Izmir Ataturk Training and Research Hospital, Medical Microbiology Laboratory, Izmir, Turkey.

Özgün Çalışma/Original Article Mikrobiyol Bul 2011; 45(4): 623-631 Mycobacterium tuberculosis İzolatlarının Antitüberküloz İlaçlara Duyarlılığının Saptanmasında Antibiyotikli Löwenstein-Jensen Besiyerinde Proporsiyon Yönteminin BACTEC 460 TB Sistemi ile Karşılaştırılması* Comparison of Proportion Method in Löwenstein-Jensen Medium with the BACTEC 460 TB System for Antimycobacterial Susceptibility Testing of Mycobacterium tuberculosis Isolates Süreyya GÜL YURTSEVER 1, Can BİÇMEN 2, Ayriz T. GÜNDÜZ 2, Nuri ÖZKÜTÜK 3, Serkan SALMAN 1, Mustafa DEMİRCİ 1 1 İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İzmir. 1 Izmir Ataturk Training and Research Hospital, Medical Microbiology Laboratory, Izmir, Turkey. 2 Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İzmir. 2 Dr. Suat Seren Chest Diseases and Surgery, Training and Research Hospital, Medical Microbiology Laboratory, Izmir, Turkey. 3 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Manisa. 3 Celal Bayar University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Manisa, Turkey. * Bu çalışma, XXXIV. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (7-11 Kasım 2010, Girne, KKTC) nde sunulmuştur. Geliş Tarihi (Received): 06.04.2011 Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 01.07.2011 ÖZET Bu çalışmada, Mycobacterium tuberculosis kompleks suşlarının birinci seçenek antitüberküloz ilaçlara karşı duyarlılığının saptanmasında, BACTEC 460 TB sistemi ve ticari olarak sağlanan hazır antibiyotikli Löwenstein-Jensen (LJ) besiyerinde uygulanan proporsiyon yönteminin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Çalışmaya, 2006-2010 yılları arasında laboratuvarımızda klinik örneklerden izole edilen toplam 238 suş dahil edilmiştir. İzolatların streptomisin, izoniazid, rifampisin ve etambutol duyarlılıkları, ticari olarak sağlanan hazır LJ besiyerleri (Salubris AŞ, İstanbul) kullanılarak üretici firmanın önerileri doğrultusunda proporsiyon yöntemine göre araştırılmış ve sonuçlar BACTEC 460 TB (Becton Dickinson, ABD) sistemiyle alınan sonuçlarla karşılaştırılmıştır. Çalışmaya alınan 238 M.tuberculosis suşunun streptomi- İletişim (Correspondence): Dr. Süreyya Gül Yurtsever, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Karabağlar, 35370 İzmir, Türkiye. Tel (Phone): +90 232 2454545/2702, E-posta (E-mail): sgul71@yahoo.com

Mycobacterium tuberculosis İzolatlarının Antitüberküloz İlaçlara Duyarlılığının Saptanmasında Antibiyotikli Löwenstein-Jensen Besiyerinde Proporsiyon Yönteminin BACTEC 460 TB Sistemi ile Karşılaştırılması sin, izoniazid, rifampisin ve etambutole karşı direnç oranları BACTEC 460 TB sistemiyle sırasıyla %19.7, %42, %40.8 ve %18; LJ de proporsiyon yöntemiyle ise sırasıyla %22.7, %38.7, %37 ve %15.5 olarak saptanmıştır. Her iki yöntem arasında direnç oranları yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p> 0.05). Hazır LJ besiyerinde ilaç duyarlılık testinin BACTEC 460 TB sistemiyle uyum oranları streptomisin, izoniazid, rifampisin ve etambutol için sırasıyla %85.3, %92.4, %95.4 ve %92.4 olarak bulunmuştur. BACTEC 460 TB sistemi standart yöntem olarak alındığında, LJ besiyerinde proporsiyon yönteminin ilaç direncini saptamadaki duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla streptomisin için %70.2 ve %89; izoniazid için %87 ve %96.4; rifampisin için %89.7 ve %99.3; etambutol için ise %72.1 ve %96.9 olarak belirlenmiştir. İşleme alınma ile raporlanıncaya kadar geçen zaman (raporlama zamanı) karşılaştırıldığında, minimum, maksimum ve ortalama raporlama zamanları BACTEC 460 TB sistemi için 5, 12 ve 8.08 ± 2.65 gün; hazır LJ besiyerinde proporsiyon yöntemi için 15, 42 ve 23.89 ± 6.02 gün olarak saptanmış; raporlanma süreleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0.001). Çalışmamızda, majör antitüberküloz ilaçlar için BACTEC 460 TB sistemi ve hazır LJ besiyerinde proporsiyon yöntem sonuçlarının uyumlu olduğu, ancak streptomisin için uyum oranının diğer ilaçlara göre daha düşük bulunduğu izlenmiştir. Hazır LJ besiyerinde duyarlılık testinin daha uzun zamanda sonuç vermesi, manuel çalışma ve görsel değerlendirme için deneyim gerektirmesine karşın, düşük maliyetli olması ve cihaz gerektirmemesi nedeniyle, koşulları otomatize sistemler yönünden elverişli olmayan laboratuvarlarda, standardize edilmiş ve kalitesi onaylanmış LJ besiyerlerinin duyarlılık testi için kullanılabileceği düşünülmüştür. Anahtar sözcükler: Mycobacterium tuberculosis; antitüberküloz ilaç; duyarlılık testi; BACTEC 460 TB; Löwenstein-Jensen besiyeri; proporsiyon yöntemi. ABSTRACT This study was conducted to compare BACTEC 460 TB system and the proportion method in commercially available and ready to use antibiotic added Löweinstein-Jensen (LJ) medium for susceptibility testing of first line drugs in Mycobacterium tuberculosis complex isolates. A total 238 M.tuberculosis strains isolated from clinical samples in our laboratory between 2006-2010 period were included in the study. Susceptibility testing for streptomycin, isoniazid, rifampicin and ethambutol in commercially provided LJ medium (Salubris Inc., Istanbul) was performed by the proportion method as recommended by the manufacturer, and the results were compared with the results of BACTEC 460 TB (Becton Dickinson, USA) system. Resistance rates of M.tuberculosis strains against streptomycin, isoniasid, rifampicin and ethambutol obtained by BACTEC 460 TB system were 19.7%, 42%, 40.8% and 18%, respectively. Those rates were 22.7%, 38.7%, 37% and 15.5%, respectively, by antibiotic added LJ proportion method. There was no statistically significant difference between the two methods in terms of resistance rates (p> 0.05). The rates of consistency between proportion method in LJ medium and BACTEC 460 TB system for streptomycin, isoniasid, rifampicin and ethambutol susceptibility were found as 85.3%, 92.4%, 95.4% and 92.4%, respectively. When comparing the reporting time (interval between beginning of the process to reporting of the results) of the methods, minimal, maximal and average reporting spans for BACTEC 460 TB system were 5, 12 and 8.08 ± 2.65 days, and 15, 42 and 23.89 ± 6.02 days for the proportion method in LJ medium, respectively, being statistically significant (p= 0.001). It was determined that the sensitivity test results of major antimycobacterial drugs in commercial LJ medium were compatible with the BACTEC 460 TB system. Nonetheless, the rate of incompatible results was higher for STR than the other drugs. Although there has been some disadvantages such as longer reporting time, need for experience in manual processing and visual evaluation, standardized LJ media approved for quality can be used for susceptibility testing of M.tuberculosis in the laboratories which do not have eligible conditions for the establishment of automated systems. Key words: Mycobacterium tuberculosis; anti-tuberculosis drugs; susceptibility testing; BACTEC 460 TB; Löwenstein-Jensen medium; proportion method. 624

