Çok İlaca Dirençli Tüberküloz İzolatlarında Yaygın İlaç Direncinin Araştırılması*

Transkript

1 Özgün Çalışma/Original Article Mikrobiyol Bul 2013; 47(1): Çok İlaca Dirençli Tüberküloz İzolatlarında Yaygın İlaç Direncinin Araştırılması* Investigation of Extensive Drug Resistance in Multidrug Resistance Tuberculosis Isolates Bayhan BEKTÖRE 1, Tunçer HAZNEDAROĞLU 1, Orhan BAYLAN 1, Mustafa ÖZYURT 1, Nuri ÖZKÜTÜK 2, Dilek ŞATANA 3, Cengiz ÇAVUŞOĞLU 4, Engin SEBER 5 1 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Servisi, İstanbul. 1 GATA Haydarpasa Training Hospital, Department of Medical Microbiology, Istanbul, Turkey. 2 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Manisa. 2 Celal Bayar University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Manisa, Turkey. 3 İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul. 3 Istanbul University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Istanbul, Turkey. 4 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir. 4 Ege University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Izmir, Turkey. 5 Taksim Verem Savaşı Dispanseri, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İstanbul. 5 Taksim Tuberculosis Dispensary, Microbiology Laboratory, Istanbul, Turkey. * Bu çalışma, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Döner Sermaye Kurulu nun 31 Mart 2011 tarihli ve 02/2011 numaralı kararı ile desteklenmiş; 52. ICAAC Kongresi (9-12 Eylül 2012, San Francisco, USA) nde poster olarak sunulmuştur. Geliş Tarihi (Received): Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): ÖZET Son yıllarda tüm dünyada ilaca dirençli tüberküloz (TB) olgularında izlenen artış, halk sağlığını önemli derecede tehdit etmektedir. Yaygın ilaca dirençli TB (YİD-TB), birinci seçenek anti-tb ilaçlardan izoniazid ve rifampisin direncine [çok ilaca dirençli TB (ÇİD-TB) tanımı] ek olarak herhangi bir florokinolona ve parenteral verilen ikinci seçenek anti-tb ilaçlardan en azından birisine direnç gelişmesi durumudur. Birinci seçenek anti-tb ilaçlardan olumlu yanıt alınamayan ÇİD-TB olgularında uygulanan anti-tb tedavi, klinik izolatların varsa ikinci seçenek anti-tb ilaç in vitro duyarlılık test sonuçlarına, yoksa standart tedavi protokollerine göre yapılmaktadır. Bireysel anti-tb tedavinin, ideal olarak izolatın duyarlılık test sonuçlarına bakılarak yapılması önerilse de, ikinci seçenek anti-tb ilaç duyarlılık testlerinin sıklıkla yapılamadığı ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde her zaman standart tedavi protokollerine gereksinim duyulmaktadır. Bu nedenle, uygun standart tedavi protokollerinin oluşturulabilmesi için ulusal ve bölgesel ölçekli direnç paternlerini ortaya koyacak çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Bu çalışmada, İstanbul, İzmir ve Manisa illerinin değişik sağlık merkezlerinde soyutlanan 81 ÇİD-TB izolatında, yaygın ilaç direnç varlığının İletişim (Correspondence): Uzm. Dr. Bayhan Bektöre, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Servisi, 34668, Üsküdar, İstanbul, Türkiye. Tel (Phone): , E-posta ( ): bbektore@gata.edu.tr

2 Çok laca Dirençli Tüberküloz zolatlar nda Yayg n laç Direncinin Araflt r lmas araştırılması ile Marmara ve Ege Bölgelerinde YİD-TB insidansının belirlenmesine yönelik çalışmalara katkı sağlanması amaçlanmış; aynı zamanda klinisyenlere ÇİD-TB hastalarının tedavisinde ikinci seçenek anti-tb ilaçların seçimi konusunda faydalanabilecekleri epidemiyolojik verilerin sunulması hedeflenmiştir. İzolatların birinci ve ikinci seçenek anti-tb ilaçlara duyarlılık durumları, tam otomatize florometrik BAC- TEC MGIT 960 cihazında (Becton Dickinson, ABD) modifiye Middlebrook 7H9 sıvı besiyeri kullanılarak araştırılmıştır. Çalışmaya dahil edilen 81 ÇİD-TB izolatının 43 (%53.1) ü İstanbul, 26 (%32.1) sı İzmir ve 12 (%14.8) si Manisa ilinde yaşayan hastalardan soyutlanmıştır. Çalışma sonucunda YİD-TB tanımına uyan izolat saptanmamıştır. ÇİD-TB izolatlarının ikinci seçenek anti-tb ilaçlara direnç oranları, amikasin ve kanamisin için %1.2, ofloksasin ve levofloksasin için %2.5, kapreomisin için %14.8, etiyonamid için %37 olarak belirlenmiş, linezolide ise direnç tespit edilmemiştir. Levofloksasin-ofloksasin (p< 0.01), amikasin-kanamisin (p= 0.01) ve streptomisin-etiyonamid (p= 0.04) ilaçları arasında direnç durumları bakımından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde uyum bulunduğu belirlenmiştir. Çalışmada, ÇİD-TB izolatlarında YİD-TB nin görülmediği, etiyonamid ve kapreomisine karşı direncin yüksek bulunduğu, ÇİD-TB tedavisinde parenteral aminoglikozid grubundan amikasin veya kanamisinle birlikte, kinolonların ve yeterli klinik çalışmalar sonrası linezolidin güvenle kullanılabileceği sonucuna ulaşılmıştır. Anahtar sözcükler: Mycobacterium tuberculosis kompleks; çok ilaca dirençli tüberküloz; yaygın ilaca dirençli tüberküloz; ikinci