Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2008 Cilt 4 Sayý 3 ISSN 1305-4708 www.hpb.org.tr TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) 584 20 58 (3 hat) Faks: (0212) 584 20 61 www.istanbultip.com.tr info@istanbultip.com.tr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Ýlgin Özden Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60-0532 410 77 19 Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13 Baský ve Cilt / Özel Matbaacýlýk 0212 284 30 64 Türk HPB Dergisi 3 ayda 1 yýlda 4 sayý yayýnlanmaktadýr Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr
www.hpb.org.tr Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Bilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Yazýnýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi, Monoblok, K:7 Çapa 34390 ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: 0212 6312113 / 0212 4142000/31259 Faks: 0212 6353082 hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr iozden@hotmail.com rtosun@istanbul.edu.tr Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge www.icmje.org adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. www.tdk.org.tr Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý bulunmalýdýr.
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli, bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86:2189-91. Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Ýlgin Özden, Ýstanbul Onursal üye OrhanArýoðul, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Fuat Atalay, Ankara Sema Aydoðdu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Saadettin Çetiner, Ankara Ahmet Çoker, Ýzmir Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Þükrü Emre, New Haven Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Alihan Gürkan, Antalya Sedat Karademir, Ýzmir Hamdi Karakaya, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Cüneyt Kayaalp, Malatya Sabahattin Kaymakoðlu, Ýstanbul Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Vedat Kýrýmlýoðlu, Malatya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Yýlmaz Özen, Bursa Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Özlem Süoðlu, Ýstanbul Ýbrahim Taçyýldýz, Diyarbakýr Hasan Taþçý, Ýstanbul Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Cumhur Yeðen, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurtaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 99 Safra Yollarý Yaralanmalarýnda Cerrahi Tedavi Sonuçlarý: Yirmi Üç Olgunun Deðerlendirilmesi Çetin Kotan, Erol Kisli, Nuriye Lobut, Remzi Kýzýltan, Ömer Uslukaya, Kadir Bartýn, Aziz Sümer, Özkan Yýlmaz 106 Pankreas ve Safra Yollarýnda Endoskopik Tedavinin Rolü ve Önemi (retrospektif çalýþma) Gökhan Adaþ, Oðuzhan Karatepe, Emin Gürbüz, Muharrem Battal, Servet Karahan 113 Kronik Pankreatit ve Cerrahi Mehmet Çaðlýkülekçi, Musa Dirlik, Ahmet Dað, Süha Aydýn, Hakan Canbaz, Özgür Türkmenoðlu, Hakan Seyit, Murat Kalaycý 122 Hepatosellüler Karsinomun Fibrolameller Karsinom ile Olan Ender Birlikteliðinin Radyolojik Deðerlendirmesi: Vaka Sunumu Burcu Seher Narin, Hüseyin Kadýoðlu, Alper Arman, Abdullah Saðlam, Masum Þimþek
Türk HPB 2008 Cilt 4 Sayý 3 Vaka Sunumu Hepatosellüler Karsinomun Fibrolameller Karsinom ile Olan Ender Birlikteliðinin Radyolojik Deðerlendirmesi Türk HPB Burcu Seher Narin 1, Hüseyin Kadýoðlu 2, Alper Arman 1, Abdullah Saðlam 2, Masum Þimþek 1 Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Radyoloji Kliniði 1, ÝSTABUL Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði 2, ÝSTANBUL Özet Fibrolameller karsinom hepatosellüler karsinomun nadir bir formu olup farklý klinik ve radyolojik bulgularla kendini gösterir. Hepatosellüler karsinomun fibrolameller karsinomla birlikteliði çok nadir bir durumdur. Burada, iki tümörün birlikte olduðu bir vakanýn klinik, radyolojik histopatolojik özellikleri takdim edilmekte ve literatür gözden geçirilmektedir. Anahtar kelimeler: fibrolameller karsinom, hepatosellüler karsinom Case Report Radiological Evaluation of the Rare Concurrence of Hepatocellular Carcinoma and Fibrolamellar Carcinoma Summary Fibrolamellar carcinoma is a rare form of hepatocellular carcinoma. It presents with different radiological and clinical findings. Association