Gül Yurtsever S, Biçmen C, Gündüz AT, Özkütük N, Salman S, Demirci M. GİRİŞ Tüberküloz, halen dünyada ve ülkemizde en yaygın ve ölümcül bulaşıcı hastalıklardan biridir. Tüberküloz tedavisinin uzun sürmesi ve tedaviye uyumsuzluk, antitüberküloz ilaçlara karşı direnç gelişiminde büyük önem taşımaktadır. Duyarlılık sonuçları olmaksızın ve düzensiz yapılan tüberküloz tedavileri, tedavi başarısızlığı riskini ve antitüberküloz ilaçlara karşı direnç gelişimini artırmaktadır. Mycobacterium tuberculosis (MTB) izolasyonu yapılan, üç aylık tedaviden sonra yayma ve kültür pozitifliği devam eden ya da tedavide klinik yanıtsızlık gelişen tüm hastalara direnç testi yapılması önerilmektedir 1,2. Hasta örneği laboratuvara kabul edildikten sonra ortalama 28-30 gün içerisinde M.tuberculosis kompleks için duyarlılık testlerinin sonuçlanması gerektiği bildirilmektedir 3-5. İlaç duyarlılıklarının araştırılması için günümüze kadar çok sayıda duyarlılık test yöntemi tanımlanmıştır 5. Bu yöntemler arasında, agar proporsiyon ve BACTEC sistemleri, Klinik Laboratuvar Standartları Enstitüsü (Clinical Laboratory and Standards Institute; CLSI) tarafından altın standart olarak kabul edilmektedir 6. Geleneksel Löwenstein-Jensen (LJ) besiyerinde uygulanan yöntemde, besiyeri hazırlanması aşamasında ilaç etkinliğinin azalması, besiyerinin hazırlanması ve ilaçların eklenmesinde standardizasyon zorlukları gibi bazı dezavantajların olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte, bu yöntemin daha az maliyetli olması, üremenin ve kontaminasyonun gözlenebilir olması ve cihaz gerektirmemesi nedeniyle, bazı laboratuvarlarda kullanılması tercih edilmektedir. Bu çalışmada, klinik örneklerden izole edilen M.tuberculosis kompleks (MTC) suşlarının birinci seçenek antitüberküloz ilaçlara karşı duyarlılığının saptanmasında, ticari olarak sağlanan hazır antibiyotikli LJ besiyerinde uygulanan proporsiyon yönteminin, BACTEC 460 TB sistemi ile karşılaştırılarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Suşlar Çalışmaya, İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı ve Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarına 2006-2010 yılları arasında kabul edilen hasta örneklerinden izole edilen ve antitüberküloz ilaç duyarlılıkları belirlenmiş toplam 238 MTC suşu alındı. Kalite kontrol işlemleri için standart M.tuberculosis H37Rv (ATCC 27294) suşu kullanıldı. Mikobakteriyel Kültür ve Tanımlama Hastalardan alınan solunum yolu örnekleri (balgam, bronş aspirasyon, bronkoalveoler lavaj) N-asetil-L-sistein-sodyum hidroksit (NALC-NaOH) yöntemiyle Mycoprosafe (Salubris AŞ, İstanbul) ticari kiti kullanılarak homojenize, dekontamine ve konsantre edildi. Örnekler cam boncuklu tüpe alındı, sodyum sitrat-sodyum hidroksit çözeltisinden 1/1 oranında eklendi. Tüpün kapağı kapatılarak vortekslendi ve 15 dakika oda ısısında bekletildi. Örneğin üzerine 50 ml çizgisine gelecek şekilde fosfat tamponu dolduruldu. On beş dakika 3000 x g de santrifüj edildi. Üst sıvı dezenfektan içeren kaba dikkatlice boşaltıldı ve tekrar 5 ml fosfat tamponu ile süspanse edildi. Bu süspansiyondan üretici firma- 625

