T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Bilim Dalı Endodonti Anabilim dalı KÖK KANAL TEDAVİSİ YENİLENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi A. Ebru ÖNDER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2008
İÇİNDEKİLER 1. Giriş 2. Endodontik Tedavide Başarısızlık Nedenleri 2.1. Tedavi Öncesi Başarısızlık Nedenleri 2 2.2. Tedavi Sırasındaki Başarısızlıklar..2 2.2.1. Mekanik hatalar.2 2.2.2. Kimyasal hatalar 3 2.2.3. Biyolojik hatalar 3 3. Kök Kanal Tedavisinin Başarısızlık Kriterleri 3.1. Klinik Yönden Başarısızlık Kriterleri.3 3.2. Radyolojik Yönden Başarısızlık Kriterleri.4 3.3. Histolojik yönden başarısızlık kriterleri.4 4. Kök Kanal Tedavisinin Yenilenmesi Endikasyonları..5-6 5. Kök Kanal Tedavisi Yenilenmesi Kontrendikasyonları...7 6. Kök Kanal Tedavisi Yenilenmesinde Planlama ve Uygulama...8 6.1. Kök kanallarına girişin sağlanması 9 6.1.1. Koroner restorasyonlar..9 6.1.2. Post-kor uygulamaları..9-10 6.1.2.1. Ultrasonikler...10 6.1.2.2. Masserann Yöntemi...11-12
6.1.2.3. PRS (Post removal sistem) 12-14 6.1.2.2.3.Frezler.14 6.1.3.Apikal foramene ulaşılması 14-15 6.1.3.1.Pat ve siman tarzı kök kanal maddelerinin uzaklaştırılması 15 6.1.3.1.1.Yumuşak kıvamda donan patların uzaklaştırılması...15-16 6.1.3.1.2. Sert kıvamda donan patların uzaklaştırılması 16 6.1.3.1.2.1. Ultrasonik aletler.16-17 6.1.3.1.2.2. Döner aletler 17-18 6.1.3.2. Güta perkaların uzaklaştırılması...18 6.1.3.2.1.Mekanik yöntemler 6.1.3.2.1.1.Ultrasonik aletlerle güta perkanın uzaklaştırılması 19 6.1.3.2.1.2.El aletleriyle güta perkanın uzaklaştırılması..19 6.1.3.2.1.3. Isı ile güta perkanın uzaklaştırılması...19-20 6.1.3.2.1.4. Güta perkanın döner aletlerle uzaklaştırılması 20-22 6.1.3.2.2. Kimyasal yöntemler.22-23 6.1.3.2.2.1. Çözücü ve El aletleri kullanılarak güta perkanın uzaklaştırılması...23-27 6.1.3.3. Plastik veya metal taşıyıcılı Thermafil in uzaklaştırılması.27 6.1.3.4. Metal maddelerin çıkarılması 27-28 6.1.3.4.1. Ultrasonik aletlerle uzaklaştırma...28 6.1.3.4.2. El aletleriyle yanından geçme.28 6.1.3.4.3. Masseran tekniği 28 6.1.3.4.4. Tel halka tekniği 29 6.1.3.4.5. IRS(Instrument Removal System) ile uzaklaştırma.29-30 7.Kök Kanal Tedavisi Yenilenmesinde Prognoz..30-33
8. Kanal Tedavisi Yenilenmesi Sırasında Olası Komplikasyonlar..34 9.Sonuç...35 10.Kaynakça.36-42 11.Özgeçmiş...43
ÖNSÖZ KÖK KANAL TEDAVİSİ YENİLENMESİ konulu bu tezi hazırlamama imkan veren sayın hocam Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN a, hayatım boyunca yanımda olan ve desteklerini hep hissettiren anneme ve babama teşekkürlerimi bir borç bilirim. İzmir, 2008 Stj. Dişhekimi A.Ebru ÖNDER
GİRİŞ Kök kanal tedavilerinde, çok yüksek oranda başarı elde edilmesine rağmen, endodontik tedavi prensiplerine dikkat edilmeden uygulanan tedavilerde sık sık başarısızlıklarla karşılaşılmaktadır. Günümüzde, kanal tedavisi başarısız dişlerin çekimi yerine, kök kanal tedavisi tekrarlanarak dişler ağızda tutulmaya çalışılmaktadır. Başarısız sonuçlanan endodontik tedavilerin nedenleri teşhis, tedavi planlama hataları içeren tedavi öncesi hatalar olduğu gibi, kök kanal sisteminin yeterli temizliğinin, şekillendirilmesinin ve doldurulmasının endodontik prensiplere uygun yapılmaması ve koroner restorasyonun seçilememesinin neden olduğu tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkan hatalar olarak gösterilebilir. Endodontik başarısızlıklarda klinik ve radyografik kriterler hekim tarafından değerlendirilirken, histolojik kriterler genellikle araştırmalarda kullanılan yöntemlerdir. Günümüz endodontisinde başarısız olgularda, cerrahi uygulamalar yerine endodontik tedavinin konservatif olarak yenilenmesi önem kazanmıştır. Ancak kanal tedavisinin kalitesi ve dişe bağlı nedenler, tedavi sonucunu etkileyebilmektedir. Yenilenen tedavinin başarısında eski kök kanal dolgusunun istenilen miktarda uzaklaştırılamaması sorun yaratmaktadır. Dolayısıyla, iyileşmeyi olumsuz etkileyen bölgelere yeterince ulaşılamamaktadır. Yenilenen tedavilerin prognozunda; 8-10 yıllık bir gözlem sonunda %62 lik bir başarı elde edilebileceği gösterilmiştir (1). Kanal tedavisinin yenilenmesinde cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemleri karşılaştıran bir çalışmada; cerrahi olmayan kanal tedavisi yenilenmesinde başarı %66 bulunurken, cerrahi tedavi sonrası %59 luk bir başarı gözlenmiştir (2). Elde edilen bu verilerde göstermektedir ki sorunun radikal çözümü yerine, yeni tedavi tekniklerinin kullanılmasıyla başarı oranı artmaktadır.
2.ENDODONTİK TEDAVİDE BAŞARISIZLIK NEDENLERİ Endodontik tedavilerde başarısızlık nedenleri tedavi öncesi ve tedavi sırasında olmak üzere iki aşamada değerlendirilir (3,4). 2.1. Tedavi Öncesi Başarısızlık Nedenleri: Başarısız olunan endodontik tedavilerde, büyük çoğunlukla hatalı teşhis, hatalı tedavi planlaması, hatalı olgu seçimi veya kötü prognozlu dişlerin tedavisi yer almaktadır. Kök kanal sisiteminin radyografik açıdan tam olarak izlenememesi, aynı zamanda da pulpa anatomisi bilgisi eksikliği, çoğunlukla kanal tedavisinin başarısız olmasıyla sonuçlanmaktadır. Kron ya da kök kırıkları sıklıkla yanlış teşhis edilmekte veya da erken teşhiş edilememektedir (3,4). 2.2. Tedavi Sırasındaki Başarısızlıklar: Tedavi sırasında yapılan hatalar, kök kanalların yeterli temizliğinin, şekillendirilmesinin ve doldurulmasının endodontik prensiplere uygun olarak yapılmaması, olguya özel koroner restorasyonun seçilmemesi gibi mekanik, kimyasal ve biyolojik hataları içerir (5,6). 2.2.1. Mekanik hatalar; Endodontik giriş kavitesinin yetersiz genişlikte hazırlanması, kanalların yetersiz temizlenmesine ve şekillendirilmesine, kanalda alet kırıklarına, basamak oluşumuna ve kanalların gözden kaçmasına neden olabilmektedir. Aşırı genişletilen giriş kavitesi ise dentinde zayıflamalara, buna bağlı olarakta kırıklara ve perforasyonlara neden olabilmektedir. Kanalların, aşırı genişletilmesi ve eğri kanallarda anotomik kanal formundan sapma sonucunda da perforasyonlar meydana 2
gelebilmektedir. Bununla birlikte basamak oluşumu ve apikal foramenin transportasyonu da gözlenebilmektedir (5,7,8,9). 2.2.2. Kimyasal hatalar; Kullanılan dezenfektan maddelerin kök kanallarından taşırılması, yetersiz irigasyon yapılması veya irigasyona önem verilmemesi gibi nedenlerden dolayı kanal tedavileri başarısız olabilmektedir. 2.2.3. Biyolojik hatalar; Yetersiz kanal preparasyonu sonrası kanallarda kalan pulpa artıkları, periapikal dokularda iltihabi reaksiyonlara ve doku yıkımına neden olabilmektedir. Ayrıca taşkın restorasyon ve kanal dolguları doku hasarına, periapikal hemorajiye, iltihaba ve çevre dokularda rezorbsiyonlara neden olabilmektedir (4,6,8). 3. KÖK KANAL TEDAVİSİNİN BAŞARISIZLIK KRİTERLERİ Endodontik kanal tedavilerinde başarısızlık üç şekilde değerlendirilmektedir; Klinik Radyolojik Histolojik (7,10,11). 3.1. Klinik Yönden Başarısızlık Kriterleri: İyileşmeyen fistül ve şişlikler İyileşmeyen semptomlar 3
