Ooplazmik maturiteyi arttırmak için adjuvan GnRHa triger ile birlikte HCG verilmesi Özet: Bu çalışma daha önceden kötü fertilizasyon öyküsü olan taze ICSI sikluslarında adjuvan GnRHa trigger ile birlikte HCG kullanımının sadece HCG kullanımına göre ICSI siklus sonuçlarına olan etkisi araştırılmaktadır. Bu çalışmada bir önceki siklusta standart HCG trigger yapılmış ve < 40% ın altında fertilizasyon oranı olan 156 hasta sonraki ICSI sikluslarında 2 mg GnRHa ve 1500 IU HCG ile trigger yapılmış ve sonuçlar kıyaslanmıştır. Temel demografik özelliklerde, ovaryan stimülasyon sonuçlarında veya sperm parametrelerinde farklılık yoktur. Kombine trigger yapılan grupta yalnız HCG ile trigger yapılan gruba göre daha fazla matür oosit elde edilmiştir: 12 (9-14) e 10 (7-12); P=0,01. Klinik gebelik ve canlı doğum ihtimali sırasıyla 1,8 ve 1,7 kat artmıştır, grup bir önceki ve sonraki yaklaşım kıyaslandığında P=0,03 olarak bulunmuştur. Sonuçlara göre ICSI sikluslarında kombine HCG ve GnRH trigger kullanımının; daha önceden kötü fertilizasyon öyküsü olan hastalarda tek başına HCG trigger kullanımına göre oosit maturitesini, özellikle ooplazmik maturiteyi arttırarak fertilizasyon ve ICSI siklus sonuçlarını iyileştirmek için uygulanabilecek bir yaklaşım olduğunu desteklemektedir. Giriş: IVF ve ICSI sikluslarında tek doz bolus HCG kullanımı son oosit maturasyon tetiklemek için kullanılan altın standart yöntemdir (Casper, 2015 ). Fakat, 1990 yıllarında, oosit maturasyonun tetiklenmesi için alternatif bir yöntem olarak GnRH agonistlerinin kullanımı önerilmiştir (Gonenet ve ark., 1990). GnRH trigger kullanımının endojen FSH ve LH pikini başlattığı, böylelikle doğal siklustaki fizyolojik piklere benzer bir durum oluşturduğu düşünülmektedir (Humadian ve ark., 2009). GnRH nın bu özelliği IVF ve ICSI sikluslarında ovaryen hiperstimülasyon sendromunun (OHSS) önlenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır (Engmann ve ark., 2008; Griesinger ve ark., 2006; Griffin ve ark., 2012; Shapiro ve ark., 2008). Bazı çalışmalarda IVF sikluslarında GnRHa trigger ile oluşan FSH ve LH pikinin toplanan matür oosit yüzdesini standart HCG tedavisine göre arttırdığı kabul edilmiştir (Humaidan ve ark., 2005). Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, Griffin ve ark. (2014) kombine GnRHa ve HCG trigger kullanımının önceki siklusta HCG kullanımı sonrası > 25% immatür oosit elde edilen hastalarda matur oosit elde edilme ihtimalini 2,51 kat arttırdığı gösterilmiştir. Fakat kombine GnRHa ve HCG kullanımının ICSI sikluslarında kötü fertilizasyon öyküsü olan hastalarda fertilizasyon oranlarını arttırıp arttırmadığı net olarak bilinmemektedir. Bu çalışmada GnRHa ve HCG ile ovulasyon tetiklenmesinin, standart HCG trigger sonrası kötü fertilizasyon öyküsü olan hastalarda ICSI siklus sonuçlarını iyileştirip iyileştirmediği araştırılmaktadır. Materyal - Metot: Siklus dahil etme kriteleri: Weill Cornell Medical Koleji Etik Kurul u bu çalışmayı 25 Kasım 2014 tarihinde onaylamıştır.