seçenek antitüberküloz ilaç direnci. ABSTRACT Increasing number of drug resistant tuberculosis (TB) cases, observed in recent years, is an important public health problem. Extensively drug resistant TB (XDR-TB) is the development of resistance against any fluoroquinolones and at least one of the injectable second line anti-tb drugs in addition to resistance against isoniazide and rifampicin which are the first line anti-tb drugs [definition of multidrug resistant TB (MDR-TB)]. Anti-TB therapy failed with first-line anti-tb drugs due to MDR-TB cases is being planned according to second-line anti-tb drug susceptibility test results if available and if not, standart treatment protocols are used. Although it is recommended that individual anti-tb therapy should be designed according to the isolate s susceptibility test results, standart therapeutic protocols are always needed since second-line anti-tb drug susceptibility testing generally could not be performed in developing countries like Turkey. For this reason, nationwide and regional surveillance studies to determine the resistance patterns are always needed to make decisions about the standard therapy algorithms. In this study, it was aimed to investigate the presence of extensive drug resistance among 81 MDR-TB isolates obtained from various health care facilities from Istanbul, Izmir and Manisa and to determine the XDR-TB incidence in Marmara and Aegean regions. Furthermore, we aimed to provide epidemiological data to clinicians to support their choice of second-line anti-tb drugs for MDR-TB infections. Susceptibility testing of isolates for the first and the second-line anti-tb drugs were performed by using modified Middlebrook 7H9 broth in fluorometric BACTEC MGIT 960 system (Becton Dickinson, USA). Eighty-one MDR-TB isolates included in this study were isolated from 43 (53.1%) patients residing in Istanbul, 26 (32.1%) in Izmir and 12 (14.8%) in Manisa provinces. We could not find any isolate consistent with XDR-TB definition in this study. Second-line drug resistance rates of MDR-TB isolates to amikacin and kanamycin were 1.2%, ofloxacin and levofloxacin were 2.5%, capreomycin was 14.8%, ethionamide was 37% whereas linezolid resistance was not detected. Statistically significant correlation was detected between resistance rates of these antibiotic pairs; levofloxacin-ofloxacin (p< 0.01), amikacin-kanamycin (p= 0.01) and streptomycin-ethionamide (p= 0.04). In our study, extensive drug resistance was not encountered in any MDR-TB isolates while high resistance rates was observed against ethionamide and capreomycin. It can be concluded that parenteral aminoglycosides amikasin and kanamycin, fluoroquinolones and linezolid seemed to be reliable anti-tb agents in MDR-TB treatment, however, further larger scale studies are needed. Key words: Mycobacterium tuberculosis complex; multidrug resistant tuberculosis; extensively drug resistant tuberculosis; second-line anti-tuberculosis drug resistance. 60

3 Bektöre B, Haznedaro lu T, Baylan O, Özyurt M, Özkütük N, fiatana D, Çavuflo lu C, Seber E. GİRİŞ Tüberküloz (TB), enfeksiyöz bir etkene bağlı ölüm nedenleri arasında dünyada halen ilk sıralarda yer almaktadır. Resmi veriler, ülkemizde TB insidansının nispeten durağan seyrettiğini, hatta bir miktar azaldığını göstermektedir. Ancak ülkemizde bakteriyolojik tanı oranlarının düşük olması, anti-tb ilaç duyarlılık testi yapan merkezlerin yeterli sayıda olmaması, çok ilaca dirençli TB (ÇİD-TB) olgularının önemli oranda bulunması ve kür oranlarının düşüklüğü gibi nedenlerden dolayı ulusal TB kontrol programımız, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) hedeflerine henüz ulaşamamıştır lı yılların başından itibaren önemli bir sorun haline gelen TB de ilaç direnci, hatalı tedavi uygulamaları esnasında ortaya çıkmaktadır. Anti-TB ilaçlara direnç, hastaya (tedavi uyumsuzluğu, düzensiz ve kesintili tedavi uygulamaları), klinisyene (yetersiz tedavi rejimleri, tedavinin takip edilmemesi), laboratuvara (birinci ve ikinci seçenek anti- TB ilaç duyarlılık testlerinin yapılmaması), yönetime (hastanın yönlendirilmesindeki hatalar, ilaç temininin sınırlı ya da kesintili olması) ve ilaç üreticilerine (biyoyararlanımı düşük, standartların altında ilaç üretimi, anti-tb ilaçların piyasadan serbest ve reçetesiz satın alınabilmesi) bağlı sebepler yüzünden gelişmektedir 2,3. Günümüzde birinci seçenek (primer = majör) anti-tb ilaçlardan olan isoniazid (INH) ve rifampisin (RIF) e karşı dirençli Mycobacterium tuberculosis kompleks izolatlarının neden olduğu ve ÇİD-TB olarak tanımlanan enfeksiyon, düşük kür oranları, kötü prognoz ve yüksek tedavi maliyetleri ile önemli bir sorundur 2,4-6. DSÖ, 2006 yılında, kinolon grubundan en az bir ilaca ve ek olarak parenteral ilaçlardan [streptomisin (STR), kanamisin (KAN), amikasin (AMK), kapreomisin (KAP)] en az birine dirençli bulunan ÇİD-TB basillerini, yaygın ilaca dirençli TB (YİD-TB) izolatları olarak tanımlamıştır 2. Özellikle ulusal TB kontrol programlarının yeterli düzeyde uygulanmaması ve ÇİD-TB tedavisinde ikinci seçenek anti-tb ilaçların yeterince ve düzenli kullanılmaması gibi nedenlerle ÇİD-TB olgularında YİD-TB gelişebilmektedir 2,3. Bu çalışmada, İstanbul, İzmir ve Manisa illerinin değişik sağlık kurumlarında soyutlanan 81 ÇİD-TB izolatında, yaygın ilaç direnci varlığının araştırılması ve böylece ülkemizde YİD-TB insidansının belirlenmesine yönelik çalışmalara katkı sağlanması amaçlanmış; aynı zamanda klinisyenlere tedavide birinci seçenek anti-tb ilaçlardan olumlu yanıt alınamayan ÇİD-TB hastaların tedavisinde ikinci seçenek anti-tb ilaçların seçimi konusunda faydalanabilecekleri epidemiyolojik verilerin sunulması hedeflenmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma, GATA Etik Kurul u tarafından onaylandı (10 Kasım 2010 tarih ve 1539 no lu karar) ve GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi (HEH) Döner Sermaye Kurulu nun finansal desteği (31 Mart 2011 tarih ve 02/2011 no lu karar) ile gerçekleştirildi. Çalışmaya, GATA HEH (İstanbul), Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi (Manisa), Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi (İzmir), İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi (İstanbul) ve Taksim Verem Savaşı Dispanseri (İstanbul) olmak üzere beş farklı sağlık kurumundan sağlanan ve ÇİD-TB oldukları belirtilen 81 izolat dahil edildi. 61

4 Çok laca Dirençli Tüberküloz zolatlar nda Yayg n laç Direncinin Araflt r lmas Birinci Seçenek Anti-TB İlaç Duyarlılık Testleri Suşların birinci seçenek anti-tb ilaçlara karşı duyarlılıkları, BACTEC MGIT 960 florometrik tam otomatize sistemde modifiye Middlebrook 7H9 sıvı besiyeri içeren MGIT tüpleri ve hazır olarak temin edilen dört adet antibiyotik [INH, RIF, ethambutol (ETB), STR] süspansiyonu kullanılarak üretici firmanın (Becton Dickinson, ABD) önerileri doğrultusunda GATA HEH Mikobakteriyoloji Laboratuvarında tekrar test edildi ve tüm izolatların INH ve RIF e dirençli (ÇİD-TB izolatı) oldukları doğrulandı. İkinci Seçenek Anti-TB İlaçların Hazırlanması İkinci seçenek anti-tb ilaç duyarlılık testinde kullanılan AMK (1.0 µg/ml; Sigma, Almanya), KAN (2.5 µg/ml; Sigma, Almanya), KAP (2.5 µg/ml; Sigma, Almanya), ofloksasin (OFL; 2.0 µg/ml; Sigma, Almanya), levofloksasin (LEV; 1.5 µg/ml; Sigma, Almanya), etiyonamid (ETN; 5.0 µg/ml; Sigma, Almanya) ve linezolid (LIN; 1.0 µg/ml; Discovery Chemicals, İngiltere) toz halinde piyasadan temin edildi. Antibiyotik etken maddelerinin, üretici firmaların önerdikleri ve CLSI kriterlerine uygun çözücü ve sulandırıcılar kullanılarak stok solüsyonları hazırlandı 7. Çözücü olarak AMK, KAN, KAP için distile su, LEV ve OFL için 1 N sodyum hidroksit çözeltisi, ETN için dimetil sülfoksit ve LIN için metanol kullanıldı. Tüm antibiyotiklerin sulandırma işlemleri ise distile su ile yapıldı 7. Her bir antibiyotik için gerekli olan miktar Ağırlık (mg) = Hacim (ml) x Konsantrasyon (µg/ml)/potens (µg/mg) formülü ile hesaplandı. Potens değerleri, üretici firmaların her antibiyotik için ayrı olarak hazırladığı analiz sertifikalarından alındı. Kullanılacak antibiyotik miktarı, hassas terazide tartılıp 10 ml çözücüsü içerisine aktarılarak stok solüsyonları elde edildi. Çözücü olarak distile su ve sodyum hidroksit kullanılan stok solüsyonlar, 0.22 µm çaplı membran filtrelerden geçirildi ve ilk %20 lik kısımları atıldı. Konsantre olarak hazırlanan stok solüsyonlardan distile su ile 100 kat sulandırılarak çalışma solüsyonları hazırlandı. Çalışma solüsyonları, her birinde 120 µl olacak şekilde 1.5 ml lik santrifüj tüplerine dağıtıldı ve bu tüpler, ikinci seçenek anti-tb ilaç duyarlılık testleri yapılıncaya kadar -80 C lik derin dondurucuda saklandı. İkinci Seçenek Anti-TB İlaç Duyarlılık Testlerinin Yapılması Çalışmada, koyun kanlı agar besiyerinde üremesi olmayan, yayması aside dirençli basil (ARB) yönünden pozitif bulunan 81 ÇİD-TB izolatını içeren MGIT tüplerindeki örnekler işleme alındı. Duyarlılık testi öncesi dikkate alınan ölçüt, örneğin cihaza yüklenmesi ve pozitif uyarı vermesi arasında geçen süreydi. Üretici firma önerileri doğrultusunda yükleme-pozitif uyarı süresi dört günden fazla veya eşit olan izolatlara duyarlılık testi yapıldı. Bu sürenin dört günden kısa olduğu durumlarda ise izolatların tekrar steril serum fizyolojik ile 1:100 lük dilüsyonları hazırlandı. Uygun şekilde vorteks ile karıştırıldıktan sonra yeni bir MGIT tüpüne ekimleri yapıldı. BACTEC MGIT 960 sisteminde üreme saptanan pozitif tüpler, 1-5 gün içerisinde duyarlılık testi için kullanıldı. Üretici firmanın önerileri doğrultusunda, birinci ve ikinci günlerdeki tüplerden doğrudan, üçüncü, dördüncü ve beşinci günlerdeki tüplerin ise 1:4 oranındaki sulandırımlarından duyarlılık testleri için kullanılacak bakteri inokulümleri hazırlandı. Daha sonra önceden laboratuvar orta- 62

