SAYFA NO : 1 / 10 Müteşebbis / Firma Adı : T.C.Kimlik No : Vergi Dairesi ve No su : Adresi (İletişim Adresi) : Organik Tarım Faaliyetinin yapılacağı İl / İlçe (ler) : Tel Faks GSM GERÇEK KİŞİ E-posta TÜZEL KİŞİ Müteşebbis / Firmanın katılmak istediği sertifikasyon programı: Organik Bitkisel Üretim Gıda İşleme Organik Hayvansal Üretim İthalat / İhracat Organik Arıcılık Doğadan Toplanan Ürün Organik Su Ürünleri Organik Girdi Organik Ürünlerin İşlenmesi, Ambalajlanması, Etiketlenmesi, Depolanması, Taşınması ve Pazarlanması Müteşebbis / Firma daha önce hiç kontrol edilip sertifikalandırıldı mı? Evet ise kontrol kuruluşunun ismi? Müteşebbis / Firma daha önce hiç kontrol edilip sertifikalandırıldı mı? EVET HAYIR EVET REDDEDİLDİ Evet ise reddin sebebi: HAYIR REDDEDİLMEDİ Müteşebbisin / Firmanın faaliyetleri: Aynı Parsel (ler) İçinde konvansiyonel üretim yapılmakta mı, paralel üretim mevcut mu? Müteşebbisin / Firmanın üretim ünitelerine ait bilgileri: EVET HAYIR
SAYFA NO : 2 / 10 BİTKİSEL ÜRETİM Müteşebbis Adı: Üretİm Yapılacak Alan Bİlgİlerİ ADRES ADA - PARSEL TOPLAM ALAN (da) YETİŞTİRİLEN ÜRÜN VE VERİMİ (kg)
SAYFA NO : 3 / 10 SU ÜRÜNLERİ Müteşebbis Adı: Ürün ismi Paketleme Depolama Tesisi Alanı Üretim İzin No Ürün Tahmini Verim
SAYFA NO : 4 / 10 HAYVANSAL ÜRETİM Müteşebbis Adı: İŞLETME NO ADI ADRESİ YAPILAN ÜRETİM: o Küçükbaş o Büyükbaş o Et o Süt İŞLETMEDEKİ TOPLAM HAYVAN ADEDİ: Küçükbaş... (adet) Büyükbaş... (adet) Süt İşletmesİ için tahmini Günlük Verİm:... (kg / gün)
SAYFA NO : 5 / 10 DOĞADAN TOPLAMA Doğadan Toplama Yapılan alanın Adresi: DOĞADAN TOPLAMA YAPAN KİŞİ / KİŞİLERİN ADI SOYADI TC KİMLİK NO TOPLAMA YAPILAN ALANLA İLGİLİ BİLGİLER TOPLANAN ÜRÜN CİNSİ TAHMİNİ TOPLAMA ALANI BÜYÜKLÜĞÜ ALANDA ÇALIŞAN TOPLAYICI SAYISI Lütfen Doğadan Toplama yapılan alanın krokisini başvuru formuna ekleyiniz. KONTROL SÜRESİNDE TAHMİNİ TOPLANAN ÜRÜN MİKTARI
SAYFA NO : 6 / 10 ARICILIK Arıcılık Yapılan Bölgenin Adresi: E AİT KOVAN CİNSİ TOPLAM E AİT KOVAN SAYISI BİR HASAT DÖNEMİNDE TAHMİNİ KOVAN VERİMİ
SAYFA NO : 7 / 10 GIDA İŞLEME Birim Sayısı İşleme Tipi Adresi Hammadde Ambalaj şekli Nihai Ürün Yıllık Kapasite
SAYFA NO : 8 / 10 İHRACAAT Ofis adresi İhraç yapılan ülke İhracaat izin belgesi Tonaj / Adet AMBALAJ ŞEKLİ Ürün
SAYFA NO : 9 / 10 İTHALAT Ofis adresi İthal edilen ülke İthalat İzin Belge No Depo Adresi Ton / Adet Ambalaj Şekli
SAYFA NO : 10 / 10 Ülkemizde organik tarım faaliyetlerinin düzenlenmesiyle ilgili mevzuat doğrultusunda, organik tarım kurallarına uygun şekilde üretim/ faaliyet yapmak istiyorum. Gerekli kontrol ve sertifikasyon işlemlerinin firmanız tarafından yapılmasını talep ediyorum. İşbu Müteşebbis başvuru formu ile birlikte istenen bilgi ve belgeleri tam ve doğru şekilde verdiğimi kabul ve beyan ederim. Konuyla ilgili tüm kurallara uyacağımı; kontrol için gerek duyulan arazi, işletme, bina, depo vb yerlere girilmesi, tüm incelemelerin yapılması ve kontrol edilmesine itirazımın olmayacağını taahhüt ediyorum. Başvuru aşamasında teslim edilmesi gereken belgeler: Başvuranın kimlik fotokopisi, Araziye ait tapu (Kadastro çalışması tamamlanmamış ise arazi krokisi), Arazi başvurana ait değil ise arazinin kullanım hakkının kendisine ait olduğunu belgeleyen; Kira Sözleşmesi, Taahhütname veya Muvafakat name vb. Ürün işlemesi yapılacak ise işletmeye ait Bakanlık İlgili Genel Müdürlüğü nden alınan Gıda Sicili Kaydı veya Üretim İzni Belgesi, Başvuruya ilişkin üretici münavebe planı, Kontrol dönemini kapsayan ÇKS (Çiftçi Kayıt Sistemi) ve ÇKF (Çiftçi Kayıt Formu) belgeleri. BU FORMA www.magentacert/başvuru/formlar BÖLÜMÜNDEN DE ULAŞABİLİRSİNİZ. Müteşebbis için önemli bilgi: Organik tarım faaliyeti yapılan alanlar, hayvanlar, arılar ve su ürünleri Bu sözleşme imza altına alındığı ve bitkisel üretimde organik tarıma bilfiil başlanmasından itibaren GEÇİŞ SÜRECİ kapsamı içine alınmış olur. Bitkisel üretimde organik tarıma başlanmasından itibaren 12 (on iki) ay sonra elde edilen ürünler GEÇİŞ SÜRECİ ÜRÜNLERİ olarak değerlendirilir. GEÇİŞ SÜRECİ ÜRÜNLERİ, ORGANİK TARIM GEÇİŞ SÜRECİ ÜRÜNÜDÜR etiketi ile pazarlanır. Geçiş süreci ürünleri etiket ve reklamlarında, ORGANİK TARIMI çağrıştıran ibareler, şekiller ve resimler kullanılamaz. FORM DIŞINDA İSTENİLEN BELGELER: (Lütfen form ile beraber formun eki olarak veriniz) 1. ÇKS kayıtları 2. Su ürünleri yetiştiriciliği için su ürünleri yetiştiriciliği belgesi veya su ürünleri kuluçkahane belgesi 3. Gıda işleyen işyerleri için; çalışma izni, gıda sicil belgesi ve üretim izinleriniz. Bu başvuru formu tam ve doğru olarak doldurulmuştur. İSMİ:. TARİH: YETKİLİ TEMSİLCİNİN Adı / Soyadı : İMZA:..