Mycobacterium tuberculosis İzolatlarının Antitüberküloz İlaçlara Duyarlılığının Saptanmasında Antibiyotikli Löwenstein-Jensen Besiyerinde Proporsiyon Yönteminin BACTEC 460 TB Sistemi ile Karşılaştırılması nın talimatları doğrultusunda BACTEC 960 veya 460 (Becton Dickinson, Sparks, MD, ABD) otomatize kültür sistemine ve katı LJ besiyerine ekim yapıldı. Ekimi yapılan örnekler BACTEC cihazları ile pozitif bulununcaya kadar veya sekiz hafta inkübe edildi. Pozitif bulunduğunda, M.tuberculosis ve tüberküloz dışı mikobakteri ayırımı konvansiyonel testler (üreme zamanı, pigmentasyon, koloni morfolojisi vb.) ve BACTEC 460 TB NAP (p-nitro-α-acetylamino-β-hydroxypropiophenone) testi ile yapıldı. BACTEC 460 TB Duyarlılık Testi Sıvı otomatize BACTEC sisteminde veya LJ besiyerinde üreyen kültürler BACTEC 460 TB 12B şişesine pasajlanarak yarı-otomatize BACTEC 460 TB cihazında uygun üreme miktarı [Growth index (GI): 500-799] elde edildikten sonra dört adet antibiyotikli (son konsantrasyon streptomisin için 2 µg/ml, izoniazid için 0.1 µg/ml, rifampisin için 2 µg/ml, etambutol için 2.5 µg/ml) ve bir adet antibiyotiksiz kontrol besiyerine üretici firma önerileri doğrultusunda inoküle edildi ve sonuçlar 5-12 gün içinde değerlendirildi. Kontrol şişelerinin GI değeri 30 olduğunda, GI (günlük GI değerleri arasındaki fark) ilaçlı şişelerde kontrol şişelerine göre daha az ise ilaca duyarlı, daha fazla ise ilaca dirençli olarak değerlendirildi. Löwenstein-Jensen Besiyerinde Proporsiyon Yöntemi Ticari olarak sağlanan hazır antibiyotikli LJ besiyerleri (Salubris AŞ, İstanbul) kullanılarak, üretici firmanın önerileri doğrultusunda, suşların streptomisin, izoniazid, rifampisin ve etambutol duyarlılıkları incelendi ve otomatize BACTEC sistemleri ile elde edilen sonuçlar karşılaştırıldı. Kısaca, McFarland 1 bulanıklığı olan bakteri süspansiyonu 10-2 ve 10-4 dilüsyonlarda kontrol ve 10-2 dilüsyonda ilaçlı besiyerlerine (konsantrasyonlar; streptomisin için 4 µg/ml, izoniazid için 0.2 ve 1 µg/ml, rifampisin için 40 µg/ml ve etambutol için 2 µg/ml) inoküle edildi. Ekim yapılan besiyerleri %5-10 CO 2 li ortamda 37 C de her hafta iki kez kontrol edilerek dört hafta inkübe edildi. Üreme saptanan antibiyotikli tüpler, kontrol besiyerindeki üreme oranı ile karşılaştırılarak proporsiyon yöntemine göre direnç oranı (koloni sayısı > %1; dirençli) değerlendirildi. İstatistiksel Analiz Duyarlılık sonuçlarının istatistiksel olarak karşılaştırılmasında ki-kare testi, yöntemlerin karşılaştırmasında bağımsız örneklem t-test kullanıldı. BULGULAR Çalışmaya alınan 238 M.tuberculosis suşunun streptomisin, izoniazid, rifampisin ve etambutole karşı direnç oranları BACTEC 460 TB sistemiyle sırasıyla %19.7, %42, %40.8 ve %18; LJ de proporsiyon yöntemiyle ise sırasıyla %22.7, %38.7, %37 ve %15.5 olarak saptanmıştır (Tablo I). Her iki yöntem arasında direnç oranları yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p> 0.05). BACTEC 460 TB sistemi standart yöntem olarak alındığında, LJ besiyerinde proporsiyon yönteminin ilaç direncini saptamadaki duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla streptomisin için %70.2 ve %89; izoniazid için %87 ve %96.4; rifampisin için %89.7 ve %99.3; etam- 626