Perküsyon ve palpasyon hassasiyeti Tedavi edilemeyen kök fraktürlerin varlığı Aşırı mobilite İlerleyen periodontal doku hastalığı Fonksiyon kaybı 3.2. Radyolojik Yönden Başarısızlık Kriterleri: Periapikal lezyonu olmayan dişte lamina dura kaybı ve periodontal aralığın aşırı genişlemesi Periapikal lezyonun genişlemesi Lezyonun iyileşmesinde osseoz yapının oluşmaması Periapikal bölgede önceden var olmayan radyolüsensinin gözlenmesi Rezorbsiyon varlığı 3.3. Histolojik yönden başarısızlık kriterleri: Başarısız olunan endodontik tedavilerde, histolojik yönden başarısızlık kriterleri daha çok araştırmacılar tarafından araştırılmaktadır. Şiddetli iltihabın devam etmesi Çevredeki rezorbsiyonla birlikte kemik oluşumunda bozukluk Sementteki aktif rezorbsiyonun devam etmesi, gibi kriterler sonucunda histolojik araştırma yoluna gidilir. 4
4. KÖK KANAL TEDAVİSİNİN YENİLENMESİ ENDİKASYONLARI Kök kanal tedavisinin yenilenmesinde, endikasyon koyulabilmesi için klinik ve radyolojik olarak bazı bulgular incelenmelidir (12). Klinik olarak ; -Ağrı -Perküsyonda ve palpasyonda hassasiyet -İntra veya ekstraoral şişlik veya fistül varlığı incelenmelidir. Radyolojik olarak; -Yeni bir periapikal lezyonun oluşumu -Varolan lezyonun büyümesi veya uzun süre iyileşmemesi, kanal tedavisinin yenilenmesi endikasyonu koyulabilmesi için gerekli koşullardır. Bununla birlikte kanal tedavisi yenilenmesine karar verilirken klinik incelemede; dişin restore edilebilirliği, periodontal hastalık varlığı, fistül varlığı, şişlik, spontan veya provake ağrı, perküsyon ve palpasyon hassasiyeti gibi durumlara bakılırken, radyolojik incelemede ise; kök kanal anotomisi, gözden kaçan kanallar, kök kanal dolgusu, kompaksiyonun kalitesi, kök kanal dolgu tipi, kırık alet, perforasyon, basamak oluşumu, kök kırığı, internal ve eksternal rezorbsiyon, gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca tedavi sırasında hasta işbirliği de önemlidir ve başarı olasılığını arttıran bir faktördür (12). Bununla birlikte diagnostik teknikler de endodontik başarısızlığı gösteren klinik bulguları ortaya çıkarabilir. Kanal tedavisindeki başarısızlıklar; mevcut veya potansiyel başarısızlıklar olarak ikiye ayrılır ve buna göre en uygun tedavi seçeneği belirlenir (Şekil 4.1) (12). 5
Şekil 4.1. Kanal tedavisi yenilenmesi endikasyonu ve Tedavi Seçenekleri Günümüze kadar diş hekimliği fakültelerinde, klinik ve radyografik kontroller ile yapılan uzun dönemli klinik çalışmalarda, periapikal lezyonu olmayan vital veya devital kanal tedavisinin başarı oranının %96, periapikal lezyonlu dişlerde ise %86' ya ulaştığı tespit edilmiştir (13,14). Buna karşın yapılan uzun dönemli çalışmalar, yetersiz kanal tedavili ve periapikal lezyonlu dişlerin sayısının oldukça yüksek olduğunu göstermektedir. Bu da yetersiz tedavi yöntemlerinin, prognozu etkilediği ve kanal tedavisinin yenilenmesinin zorunluluğunu arttırdığı sonucunu ortaya koymaktadır (15,16). 6
5. KÖK KANAL TEDAVİSİ YENİLENMESİ KONTRENDİKASYONLARI -Diş kronu restore edilemeyecek kadar harabiyete uğramışsa, -Kron-kök oranı post veya post-kor uygulamasına uygun değilse, -Apikal bölgeye taşmış güta perka, pat veya kırık kanal aletinin çıkartılması mümkün değilse, -Eğri kanallarda basamak oluşmuşsa ve özellikle apikal üçlüde kanal eğriliği, dallanma ve kalsifikasyon varsa, -Kron veya kök kanalında iyileşmeyen perforasyon varlığı söz konusuysa, -İleri derecede periodontal hastalık, endodontik olarak iyileşmeyen eksternal veya perfore internal rezorbsiyon varsa, kanal tedavisi yenilenmesi kontrendikedir (12). Engström ve arkadaşları (17), yeniden kanal tedavisi yaptıkları 192 olguyu, 5 yıl takip etmişler ve alınan sonuçlara göre; 5 mm çapından daha büyük radyolüsentliğe sahip olgularda başarı oranı %50 iken, çapı 5 mm'den küçük lezyonlarda başarı oranı %75.1 ve lezyonsuz dişlerde ise %88.2 başarı yakalamışlardır. Sjögren ve arkadaşları (1), kanal tedavisinin yenilendiği olguları 8-10 yıl takip etmişler ve incelemeler sonunda başarı oranını %62 olarak bildirmişlerdir. Bu oran 5 mm'den büyük çaplı lezyonlarda %38'e kadar düşmüştür. Çalışkan (18), kanal tedavisin başarısız olduğu lezyonlu 75 dişte, ara seanslarda kalsiyum hidroksit kullanarak, yeniden kanal tedavisi yaptığı dişleri 2-8 yıl gibi uzun bir dönemde incelemiştir. Elde ettiği sonuçlarda, lezyon çapı 5 mm'den büyük dişlerde %73'lük iyileşme gözlerken, 5 mm'den küçük lezyonlu dişlerde %80.5 iyileşme gözlemiştir. 7
6. KÖK KANAL TEDAVİSİ YENİLENMESİNDE PLANLAMA VE UYGULAMA Başarısız olunan kök kanal tedavili dişlerde, kanal tedavisinin yenilenmesi için endikasyon konulduktan sonra, tedaviye başlamadan önce göz önünde bulundurulması gereken bazı yöntemler vardır. Bunlar; Giriş kavitesi açılırken ve kök kanalının yeniden temizlenmesi sırasında dişe ait anatomik özellikler çok iyi bilinmelidir (19). Endodontik başarısızlık değerlendirilirken, alınan radyografiler çok iyi incelenmelidir. Açılandırılması çok iyi olan bir film daha güvenilir bilgiler verecektir. Komputerize dijital radyografi (CDR) ve bununla birlikte kullanılan programlar, gizli kalmış kalsifiye ve tedavi edilmemiş kanalların tespitini kolaylaştırır. Tedavi sırasında kullanılan, görüntü büyüten gözlükler, kafa lambaları ve transillüminasyon aletleri ile görüş alanı iyileştirebilir. Dental mikroskoplar ekstra kanalların bulunmasının yanısıra daha iyi bir görüntü ve kontrollü çalışma sağlarlar (20,21). Mikro açıcılar esnek, paslanmaz çelikten yapılmış, ergonomik olarak dizayn edilmiş el aletleridir. Bu aletlerin kesici bıçakları belli bir uzunluktadır. Böylece kanal genişletme işlemlerine başlarken, kanalların daha kolay bulunmasını ve kanallara girilmesini sağlar (22). 8
6.1. Kök kanallarına girişin sağlanması: Endodontide yapılan hataların en önemlisi; hatalı giriş kavitesi preperasyonudur. Kanalların yeniden şekillendirilmesine başlamadan önce, giriş kavitesi yeniden değerlendirilmeli ve düzeltilmelidir. Restorasyonun güvenilir şekilde uzaklaştırılması; preperasyonun tipine, restoratif tasarım ve dayanıklılığına, materyale, kullanılan simantasyon maddesine ve en iyi uzaklaştırma aletinin bilinmesi gibi birçok faktöre bağlıdır (23). Kök kanal tedavili ve restore edilmiş dişlerde, kök kanallarına girişin sağlanabilmesi için iki ayrı restorasyon tipinin değerlendirilmesi gerekmektedir, çünkü dişin kronu sıklıkla bir post ve kor ile desteklenmiş koroner bir restorasyon ile restore edilmiştir (24). 6.1.1. Koroner restorasyonlar: Basit restorasyonlar kanal tedavisi yenilenmesi için genellikle uzaklaştırılırlar. Simantasyon tipine göre çıkarılıp tedavi bitince tekrar simante edilebilirler. Fakat bazı durumlarda dişin kırılma riski vardır. Endodontik tedavi açısından tercih edilmemekle birlikte, restorasyon yerinde kalacak ise giriş kavitesi restorasyon üzerinden açılır. Tedavi bitiminde ise uygun bir restorasyon materyaliyle restore edilir. Koroner restorasyon kötü ise bu restorasyonlar tedavi sırasında geçici restorasyon materyali olarak kullanılabilir ve tedavi sonrasında protetik açıdan değiştirilir. Uygun restorasyonlar ise tedavi sonrası tekrar yapıştırılabilir (25). 6.1.2. Post-kor uygulamaları: Kök kanal tedavili dişlerin restorasyonunda post ve korlar sıklıkla kullanılmaktadır. Kök kanallarına girişin sağlanabilmesi için hekim, post ve koru çıkarmalıdır (25). Bu işlem sırasında dişte kırık meydana gelebilir. Post 9