(protokol numarası: 1307014154R001). Ronald O Perelman ve Claudia Cohen Üreme Tıbbı merkezinde taze ICSI siklusuna başlanan ve embriyo transferi ile sonuçlanan Ocak 2006 ve Ekim 2013 tarihleri arasındaki hastalar taranmıştır. Çalışma grubuna bir önceki siklusta HCG trigger yapılıp fertilizasyon oranı < 40% olan ve sonrasında kombine GnRHa ve HCG trigger kullanılan hastalar dahil edilmiştir. Başka bir deyişle bizim merkezimizde daha önce standart HCG trigger ile ICSI yapılmış ve sonrasında kombine GnRHa ve HCG trigger yapılan tüm hastalar dahil edilmiştir. Embriyo transferi öncesi iptal edilen sikluslar ve cerrahi olarak toplanmış spermatozoa kullanılan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Ovaryen stimulasyon protokolleri: Kontrollü ovaryen stimulasyon (KOS) ve oosit toplama merkezimizdeki standart protokollere göre yapıldı (Huang ve Rosenwaks, 2014). Foliküler senkronizasyon gereken hastalara 0,1 mg östradiol yama veya (Climara, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Berlin, Germany) oral kontraseptif (OK) başlandı (Ortho-Novum, Janssen Pharmaceuticals, Beerse, Belgium). Ovaryen stimülasyon protokolü maksimum foliküler cevap oluşturacak ve OHSS riskini minimalize edecek şekilde planlandı. Hastalar gonadotropin kullanılarak indüklendi, (Follistim, Merck, Kenilworth, NJ, USA; Gonal-F, EMD-Serono Inc., Rockland, MA, USA; ve Menopur, Ferring Pharmaceuticals Inc, Parsippany, NJ, USA) ve günlük 0.25 mg Ganirelix Asetate (Merck) veya Cetrotide (EMD-Serono Inc.) enjeksiyonları ile ovulasyon supresyonu daha önce belirtilen esnek protokole uygun olarak yapıldı(huang ve Rosenwaks, 2014). Gonadotropin dozları genellikle hastanın yaşına, kilosuna, antral folikül sayısına ve daha önceki stimülasyona yanıtına göre belirlenmiştir. Ovulasyonu tetiklemek için ilk ICSI siklusunda HCG kullanılmıştır. Novarel (Ferring Pharmaceuticals Inc, Parsippany, NJ, USA) veya Pregnyl (Merck) değişken dozlarda verilmiştir(östrodiol <1500 pg/ml 10,000 IU, östradiol 1501 2500 pg/ml arasında ise 5000 IU, östradiol 2501 3000 pg/ ml ise 4000 IU ve östradiol >3001 pg/ml 3300 IU). Genellikle HCG trigger iki folikül >17 mm olduğunda verildi. Luteal faz desteği oosit toplama işleminden sonraki gün 50 mg intramusküler progesteron verilerek yapıldı. Sonraki sikluslarda 2 mg leuprolide asetat (Lupron, Abbott Pharmaceuticals, Abott Park, Illinois, USA) ve 1500 IU HCG kullanıldı (Engmann ve Benadiva, 2012). Luteal faz desteği için iki adet 0.1 mg östradiol yama ve oosit toplama işleminden sonraki gün 50 mg intramusküler progesteron verildi. Oosit toplama bilinci açık tutacak şekilde uygulanan bir sedasyon ile transvajinal ultrason kılavuzluğunda ovulasyon tetiklendikten yaklaşık 35-36 saat sonra yapıldı.toplanan oositler 40 IU rekombinan hyaluronidaz (Cumulase, Halozyme Therapeutics Inc., San Diego, CA, USA) ile yıkanarak kumulus-korona kompleksinden ayrıldı (Neri ve ark., 2014; Palermo ve ark., 1995). Sperm enjeksiyonu ve laboratuvar protokolleri: Semen örnekleri genellikle 2-5 gün ilişkisiz dönem sonrasında alındı. Bu örnekler volüm, total sayı, konstantrasyon ve motilite için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre değerlendirildi (WHO, 2010). Sperm mikroenjeksiyonu, seçimi ve immobilizasyonu daha önce tarif edilen protokollere göre yapıldı (Palermo ve ark., 2014a).Oositler normal fertilizasyon için ICSI den 12-17 saat sonra değerlendirildi (örneğin 2PN veya iki net polar cisimcik varlığı) (Palermo ve ark., 2014b). Embriyolar merkezimizde kültür medyumlarında inkübe edildi. Tüm hastalarda klivaj evresinde, 3. günde, embriyo transferi yapıldı.
