İTU BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU

Transkript

1 Sayın Yetkili, İTU BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU İyi Tarım Uygulamaları kapsamında projenize uygun Fiyat Teklifini hazırlayabilmemiz için lütfen bu formu eksizsiz doldurup, imzalayarak ve gerekli dokümanları ekleyerek tarafımıza fax, yolu ile iletiniz. İletişim Bilgileri : Tel : Fax: Başvuru Form No.: BŞV 20XX / XX Başvuru Tarihi : Üretici / Üretici Grubu / Müteşebbis Adı: (İsmi ve ünvanı açık ve tam olarak yazınız.) Üretici / Üretici Grubu / Müteşebbis Adresi: (Cadde, posta kodu, bölge, şehir, ülke açık ve tam olarak yazınız.) Yasal temsilci/ünvanı: Kontak kişi/ünvanı: Görevi: Telefon ve Faks no: Görevi: adres: Websitesi: Vergi Dairesi / No: Ticaret Oda Sicil Kaydı: Talep edilen İTU sertifikasyon hizmetleri: Tarımsal üretim Yaş Meyve & Sebze Talep edilen seçenek: (tercih ettiğiniz modülü işaretleyiniz X ) Seçenek 1 (bireysel üretici veya paketleyici üretici) Seçenek 2 (Üretici Grubu) Ürün teşhir şekli: Dökme ürün (paketlenmemiş) İşlenmiş ürün/paketlenmiş: Arazide işletmede* * Paketleme işletmede ise, paketleme/işleme ile ilgili bilgileri doldurunuz. Marka Var İse Belirtiniz.: Üretici Grubu İse; Üretici sayısı*:.. Paketleme yeri sayısı (varsa):.. * Üretici sayısı ürün bazında toplam olarak yazılmalıdır Sayfa 1

2 Kalite yönetim sistemi oluşturdunuz mu? Evet Hayır Her üretici için dahili kontrol yaptınız mı? Evet Hayır İTU ya ilişkin diğer bilgiler; 1. Danışmanlık hizmeti alınıyor mu? Evet ise Firma / kişi adını belirtiniz.. Hizmetler; 2. Başvuruda bulunulan ürünler daha önce İTU kapsamında sertifikalandırıldı mı? : Evet ise; hangi seçenek kapsamında sertifikalandırıldı. Seçenek 1 Seçenek 2 Ürünler; Sertifikanın geçerlilik süresinin bitiş tarihi: 3. Farklı sertifikasyon kapsamları (varsa); Organik üretim BRC, IFS, vs. GlobalGAP 9001/22000 Diğer 4. Başvuruda bulunulan üretim dönemi için başka bir kontrol ve sertifikasyon kuruluşu ile sözleşme imzalandı mı? :. Evet ise; Ürünleri yazınız.. Evet ise; Belgelendirme seçeneği : Seçenek 1 Seçenek 2 5. Başvuruda bulunulan ürünler için aynı türdeki ürünlerin tamamı İTU kapsamında mı? : Farklı kapsamlar da var ise belirtiniz;. ÜRÜNLER 1. Seçenek 1; Bireysel (İTU ya dahil olan alanların tanımlanması) Parsel Sayısı : Arazi Bilgileri : Sahalar arası maksimum uzaklık (km) : Sayısı : Depo Bilgileri : Sahalar arası maksimum uzaklık (km) : Ürün adı / çeşit Açık/kapalı üretim alanı Ada/ Parsel No. Alan (Ha) Yer (İçle/İl) Hasat Dönemleri kapasitesi Paralel Ürün İşleme Sayfa 2