Gül Yurtsever S, Biçmen C, Gündüz AT, Özkütük N, Salman S, Demirci M. Tablo I. BACTEC 460 TB Sistemi ve Antibiyotikli LJ Besiyerinde Proporsiyon Yönteminin Karşılaştırmalı Sonuçları BACTEC 460TB [Suş sayısı (%)] Streptomisin İzoniazid Rifampisin Etambutol R S T R S T R S T R S T LJ [Suş sayısı (%)] R 33 21 54 87 5 92 87 1 88 31 6 37 (13.8) (8.8) (22.7) (36.6) (2.1) (38.7) (36.6) (0.4) (37) (13) (2.5) (15.5) S 14 170 184 13 133 146 10 140 150 12 189 201 (5.9) (71.4) (77.3) (5.4) (55.9) (61.3) (4.2) (58.8) (63) (5) (79.4) (84.5) T 47 191 238 100 138 238 97 141 238 43 195 238 (19.7) (80.2) (100) (42) (58) (100) (40.8) (59.2) (100) (18) (81.9) (100) R: Dirençli, S: Duyarlı, T: Toplam. 627

Mycobacterium tuberculosis İzolatlarının Antitüberküloz İlaçlara Duyarlılığının Saptanmasında Antibiyotikli Löwenstein-Jensen Besiyerinde Proporsiyon Yönteminin BACTEC 460 TB Sistemi ile Karşılaştırılması butol için ise %72.1 ve %96.9 olarak belirlenmiştir. Yöntemler arasında, streptomisin, izoniazid, rifampisin ve etambutol duyarlılık sonuçlarının uyum oranları ise sırasıyla %85.3, %92.4, %95.4 ve %92.4 olarak hesaplanmıştır. İşleme alınma ile raporlanıncaya kadar geçen zaman (raporlama zamanı) karşılaştırıldığında, minimum, maksimum ve ortalama raporlama zamanları BACTEC 460 TB sistemi için 5, 12 ve 8.08 ± 2.65 gün; hazır LJ besiyerinde proporsiyon yöntemi için 15, 42 ve 23.89 ± 6.02 gün olarak belirlenmiştir. Raporlanma süreleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0.001). TARTIŞMA Tüberküloz günümüzde hala önemini korumakta, özellikle dirençli suşlarla oluşan enfeksiyonlar ciddi morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır 7. Tüberküloz tedavisine başlamadan önce, dirençli tüberkülozu olan hasta ile temas edenler, HIV ile enfekte olup kaviter lezyonları olanlar, düşük sosyoekonomik koşullarda yaşayanlar ve yüksek ilaç direnci (primer izoniazid direnci > %4) bulunan bölgelerdeki hastalar direnç varlığı yönünden incelenmelidir 8. Direncin mümkün olduğunca erken ve doğru olarak saptanması amaçlanmalı, klinik örnek laboratuvara geldiğinden itibaren 30 gün içinde veya kültür pozitifliğinden itibaren 14 gün içerisinde duyarlılık test sonuçları verilmelidir 5,9. Bu amaçla çok sayıda duyarlılık test yönteminin uygulanabilirliği araştırılmış ve günümüze kadar birçok yöntem tanımlanmıştır 5. Tüberküloz basillerinin antitüberküloz ilaçlara direnç oranlarının saptanmasında mutlak konsantrasyon ve proporsiyon yöntemleri gibi geleneksel yöntemler uzun süreden beri kullanılmaktadır 10. Bunlardan ilk ikisi standardizasyon zorluğu, emek yoğun işlem gerektirmeleri ve hata oranlarının yüksek olması nedeniyle sınırlı merkezlerde çalışılabilmiştir. Proporsiyon yöntemi ise katı ve sıvı besiyerleri için gerekli standardizasyon çalışmaları yapılmış ve güvenilirliği onaylanmış referans bir yöntemdir 10. BACTEC 460 TB sistemiyle yapılan antitüberküloz ilaç duyarlılık testi, proporsiyon yöntemine dayalı olup ABD de FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylanmıştır ve tanı laboratuvarlarında ilk seçenek antitüberküloz ilaçlar için kullanılmaktadır. Besiyeri ve prosedür, sonuçların