ve dentin yüzeyi arasındaki kontak ne kadar fazla ise dişin kırılma riski de o kadar fazladır. Hekimin, çalışırken dişin morfolojisini, kanal uzunluğunu, şeklini ve eğimini iyi incelemesi gerekir. Çekilen filmlerle, postların uzunluğunun, çapının ve yönünün belirlenmesi sağlanır. Postları uzaklaştırırıken, postun çapı, uzunluğu ve kullanılmış olan siman gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Genelde, çinkofosfat ile simante edilmiş postların uzaklaştırılması daha kolayken, CİS veya Bond kullanılarak kompozit ile yapıştırılan postların uzaklaştırılması çok daha zordur. Zaman içerisinde postların uzaklaştırılması için birçok teknik önerilmiştir.bunlar; Ultrasonik cihazlar, Post Removal Sistem (PRS), frezler, Masserann kit kullanılması gibi tekniklerdir. 6.1.2.1. Ultrasonikler: Postların uzaklaştırılmasında, ultrasonik aletler ilk olarak piezoelektrik enerjinin kullanılması esasına dayanmaktadır. Bu enerji güçlü titreşimler yayarak postun hareketini sağlar(şekil 6.1). Ultrasonik aletlerin kullanılması sırasında oluşan ısının uzaklaştırılması için hava ve su spreyiyle çalışılması gerekmektedir (26) (Şekil 6.2). Şekil 6.1: Ultrasonik alet uçları(proultra ENDO 1-5) 10
Şekil 6.2.a: Postu hareketlendirmek için titreşim uygulaması Şekil 6.2.b: Uygulama sırasında ısı oluşumu Şekil 6.2.c: Oluşan ısının elimine edilmesi Şekil 6.2.d: Postun kanaldan uzaklaştırılması Ultrasoniklerle çalışırken maksimum etki için geniş ve düz, orak uçlu olmayan scaler uç taşıyanlar tercih edilmelidir. Eğer post kanal içinde kırılmışsa, ultrasonik uç direkt olarak uygulanmaz. Bunun yerine ince bükülen forseps, eğe veya Masserann ekstraktörü vibrasyonun iletilmesinde kullanılabilinir (27,28). 6.1.2.2. Masserann Yöntemi: Trepan adı verilen içi boş kesici bir frez, post ile eşdeğer çapta, postun üst kısmına yuva açmak için kullanılır. Posta ulaşabilmek için 11
saat yönünün tersine bir hareketle madde kaybı yaratır. Trepan geniş ve sert olması nedeniyle bu tekniğin kullanımı geniş ve düz kanallarla sınırlıdır. Eğri kanallarda kullanılması, apikal bölgeye fazla itilmesi kök perforasyonlarına neden olmaktadır (29) (Şekil 6.3). Şekil.6.3. Masseran kit 6.1.2.3. PRS (Post removal sistem): Postların uzaklaştırılmasında ultrasonikler yetersiz kaldığında, Post Removal Sistem postların uzaklaştırılması için güvenilir bir sisitemdir(şekil 6.4). PRS kitinde; ekstraksiyon pensleri, frez, farklı uzunluklarda 5 adet trepan, 5 adet tubuler tıkaç, döndürme kolu ve plastik tamponlardan oluşur. Bu uzaklaştırma yönteminde, postun koroner kısmını 2-3 mm indirmek için trepan kullanılır. Bunun için uygun boyutlarda bir tıkaç seçilir ve tampon bunun içinden sokulur. Tıkaç saat yönünün tersine döndürülür ve sağlam bir şekilde postun başını kavrar. Sıkı bir şekilde sabitlendiğinde, pens yardımı ile post kanalın içinden uzaklaştırılır (26) (Şekil 6.5). 12
Şekil 6.4. PRS (Post Removal System) Şekil 6.5.a. Postun koroner kısmı frezle yuvarlanır Şekil 6.5.b. Trepan ile 2-3mm indirilir. Şekil 6.5.c. Tübüler tıkaç ile saat yönü tersine döndürülür. Şekil 6.5.d. Tıkaç posta sabitlenir. 13
Şekil 6.5.e. Eks. pensi ile tutulması Şekil 6.5.f. Postun uzaklaştırılması 6.1.2.2.3.Frezler: Postun oldukça kısa ve küçük çaplı olduğu olgularda, postun etrafına bir frez ile kanal açılarak post gevşetilir ve kanaldan uzaklaştırılır. Bu amaca yönelik üretilmiş uzun boylu frezler (Round ISO.006 frezi, D 205,LN Bur) kullanılmalıdır. Sonrasında ultrasoniklerdende yaralanılabilir. Çalışma sırasında kesinlikle hızlı turda çalışılmamalı ve dikkatli olunmalıdır (27). 6.1.3.Apikal foramene ulaşılması: Apikal foramene ulaşılabilmesi için, kanal içerisindeki materyallerin uzaklaştırılması gerekmektedir. Bunlar dolgu materyalleri veya metal objelerdir (25). Kanalda düzgün bir şekilde ilerleyebilmek için öncelikle giriş kavitesinin doğru açılmış olması gerekmektedir. Giriş kavitesi gereksizce genişletilmemeli, ancak materyallerin çıkarılabilmesine ve kanalın genişletilebilmesine de olanak vermelidir. Kök kanalllarında yaygın olarak kullanılan 4 obtürasyon maddesi vardır. Bu materyaller arasında; semi-solid materyaller(güta perkalar), solid materyaller (gümüş konlar ve kırık aletler), pat ve simanlar ve 14
taşıyıcı obturatörler yer almaktadır (30). Bu materyallerin etkin bir şekilde uzaklaştırılması için eski veya yeni tüm gereken tekniklerin bilinmesi ve uygulanması gereklidir. 6.1.3.1.Pat ve siman tarzı kök kanal maddelerinin uzaklaştırılması: Modern endodontide, kök kanal dolgu materyali olarak pat ve güta perka birlikte kullanılır. Ancak günümüzde kök kanallarını sadece kanal patı ile dolduran hekimler vardır. Allen ve arkadaşları (23), 1989 yılında inceledikleri, 1300 dişin kök kanal tedavisinde; %53.6 oranında güta perka, %21.7 oranında katı maddeler, %20 oranında ise sadece kanal patı kullanıldığını tespit etmişlerdir. Kanal patları sertleşme kıvamlarına bağlı olarak yumuşak ve sert kıvamda donan patlar olmak üzere 2 şekilde değerlendirilirler (23). 6.1.3.1.1.Yumuşak kıvamda donan patların uzaklaştırılması: Yumuşak kıvamda donan patların genel olarak kök kanallarından uzaklaştırılmaları için spesifik bir teknik gerektirmezler. Pat kanaldan uzaklaştırılırken, step-down yöntemi kullanılmalıdır. Bu tekniğin kullanılması patın apikalden taşmasını engeller (31,32). Kanal aletleri ile kök kanal ağzından apikale kadar rahatça ilerlenebilir (33). Bu işlemler sırasında sürekli irigasyon yapılmalıdır. Özellikle sodyum hipoklorit kullanarak kanallar yıkanmalıdır. Pat yumuşak olmasına rağmen bazen alete direnç gösterebilir bu da kök kanallarında istenmeyen değişimlere neden olabilir (32). Yumuşak patların çoğu kloroform ve ksilen gibi çözücüler ile eritilebilir (9,34). Öjenol içerikli patlar için Endosolv E, Endosolv R gibi çözücüler üretilmiştir (35)(Şekil 6.6). 15
Şekil 6.6. Öjenol içerikli patları çözmede üretilmiş solventler 6.1.3.1.2. Sert kıvamda donan patların uzaklaştırılması: Sert kıvamda donan patların uzaklaştırılmaları için çözücü maddelerin kullanılması gerekmektedir (30). Bununla beraber bazı olgularda pat çözücü maddeye direnç gösterir ve uzaklaştırılması için mekanik çalışma gerektirir (9). Kanal patlarının büyük çoğunluğunda içerik olarak, çinko oksit ve ojenol vardır ve bu maddeler çözücüler ile kolaylıkla çözünebilir (9,36). Yapılan araştırmalar sonucu silikofosfat, Sargenti patı, N2, Cam iyonomer ve çinkofosfat gibi sert patlar için çözücü bir madde bulunamamıştır(9). Kök kanallarından siman ve patların çıkartılması ayrıca bu materyallerin yoğunluğuna bağlıdır. Bu durum hem radyografik hem de klinik olarak incelenmelidir. Patlar sadece çözücülerle çıkartılmadığı zamanlarda mekanik yöntemlere ihtiyaç vardır. Bu yöntemler; Ultrasonik aletler ve döner aletlerdir. 6.1.3.1.2.1. Ultrasonik aletler: Çok sert olan patların uzaklaştırılmasında yüksek titreşim frekansına sahip ultrasonik aletler kullanılabilir (9). Koronerdeki patın bir kısmı döner aletlerle boşaltılabilir. Titreşim ile çalışan kanal eğesi kanal ağzına yerleştirilir ve hafif bir basınç ile apikale itilir. Titreşim sonrası sert olan siman 16