3 2. Seçenek 2; Grup (İTU ya dahil olan alanların tanımlanması) Üretici Adı/ T.C. NO. Ürün Adı/ Çeşit Açık/kapalı üretim alanı Ada/ Parsel No. Alan (Ha) Yer (İçle/İl) Hasat Dönemleri kapasitesi Paralel Ürün İşleme 3. Ürün İşleme Sahası/ İşletme Üniteleri. Ünite adı Adresi Malik/ Kiracı İşlenen Ürünler İşlem Şekli (Depolama/Pa ketleme/ işleme vs..) Kapasite Ürünün alınan üreticiler 4. Tarımsal İşlem Bilgileri 1. Ürün alımının gerçekleştirildiği yer: Alan Depo Seçenek 2 için ürün alım şekline göre üreticileri listeleyiniz. 2. Kimyasal uygulaması taşeron tarafından mı gerçekleştiriliyor? Evet Hayır Seçenek 2 için taşeronda hizmet alan üreticileri listeleyiniz Gübre uygulaması taşeron tarafından mı gerçekleştiriliyor? Evet Hayır Seçenek 2 için taşeronda hizmet alan üreticileri listeleyiniz Hasat sonrası yapılan işlemler: Hasat sonrası yıkama Hasat sonrası kurutma Hasat sonrası mumlama Ürün İşleme/paketleme/depolama Sayfa 3

4 5. Başvuru Formuna eklenecek Belgeler *İTU ya dahil edilecek tüm üreticilere ait T.C. Kimlik numarası içeren Nüfus Cüzdan fotokopisi *Tüzel kişilikler için; Ticaret Sicil Gazetesi, Oda Sicil kaydı, vergi levhası, İmza Sirküleri *Varsa vekalet belgesi *Başvurusu yapılan ürünlerin üretim sezonuna ait güncel ÇKS belgesi *Grup sertifikasyonda kontrat sahibi ve gruba dahil üreticileri arasında yapılan sözleşme *Gıda işletmeleri için 17/12/2011 tarihli ve sayılı Resmî Gazete de yayımlanan Gıda İşletmelerinin Kayıt ve Onay İşlemlerine Dair Yönetmelik hükümleri gereğince İşletme Kayıt Belgesi veya İşletme Onay Belgesi 6. Başvuran için onay : Başvuruyu yapan Üretici/Üretici Grubu/Müteşebbis yetkilisi tarafından doldurulacaktır. Üretici/Üretici Grubu/ Müteşebbis Yetkilisi/Ünvanı :.. Yer :. Tarih : İmza / Kaşe : 7. Başvurunun değerlendirilmesi: Bu bölüm NAVİGA tarafından doldurulacaktır. (Cevabınız Hayır ise nedenlerini bildirin) Başvuru Gözden Geçirme Evet/Hayır Açıklama Başvuruda verilen bilgiler teklif için yeterli mi? - Müşteri bilgileri tam/açık/anlaşılır mı? - Forum tam olarak doldurulmuş mu? - Eklenen belgeler tam ve doğru mu? - İmzaların yasal kimlik taşıması? (imza sirküleri ya da vekalet ile aynı olmalı) Uygulama hakkında verilen bilgiler net mi? - Kapsam? - Ürün? - Lokasyon? - Proje geçmişi? Ürün/işletme belgelendirme faaliyetlerinin gerçekleştirilmesi için uygun mu? - Ürün bilgileri - sezonu (ekim/dikim/hasat zamanı) - İşletme (üretim sürecinde mi? / Gerekli izinleri tam mı? (Çalışma Izni, İşletme kayıt ya da onay belgesi vs..) Ürün ; belgelendirme programı kapsamında mı? Sayfa 4

5 Projenin kontrol edilmesi ve sertifikalandırılması NAVİGA için uygun mu? - Yeterli ve uygun (dil dahil) kalifikasyonda kontrolör var mı? Müşteri ile tarafsızlık ve ayrıma yol açacak geçmişte ya da şimdi bir bağ var mı? NAVİGA nın deneyimi olmayan özel bir talep var mı? Belirtilen faaliyet, talep edilen belgelendirme programını kapsıyor mu? Değerlendirme / Yorum : Sonuç : Teklif Hazırlanabilir Teklif Hazırlanamaz Onaylayan Ad/Soyad / İmza : Onaylama Tarihi: Sayfa 5