doğruluğunu artırmak amacıyla standardize edilmiştir. LJ besiyerinde uygulanan duyarlılık testlerinde ise, besiyerinin laboratuvarlarda manuel olarak hazırlanması nedeniyle standardizasyon ve kalite kontrolünde eksiklikler olabileceği, LJ besiyerinin koagülasyonu sırasında ilaçların besiyerinin proteinlerine ve konulduğu ambalaj yapılarına bağlanması veya uzamış inkübasyon süresine bağlı olarak ilaçların etkinliğinde kayıplar meydana gelebileceği bildirilmiştir 11. Ayrıca, geleneksel yöntemlerde, saptanan direnç ile ilgili metodoloji ve tanımlamalarda standardizasyonun olmaması, sonuçların hatalı yorumlanması ve değerlendirilmesine yol açabilmektedir 12. Ajay ve arkadaşları 13 130 klinik izolatın LJ proporsiyon yöntemindeki duyarlılık sonuçları ile BACTEC 460 TB sonuçlarını karşılaştırdıkları çalışmada, uyum oranlarını ilk seçenek ilaçlar için %97-98, ikinci seçenek ilaçlar için %90-99 olduğunu belirtmişlerdir. Aktaş ve arkadaşları 14 agar proporsiyon yöntemi (APY) ile BACTEC 460 TB, MGIT, LJ proporsiyon yöntemlerinin antibiyotik duyarlılıklarını karşılaştırdıkları çalışmada, uyum oranlarını sırasıyla streptomisin için %100, %100, %90; izoniazid için %100, %98, 628

Gül Yurtsever S, Biçmen C, Gündüz AT, Özkütük N, Salman S, Demirci M. %90; rifampisin için %100, %100, %90 ve etambutol için %100, %98 ve %94 olarak bildirmişlerdir. Bir diğer çalışmada, LJ de proporsiyon ile APY arasındaki uyum streptomisin için %92.9, izoniazid ve rifampisin için %100, etambutol için %95.7 olarak saptanmış; ancak streptomisin ve etambutol için duyarlılığın düşük olduğu (sırasıyla; %37.5 ve %25) belirtilerek ileri çalışmalara gerek olduğu ifade edilmiştir 15. Bizim çalışmamızda, majör antitüberküloz ilaçlar için BACTEC 460 TB ve hazır antibiyotikli LJ besiyerinde duyarlılık test sonuçlarının uyumlu olduğu (streptomisin, izoniazid, rifampisin ve etambutol duyarlılığının saptanmasında uyum oranları sırasıyla %85.3, %92.4, %95.4 ve %92.4), ancak streptomisinin diğer ilaçlara göre daha düşük uyum oranına sahip olduğu izlenmiştir. Canetti ve arkadaşlarının 16 1969 yılında tarif ettiği LJ besiyerinde proporsiyon yönteminde, streptomisin için kritik proporsiyon %1 değil %10 olarak belirlenmiştir. Buna göre; izolatın streptomisine dirençli olduğuna karar verilebilmesi için, ilaçlı besiyerinde üreyen koloni sayısının, ilaçsız besiyerindekinin %10 undan fazla olması gerekmektedir. Oysa ki bu çalışmada, ticari olarak hazır sağlanmış olan LJ besiyerinde proporsiyon yöntemi prosedüründe tüm antibiyotikler için kritik proporsiyon değeri %1 olarak kabul edilmiştir. Bu durum bazı izolatlarda hatalı dirençli sonuç alınmış olabileceğini düşündürmektedir. Yapılan çalışmalarda, kültürdeki üremeden sonra BACTEC 460 TB sıvı besiyerlerinde yapılan duyarlılık testlerinin 7-12 gün, LJ gibi katı besiyerlerinde yapılan testlerin ise 21-42 gün kadar süre aldığı bildirilmiştir 10,17,18. Bizim çalışmamızda raporlama zamanları, BACTEC 460 TB sistemi için 5-12 (ortalama 8.08 ± 2.65) gün, hazır LJ besiyeri için 15-42 (23.89 ± 6.02) gün olarak bulunmuştur. İşlemsel olarak karşılaştırıldığında, hem yarıotomatize BACTEC hem de LJ besiyerine ekim aşamasına kadar olan işlemler yönünden önemli bir fark bulunmamaktadır. BACTEC sistemi için ekim yapılan şişelerin cihaza yüklenmesi ve cihazdan GI değerlerinin