of common hepatocellular carcinoma with fibrolamellar carcinoma in same patient is a very rare event. Here, radiological, clinical and histopathological features of a case of hepatocellular carcinoma together with fibrolamellar carcinoma in same liver is presented and literature reviewed. Key words: fibrolamellar carcinoma, hepatocellular carcinoma Amaç Fibrolameller karsinom (FLC) hepatosellüler karsinomun (HCC) ender bir varyasyonu olup nonsirotik karaciðerde ortaya çýkmaktadýr. Literatürde fibrolameller karsinoma ait ikiyüz vaka bildirilmiþ olup bu vakalardan HCC ve FLC birlikteliði ender görülmektedir 1. Karýn aðrýsý þikayeti ile hastanemize baþvuran ve histopatolojik olarak HCC ve FLC birlikteliði saptanan olgumuzun radyolojik bulgularýný sunmayý amaçladýk. Vaka Altmýþ dört yaþýnda bayan hasta hastanemize giderek artýþ gösteren karýn aðrýsý ve karýnda þiþkinlik hissi þikayetleri ile baþvurdu. Hastaya yapýlan laboratuvar testlerinde aspartat transaminaz (AST) ve alanin transaminaz (ALT) artýþý dýþýnda patoloji saptanmadý, Alfa Fetoprotein (AFP) deðeri normal sýnýrda tespit edildi. Yapýlan karýn ultrasonografisinde karaciðer segment 7 ve segment 8 yerleþimli, sýnýrlarý birbirinden ayýrt edilemeyen iki adet heterojen karakterde hiperekoik lezyon tespit edildi. Üst batýn kontrastlý dinamik manyetik rezo- Hüseyin KADIOÐLU, Güzelbahçe Sokak. No.,33-35 Niþantaþý/ÝSTANBUL e-mail: kadioglu_hnh@yahoo.com 122
Hepatosellüler Karsinomun Fibrolameller Karsinom ile Olan... parenkimine kýyasla hafif derecede hiperintens bazý bölümlerinin ise izointens olduðu ve segment 4a ve 8'de yerleþen ikinci lezyonun ise belirgin hiperintens karakterde olduðu görüldü (Resim 2a, b). Kontrast madde verilmesini takiben 7 ve 8. segmentlerde yerleþen lezyonun tüm dinamik fazlarda periferinde daha fazla olmak üzere belirgin kontrast madde tuttuðu ve santralinde tubuler konfigurasyonda kontrast madde tutulumu göstermeyen, hipointens alanlar olduðu tespit edildi (Resim 3). Lezyon komþuluðunda karaciðer 8. segmentinde yerleþimli, karaciðer üst konturunda belirgin elevasyona yol açan lezyonun belirgin olarak kontrast madde tutmadýðý ancak lezyonun santralinde lineer kontrast madde tutulumlarý olduðu saptandý. Bu bulgularla Genel Cerrahi ekibine devredilen hasta ameliyata alýndý geniþletilmiþ sað hepatektomi yapýlarak her iki lezyon da tamamen çýkarýldý. Vakanýn patoloji piyesinin histopatolojik incelemesinde lezyonlarýn 10x11 cm büyüklüðünde FLC klasik tip ve 7x7 cm boyutlarýnda HCC olduðu tespit edildi (Resim 4). Resim 1. T1 spin echo MR incelemesinde karaciðer 8 ve 7. segmentlerinde yerleþimli, santralinde hipointens skar izlenen 10x11 cm boyutlarýna ulaþan ve komþuluðunda, sýnýrlarýnýn ayýrt edilemediði karaciðer 8 ve 4a segmentlerinde yerleþimli 7,5x7 cm boyutlarýnda hipointens lezyon izlenmektedir. nans (MR) incelemesinde karaciðer 7 ve 8. segmetlerinde lokalize 10x11 cm boyutlarýnda, T1 sekansýnda santrali daha belirgin olmak üzere hipointens karakterde lezyon izlendi. Lezyona komþu karaciðer 4a ve 8 segmentlerinde yerleþimli yaklaþýk 7,5x7 cm büyüklüðünde, T1 sekansýnda homojen hipointens ikinci bir lezyon daha görüldü (Resim 1). T2 aðýrlýklý serilerde segment 7 ve 8'de yerleþmiþ olan lezyonun bazý bölümlerinin karaciðer Tartýþma FLC genç yaþlarda (ortalama 2-3. dekat) görülmesi, zemininde kronik karaciðer hastalýðý olmadan ortaya çýkmasý ve fetal protein inklüzyonlarý- a b Resim 2 a) Koronal balanslý T2 aðýrlýklý GRE incelemesinde (TR/TE/flip açýsý-3,5/1/80) karaciðer 7, ve 8. segmentlerinde yerleþimli 10x11 cm büyüklüðünde lezyonun karaciðer parenkimine kýyasla hafif derecede hiperintens olduðu izlenirken lezyon santralinde santral skar ile uyumlu belirgin hiperintens alan demarke olmaktadýr. b) Koronal balanslý T2 aðýrlýklý GRE sekansýnda karaciðer 8 ve 4 a segmentlerinde yerleþimli kitlesel lezyonun komþu lezyona ve parenkime kýyasla belirgin hiperintens olduðu görülmektedir. 123