parçalanır ve devamlı irigasyon ile parçalanan siman koronerden dışarı çıkar. Bu işleme siman tamamen uzaklaştırılıncaya kadar devam edilir. Bununla beraber klinik raporlar, tekniğin zaman alıcı olduğunu ve eğelerin çalışma sırasında kırılabileceklerini göstermektedir. Ayrıca eğri kanallarda kanalın şekli değişebilir. Bunu önleyebilmek için sık sık film çekilmeli ve eğenin izlediği yol izlenmelidir. Friedman ve arkadaşları (37,38), Ketac-Endo, Roth 801 simanı ve AH26 ile doldurulmuş kök kanallarındaki, bu patların çıkarılmasında, ultrasonik aletlerin ve el aletlerinin etkinliklerini karşılaştırmalı olarak incelemişlerdir. Yapılan bu incelemeler sonucunda ultrasonikler el aletlerine göre daha başarılı bulunmuş ve KetacEndo patını bile uzaklaştırdığını tespit etmişlerdir. 6.1.3.1.2.2. Döner aletler: Sert patların uzaklaştırılmasında kullanılan en hızlı yöntemlerden biridir. Bu yöntemle pat uzaklaştırılırken Boytelrok, Engine reamers gibi endodontik aletler veya frezlerden yararlanılır. Bu aletler patın parçalanmasını sağlayarak kanaldan uzaklaştırırlar. İşlem sırasında perforasyon riski fazladır. Çalışırken frez derinliği sınırlandırılmalı ve sık sık radyografiden yararlanılmalıdır (9). Taşdemir ve arkadaşları (39), günümüzde geçerli olan metodlarla, kanal tedavisi yenilenmesi sırasında kanal dolgularının uzaklaştırılmasıyla ilgili yaptıkları çalışmalarında; 72 adet, tek köklü, kesici dişini Mtwo döner aletiyle genişletildikten sonra, dişler 4 gruba ayrılmış ve her bir grubu farklı obturasyon maddesiyle doldurmuşlardır. 1.grup; Resilon ve Epiphany, 2.grup; Gütaflow, 3.grup; EndoTwin, 4.grup ise AH Plus kanal patıyla doldurulmuştur. Kök kanal dolguları Mtwo seti ile uzaklaştırılmıştır. Çalışma sırasında geçen süre ve kanal duvarlarında kalan dolgu 17
maddesi miktarı açısından değerlendirilmiştir. Elde edilen verilen sonunda; kanal duvarlarında kalan dolgu materyali miktarı bakımından, patlar arasında, önemli ölçüde fark görülmezken, çalışma sırasında geçen süre GütaFlow ve EndoTwin yöntemlerinin daha hızlı olduğunu tespit etmişlerdir. 6.1.3.2. Güta perkaların uzaklaştırılması: Kök kanal tedavisi sırasında kullanılan en yaygın materyaldir. Dolayısıyla kök kanal tedavisi yenilenmesi sırasında en sıklıkla uzaklaştırılan dolgu materyalidir (40). En sık kullanılan kanal dolgu malzemesi olması, öncelikle güta perkayı uzaklaştırmaya yönelik işlemler gerektirir ve uzaklaştırılmasında; çözücüler, el eğeleri, döner eğeler, ısı ileten aletler, ultrasonik aletler ve lazer kullanılmıştır (9,41,42). Güta perkanın uzaklaştırılması; kompaksiyon kalitesi, kök kanal dolgusu tipi, obturasyon derinliği, kanal kesitinin şekli, kanalın eğrilik derecesi, basamak oluşumu gibi faktörlere bağlı olarak değişir. Güta perka kanalın koroner üçlüsünden, sonra orta üçlüden en son da apikal üçlüden uzaklaştırılır, Kullanılan teknik ne olursa olsun, güta perkanın uzaklaştırılmasında en çok dikkat edilmesi gereken, irritanların periapikal bölgeye taşırılmamasıdır. Güta perkaların uzaklaştırılmasında kullanılan yöntemler; mekanik ve kimyasal yöntemler olarak incelenir. 6.1.3.2.1.Mekanik yöntemler: Kök kanal dolgusu iyi şekilde yapılmış yani iyi şekilde kompakte edilmiş güta perka; el ile kullanılan aletler, döner aletler, ultrasonik cihazlar ve ısı yardımıyla uzaklaştırılır. 18
6.1.3.2.1.1.Ultrasonik aletlerle güta perkanın uzaklaştırılması: Güta perkanın hızlı biçimde uzaklaştırılmasında ultrasonik aletler etkili bir yöntemdir. Ultrasonik eğedeki enerji güta perkanın yumuşamasını ve yükselmesini sağlar. Bu amaçla özel olarak dizayn edilmiş ultrasonik aletler mevcuttur (43). Yumuşatılmış güta perkanın uzaklaştırılmasında bu yöntemin yeterince etkili olmadığı bildirilsede, Ruddle CJ (43), Ultrasonik enstrumanların güta perkayı uzaklaştırmada etkili olduğunu bildirmiştir. 6.1.3.2.1.2.El aletleriyle güta perkanın uzaklaştırılması: İyi kondanse olmamış güta perka ile doldurulmuş kanallardan gütanın uzaklaştırılmasında bu yöntem kullanılır. Bu işlem sırasında reamer ya da K-tipi eğelerle güta perka ve kanal duvarı arasında yol açılır. Hedström eğelerle apikal bölgede belli derinliğe ulaşılır ve daha sonra çeyrek tur döndürülür ve geri çekilir. Düz kanallarda ve taşkın güta perkalı olgularda kullanılabilir. Geniş kanallı dişlerde güta perkanın en fazla kondanse edildiği bölge koroner kök üçlüsüdür. Bu bölgedeki güta perka, Gates Glidden veya Peeso frezleriyle uzaklaştırılır. Koroner bölge için ise ısıtılmış aletler kullanılır. Bu amaçla spreader, plugger veya kanal aletleri ısıtıldıktan sonra kullanılabilinir (43). 6.1.3.2.1.3. Isı ile güta perkanın uzaklaştırılması: Genellikle, özel ısı taşıyan bir enstruman kullanılarak güta yumuşatılır ve kanaldan uzaklaştırılır. Bu aletler 5004 Touch-N-Heat (Kerr Crop, Glendora, CA) ya da System B (Analytic Endodontics, Orange, CA) gibi cihazlardır (44) (Şekil 6.7). Kanal çapının küçük olduğu durumlarda, yeterince genişletilmemiş kök kanallarında veya kurvatürün olduğu hizada ısıyı taşıyan uç apikale ilerleyemeyecek kadar kalın olduğundan, bu yöntem 19
ancak geniş kanallarda etkilidir. Aletin ısıyı taşıyan ucu ısındıktan sonra kanal ağzına yerleştirilir ve kanalda soğuması sağlanır. Soğuduktan sonra kanaldan çıkarılırken uca yapışan güta perkalarda uzaklaşmış olur. İşlem, güta perka parçaları gelmeyene kadar tekrarlanır (43). Şekil 6.7.a: Touch-N-Heat Şekil 6.7.b: System B 6.1.3.2.1.4. Güta perkanın döner aletlerle uzaklaştırılması: Güta perkanın, çok iyi kondanse edilerek doldurulduğu kök kanal sistemlerinde çözücü kullanımının endike olmadığı düz kök kanallarından uzaklaştırılması için döner aletleri kullanmak mümkündür. Bu amaçla ince, esneyebilen reamerlar kullanılabilir. Basınç yapmadan düşük hızla koroner kök kanal dolgusuna yerleştirilen boytelrokla güta perkanın içine doğru ilerlenir. Kök kanalından güta perkayı uzaklaştırmak için GP adlı özel bir frez geliştirilmiştir. Döner aletler kanal içinde dikkatli kullanılmalıdır ve aletin pasif olarak ilerlemediği kanallarda kullanılmamalıdır. Gütayı uzaklaştırırken, dişin kökü üç parçaya bölünmeli ve bu bölgelere pasif olarak uyan 2 veya 3 alet seçilerek kullanılmalıdır. Güta perkanın daha çabuk uzaklaştırılmasında, çözücülerin erken tatbikini, kanalın temizlenme ve şekillendirilmesinin daha hızlı olmasını sağlar. Son yıllarda eğri kök kanallarının genişletilmesinde kullanılan nikel 20
titanyum eğelerin kanal tedavisi yenilenmesinde güta perka uzaklaştırma yetenekleri araştırılmaya başlanmıştır. Ruddle (43) yaptığı araştırmalar sonucu, 0.04 ve 0.06 açılı Ni-Ti eğelerin güta perkanın kanaldan uzaklaştırılmasında, en etkili aktif alet gurubu olduğunu açıklamıştır. Friedman ve arkadaşları (40), yaptıkları çalışmalar sonunda Canal Finder (Endo Technic Co, Austin, CA) (Şekil 6.8) adlı kanal aletinin kloroform ile birlikte kullanıldığında güta perkanın kanaldan uzaklaştırılmasında etkili olduğunu tespit etmişlerdir. Bu yöntemde çözücü kullanılmasının, iyi kondanse edilmiş eğri kanallarda etkili olduğunu ve eksik doldurulmuş kanallarda güta perkanın kısa sürede ve basamak oluşumuna neden olmadan uzaklaştırıldığını belirtmişlerdir. Şekil 6.8. Canal Finder(Endo Technic Co, Austin, CA) Bramente ve Betti (45), yaptıkları bir çalışmada, pat ve gütte-perkayı Qantec SC döner eğe sistemi ile uzaklaştırmışlar ve bunu yaparken sistemin hangi hızda en iyi performansla çalıştığını araştırmışlardır. 16:1 Redüksiyonlu bir başlık ile 350, 700 ve 1500 devir/dk hızlarla çalışan üç farklı grup oluşturmuşlardır. Çalışma sonucunda kanal dolgusunun en hızlı ve güvenli olarak 1500 devir/dk 'da uzaklaştırıldığını, 350 21