Embriyo transferleri Wallace kateterleri kullanılarak (Smiths Medical Inc., Norwell, MA, USA) daha önceden belirlenmiş olan uterin derinlikten yaklaşık olarak 1 cm öncesine kadar kateter ilerletilmesi ile yapıldı. Ultasonografi sadece daha önceden zor transfer olabileceği öngörülen hastalara uygulandı. Sonuç Değişkenleri: Analiz edilen demografik karakteristikler yaş, gravite, vücut kitle indeksi (VKI) (kg/m2 ) ve infertilite tanısıdır. ICSI siklus özelliklerinden FSH (miu/ ml), LH (miu/ml) ve östradiol (pg/ml) siklus başında kaydedildi. KOS değişkenlerinden stimülasyon süresi, kullanılan gonadotropin total dozu (IU), trigger günü ve sonrasındaki östradiol konsantrasyonu, trigger günü ve sonrasındaki LH konsantrasyonu, pik endometrium çift duvar kalınlığı (mm), toplanan total matur oositler ve matur oosit yüzdesi kaydedildi. Erkek partner için ortalama sperm sayısı ( 106 /ml), sperm motilitesi (%), ve morfolojisi (%) kaydedildi. Trigger ve oosit toplama arasında geçen zaman, trigger ve kumulus hücrelerin uzaklaştırılması ve trigger ve sperm enjeksiyonu ayrıca not edildi. ICSI siklus sonuçlarından fertilizasyon hızı, transfer edilen embriyo sayısı, kriyoprezervasyon yapılan arta kalan embriyo sayısı, implantasyon oranı, spontan düşük oranı, klinik gebelik oranı ve canlı doğum oranı analiz edildi. Fertilizasyon oranı, total matur MII oosit enjeksiyonu başına elde edilen 2PN embriyo sayısı olarak tanımlandı. İmplantasyon oranı transvajinal ultrasonografi ile görüntülenen gestasyonel kesenin transfer edilen tüm embriyo sayısına oranı olarak belirtildi. Spontan düşük gestasyonel kesenin görülmesinden sonra oluşan gebelik kaybı olarak değerlendirildi. Klinik gebelik oranı her bir ICSI siklusu için intrauterin fetal kardiak aktivite izlenen gebelik oranı olarak tanımlandı.. 24 hafta sonrasında gerçekleşen doğumlar canlı doğum olarak değerlendirildi. İstatistiksel analiz: Sürekli değişkenler normalite için analiz edilerek ortalama değer ± standart sapma (SD) değerleri belirlendi. Kategorik değişkenler vaka sayıları (n) ve oluşması yüzdesi (%) olarak açıklandı. Devamlı değişkenler için Paired t-test ve Wilcoxon eşleştirilmiş-rank testi ; kategorik değişkenler içinse McNemar ın kikare testi kullanıldı. Non- parametrik değişkenler için veriler median (çeyrekler arası aralık [IQR]) ve Kruskal-Wallis testleri kullanıldı. Tahmini risk oranı (OR) ile 95% güven aralığı (CI) matür oosit yüzdesi, fertilizasyon oranı, klinik gebelik ve canlı doğum için hesaplandı, yaşa, total verilen gonadotropin dozuna, östrodiol konsantrasyonuna göre ayarlandı. Griffin ve ark. (2014) tarafından 118 hastada yapılan ve tahmini α hatası 5% olarak hesaplandığında 80% güç ile yapılan çalışmaya göre kombine GnRHa ve HCG trigger ile fertilizasyon oranında 16.6% lık bir fark izlendi. P < 0.05 i değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. İstatistiksel analiz STATA versiyon 13 ile yapıldı. (College Station, TX: StataCorp LP). Sonuçlar Bir önceki siklusta HCG trigger yapılan taze ICSI siklusunda; fertilizasyon oranı < 40% olan, sonraki siklusta takiben kombine GnRHa ve HCG trigger kullanılan 156 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu 156 hastadan 107 (68.6%) sinin önceki siklusları bizim merkezimizde ve 49 (31.4%) u dış merkezde yapıldı. İki durumda da hastalara verilen standart HCG trigger ve <40% fertilizasyon hızı not edildi. Tablo 1 de çalışma grubunun temel demografik özellikleri