5 Bektöre B, Haznedaro lu T, Baylan O, Özyurt M, Özkütük N, fiatana D, Çavuflo lu C, Seber E. mında hazırlanan ikinci seçenek anti-tb ilaçların çalışma solüsyonlarının her birinden 100 µl alınarak MGIT tüplerine ayrı ayrı pipetleme yapıldı. Hazırlanmış bakteri inokulümlerinden antibiyotik eklenmiş MGIT tüplerinin her birine 500 er µl ilave edildi. Kontrol tüpü için 9.9 ml steril serum fizyolojik içine 100 µl bakteri süspansiyonu aktarılarak 1/100 lük kontrol süspansiyonu hazırlandı. Bu kontrol süspansiyonundan 500 µl alınarak kontrol tüplerine pipetlendi. Tüplerin ağzı sıkıca kapatılarak 3-4 kez hafifçe alt üst edilerek karıştırıldı. Sonrasında farklı büyüklüklerdeki antibiyotik duyarlılık testi set taşıyıcılarından çalışma için uygun büyüklükte olana doğru sırayla yerleştirme yapılarak barkodları okutulduktan sonra inkübasyon için BACTEC MGIT 960 tam otomatize cihazına aktarıldı. BACTEC MGIT 960 sistemi, kontrol tüpünde oluşan floresans yoğunluğunu saat başı okumakta ve Growth Unit (GU) cinsinden bir değer tespit etmektedir. Kontrol tüpündeki bu değerin 400 GU olduğu ilk okumada, cihaz tarafından eş zamanlı olarak antibiyotikli tüplerin de okunması gerçekleştirildi ve GU değerleri hesaplandı. Okunan değer 100 GU ise sonuç dirençli, < 100 GU ise duyarlı olarak raporlandı. Kalite kontrol için bütün ilaçlara duyarlı olduğu bilinen M.tuberculosis H37Rv suşu (ATCC 27294) kullanıldı. İstatistiksel Analiz Çalışmada elde edilen bulguların istatistiksel analizinde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.5 programından yararlanıldı. Çalışma verilerinin analizinde Fisher s exact testi kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında değerlendirildi ve p< 0.05 anlamlı olarak kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya alınan toplam 81 ÇİD-TB izolatının 43 (%53.1) ü İstanbul, 26 (%32.1) sı İzmir, 12 (%14.8) si ise Manisa ilinde yaşayan hastalardan izole edilmiştir. INH ve RIF direnci bulunan izolatların aynı zamanda 44 (%54.3) ünde ETB, 41 (%50.6) inde ise STR direnci bulunmaktadır. İzolatların %24.7 (20/81) sinde sadece INH ve RIF; %24.7 (20/81) sinde INH, RIF ve ETB; %21 (17/81) inde INH, RIF ve STR; %29.6 (24/81) sında ise tüm birinci seçenek anti-tb ilaçlara direnç geliştiği saptanmıştır. Çalışma sonucunda YİD-TB tanımına uyan izolat tespit edilmemiştir. ÇİD-TB izolatlarının ikinci seçenek anti- TB ilaçlara direnç oranları, AMK (n= 1) ve KAN (n= 1) için %1.2, OFL (n= 2) ve LEV (n= 2) için %2.5, KAP (n= 12) için %14.8, ETN (n= 30) için %37 olarak belirlenmiştir. LIN e ise izolatların hiçbirisinde direnç saptanmamıştır. Test edilen anti-tb ilaçların birbirleriyle olan direnç ilişkileri Tablo I de sunulmuştur. LEV-OFL (p< 0.01), AMK-KAN (p= 0.01) ve STR-ETN (p= 0.04) ilaçları arasında direnç durumları bakımından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde uyum bulunduğu izlenmiştir. TARTIŞMA Tedavi edilebilir enfeksiyon hastalıklarından biri olmasına rağmen dünya nüfusunun 1/3 ünün TB basili ile enfekte olması, her yıl yaklaşık dokuz milyon yeni TB olgusunun saptanması, son yıllarda dünya genelinde HIV epidemileri ile birlikte ÇİD-TB ve YİD-TB olgularında artış izlenmesi, yılda yaklaşık 1.5 milyon kişinin TB hastalığından ölmesi, dik- 63

6 Çok laca Dirençli Tüberküloz zolatlar nda Yayg n laç Direncinin Araflt r lmas Tablo I. Antitüberküloz İlaçların Birbirleri ile Olan Direnç İlişkileri ve p Değerleri AMK KAN LEV ETN OFL KAP STR ETB S R p S R p S R p S R p S R p S R p S R p S R p AMK S R KAN S R LEV S < R ETN S R OFL S < R KAP S R STR S R ETB S R AMK: Amikasin; ETB: Etambutol; ETN: Etiyonamid; KAN: Kanamisin; KAP: Kapreomisin; LEV: Levofloksasin; OFL: Ofloksasin; STR: Streptomisin; S: Duyarlı; R: Dirençli. 64

7 Bektöre B, Haznedaro lu T, Baylan O, Özyurt M, Özkütük N, fiatana D, Çavuflo lu C, Seber E. katlerin yeniden TB hastalığına yönelmesine neden olmuştur 4,5. ÇİD-TB suşları ile enfekte olguların kısa sürede belirlenerek uygun ilaçlarla tedavi edilmesi, hem tedavi maliyetinin azalmasını, hem de bulaş zincirinin kırılarak toplumdaki dirençli TB hastaların kontrol altına alınmasını ve yeni olguların önlenmesini sağlamaktadır 1,4,5. Küresel olarak tüm TB olguları içinde ÇİD-TB oranı %3.6 dır. Bu olguların %86 sı, 15 i Avrupa da olmak üzere 27 ülkeye dağılmıştır. En yüksek ÇİD-TB olgusu bulunan ilk dört ülke sırasıyla Çin, Hindistan, Rusya ve Güney Afrika dır. Sağlık Bakanlığı nın yılı verilerine göre, ülkemizde tüm TB olguları göz önüne alındığında ÇİD-TB oranı %5.1 olup, bu enfeksiyonların tedavisinde kullanılabilecek ikinci seçenek anti-tb ilaçların duyarlılık sonuçlarını içeren yeterince çalışma bulunmamaktadır 9. Güney Afrika da 2005 yılında ortaya çıkan TB salgınında, 536 TB hastasından 221 inde