devir/dk 'da ise kırılan alet sayısının fazla olduğunu tespit etmişlerdir. Ancak bu araştırma sırasında düz kanallara sahip tek köklü dişler kullanılmıştır. Dietz ve arkadaşları (46), eğri kanallarda yaptıkları bir çalışmada 0.04 açılı Profile döner eğeleri 150, 250 ve 350 devir/dk'da kullanmışlar ve eğelerin 150 devir/dk gibi en düşük hızda daha az kırılacağını bildirmişlerdir. 6.1.3.2.2. Kimyasal yöntemler: Güta perkanın kimyasal yöntemlerle uzaklaştırılması, etkili çözücülerin kullanılmasıyla olmaktadır. İdeal bir çözücü, güta perkayı çok hızlı bir şekilde çözebilmeli ya da yumuşatabilmeli ve mükemmel bir biyouyumluluk göstermelidir. Bu amaçla; kloroform, karbondisülfit, benzen, ksilen, halotan, ökaliptol, metil kloroform, turpentin gibi çözücüler kullanılır. Çok iyi kondanse edilmiş güta perkanın kanallardan uzaklaştırılmasında çözücü kullanılması işlemi kolaylaştırır. Eğri kanallarda, kanal tedavisinin yenilenmesi sırasında apikale ulaşılamadığında veya tıkanma olduğunda çözücü kullanılması gerekli olur. Çözücü kullanılması, gütanın yumuşatılarak uzaklaşmasını sağlar ve dikkatli bir şekilde kullanılırsa klinik olarak bir problem oluşturmaz (9,47). Güta perka çözücüleri: Kloroform, ksilen, metil kloroform, ökaliptol, haloten, benzen bilinen çözücülerdir. Kloroform Kısa sürede eritici etkisinden dolayı kullanılan en yaygın çözücüdür. Etkisini çok hızlı gösterir ve hızlı buharlaştığı için klinik kullanımı kolaydır. Tamse ve arkadaşları (48), yaptıkları çalışmalar sonunda, tüm güta perka çözücüleri içinde 22
kloroformun en etkili çözücü olduğunu tespit etmişlerdir. Kanserojen etkisi nedeniyle klinik kullanımı uzun yıllar tartışılmıştır. Barbosa ve arkadaşları (49), yaptıkları araştırmalarla; tiner, halotan ve kloroform arasında en sitotoksik olan çözücünün, tiner ikincisinin ise halotan olduğunu bildirmişlerdir. Halotan Kloroforma oranla daha az etkilidir. Toksisitesinin düşük olması nedeniyle, anestezik madde olarak da kullanılmıştır. Ksilen Çözücü etkisinin yavaş olması nedeniyle pek tercih edilmez. Seanslar arasında güta perkanın çözülmesinde kullanılabilir. Metil Kloroform Kloroformla kıyaslandığında daha az etkilidir. Wennberg-Orstavik'e (50) göre kloroforma en iyi alternatiftir. Daha az toksiktir. Çözme etkinliği okaliptol ve ksilenden daha üstündür. Okaliptol Kloroformdan daha az toksiktir ve antibakteriyel özelliğe sahiptir. Çözücü etkisi çok azdır. Ancak ısıtıldığı zaman kloroformla kıyaslanabilir etkinliğe ulaşır (48,50). 6.1.3.2.2.1. Çözücü ve El aletleri kullanılarak güta perkanın uzaklaştırılması: Güta perkanın dar ve eğri kanallardan uzaklaştırılmasında en iyi yöntem eğe ve kimyasal ajanların birlikte kullanılmasıdır. Kimyasal çözücü olarak kloroform tercih edilir (48,49,51,52). 23
Keçeci ve arkadaşları (53), döner sistemlerle kloroform kullanılmasının işlemleri hızlandırdığını ve aletlerin kırılma riskini azalttığını belirtmektedirler, ancak son temizliğin yine el aletleri ile bitirilmesi gerektiğini ileri sürmüşlerdir. İnsan dişlerinde yaptıkları çalışmada, koroner üçlüye Gates-Glidden frezleri kullanarak 2-3 mm kadar girdikten sonra oluşan boşlukta çözücü için bir rezervuar oluşturulur. H-tipi veya K-tipi eğelerle koroner üçlü seviyesinden, güta perka uzaklaştırılmaya başlanır. Apikale doğru sırayla 25, 20 ve 15 numaralı eğeler kullanılarak çalışma boyuna ulaşıncaya dek çözücüyle birlikte ilerlenir. Çalışma boyuna ulaşıldığında, yine sırayla 15, 20, 25 numaralı eğeler ile apikal preparasyon tamamlanır. Eğelerle çalışırken, her eğe arasında irigasyon dikkatlice yapılmalıdır. Çalışma boyuna ulaşıldığında çözücü kullanılması durdurulmalıdır. Aksi halde çözücünün apikalden taşması periapikal dokularda şiddetli ağrıya neden olabilir (52,53,54). Erdemir ve arkadaşları (55), günümüzde yaygın olarak kullanılan iki güta perka çözücüsünün, kanal patları üzerindeki etkinliklerini karşılaştırmak için yaptıkları çalışmada; kapiller tüpler kullanarak, güta perka ile birlikte kullanılan, 7 farklı kanal patının tüplerden uzaklaştırmada, bir kısmı kloroform kullanılarak, bir kısmı halotan kullanılarak, bir kısmı da çözücü kullanmadan eğelerin yardımıyla yapılmıştır. Kullanılan patlar; AH26, AH Plus, Diaket, Roekoseal, Sankin Apatite Root Sealer, Sealapex ve Sultan U/P' dir. Yapılan incelemeler sonucunda; Sealapex'in, havayla temas etmedikçe yapışmadığını, RoekoSeal'in, cam kapillerden kolayca uzaklaştırıldığını, AH26 ve AH Plus, kapiller duvarına çok iyi yapıştığını ve hiçbir teknik 30 dk'dan daha kısa sürede uzaklaştırılmasını sağlayamadığını, Diaket'in, çözücü kullanarak kolayca uzaklaştırıldığını söylemişlerdir. Bunun 24
yanında, Sankin Apatite Root Sealer için çözücü kullanmanın hiçbir avantajının olmadığını tespit etmişlerdir. Çalışma içinde çözücülerin en etkili olduğu kanal patının ise Sultan U/P olarak tesbit etmişlerdir. Cunha ve arkadaşları (56), 30 adet, çekilmiş köpek dişini kullandıkları çalışmalarında; Resilon/ Real Seal ve güta perka/ah Plus ile doldurdukları kanalları kloroform ve el eğelerini kullanarak, kanal dolgularını uzaklaştırmaya çalışmışlar ve bu sırada geçen süre ve kanal duvarlarında kalan pat miktarı yönünden iki patıda karşılaştırmışlardır. Dolgu materyallerinin uzaklaştırılması sırasında irigasyon için yeterince sodyum hipoklorit kullanılmıştır. Yaptıkları çalışma sonucunda, Resilon/Real Seal ile doldurulan kanal duvarlarında büyük farkla daha az pat kalıntısı olurken, çalışma zamanı açısından önemli bir fark yoktur, Sonuç olarak ; Resilon/ Real Seal ın, güta/ah Plus a oranla çok daha iyi uzaklaştırıldığını tespit etmişlerdir. Güta perka ve patların uzaklaştırılmasında kullanılan yöntemleri karşılaştıran çalışmalar; Kanal tedavisi yenilenmesinde güta perkanın uzaklaştırılmasında, el aletleri motorlu aletle çalışan kanal aletleri, ısıtılarak kullanılan kanal aletleri ve ultrasonik aletler kullanılmaktadır (9,41). Imura ve arkadaşları (57), birçok mekanik alet kullanımının sınırlı olduğunu belirtmesine karşın, bazı döner aletlerin kanal genişletme kalitesini arttırdığını belirtmişlerdir. Teplitsky ve arkadaşları (42), güta perkanın kanal duvarlarından uzaklaştırılmasında mekanik aletlerin,el aletlerinden daha hızlı olduğunu belirtirken, Imura ve arkadaşları (57), iki yönteminde aynı performansa sahip olduğunu belirtmişlerdir. 25