alınmasıyla üreme saptanmaktadır. LJ besiyerinde ise üreme görsel olarak periyodik şekilde yapılan kontrollerle denetlenmektedir. Genel olarak, her iki prosedürde emek yoğunluğu yönünden belirgin bir fark gözlenmemektedir. Bilindiği gibi otomatize sistemlerin kurulum maliyeti ve sarf malzemesi masrafları oldukça yüksektir. Hindistan da yapılan bir çalışmada, BACTEC 460 TB ile elde edilen ortalama izolasyon-tanımlama maliyetinin, LJ besiyerine göre yaklaşık 12 kat; antibiyotik duyarlılık testi maliyetinin ise yaklaşık dört kat fazla olduğu bildirilmiştir 19. Bizim çalışmamızda, alım koşullarına bağlı olarak değişmekle birlikte, antibiyotikli LJ besiyerlerinin set olarak birim fiyatı yaklaşık 15 TL, BACTEC 460 TB sisteminde ise bir şişe fiyatının yaklaşık 15 TL, 5 şişe fiyatının 75 TL olduğu belirlenmiştir. Maliyet açısından değerlendirildiğinde, hazır LJ besiyerinin BACTEC 460 TB sistemine göre cihaz gerektirmemesi nedeniyle daha ekonomik olduğu görülmektedir. Manuel olarak hazırlanan LJ besiyerinin antitüberküloz duyarlılık testlerinde kullanılmasının daha uygun maliyetli olmasına rağmen, uzun vadedeki maliyetlerinin ortaya çıkması için daha dikkatli analizlerin yapılması gerektiği bildirilmektedir 19. Son yıllarda ülkemizde hazır ticari olarak sağlanan besiyerleri kullanıma girmiş olup, bu besiyerlerinin kalitesi, üretim koşulları ve üreten firmanın güvenilirliğine bağlı olarak değişebilir. Bu nedenle, kalite belgelerine sahip, steril şartlarda ve otomatize cihazlarla üretilen, standardize edilmiş ürünlerin seçilmesi önem taşımak- 629

Mycobacterium tuberculosis İzolatlarının Antitüberküloz İlaçlara Duyarlılığının Saptanmasında Antibiyotikli Löwenstein-Jensen Besiyerinde Proporsiyon Yönteminin BACTEC 460 TB Sistemi ile Karşılaştırılması tadır. Manuel olarak laboratuvarlarda hazırlanan LJ besiyerlerine göre, uygun şartlarda üretilen ve kalite kontrolleri yapılmış olan kullanıma hazır ticari besiyerleri ile daha standart sonuçların alınacağı ifade edilmektedir 4,20. Sonuç olarak; hazır LJ besiyerinde duyarlılık testinin, daha uzun sürede sonuç vermesi, kısa raf ömrü, emek-yoğun olması ve görsel değerlendirme için deneyimli personel gerektirmesine karşın, düşük maliyetli olması ve cihaz gerektirmemesi gibi avantajları nedeniyle, koşulları otomatize sistemler yönünden elverişli olmayan laboratuvarlarda kullanılması uygun olabilir. Ancak, hasta ve örnek yoğunluğunun yüksek olduğu kurumlarda, işlemleme ve görsel değerlendirmeden kaynaklanan hataların oluşabileceği unutulmamalıdır. Dolayısıyla halen, antitüberküloz ilaç duyarlılıklarının araştırılmasında, pratik, ucuz ve kısa sürede sonuç alınabilen standart yöntemlerin geliştirilmesine yönelik ileri çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. KAYNAKLAR 1. Centers for Disease Control and Prevention. Initial therapy for tuberculosis in the era of multidrug resistance -- Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR Recomm Rep 1993; 42(RR-07): 1-8. 2. Bastian I, Rigouts L, Palomino JC, Potaels F. Kanamycin susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis using Mycobacterium Growth Indicator Tube and a colorimetric method. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45(6): 1934-6. 