ÇİD-TB ve bunlardan 53 ünde YİD-TB saptanmış; bu 53 hastadan 52 si ilk 25 günde YİD-TB nedeniyle kaybedilmiştir 2. DSÖ ye 2007 yılında global olarak 28 ülkeden 772 YİD-TB olgusu bildirilmiş iken, bu sayı 2008 yılında 33 ülkeden 963 olguya yükselmiştir. Birçok mikobakteriyoloji laboratuvarının ikinci seçenek anti-tb ilaç duyarlılık testi yap(a)maması nedeniyle, YİD-TB olgularının çoğuna tanı konulamadığı gerçeğinin de göz ardı edilmemesi gerekir. En az bir YİD-TB olgusu bildiren ülkelerin verileri birleştirildiğinde, ÇİD-TB li hastalar arasında YİD-TB li hasta oranı %5.4 olarak hesaplanmıştır 4,5. ÇİD-TB olguları içinde YİD-TB oranının %10 un üstünde olduğu ülkeler; Japonya, Tacikistan, Ukrayna, Azerbaycan, Estonya, Letonya, Litvanya ve Güney Afrika dır 4,5. Bu konuda ülkemizde 2008 yılında yayınlanan ilk raporda, Ege Bölgesinde 40 ÇİD-TB hasta izolatından birinin YİD-TB izolatı olduğu bildirilmiştir 10. Ülkemizde ÇİD-TB izolatlarının ikinci seçenek anti-tb ilaçlara duyarlılık durumlarını araştıran çalışmalarda kullanılan yöntem ve besiyerleri kadar, ilaçların kritik konsantrasyonları ve kritik proporsiyon oranları da farklılıklar göstermektedir. Bazı çalışmalarda ise birinci seçenek anti-tb ilaçlara duyarlı (ÇİD olmayan) izolatların da ikinci seçenek anti-tb ilaçlara duyarlılık durumları test edilmiştir Birinci seçenek anti-tb ilaçlara duyarlı izolatların tedavisinde ikinci seçenek anti-tb ilaçların yer alması rasyonel olmadığından bu tür verilerin değeri de tartışmalıdır. ÇİD-TB tedavisi, uygulaması zor, başarı şansı ve tolere edilebilirliği düşük, etkinliği az, maliyeti yüksek ve yan etkileri fazla olan ikinci seçenek anti-tb ilaçların kombinasyonlara eklenmesini gerektirir 3,14. İkinci seçenek anti-tb ilaçlarla yapılan tedavilerde, bireysel hasta izolatlarının varsa ikinci seçenek anti-tb ilaç in vitro duyarlılık test sonuçları, yoksa standart tedavi protokolleri kullanılmaktadır. Bireysel tedavi daha iyi bir seçenek olsa da, ikinci seçenek anti-tb ilaç duyarlılık testlerinin sıklıkla yapıl(a)madığı ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde, standart tedavi protokollerine her zaman gereksinim duyulmaktadır. Standart tedavi protokollerinin oluşturulabilmesi için ise, ulusal ve bölgesel ölçekli direnç paternlerinin ortaya konulması gereklidir. Bu çalışmalar, ÇİD-TB li hastalarda tedavi etkinliğinin yanı sıra, gelişmesi olası ek direncin önüne geçilebilmesini de sağlayacaktır 11. Çalışmamızda kullanılan izolatların tümü, ÇİD-TB hasta izolatlarıdır. Çalışmada yöntem olarak, birinci seçenek anti-tb ilaçlarda olduğu kadar, ikinci seçenek anti-tb ilaçlar için de güvenli kabul edilen BACTEC MGIT 960 tam otomatize sistem ile entegre edilen modifiye proporsiyon yöntemi seçilmiştir. Agar proporsiyon yöntemi, duyarlılık testinde 65

8 Çok laca Dirençli Tüberküloz zolatlar nda Yayg n laç Direncinin Araflt r lmas standart yöntem olarak kabul edilse de, emek-yoğun olması, uygulama zorlukları ve rutin kullanımda sınırlayıcı birçok faktörün olması gibi dezavantajları mevcuttur 15,16. Bazı otörler tarafından radyometrik BACTEC 460 TB sistemi ikinci seçenek anti-tb ilaç duyarlılık testleri için altın standart olarak tanımlanmakla birlikte, sistemin yarı otomatize olmasının getirdiği yöntemsel iş yükü, 12B şişelerinin radyoaktif madde içermesi ve uygulamalarda kontaminasyon riskini artıran enjektör kullanımını gerektirmesi gibi bazı dezavantajları bulunmaktadır 17. Test edilen ilaçların çalışmada kullanılan kritik konsantrasyon değerleri, daha önce BACTEC MGIT 960 sistemi ile ilgili yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda ortaya konulan ve CLSI 7 tarafından da kabul edilmiş değerlerdir. ÇİD-TB izolatlarında kinolon ve parenteral ilaç dirençlerinin bilinmesi, YİD-TB nin tanımlanması için yeterlidir 4,5. Çalışmamızda ÇİD- TB izolatlarında test edilen ikinci seçenek anti-tb ilaçlar, AMK, KAN, KAP, OFL, LEV, ETN ve LIN antibiyotikleridir. AMK ve KAN, etki mekanizmaları benzer, TB ye karşı eşit etkinlik gösteren, aralarında çapraz direnç görülebilen ve CLSI 7 tarafından ikisinin de test edilmesi önerilen parenteral aminoglikozidlerdir. Kinolon grubunda ise grup temsilcisi OFL nin yanı sıra LEV de çalışmaya dahil edilmiştir 7. Araştırmamızda ÇİD-TB izolatlarında en sık direnç, ETN ye karşı (%37) saptanmıştır. DSÖ, anti-tb ilaçların beş grup altında sınıflandırılmasını önermiştir 3. ETN, bu sınıflandırmanın dördüncü grubu olan oral bakteriyostatik ikinci seçenek anti-tb ilaçlar arasında yer almaktadır. ETN, INH nin yapısal bir analoğu olup benzer etki mekanizması ile mikolik asit biyosentezini inhibe etmektedir. Bu yüksek direnç oranı, inha geninde oluşabilen mutasyonlar nedeniyle INH ve ETN arasındaki çapraz direnç varlığı ile açıklanabilir 6, Ancak çalışılan M.tuberculosis kompleks izolatlarında %100 oranındaki INH direncine karşı ETN direncinin %37 olarak