ve ICSI siklus karakteristikleri özetlendi. Ortalama yaş, gravide,vki, FSH, LH veya siklus başındaki östrodiol değerleri arasında fark saptanmadı. İnfertilite tanılarının dağılımı; erkek faktörü 45 (28.8%); idiyopatik 24 (15.4%); diğerleri 87 (55.8%) şeklindeydi. Tablo 2 de standart HCG ile bir sonraki siklustaki kombine GnRHa ve HCG trigger verilmesini takiben oluşan KOS sonuçları özetlendi. Tümüne bakılacak olursa, toplam ovaryen stimülasyon süresi, toplam verilen gonadotropin dozu, pik östrojen konsantrasyonu veya pik endometrial çift duvar kalınlığı arasında fark izlenmedi. Sperm sayımı ve sperm motilitesi ortalamasına bakıldığında iki grup arasında fark izlenmedi. Bunun yanısıra trigger ve oosit toplama arasında geçen zaman, trigger ve kumulus hücrelerin ayrılması ve trigger ve ICSI benzer olarak izlendi. Toplanan oosit sayısı iki grup arasında benzer olarak bulunduysa da, matür oosit sayısı (12 ye 10; P < 0.01) ve yüzdesi (84.2% ye 70.2%; OR = 2.26; 95% CI = 1.14 4.50; P = 0.02) kombine GnRHa ve HCG trigger verilen grupta standart HCG verilenlere göre daha yüksekti. Tablo 3 de siklus çalışma populasyonunun siklus sonuçlarını karşılaştırılmıştır. Kombine GnRHa ve HCG trigger yapılan ICSI sikluslarında (59.2% ye 35.3%) fertilizasyon oranı sadece HCG trigger (OR = 2.66; 95% CI = 1.50 4.71) ile kıyaslandığında fertilizasyon oranı iki kattan daha fazla artmış olarak izlendi. Transfer edilen ortalama embriyo sayısı gruplar arasında benzer olarak bulundu. Klinik gebelik ihtimali kombine trigger grupla HCG trigger grup kıyaslandığında 1.8 kat artmış olarak izlendi (OR = 1.76; 95% CI = 1.13 2.77; P =0.03). Benzer şekilde canlı doğum oranları önceki grupla sonraki grup kıyaslandığında 1.7 kat daha fazla izlendi (OR = 1.67; 95% CI = 1.06 2.64; P = 0.03). İmplantasyon oranı ve fazla olan embriyoların kriyoprezervasyonu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemekle birlikte kombine GnRHa ve HCG trigger grubunda daha fazla implantasyon oranı ve kriyoprezervasyon için daha fazla embriyo bulunduğu tespit edildi. Benzer şekilde istatistiksel olarak anlamlı olmasa da spontan düşük oranı kombine trigger grupta artma eğilimindeydi. Matur oosit, fertilizasyon, klinik gebelik ve canlı doğum olasılığı kombine trigger grupta yaşa, total gonadotropin dozuna ve östrodiol konsantrasonuna göre düzenlendiğinde de artmış olasılıklar değişmedi. Sonuç olarak, OHSS insidansı iki grupta da 0% olarak izlendi. Erkek faktörü tanılı infertiliteyi araştırmak amacıyla iki tane fazladan alt grup analizi yapıldı (Tablo 4). Standart HCG ile yapılan ICSI sikluslarıyla daha sonrasında yapılan kombine GnRHa ve HCG trigger siklusları; erkek faktörüne bağlı infertilite tanısı almış hastalarda karşılaştırıldı (n = 