulumu yok (T3N1, T4N0-1) IIIA 1 : Rezeksiyon spesimeninde