Shirrmeister ve arkadaşları (58), kanal tedavisi yenilenmesi sırasında, güta perkanın kanaldan uzaklaştırılmasında, döner aletlerin etkinliklerini karşılaştırmak için bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada, güta perkanın uzaklaştırılmasında; Hedström eğelerin etkinliğine karşı, Flex Master, ProTaper ve RaCe döner aletlerinin etkinlikleri karşılaştırılmıştır. 60 adet tek kanallı alt küçük azı dişleri seçilmiş, bu dişler lateral kompaksiyon ve pat ile doldurulmuştur. Güta perka ve patın uzaklaştırılmasında 4 yöntem kullanılmıştır. Bu yöntemler sonunda, kanal duvarlarının temizliği ve geçen süre bakımından bazı sonuçlar elde edilmiştir. Elde edilen verilere göre; RaCe döner aletinin kullanıldığı dişlerde, kanal duvarlarında kalan güta/pat miktarı en azdır. Kanal tedavisi yenilenmesi için geçen süre ise; ProTaper ve RaCe döner aletlerinde en azdır. Kefah ve arkadaşları (59), yaptıkları çalışmada Ni-Ti döner aletleri ve paslanmaz çelik eğeleri, kanal tedavisi yenilenmesinde kullandıktan sonra kök kanal duvarlarının temizliği ile birlikte çalışma sırasında geçen zamanı da karşılaştırmıştır. Çalışma için, 40 adet çekilmiş köpek dişini step-back tekniği ile genişletmişler ve güta perka ile doldurduktan sonra kanal tedavisi yenilenmesi sırasında, eğeler ile birlikte kloroform kullanmışlardır. Araştırmalar sonrasında; Ni-Ti eğeler ve paslanmaz eğeler arasında önemli bir fark olmadığı ve geçen süre de ise paslanmaz çelik eğeler için daha az oldunu tespit etmişlerdir. Lim ve arkadaşları (60),.04 Taper, Ni-Ti Profile in kanal tedavisi yenilenmesi sırasında etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında; 30 adet çekilmiş, tek köklü, ön bölge dişini lateral kompaksiyon yöntemiyle güta perka ve Roth Patı ile doldurmuşlardır. Bu dişler, onarlı 3 gruba ayrılmış ve her grubun kanal tedavisi farklı teknikler kullanarak yenilenmiştir. İlk grup; sadece Profile kullanarak, ikinci 26
grup; Profile ile birlikte kloroform kullanarak, üçüncü grup ise el aletleri ve kloroform kullanılarak kanal tedavisi yenilenmiştir. Elde edilen sonuçlar, kanal duvarlarında kalan güta ve pat miktarı ile birlikte geçen süre bakımından değerlendirilmiştir. Alınan sonuçlara göre, kloroformla birlikte Profile kullanıldığında, kanal duvarlarında kalan güta/pat miktarı ve çalışma sırasında geçen süre diğer yöntemlere göre daha azdır. 6.1.3.3. Plastik veya metal taşıyıcılı Thermafil in uzaklaştırılması: Güta perkalı taşıyıcı materyallerden Thermafil (Tulsa, Dental product, OK), orijinal olarak eğelere benzeyen metal yapılar olmasına karşın, son zamanlarda uzaklaştırılması daha kolay olduğu için, plastik materyallerden yapılmaktadır. Günümüzde üretilmemesine karşın, metal taşıyıcıların uzaklaştırılması gümüş konlardan daha zordur, çünkü kesici kenarları dentine saplanabilir (61). Plastik taşıyıcılarda güta perka, System B gibi bir ısı taşıyıcısıyla yumuşatılır, metal taşıyıcılarda ısıtılmış plugger veya koter ucunun metale değmesi ile güta perkada yumuşama sağlanır. Taşıyıcılar, ince uçlu bir pensle veya tutucu tardımı ile uzaklaştırılabilir. Kalan güta parçaları eğeleme veya gerekirse çözücü yardımı ile kanaldan uzaklaştırılır (61). 6.1.3.4. Metal maddelerin çıkarılması: Kök kanalında var olan gümüş kon, post veya kırık kanal aletlerinin uzaklaştırılmasında, birçok alet ve yöntem geliştirilmiştir. Bu aletler; Stigelitz veya Perry pensi, hemostat pensi, modifiye Castroviejas iğne taşıyıcısı gibi özel aletlerle tutularak, çekilip çıkarılabilirler (43,62,63). 27
Kırık alete ulaşabilme ve onu uzaklaştırabilme kesit çapına, kanalın uzunluğuna ve kurvatürüne, kanalın hacmine ve kök kanalının dış konkavitesine bağlıdır (26). Kanal ağızlarının yakınında kırılmış olan aletler, güvenli bir giriş sağlanabiliniyorsa kolaylıkla uzaklaştırılabilinir. Gümüş kon veya kırılmış aletin uzantısı koroner bölgede izlenebiliyorsa, bir pens ile çekilerek uzaklaştırılır. Eğer uzaklaştırılmasını engelleyen durumlar varsa, ultrasonikler, IRS sistemi gibi yöntemler kullanılır (26). 6.1.3.4.1. Ultrasonik aletlerle uzaklaştırma: Kırık aletle güvenli olarak ulaştıktan sonra, ultrasonik olarak titreşim uygulanır ve kullanılan simanın parçalanması sağlanır. Gevşeyen kırık alet pens yardımıyla tutup çekilir (26). 6.1.3.4.2. El aletleriyle yanından geçme: Bu yöntemde birden fazla H- tipi eğenin cismin çevresinde çevrilmesi, cismin kanal dışına çıkarılmasını sağlayabilir. Uygulama sırasında sık sık irigasyon yapılması cismin koronere doğru ilerlemesine yardımcı olur. Bir miktar diş dokusunun kaybedilmesi ve biraz zaman almasına rağmen, bu yöntemle başarılı sonuçlar alınabilmektedir (25,64). 6.1.3.4.3. Masseran tekniği: Kit içindeki ekstraktör ile alet cismin etrafına kilitlenir. Trepan frezi, cismin etrafında saat yönünün tersine çevrilerek bir kavite açılır. Trepan geniş ve sert olduğu için bu tekniğin kullanımı geniş ve düz kanallarla sınırlıdır (7). 28
6.1.3.4.4. Tel halka tekniği: Steril bir iğnenin deliğinden geçirilen ince bir ligatür teline kıvrım verilir ve bu kıvrılmış kısım cismin etrafına dolanmak suretiyle, cisim kanal dışarısına çekilir. Bu teknik, ' wireloop' tekniği olarak da bilinir (25). 6.1.3.4.5. IRS(Instrument Removal System) ile uzaklaştırma: Ultrasonik aletlerle uzaklaştırma başarısız olduğu durumlarda, Instrument Removal System kullanılır. IRS, çeşitli boyutlarda mikrotüplerden ve bir vidalı kamadan oluşur (Şekil 6.9). Her bir mikrotüp, distal sonu 45 derece eğimli ve kenarları pencere gibidir. Mikrotüpler kanal boyuyla orantılı olarak, kanal içine girerler ve eğri sonunun uzun kısmı kanal duvarının dışına yönlendirilerek kırılan parçanın baş kısmı sıkıca tutulması sağlanır ve sonrasında da lümen içine çekilir (Şekil 6.10) Şekil 6.9.a. IRS aletleri Şekil 6.9.b. Mikrotüp ve vida 29
Şekil 6.10.a. Trepan ile kanalda ilerleme Şekil 6.10.b. IRS, mikrotübüyle kırık alete ulaşma Şekil 6.10.c. Vida ile kanal duvarının dışına doğru rotasyon Şekil 6.10.d. Kırık aletin çıkarılması 7.KÖK KANAL TEDAVİSİ YENİLENMESİNDE PROGNOZ Başarısız olunan kök kanal tedavisi olgularında; başarılı bir kanal tedavisi yenilenmesi için dikkat edilmesi gereken bazı faktörler vardır. Bunlar; olguların zorluk derecesi, teknik farklılıklar, hekimin el becerisi, radyolojik değerlendirme gibi kanal tedavisinin başarı ve başarısızlığında rol oynayan faktörlerdir (65). Günümüzde kök kanal tedavisi başarız olgularda, kanal tedavisi yenilenmesine 30
gidilirken, cerrahi tedavi yöntemleri ve radikal cerrahi yöntemler de uygulanmaktadır. Periapikal cerrahi, iyileşmeyen periradiküler patolojilerde daha az sıklıkla uygulanır. Cerrahi işlem, kanal tedavisi yenilenmesi başarısız olunan olgularda veya kanal tedavisinin yenilenmesinin mümkün olmadığı ve prognozu şüpheli olan olgularda uygulanabilir. Yapılan araştırmalarda, cerrahi uygulamaların başarı oranının en düşük %50, en yüksek de %90 olduğu bildirilmiştir. Danin ve arkadaşlarının (66) aksine, araştırıcılar kanal tedavisinin yenilenmesinin başarı oranının yüksek olduğunu ve cerrahi girişimin ancak başarılı olmayan kanal tedavisi yenilenmelerine ek olarak yapıldığında, başarılı olduğunu tespit etmişlerdir. Kanal tedavisinin başarısızlık nedenleri, çok sık araştırılmasına rağmen yenilenen endodontik tedavilerin klinik açıdan başarı oranları daha az araştırılmıştır. Danin ve arkadaşları (66), kanal tedavisini yeniledikleri ve periapikal cerrahi uyguladıkları, endodontik başarısızlığı olan 37 olguda, kanal tedavisi yenilenmesinde % 28 başarı, % 28 şüphali iyileşme, % 44 başarısızlık elde ederken, cerrahi uygulamalarda % 58 başarı elde ettiklerini ileri sürmüşlerdir. Ancak bu çalışmanın inceleme süresi bir yıldır. Buna karşılık Allen ve arkadaşları (23), kanal tedavisi yenilenmiş dişleri, 1-5 yıllık süre içinde incelemişler ve başarılı iyileşme oranını % 66, şüpheli iyileşme oranını % 18.3 olarak bulmuşlardır. Buna karşın cerrahi işlem yaptıkları olgularda % 53.5 oranında başarı elde ederken, retrograd dolguyla birlikte yapılanlarda ise, % 60 başarı oranı saptamışlardır. Engström ve arkadaşları (17), yeniden kanal tedavisi yaptıkları 192 olguyu, 5 yıl takip etmişler ve alınan sonuçlara göre; 5 mm çapından daha büyük 31