45). Tablodan da anlaşılacağı gibi matür oositlerin yüzdesi (OR = 3.29; 95% CI = 1.53 7.11;P = 0.02), fertilizasyon oranı (OR = 2.62; 95% CI = 1.48 4.64;P < 0.01), klinik gebelik oranı (OR = 1.89; 95% CI = 1.08 3.30; P = 0.02) ve canlı doğum oranı (OR = 2.12; 95% CI = 1.19 3.78; P = 0.02) aynı kaynak ve sperm karakteristikleri olmasına rağmen kombine GnRHa ve HCG grubunda standart HCG grubuna göre daha fazla izlendi. Erkek faktörü olan ICSI yapılan hastalarda standart HCG trigger ile diğer infertilite tanılarıyla bir sonraki siklusta kombine GnRHa ve HCG trigger verilen hastalar karşılaştırıldı. Beklendiği üzere sperm konsantrasyonları ve motilitesi erkek faktörü olmayan hastalarda normal değerler içerisindeydi. Yine matür oosit olasılığı, fertilizasyon, klinik gebelik ve canlı doğum sayısı kombine GnRHa ve HCG trigger grubunda HCG ile kıyaslandığında 2.06 kat (95% CI = 1.03 4.09; P = 0.03), 3.02 (95% CI = 1.69 5.37; P < 0.01) kat, 2.01 (95% CI = 1.14 3.5; P = 0.02) kat ve 1.82 (95% CI =1.03 3.25; P = 0.04) kat artmış olarak izlendi. Tartışma
Üriner veya rekombinant LH aktivitesinin IVF sikluslarında foliküler gelişim sağlanmasına, endometrial gelişime (Pacchiarotti ve ark., 2010), oosit kalitesine (De Placido ve ark.,2001), embriyo kalitesine ve gebelik sonuçlarına (Westergaard ve ark., 2000) etkileri iyi bilinmektedir. 30 yılı aşkın bir süredir HCG; IVF ve ICSI sikluslarında, siklus ortasındaki LH pikini sağlayarak granüloza hücrelerinin luteinizasyonunu tetiklemek, final oosit maturasyonunu başlatmak ve mayoz bölünmenin tekrar başlamasını sağlamak için kullanılmaktadır (Orvieto, 2015). HCG nin biyolojik ve yapısal olarak LH ile benzerliği sayesinde LH reseptörüne bağlanıp benzer hücresel alt yolları aktive eder (Kol ve Humaidan, 2010). HCG ve LH ın bu benzerliklerine rağmen, iki belirgin fark vardır. Öncelikle, HCG nin yarı ömrü (>24 saat) LH ın yarı ömrü (60 dk) ile kıyaslandığında daah uzundur (Humaidan ve ark., 2011). Bunun ötesinde HCG aracılı LH aktivitesi luteal faza kadar bir kaç güne kadar uzar (Fauser ve ark., 2002). İkinci olarak, HCG nin selüler sinyal mekanizması intraselüler siklik adenozin monofosfat (camp) konsantrasyonunu arttırır böylelikle steroidogenez artar, örneğin progesteron üretimi, LH sinyal yolağı ise protein kinaz fosforilizasyonu üzerinde daha fazla etki etmektedir, bu da granülosa hücre proliferasyonu, farklılaşması ve sağkalımı üzerine daha fazla etki etmesini sağlamaktadır (Fauser ve ark., 2002). Uzamış HCG yarı ömrü ve luteotrofik etkisi endojen progesteron sentezini arttırır, böylelikle implantasyonu destekler (Shapiro ve Andersen, 2015). Fakat KOS sırasında oluşan suprafizyolojik dozdaki östradiol konsantrasyonları ve HCG nin önceden bahsedilen etkileri OHSS nin ana mediyatörü olan vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) arttırır (Fatemi ve Garcia-Velasco, 2015). GnRHa trigger, HCG aracılı OHSS gelişim riskini arttıran sebepleri azaltmak için kullanılan bir klinik stratejidir (Gonen ve ark., 1990). GnRH agonistlerinin GnRH reseptörlerine GnRH antagonistlerine göre daha fazla