3. Tenover FC, Crawford JT, Huebner RE, Geiter LJ, Horsburgh CR Jr, Good RC. The resurgence of tuberculosis: is your laboratory ready? J Clin Microbiol 1993; 31(4): 767-70. 4. Durmaz R. Mycobacterium tuberculosis suşlarında direncin belirlenmesinde moleküler yöntemler/ son gelişmeler. ANKEM 2010; 24(Ek 2): 64-70. 5. Tansel O. Klasik antibiyotik duyarlılık test yöntemleri. 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu. 11-12 Haziran 2003, Samsun. Kurs Kitabı, s: 347-51. 6. Kocabaş A. Akciğer tüberkülozu, s: 396-443. Topçu Willke A, Söyletir G, Doğanay M (ed), İnfeksiyon Hastalıkları. 1996, 1. Baskı. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. 7. Öztürk R. Tüberküloz epidemiyolojisi. IV. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Uygulamalı Kursu. 9-11 Aralık 2005, Malatya. Kurs Kitabı, s: 23-40. 8. Brunello F, Fontana R. Reliability of the MB/BacT system for testing susceptibility of Mycobacterium tuberculosis complex isolates to antituberculous drugs. J Clin Microbiol 2000; 38(2): 872-3. 9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Susceptibility testing of mycobacteria, nocardiae, and other aerobic actinomycetes. 2003, Approved Standard. Document M24-A. NCCLS/CLSI, Wayne, Pa. 10. Martin A, Portaels F. Drug resistance and drug resistance detection, pp: 635-87. In: Palomino JC, Leao SC, Ritacco V (eds), Tuberculosis 2007: From Basic Science to Patient Care. 2007, 1 st ed. www.tuberculosistextbook.com 11. Seber E. Tüberkülozun dünü. ANKEM 2010; 24(Ek 2): 52-60. 12. Casal M. Laboratory approaches to mycobacterial susceptibility to antibiotics. Rev Esp Quimioterap 1995; 8(3): 184-9. 13. Ajay K. Comparison of drug susceptibility pattern in non-responding (MDR-TB) patients by conventional L.J. method and BACTEC method. Thesis submitted to the University of Mumbai for Master of Science in Applied Biology. May 2003. 14. Aktaş E, Özkütük N, Sürücüoğlu S, Gazi H, Çakmak R, Özbakkaloğlu B. Mycobacterium tuberculosis in birinci seçenek antitüberküloz ilaçlara karşı duyarlılığının belirlenmesinde dört farklı yöntemin karşılaştırılması. İnfeksiyon Derg 2008; 22(1): 43-8. 630

Gül Yurtsever S, Biçmen C, Gündüz AT, Özkütük N, Salman S, Demirci M. 15. Macondo EA, Ba F, Gaye-Diallo A, et al. Rapid susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis by the Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT AST SIRE). Clin Microbiol Infect 2000; 6(7): 363-7. 16. Canetti G, Fox W, Khomenko A, et al. Advances in techniques of testing mycobacterial drug sensitivity, and the use of sensitivity tests in tuberculosis control programmes. Bull World Health Organ 1969; 41(1): 21-43. 17. Pai M, Kalanti S, Dheda K. New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: Part II. Active tuberculosis and drug resistance. Expert Rev Mol Diagn 2006; 6(4): 423-32. 18. Shinnick TM, Iademarco MF, Ridderhof JC. National plan for reliable tuberculosis laboratory services using a systems approach. Recommendations from CDC and the Association of Public Health Laboratories Task Force on Tuberculosis Laboratory Services. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-6): 1-12. 19. Rodrigues CS, Shenai SV, Almeida DV, et al. Use of BACTEC 460TB TB system in the diagnosis of tuberculosis. Indian J Med Microbiol 2007; 25(1):32-6. 20. Durmaz R. Mycobacterium tuberculosis te direnç sorunu. ANKEM 2005; 19(2):107-10. 631