radyolüsentliğe sahip olgularda başarı oranı %50 iken, çapı 5 mm'den küçük lezyonlarda başarı oranı %75.1 ve lezyonsuz dişlerde ise %88.2 başarı yakalamışlardır. Sjögren ve arkadaşları (1), kanal tedavisinin yenilendiği olguları 8-10 yıl takip etmişler ve incelemeler sonunda başarı oranını %62 olarak bildirmişlerdir. Bu oran 5 mm'den büyük çaplı lezyonlarda %38'e kadar düşmüştür. Çalışkan (18), kanal tedavisin başarısız olduğu lezyonlu 75 dişte, ara seanslarda kalsiyum hidroksit kullanarak, yeniden kanal tedavisi yaptığı dişleri 2-8 yıl gibi uzun bir dönemde incelemiştir. Elde ettiği sonuçlarda, lezyon çapı 5 mm'den büyük dişlerde % 73'lük iyileşme gözlerken, 5 mm'den küçük lezyonlu dişlerde % 80.5 iyileşme gözlemiştir. Imura ve arkadaşları (73), 2000 adet dişte endodontik başarı oranlarını araştırmak için yaptıkları çalışmalarında, 624 dişin kanal tedavisi yenilenmesi sonrasında başarı oranlarını % 85.9 olarak bildirmişlerdir. Günümüze kadar yapılan çalışmalar sonunda, çeşitli teknik ve değerlendirme yöntemleriyle yapılan kanal tedavisi yenilenmesi çalışmalarındaki başarı oranları Tablo 7.1.de gösterilmiştir. 32
Tablo 7.1.Çesitli teknik ve değerlendirme yöntemleri ile yapılan kanal tedavisi yenilenmesi çalışmalarındaki klinik başarı oranları ARAŞTIRICILAR SAYI İZLEME SÜRESİ Stridberg (1956) (65) Grannen ve Hansson (1961) (67) Engström ve ark. (1964) (17) Taatz cve Seiter (1968) (68) Selden (1974) (69) Molven (1974) (70) Bergenholtz ve ark.(1979) (5) Molven ve Halse (1988) (71) Allen ve ark. (1989) (23) Sjögren ve ark. (1990) (1) Van Nieuwenhuy sen ve ark.(1994) (60) Sundqvist ve ark.(1995) (72) Çalışkan (2005) (18) Imura ve ark.(2007) BAŞARI (%) 33 ŞÜPHELİ İYİLEŞME (%) BAŞARISIZ APİKAL LEZYONU OLMAYAN OLGUDA BAŞARI ORANI APİKAL LEZYONU OLAN OLGUDA BAŞARI ORANI 204d 4-7 87.5 _ 12.5 502k 4-5 83.6 4.8 11.6 95.6 77.1 192d 4-5 75.2 _ 24.8 88.2 62.5 48d 1-5 84 _ 16 52d 1.5 88 _ 12 203k >2 63.6 18.2 18.2 86.1 36.6 556k 2 74.6-25.4 93.1 48 226d 10-17 81 _ 19 89 71 1300 6 ay> 65.6 18.3 16.1 d 227d 8-10 85 _ 15 98 62 612d 6 ay-6 71.8 18.9 9.3 50d 5 74 _ 26 _ 74 75d 2-8 61.6 14 24.4 _ 75.6 624d 18-24 ay 85.9 _ 8.55
8. KANAL TEDAVİSİ YENİLENMESİ SIRASINDA OLASI KOMPLİKASYONLAR Kök kanal tedavisi başarısız olunan dişlerde, kanal tedavisi yenilenmesi sırasında yapılan hatalar sonucu bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu hatalar; perforasyonlar, tıkanmalar, transportasyon ve alet kırılmalarıdır. Bu iatrojenik hatalar sonucu, kök kanallarında istenilen bölgeye ulaşamama, kısa çalışma, kanal preperasyonunun zorlaşmasına ve alet kullanımında problemler oluşmaktadır (26). Perforasyon, kök kanalıyla çevre dokular arasında, patolojik veya iyatrojenik nedenlerle oluşan destek doku eksikliğidir. Perforasyon nedeni ne olursa olsun, bölgede enflamasyona ve destek dokuların yıkımına neden olur. Olgunun prognozu, perforasyonun boyutu, seviyesi ve konumuna göre değişiklik gösterir. Tıkanmanın olduğu kök kanallarında çalışmak sabır isteyen bir durumdur. Hekim çalışırken dikkatli bir şekilde çalışmalıdır. Küçük numaralı eğeler kullanarak, tıkanma elimine edilebilir. Hastalar, bu dişlerin prognozları ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir. Transportasyon, kanal tedavisi yenilenmesi sırasında ortaya çıkabilecek olası komplikasyonlardandır. Sadece apikalin transportasyonu değil kanallarında transportasyonu görülebilmektedir. Bu kanallar, tam olarak doldurulmamış kanallara benzer. Dikkatli ve sabırlı bir çalışma gerekir (26). 34
SONUÇ Günümüz endodontisindeki gelişmeler ve hastaların dişlerini koruma istekleri endodontislerin cerrahi girişimler yerine kök kanal tedavisi yenilenmesi işlemlerine daha çok zaman ve çaba harcamalarına neden olmuştur. İmplant kullanımına artan bir ilgi olmasına ve teknik zorluklarına rağmen kanal tedavisinin yenilenmesi daha az komplike daha biyouyumlu, ekonomik ve daha iyi bir prognoza sahip olduğu gösterilmiştir. Kök kanal tedavisi yenilecek dişlerin seçiminde sistematik bir yaklaşım gerekir. Olgu seçiminde, kanal tedavisinin başarısızlık nedeni araştırılmalıdır. Endodontik tedavilerin yenilenmesinde, olguya uygun teknikler kullanılarak kök kanal dolgusunun uzaklaştırılmasının ardından, kanalların yeniden endodontik prensiplerle uygun olarak temizlenmesi ve hermetik olarak doldurulması ile başarılı bir prognoz elde edilmesi mümkün olacaktır. 35
KAYNAKLAR 1. Sjögren U, et al. Factors effecting the long term results of endodontic treatment. J Endod, 1990, 16, 498-504 2. Hepworth MJ, Friedman S. Treatment outcome of surgical and nonsurgical management of endodontic failures. J Cant Dent Assoc, 1997, 63,364-371. 3. Friedman S, Stabholz A. Endodontik Retreatment-Case Selection and tecnique. Part I: Criteria for case selection. J Endod, 1986, 12, 28-33. 4. Stabholz A, et al. Walton RE. Evaluating success and failure. In principles and Practice of Endodontics. Ed,Walton RE, Torabinejad M. 1996, 324-335. 5. Bergenholtz G, Retreatment endodontic fillings. Scand J Dent Res, 1979, 87, 217-224. 6. Grossman LI, Endodontic failures. Dent Clin North, 1972, 16, 59-70. 7. Alaçam T, Endodonti 2. Baskı, İzmir, 2000, 153-157, 225-287, 519-520, 653-682. 8. Schilder H, Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Amer, 1974, 18, 269-296. 9. Stabholz A, Friedman S, Endodontic retreatment-case selection and tecnigue. Part II: Treatment planning for retreatment. J Endod, 1988, 14, 607-614. 10. Gutmann JL, Ford TR, Problems in the assessment of success and failure. In,Problem Solving in Endodontics. Ed,Gutmann JL, Dumsha TC, 1992, 1-11. 11. Hulsmann M, Retreatment decision making by a group of general dental practititoners in Germany. Int Endod J,1994, 27, 125-132. 36
12. Çalışkan MK, Endodontide Tanı ve Tedaviler, İzmir,Nobel Tıp Kitabevleri, 2006, 579-581. 13. Kerekes K, Tronstad L, Long term results of endodontic treatment performed with standardized tecniques. J Endod, 1979, 5,83-90. 14. Çalışkan MK, Şen BH, Endodontic treatment of teeth with apikal periodontitis using calcium hydroxide, a long term study. Endod Dent Traumatol, 1996, 12, 215-220. 15. Eckerbum M, et al. Frequency and tecnical Standard of endodontik treatment in Swedish population. Endod Dent Traumatol, 1987, 3, 245-248. 16. Saunders WP, et al. Technical Standard of root canal treatment in adult Scottish subpopulation. Br Dent J, 1997, 182, 382-386. 17. Engström B, et al. Correlation of positive cultures with the prognosis for canal treatment. Odontol Revy, 1964, 257. 18. Çalışkan MK, Non-surgical re-treatment of teeth with periapikal lesions previously managed by either endodontic or surgical intervention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 2005, 242-248, 19. Çalışkan MK, et al. Root canal morphology of human permanent teeth in a Turkish population. J Endod, 1995, 20, 200-204. 20. Carr GB, Retreatment in, Cohen S, Burns RC, eds, Pathways of Pulp, 7.ed, St Luis,Mosby, 1998. 21. Ruddle JC., Microendodontic nonsurgical retreatment. Dent Clin North Am 1997, 40, 429. 22. Ruddle JC, Nonsurgical retreatment. Dent Clin North Am in, Cohen S, Burns RC, eds, Pathways of Pulp, 8.edn St Louis, 2000, 875-829. 37