afinitesi bulunmaktadır (Casper, 2015). Bu sebeple, antagonist temelli IVF-ICSI protokollerde, GnRHa antagonistin GnRH reseptörlerden ayrılmasını sağlayarak LH ve FSH pikini başlatabilir (Casper, 2015). Bu pik nadiren 24 saatten fazla sürer ve doğal siklus ortasındaki LH ve FSH pikini daha iyi taklit ettiği düşünülmektedir (Fauser ve ark., 2002; Kol ve Humaidan, 2010). GnRHa kısa ve geri dönüşlü bir luteolizisi başlattığından, daha sonrasında OHSS riskini azaltmaktadır. (Fatemi ve Garcia-Velasco, 2015). HCG, GnRHa aracılı luteolizisi geri çevirebilir, bu da IVF-ICSI siklularında sonuçları iyileştirmek için luteal faz desteği olarak GnRHa ile birlikte HCG kurtarma dozu uygulanması yaygın bir klinik uygulama olmuştur (Fatemi ve Garcia-Velasco, 2015; Shapiro ve Andersen, 2015). OHSS riskini azaltmasının yanında, çeşitli çalışmalarda GnRHa trigger yapılan hastaların standart HCG trigger yapılanlara göre toplanan matür oosit sayısının daha fazla olduğu gösterilmiştir (Reddy ve ark., 2014; Zilberberg ve ark., 2015). Kombine GnRHa ve HCG trigger yararlı etkileri çeşitli dozlarda 1 mg, 2 mg veya 4 mg ve (Pabuccu ve ark., 2015; Shapiro ve ark., 2011) ve 1500 IU, 2500 IU, 5000 IU ve 10,000 IU HCG dozlarında izlenmiştir (Griffin ve ark., 2014; Shapiro ve ark., 2011). Griffin ve ark. (2014) tarafından 27 hastada, retrospektif olarak yapılan çalışmada ilk siklusta standart HCG ile indüklenen ve >25% den fazla immatür oosit elde edilmiş olan hastalarda kombine GnRHa ve HCG ile fertilizasyon oranları 16.6% oranında ve matür oosit toplama ihtimali 2.51 kat artmış olarak rapor edilmiştir. Bu çalışmada standart HCG ile taze ICSI siklusu yapılmış kötü fertilizasyon öyküsü olan hastalarda bu yaklaşımın yararı araştırılmıştır. Bu çalışma grubunda, ilk olarak standart HCG trigger sonrasında ICSI yapılıp fertilizasyon oranı 35.3% olan hastalara kombine GnRHa ve HCG uygulandığında
matür oosit ihtimali 2.3 kat, fertilizasyon oranı 2.7 kat, klinik gebelik oranı 1.8 kat ve canlı doğum oranları 1.7 kat artar. Böylelikle bu çalışma ile daha önce sadece standart HCG ile trigger yapılmış ve kötü fertilizasyon öyküsü olan hastalarda kombine trigger kullamını ile sadece matür oosit sayısının değil bunun yanısıra fertilizasyon ve gebelik oranlarının da arttığı desteklenmiştir. ICSI nin infertilite tedavisinde sık kullanımına rağmen kötü fertilizasyon ve fertilizasyon başarısızlığı oluşabilir (Palermo ve ark., 2014b). Kötü fertilizasyon çeşitli faktörlerden kaynaklanabilir, bunlar oosit kalitesi ve sayısı (Swain ve Pool, 2008), sperm defektleri (Esfandiari ve ark., 2005) ve nükleer ve sitoplazmik maturasyonu asenkronizasyonudur (Sundström ve Nilsson, 1988, 1989). Çalışma populasyonunda aynı sperm kaynağı ve sperm parametrelerine rağmen ve yeterli matür oosit sayısı varlığında kötü fertilizasyon oranı not edilmiştir. Nükleer ve sitoplazmik maturasyonu asenkronizasyonu şeklinde ortaya çıkan oosit disfonksiyonu bu bulguların sebebi olabilir. Nükleer maturasyon ilk çıkarılan polar cisimciğin gözlenmesi ile anlaşılabilir ancak sitoplazmik maturitenin değerlendirilmesi zordur (Hyun ve ark., 2007;Rawe ve ark., 2000). ICSI için hazır kabul edilen bazı matür oositler bazen sperm nükleusunun dekondensasyonuna katılmakta yetersiz olan immatür ooplazm içerebilir ve bu da oosit aktivasyonunda ve fertilizasyonda başarısızlığa yol açabilir (Bar-Ami ve ark., 1994; Hyun ve ark., 2007; Rawe ve ark., 2000). Bu çalışmadaki fertilizasyon oranlarındaki artış kombine GnRHa ve HCG trigger kullanımı ile nükleer ve sitoplazmik maturasyon asenkronizasyonunun önlenmesi ile ooplazmik maturitenin iyileştirilebileceğini göstermiştir. Çoğu çalışma LH piki aracılı final oosit maturasyonuna odaklanmış olmasına rağmen LH ile birlikte doğal yoldan ya da GnRHa ile oluşan FSH pikinin ooplazmik maturiteyi arttırarak fertilizasyon oranlarını iyileştirebileceği görülmüştür. Lamb ve ark. tarafından (2011) yapılan randomize klinik bir çalışmada FSH ın oosit maturitesine olan etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmada 188 hasta randomize olarak HCG trigger yapılmasına ek olarak FSH veya plasebo bonus almışlardır. Araştırmacılar HCG ye ek olarak FSH bolus alanlarda, plaseboya göre göre oosit iyileşme (69.9% e 57.1%; P = 0.04) ve fertilizasyon oranında (63% e 55%; P = 0.01) istatistiksel olarak anlamlı artış saptamışlardır. Ancak ICSI da fertilizasyon hızı, klinik gebelik oranı veya canlı doğum oranında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Bu çalışmanın bulguları kombine trigger yapılmasının ooplazmik maturiteyi arttırdığını gösterse de, retrospektif dizaynda olması büyük bir kısıtlayıcı unsurdur. Çalışma dizaynına bağlı olarak klinik ve laboratuvar standartlarındaki değişikliklerin standart ve kombine trigger grubundaki farkları yaratması olasıdır. Bizim merkezimizden 107, dış merkezden 49 olmak üzere toplam 156 hastaya daha önceden ICSI yapılmıştır. Dış merkezde tedavisi yapılan 49 hastanın, 40 ı ABD sınırlarında 9 u ise uluslararası yapılmıştır. Daha önceden bahsedilen 49 hastanın klinik ve laboratuvar standartları hakkında kısıtlı bilgi bulunmaktadır ancak bu hastaların standart HCG ile <40% fertilizasyon oranına sahip olduğu bilgisi elde edilmiştir. Bu aslında kötü fertilizasyonun özellikle oosit seviyesinde biyolojik ve hasta bazlı bir temeli olduğunu, klinik ve laboratuvar farklılıklarının bu duruma sebep olmasının düşük ihtimalde olduğunu göstermektedir. Bunun yanı sıra bu çalışmadaki hastaların hepsine taze embriyo transferi yapılmış ve 1500 IU HCG luteal faz desteği amacıyla verilmiştir. Bu sebeple saf GnRHa trigger etkisi bu çalışmada değerlendirilemez. Ayrıca bizim bulgularımıza göre kombine GnRH ve HCG trigger grubunda istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte daha yüksek düşük ile sonuçlanan gebelik oranları tespit edilmiştir, ancak bu çalışmadaki örneklem düşük oranlarındaki farkı ortaya çıkaracak şekilde düzenlenmemiştir. Her ne kadar GnRHa aracılı FSH ve LH eş zamanlı piki, nükleer ve sitoplazmik maturiteyi arttırsa da, aynı mekanizmanın mayotik progresyonu etkileyerek disfonksiyonel oosit oluşumu ve fertilizasyon sonrası anöploid embriyo oluşumuna sebep olması mümkündür.