belirlenmiş olması, direnç gelişimine neden olan farklı gen mutasyonlarının varlığını düşündürmektedir. Ülkemizde ÇİD-TB izolatlarında bildirilen ETN direnci % arasında değişmektedir 6,9,10,20,21. Bulduğumuz oran (%37) bu sınırlar arasındadır. Dünya genelinde ETN direncine yönelik veri bildirimleri ise önemli farklılar (örn. Rusya da %92.2; Etiyopya da %0) göstermektedir 22. DSÖ nün anti-tb ilaç sınıflandırmasında ikinci grup olan parenteral verilen anti-tb ilaçlar içinde aminoglikozidler (STR, AMK, KAN) ve etki mekanizması aminoglikozidlere benzeyen KAP bulunmaktadır 3. Kayalı ve arkadaşları 20, yılları arasında Löwenstein Jensen (LJ) besiyerinde indirekt proporsiyon yöntemiyle yaptıkları çalışmada, 50 ÇİD-TB izolatının hiçbirisinde KAP direnci saptamamışlardır. Ancak bir başka çalışmada, standart agar proporsiyon dilüsyon yöntemi ile ÇİD-TB olmayan 100 M.tuberculosis kompleks izolatında KAP direnci %56 oranında bildirilmiştir 13. Tansel ve arkadaşları 9 ise 64 ÇİD-TB izolatının %48.4 ünü KAP a duyarlı, %17.2 sini orta duyarlı ve %34.4 ünü dirençli bulmuşlardır. Diğer ulusal çalışmalarda ÇİD-TB izolatlarında KAP direnci %1.3 (1/75) 21 ve %25 (10/40) 10 oranında bulunmuştur. Çalışmamızda ise KAP direnci %14.8 oranında saptanmıştır. AMK ve KAN ın ÇİD-TB izolatlarında yüksek oranlarda duyarlı bulunduğunu gösteren benzer birkaç ulusal çalışma bulunmaktadır 6,9,20. Ancak daha yakın zamanda Rusya ve Ar- 66

9 Bektöre B, Haznedaro lu T, Baylan O, Özyurt M, Özkütük N, fiatana D, Çavuflo lu C, Seber E. jantin den yapılan iki çalışmada KAN için sırasıyla %41.6 ve %28.3 gibi yüksek direnç oranları bildirilmiştir 14,18. Bu durum, hastaların söz konusu anti-tb ilaçları önceden kullanmış olmalarına ya da analogları ile yapılan monoterapilere bağlanmıştır. Çiçek Saydam ve arkadaşları 13, ÇİD-TB olmayan izolatlarda KAN direncini %41 oranında saptamışlar; bu durumun üriner sistem ve alt solunum yolu enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde aminoglikozidlerin yaygın kullanımından kaynaklanmış olabileceğini ileri sürmüşlerdir. TB nin erken dönemindeki tanısal zorluklar ve alt solunum yollarının özgül olmayan enfeksiyonlarında aminoglikozidlerin yaygın olarak kullanılması sonucunda M.tuberculosis de aminoglikozidlere karşı çapraz direnç gelişebildiği bildirilmektedir 13,20,21. TB izolatlarında AMK ve KAN arasında çapraz direnç gözlenebilirken, bu iki ilaçla STR arasında çapraz direnç oluşmamaktadır 21. KAN ve KAP arasında da çapraz direncin ortaya çıkabileceği öne sürülmektedir 14,19,21. Avkan Oğuz ve arkadaşları 6, İstanbul da yılları arasında LJ besiyerinde proporsiyon yöntemiyle test ettikleri 32 ÇİD-TB izolatında STR direncini %68.7 oranında bulmuşlar; KAN (%9.3) ve KAP (%12.5) için daha düşük direnç oranları elde etmişlerdir. Bu sonuç, STR ye dirençli ÇİD-TB izolatlarında diğer aminoglikozidlerin tedavide seçenek olarak düşünülebileceğini göstermektedir 21. Çalışmamızda, AMK ile KAN a dirençli sadece bir izolat bulunmuş ve bu antibiyotiklere direnç oranı %1.2 olarak hesaplanmıştır. Aynı izolat, KAP ve ETN ye de dirençli bulunmuştur. Di Perri ve arkadaşları 23 KAP a dirençli izolatların genellikle AMK ya dirençli olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda da KAP a dirençli 12 izolatın 11 (%91.7) i AMK ve KAN a duyarlıdır. Tansel ve arkadaşları 9, 64 ÇİD-TB izolatının AMK ya direnç durumunu mikrodilüsyon yöntemiyle araştırmışlar; %56.3 ünün duyarlı, %23.4 ünün orta duyarlı ve %20.3 ünün dirençli olduğunu saptamışlardır. Şatana ve Yeğenoğlu 21, İstanbul da yılları arasında BACTEC 460 radyometrik ve agar proporsiyon yöntemleriyle yaptıkları çalışmada 75 ÇİD-TB izolatının tümünün KAN a duyarlı olduğunu rapor etmiştir. Özkütük ve arkadaşları 10, 40 ÇİD- TB izolatından sadece 2 (%5) sinin AMK ve KAN a dirençli olduklarını belirtmiş; Kayalı ve arkadaşları ise ÇİD-TB izolatlarının %6 (3/50) sında KAN direnci saptamışlardır. Oral veya intravenöz yolla kullanılabilen florokinolonlar, DSÖ nün anti-tb ilaçları sınıflandırmasında üçüncü grubu oluşturmaktadır 3. Florokinolonlar, makrofaj içine girme ve burada birikme özelliğine sahip olup in vitro ve in vivo koşullarda TB basillerine etkinliği yüksek ve iyi tolere edilebilen antibiyotiklerdir 3,24. Hastaların önceki tedavilerinde OFL kullanılmamış olması ve yeni tedaviye OFL eklenmesi, ÇİD-TB tedavisinde başarı şansını artırmaktadır 21. Özkütük ve arkadaşları 10, ÇİD-TB izolatlarında OFL direncini %5 (2/40) olarak bulmuşlar ve bu izolatlardan birinin aynı zamanda ETN ve KAP a da dirençli olduğunu göstermişlerdir. Bir başka çalışmada ÇİD-TB izolatında OFL direnci saptanmazken, diğer bir çalışmada %4 (2/50) olarak bildirilmiştir. Tansel ve arkadaşları 9 da, 64 ÇİD-TB izolatının siprofloksasine dirençlilik, orta duyarlılık ve duyarlılık oranlarını sırasıyla %14.1, %3.1 ve %82.8 olarak vermiş; bu oranların klaritromisin için %32.8, %12.5 ve %54.7 olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda saptadığımız %2.5 lik (2/81) OFL direnç oranı bu çalışmaların sonuçlarıyla uyumludur. Florokinolonlardan LEV, OFL nin L izomeri olup daha düşük MİK değerine sahip olması, bakteri DNA girazına daha güçlü bağlanması ve hücre içinde daha fazla birikmesine 67