23. Allen RK, Newton CV., Brown CE. A statistical analysis of surgical and nonsurgical endodontic retreatment cases. J Endod, 1989, 15, 261-266. 24. Mandel E, Friedman S, Endodontik retreatment,a rational approach to root canal reinstrumantasyon.j Endod, 1992, 18,565-569. 25. Friedman S, Retreatment of failures. In, Walton RE, Torabinejad M, eds, Principles and Practice of Endodontics. 2.Ed, Saunders Company, Philadelphia, 1996, 336-353. 26. Ruddle JL, Nonsurgical Endodontic Retreatment, Oral Health, 2007, 97. 27. Chong BS, Pitt Ford TR, Endodontik Retreatment 2.Methods. Dent Update, 1996, 384-387. 28. Glick D, Frank A. Removal of silver points and fractured posts by ultrasonics. J Prosthet Dent, 1986, 212-215. 29. Masserann J, The extraction of post broken deeply in the roots. Acta Odontol Stimatol,1966, 75, 329. 30. Stabholz A, Friedman S. Endodontic retreatment-case selection and tecnigue. Part III: Retreatment Tecniques. J Endod,1990,16, 543-549. 31. Lovdahl E,Guttmann JL. Problem in nonsurgical root canal retreatment In, Guttmann JL, Dumsa T, Lovdahl P, eds. Problem solving in endodontics. Year Book Med Pub, Chicago, 1988. 32. Krell KB, Neo J. The use of ultrasonic endodontic instrumentation in the retereatment of a paste-filled endodontic tooth. Oral Surg Oral Med Oral Path, 1985, 60, 100-102. 33. Lewiss R, Block R. Management of endodontic failures, Oral Surg Oral Med Oral Path, 1988, 66, 711-721. 38
34. Nguyen NT. Obturation of the rooth canal system. In, Cohen S, Burns RC, eds, Pathways of Pulp, 3.edn, St Louis, Mosby, 1984, 294-297 35. Weigwe R, et al. Die Revision von Wurzelkanalbehandlungen. Teil I, Indikationsstellung. Endon,1994, 27-37. 36. Gillbert BO, Rice RT. Retreatment in Endodontics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1987,64, 333-338. 37. Friedman S, et al. Efficacy of removing glass ionomer cement,zinc oxideeugenol and epoxy resin sealers from retreated root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992, 73,609. 38. Friedman S,et al. Residue of gütta-percha and glass ionomer cement sealer following root canal retreatment. Int Endod J 1993, 26, 169. 39. Tasdemir T, Yıldırım T, Celik D. Comperative study of removal of current endodontic fillings. J Endod,2008, 34,326-329. 40. Friedman S,Rotstein I, Shar-Lev S, By passing gütta-percha root fillings with an automated device. J Endod, 1989, 15, 432-437. 41. Wilcox LR,et al. Endodontic retreatment, evaluation of gütta-percha ang sealer removal and canal reinstrumentation. J Endod,1987, 13, 453-457. 42. Teplistky PE, Rayner D, Chin I, Markowsky R. Gütta-percha removal utilizing GPX instrumentation. J Can Dent Assoc,1992, 58, 53-58. 43. Ruddle JC. Nonsurgical retreatment. Dent Clin North Am in, Cohen S, Burns RC, eds, Pathways of Pulp, 8.edn St Louis, 2000, 875-829. 44. Schilder H. Filling the root canals in three dimensions. Dent Clin North,1967, 11,723. 39
45. Betti LV, Bramente CM. Quantec SC rotary instruments versus hand files for gütta-percha removal in root canal retreatment. Int Endod J, 2001, 34, 524-529. 46. Dietz DB, et al. Effect of rotational speed of fraqcture Ni-Ti rotary files. J Endod, 2000, 26, 68-71. 47. Wilcox LR. Endodontic retreatment, Ultrasonics and chloroform as the final step in reinstrumentation. J Endod, 1989, 15, 125-128. 48. Tamse A, et al. Gütta-percha solvents- a comparative study. J Endod, 1986, 12, 337-339. 49. Barbosa SV, Burkard DH, Spangberg LS. Cytotoxic effects of güta-percha solvents. J Endod, 1994, 20, 6-8. 50. Wennberg A, Orstavik D. Evaluation of alternatives to chloroform in endodontic practice. Endod Dent Traumatol, 1989, 5, 234-237. 51. Kaplowitz GJ. Using rectified turpentine oil in endodontic retreatment, JEndod, 1996, 22, 621. 52. Miserendino LJ, et al. Cutting efficiency of endodontic instruments. I. A quantitive comparison of the tip and fluted region. J Endod, 1985, 11, 435-441. 53. Keçeci AD, Üreyen BK, Ünal GÇ. Kanal dolgusunun uzaklaştırılmasında kullanılan farklı tekniklerin etkinliklerinin karşılaştırılması. GÜ Diş Hek. Dergisi, 2006, 1, 17-23 54. Nair PN, et al. Therapy- resistant foreign body giant cell granuloma at the periapex of a root filled human tooth. J Endod, 1990, 589-595. 55. Erdemir A, Adanır N, Belli S. In vitro evaluation of the dissolving effect of solvents on root canal sealers. J Oral Science, 2003, 45,123-126. 40
56. Cunha SR, et al. In vitro evaluation of the cleansing working time and analysis of the amount of gütta-percha or resilon remnants in the root canal walls after instrumentation for endodontic retreatment. J Endod, 2007, 33, 1426-1428. 57. Imura N, et al. Effectiveness of the canal finder and hand instrumentation in removal of gütta-percha root fillings during root canal retreatment. Int Edod J, 1996, 29, 382-386. 58. Schirrmeister JF, et al. Efficacy of different rotary instruments for güttapercha removal in root canal retreatment. J Endod, 2006, 32, 469-472. 59. Kefah M, Gütta-percha retreatment: effectiveness of Ni-Ti rotary instruments versus stainless steel hand files, J Endod, 2002, 28, 454-456. 60. Lim VS, Indulekha R, Boon KL, Effectiveness of Profile.04 Taper Rotary ınstruments in Endodontic Retreatment. J Endod, 2000, 26,100-104. 61. Bertrand MF, et al. Removal of Thermafil root canal filling materials. J Endod, 1997, 23, 1. 62. Stomas DE, Gutmann JL. Survay of endodontic retreatment methods used to removed intraradicular posts. J Endod, 1993, 19, 366-369. 63. Fors UGH, Berg JO. A method fort he removal of broken endodontic instruments from root canals. J Endod, 1983, 9, 156-159. 64. Mc Cullock AJ. The removal of restorations and foreign objects from root canals. Quintessence İntern, 1993, 24, 245-249. 65. Strinberg LZ. The dependence of the results of pulp threapy on certain factors. An analytic study based on radiographic and clinical follow -up examinations. Acta Odontol Scand, 1956, 14, 1-175. 41
66. Danin J, et al. Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1996, 82, 213-217. 67. Granhen H, Hansson L. The prognosis of pulp and root canal threapy. Odontol Revy, 1961, 12, 146-165. 68. Taatz H, Seiter G. Klinische und röntgenologische Nachuntersuchungen der in den Jahnren 1955-1960 an der Klinik und Poliklinik für stomatologie der Martin Universitat Wilienberg durchgeführten Wurzelbehandlungen. Dtsch Stomat, 1968, 18, 522-533. 69. Selden H. Puloperiapikal disease : diagnosis and healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1974, 37, 271-283. 70. Molven O. The frequency, technical standart and results of endodontic threapy. Thesis Uni Bergen, 1974. 71. Molven O, Halse A. Success rates for gutta-percha and Kloroperka N-root filling after 10-17 years. Int Endod J, 1988, 21, 243-250. 72. Sunqvist G, et al. Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative retreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1995, 85, 86-93. 73. Imura N, et al. The outcome of Endodontic Treatment : A retrospective Study of 2000 Cases Performed by a Specialist. J Endod, 2007, 33, 1278-1282. 42
ÖZGEÇMİŞ 1983 yılında Afyon da doğdum. İlkokulu, Konya Ereğli Şehit Kamil Atalay İlköğretim Okulunda okudum. Ortaokulu, Konya Ereğli Lisesi Ortaöğretim Bölümünde, lise eğitimimi ise Konya Ereğli Süper Lisesi nde tamamladım. 2002 yılında, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ni kazandım. 43
44
45