Fakat kabul edilmiş bu mekanizmalar düşük materyalleri sitogenetik olarak incelenmedikçe tamamen spekülasyon olarak kalacaktır. Fertilizasyon, implantasyon ve klinik gebelik oranlarında genel olarak artış olduğu göz önüne alındığında, daha fazla düşük ile sonuçlanan gebelik olma eğiliminin rastlantısal olma ihtimali yüksektir. Son olarak bu çalışmada hipotalamo-hipofizer aksın sağlam olduğu hastalardan oluşan bir grup seçildiği not edilmelidir. Özetle, GnRHa trigger, OHSS riskini azaltmak için antagonist kullanılan sikluslarda sıklıkla kullanılan bir yöntemdir.. Çalışmalarda FSH ve LH pikinin birlikte olması ile; matür oosit ve transfer için hazır olan embriyo sayısında artış sağlanmakta ve bunun sonucu olarak bir oosit toplama işlemi sonrası canlı doğum kümülatif olasılığı artmaktadır (Shapiro ve Andersen, 2015). Bu çalışmanın sonucunda ayrıca GnRHa ve HCG ile trigger yapılması ile ooplazmik maturitenin arttırılarak, daha önce standart HCG ile kötü fertilizasyon öyküsü olan hastaların ICSI siklus sonuçlarının iyileştirilebileceği gösterilmiştir. Rutin uygulamaya girmeden önce farklı IVF ve ICSI hastalarında kombine GnRHa veya saf GnRHa kullanımının büyük prospektif randomize çalışmalar ile araştırılması gerekmektedir (Orvieto, 2015). Biz GnRHa aracılı FSH pikinin oositin nükleer ve sitoplazmik asenkronizasyonuna yol açabileceğini düşünsek de, fertilizasyonu arttırma konusundaki moleküler ve hücresel seviyedeki rolü hala açıklığa kavuşturulmalıdır. Tablo 1. Çalışma grubunun temel demografik özellikleri ve ICSI siklus karakteristikleri Veriler ortalama ± standart sapma ve n (%) olarak sunulmuştur. İki siklus arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktadır. VKI= vücut kitle indeksi; GnRH-a = gonadotropin serbestleştirici hormon agonisti; HCG = insan koryonik gonadotropin; ICSI = intrasitoplazmik sperm enjeksiyon. Tablo 2. Çalışma grubunun ovaryen stimulasyon sonuçları
ap < 0.01. bp = 0.02. Veriler ortalama ± standart sapma, ve n (%) ve medyan (çeyrekl değerler genişliği) olarak sunulmuştur. GnRH-a = gonadotropin serbestleştirici hormon agonisti; HCG = insan koryonik gonadotropin; ICSI = intrasitoplazmik sperm enjeksiyon. Tablo 3. Çalışma grubunun ICSI siklus sonuçları Veriler ortalama ± standart sapma, ve n (%) ve medyan (çeyrekl değerler genişliği) olarak sunulmuştur. GnRH-a = gonadotropin serbestleştirici hormon agonisti; HCG = insan koryonik gonadotropin; ICSI = intrasitoplazmik sperm enjeksiyon; NS= istatistiksel olarak anlamlı fark yok; OHSS= ovaryen hiperstimülasyon sendromu. Tablo 4. Erkek faktörü tanısı ile tedavi edilmiş ve diğer tanılarla tedavi edilmiş hastaların temel demografik özellikleri, ovaryen stimülasyon sonuçları ve ICSI siklus sonuçlarının karşılaştırılması.
Veriler ortalama ± standart sapma, ve n (%) ve medyan (çeyrekl değerler genişliği) olarak sunulmuştur. GnRH-a = gonadotropin serbestleştirici hormon agonisti; HCG = insan koryonik gonadotropin; ICSI = intrasitoplazmik sperm enjeksiyon; NS= istatistiksel olarak anlamlı fark yok; VKI= vücut kitle indeksi; P= Erkek faktörü olan hastalarda HCG ve kombine GnRH-a ve HCG Trigger; P2 =.GnRH-a ve HCG trigger yapılan hastalarda erkek faktörü ile diğer tanılar.