10 Çok laca Dirençli Tüberküloz zolatlar nda Yayg n laç Direncinin Araflt r lmas bağlı olarak OFL den iki kat daha yüksek aktiviteye ve daha geniş spektruma sahiptir. Aynı zamanda LEV in birinci seçenek anti-tb ilaçlar ile birlikte kullanıldığında sinerjik etkili olduğu, postantibiyotik etkisinin bulunduğu belirtilmektedir yılları arasında LEV in ülkemizde yeni kullanıma girdiği dönemde yapılan bir çalışmada, ÇİD olmayan 52 TB izolatının tümü LEV e duyarlı bulunmuştur 24. Çalışmamızda ÇİD-TB izolatlarında saptadığımız LEV direnci (%2.5), OFL ye benzer orandadır. LIN, oksazolidon grubunun klinik kullanımdaki ilk temsilcisi olup DSÖ nün anti-tb ilaç sınıflandırılmasında beşinci grup olan anti-tb etkinliği kanıtlanmamış ilaçlar arasındadır 3. Çalışmamızda ÇİD-TB izolatları arasında LIN e dirençli izolat saptanmamıştır. Dünyada ve ülkemizde yapılan geçmişteki çoğu çalışmada benzer şekilde LIN e dirençli izolat gözlenmemişken, son yıllarda nadiren in vitro LIN MİK değerlerinde artış ile karakterize dirençli izolatlar bildirilmektedir 25,26. Ancak Schecter ve arkadaşları 27, 30 ÇİD- TB olgusunda LIN etkinliğini araştırmışlar ve ilacın tedavide oldukça etkin olduğunu bildirmişlerdir. Erturan ve Uzun 28 da yaptıkları çalışmada, 39 ÇİD-TB izolatının tümünün LIN e in vitro olarak duyarlı bulunduğunu belirtmişlerdir. Bununla birlikte yine de LIN ın, in vitro olarak duyarlı bulunsa bile in vivo etkinliğinin net olarak gösterilebilmesi ve ÇİD-TB tedavi protokollerinde kullanılabilmesi için daha kapsamlı klinik çalışmalara gerek vardır. Çalışmamızda, test edilen ilaçların birbirleriyle ilişkilerinin karşılaştırılması sonunda, LEV-OFL (p< 0.01) ve AMK-KAN (p= 0.01) arasında direnç durumları bakımından istatistiksel olarak anlamlı uyum bulunduğu saptanmıştır (Tablo I). Bu ilaçların etki profillerinin ve direnç mekanizmalarının benzer olması nedeniyle bu sonuç şaşırtıcı değildir 29. Dikkat çekici olan STR ve ETN dirençleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir sonucun (p= 0.04) bulunmasıdır. Literatürde STR ve ETN arasında çapraz direncin olduğuna dair veriye rastlanmamıştır. Bu ilişkinin daha net ortaya konabilmesi için çok sayıda ÇİD-TB izolatı ile yapılacak anti-tb ilaç duyarlılık çalışmalarına ihtiyaç vardır. Çalışmamızda YİD-TB tanımına uygun izolat bulunmamıştır. Bu sonuç, YİD-TB nin ülkemiz için henüz önemli bir sorun oluşturmadığını düşündürmektedir. Ancak dünyanın pek çok yerinde YİD-TB nin ortaya çıkması ve giderek artış göstermesi, YİD-TB oranının yüksek olduğu ülkelerden ülkemize artan ve kolaylaşan seyahat imkânı, ülkemizde TB kontrolüne verilen önemin gittikçe azalması, doğrudan gözetimli tedavi sisteminin tüm bölgelerimizde etkin bir şekilde uygulanamaması ve çoğu hastanemizde ÇİD-TB tedavisinde deneyimli merkezlerin bulunmaması gibi sebeplerden dolayı yakın gelecekte ülkemizde YİD-TB görülme riski bulunmaktadır. Uygun ilaçlarla tedavi edilmeyen veya tedavisi tamamlanmayan ÇİD-TB hasta kaynaklı yeni YİD-TB izolatlarının her zaman gelişebileceği asla unutulmamalıdır. Saptadığımız direnç oranlarına bakarak AMK, KAN, OFL, LIN ve LEV in ÇİD-TB tedavisinde güvenle kullanılabileceğini; KAP ve ETN nin kullanımına ise yüksek direnç oranları nedeniyle dikkat edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. ÇİD- TB izolatlarının ikinci seçenek anti-tb ilaçlara direnç oranlarının bilinmesi, ülkemizde ÇİD-TB tedavisiyle uğraşan klinisyenlerin tedavi protokollerini planlamalarında yol gösterici olacaktır. 68

11 Bektöre B, Haznedaro lu T, Baylan O, Özyurt M, Özkütük N, fiatana D, Çavuflo lu C, Seber E. TEŞEKKÜR Çalışmanın metodolojisine katkılarından dolayı İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Moleküler Tüberküloz Epidemiyoloji Birimi nden Doç. Dr. Kaya KÖK- SALAN a teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye de tüberküloz. ANKEM 2007; 21(Ek 2): Baylan O. Çok ilaca dirençli tüberkülozdan sonra yaygın ilaca dirençli ve tüm ilaçlara dirençli tüberküloz formları: Eski hastalığın yeni yüzleri. Mikrobiyol Bul 2011; 45(1): Baylan O. İlaca dirençli tüberkülozun tedavisi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2012; 32(3): World Health Organization. Global Tuberculosis Control: World Health Organization Report WHO/HTM/TB/ WHO, Geneva. 5. World Health Organization. Multidrug and Extensively Drug-Resistant Tuberculosis (M/XDR-TB): 2010 Global Report on Surveillance and Responce. WHO/HTM/TB/ WHO, Geneva. 6. Avkan Oğuz V, Akbal H, Sarıbaş S, Karagöz T, Öztürk R. Edinsel çok ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis suşlarının major ve minör antitüberküloz ilaçlara duyarlılığı. İnfeksiyon Derg 2000; 14(3): Clinical and Laboratory Standards Insitute. Susceptibility testing of mycobacteria, nocardiae, and other aerobic actinomycetes. Approved Standard. CLSI Document M24-A , 2 nd ed. CLSI, Wayne, PA. 8. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı. Türkiye de Verem Savaşı 2011 Raporu. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 845, Fersa Ofset, Ankara. 9. Tansel Ö, Yüksel P, Kuloğlu F, Akata F. Çok ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis suşlarının sekonder antitüberküloz ilaçlara duyarlılık sonuçları. İnfeksiyon Derg 2003; 17(3): Özkütük N, Sürücüoğlu S, Gazi H, Coşkun M, Özkütük A, Özbakkaloğlu B. Second-line drug susceptibilities of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates in Aegean region-turkey. Turk J Med Sci 2008; 38(3): Uzun M, Kiraz M, Kaya D, Aktan G, Kasımoğlu Ö. Mycobacterium türlerinin antitüberküloz ilaçlara duyarlılıkları. ANKEM 1993; 7(4): Yüce A, Yücesoy M, Ercan H, Çeliktepe E, Yuluğ N. Mycobacterium tuberculosis suşlarının antitüberkülo ilaçlara direnç paternleri ve izoniazid direnci ile katalaz aktivitesi arasındaki ilişki. Klimik Derg 1997; 10(1): Çiçek Saydam C, Çavuşoğlu C, Burhanoğlu D, Özkalay N, Badak FZ, Bilgiç A. Susceptibility of Mycobacterium tuberculosis strains to first-line and second-line anti-tuberculosis drugs in Ege University hospital. Turk J Med Sci 2001; 31(5): Toungoussova OS, Mariandyshev AO, Bjune G, Caugant DA, Sandven P. Resistance of multidrug-resistant strains of Mycobacterium tuberculosis from the Archangel oblast, Russia, to second-line anti-tuberculosis drugs. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24(3): Ermertcan S, Hosgor-Limoncu M, Erac B, Tasli H, Cavusoglu C, Bozkurt H. In vitro activity of linezolid against Mycobacterium tuberculosis strains isolated from Western Turkey. Jpn J Infect Dis 2009; 62(5): Mitchison DA. Drug resistance in tuberculosis. Eur Respir J 2005; 25(2): Springer B, Lucke K, Calligaris-Maibach R, Ritter C, Böttger EC. Quantitative drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis by use of MGIT 960 and EpiCenter instrumentation. J Clin Microbiol 2009; 47(6): Morcillo N, Di Giulio B, Testani B, Pontino M, Chirico C, Dolmann A. A microplate indicator-based method for determining the susceptibility of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis to antimicrobial agents. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(2): Musser JM. Antimicrobial agent resistance in mycobacteria: molecular genetic insights. Clin Microbiol Rev 1995; 8(4):

12 Çok laca Dirençli Tüberküloz zolatlar nda Yayg n laç Direncinin Araflt r lmas 20. Kayali R, Cöplü N, Ceyhan I, Ocak F, Citil BE, Esen B. The rates of resistance to second-line drugs in multidrug resistant Mycobacterium tuberculosis strains. Mikrobiyol Bul 2006; 40(1-2): Şatana D, Yeğenoğlu Y. Çoğul ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis kompleksi suşlarının sekonder ilaçlara duyarlılığının BACTEC ve agar proporsiyon yöntemleri ile araştırılması, s: 198. Uzun M, Erturan Z (ed), 4. Ulusal Mikobakteri Simpozyumu (31 Ekim-2 Kasım 2002, Abant) Kitabı. 2002, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayın No: 45, İstanbul. 22. Abate G, Miorner H, Ahmed O, Hoffner SE. Drug resistance in Mycobacterium tuberculosis strains isolated from re-treatment cases of pulmonary tuberculosis in Ethiopia: susceptibility to first-line and alternative drugs. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2(7): Di Perri G, Bonora S. Which agents should we use for the treatment of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis? J Antimicrob Chemother 2004; 54(3): Sürücüoğlu S, Akçalı S, Kurutepe S, Saydam C, Özkütük N, Özbakkaloğlu B. Mycobacterium tuberculosis izolatlarının levofloksasine in vitro duyarlılığı. İnfeksiyon Derg 2000; 14(2): Richter E, Rüsch-Gerdes S, Hillemann D. First linezolid-resistant clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(4): Huang TS, Liu YC, Chen YS, Tu HZ, Chen BC. In vitro activities of linezolid against clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis complex isolated in Taiwan over 10 years. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52(6): Schecter GF, Scott C, True L, Raftery A, Flood J, Mase S. Linezolid in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Clin Infect Dis 2010; 50(1): Erturan Z, Uzun M. In vitro activity of linezolid against multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates. Int J Antimicrob Agents 2005; 26(1): Ökten F, Ertürk A, Mutlu A, Çalışır H, Yener O, Öğretensoy M. Mycobacterium tuberculosis in streptomisin, kanamisin ve amikasine karşı in vitro duyarlılığı ve bu ilaçlar arasındaki çapraz direnç ilişkisi. Tuberk Toraks 2002; 50(1):