Narin SB ve ark. Resim 3. Kontrastlý Koronal T1 aðýrlýklý GRE incelemesinde karaciðer 8 ve 7. segmentlerinde yerleþimli lezyonun periferinde belirgin olmak üzere kontrast madde tutulumu görülürken lezyon santralinde izlenen skarda kontrast madde tutulumu izlenmemektedir. Karaciðer 8 ve 4a segmentlerinde yerleþimli lezyonda kontrast madde verilmesini takiben mozaik tarzda kontrast madde tutulumu görülmektedir. ný içermemesi nedeniyle AFP artýþýna sebep olmamasý ile HCC'dan ayrýlmaktadýr 2. Ayrýca FLC, HCC'dan daha az agresif seyir göstermekte olup yavaþ büyümektedir. FLC'da HCC'un aksine vasküler invazyon enderdir 3. MR incelemesinde FLC genelde belirgin sýnýrlý, lobüle konturlu, T1 ve T2 sekanslarýnda karaciðer parenkimi ile izointens izlenirken; HCC'un sinyal intansite özellikleri deðiþkenlik gösterebilmektedir. Fibrolameller karsinomlarýn %50-70'inde santral skar izlenirken santral skar T1 sekansýnda hipointens, T2 sekansýnda hiperintens olarak izlenmektedir. Kontrast madde verilmesini takiben FLC hipervasküler olmasý nedeniyle arteryel fazda heterojen olarak belirgin kontrast madde tutulumu gösterirken portal venöz fazda karaciðer parenkimi ile izointens hale gelmektedir. FLC'un santralinde izlenen santral skar kontrast madde verilmesini takiben geç venöz fazda kontrast madde tutulumu gösterebilmektedir. HCC'da arteryel fazda kontrast madde izlenirken dinamik incelemede lezyonun kontrast madde tutulumunun gerilediði ve geç venöz fazda lezyonun hipointens olduðu ve yalancý kapsülünün kontrast madde tutulumu Resim 4. Parsiel hepatektomi makroskopik incelemesinde her iki lezyon izlenmektedir. gösterdiði izlenmektedir 4. Büyük HCC'de mozaik tarzda perfüzyon izlenebilmektedir 5. Olgumuzda FLC, MR incelemesinde beklenen özellikler gösterirken histopatolojik olarak HCC tanýsý almýþ ikincil lezyonun T2 sekansýnda belirgin homojen hiperintens olmasý ve kontrast madde verilmesini takiben içerisinde izlenen ince lineer kontrast madde tutulumlarý haricinde kontrast madde tutulumu göstermemesi ve hipovasküler seyretmesi tipik bulunmamýþtýr. Ayrýca olgunun yaþý FLC açýsýndan ve klinik, laboratuvar bulgularý HCC açýsýndan tipik deðildir. Sonuç olarak FLC ve HCC birlikteliði literatürde ender olarak bildirilmekle birlikte eriþkin yaþta atipik fomlarda karþýmýza çýkabilmektedir. Kaynaklar 1. Zermani R, Charfi L, Kourda N, et al. A partikular hepatosellular carcinoma combining the ordinary and fibrolamellar variant. Tunis Med 2005;83:419-21. 2. Pinna AD, Iwatsmanuki S, Lee RG et al. Treatment of fibrolamellar hepatoma with subtotal hepatectomy or transplantation. Hepatology 1997;26:877-83. 3. Friedman AC, Lichtenstein JE, Goodman ZD, et al. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma. Radiology 1985;157:583-87. 4. McLarney JK, Rucker PT, Bender GN, Goodman ZD, Kashitani N, Ros PR. Fibrolamellar carcinoma of the liver: Radiologicpathologic correlation. Radiographics 1999;19:453-71. 5. Corrigan K, Semelka RC. Dynamic contrast-enhanced imaging of fibrolamellar hepatocellular carcinoma. Abdom Imaging 1995:20:122-5. 124
Türk HPB 2008 Cilt 4 Sayý 3 Kronik Pankreatit ve Cerrahi Mehmet Çaðlýkülekçi 2, Musa Dirlik 1, Ahmet Dað 1, Süha Aydýn 1, Hakan Canbaz 1, Özgür Türkmenoðlu 1, Hakan Seyit 1, Murat Kalaycý 2 Türk HPB Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Hepatopankreatobiliyer Cerrahi Birimi 1, MERSÝN Yeditepe Üniversitesi Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2, ÝSTANBUL Özet Kronik Pankreatit klinik olarak tekrarlayan karýn aðrýsý ataklarý ile kendi gösteren, ekzokrin ve endokrin pankreas salgýsýnýn yetmezliði durumudur. Steatore, diyabet, kronik karýn aðrýsý þeklinde bir triad ile karþýmýza çýkabilir. Heredite, hiperlipidemi, hiperkalsemi, malnütrisyon, travma, pankreatik kanalýn benign ve malign obstrüksiyonlarý ve pankreas divisum etyolojik faktörler arasýnda yer almaktadýr. Aðrý ataklarý sýk ve þiddetli, yiyecek intoleransý, malabsorbsiyonu ve kilo kaybý olanlarda cerrahi tedavi endikasyonu vardýr. Komplikasyon geliþmiþ olmasý baþka bir cerrahi endikasyondur. Kanalýn geniþliði, inflamasyonun yeri, endokrin ve ekzokrin yetmezliðin durumu yapýlacak cerrahinin tipini belirleyen önemli faktörlerdir. Longitudinal pankreatikojejunostomi, pankreatikoduodenektomi (Whipple), pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi, total pankreatikoduodenektomi, Beger giriþimi, Frey giriþimi kronik pankreatit olgularýnda uygulanan cerrahi giriþimlerdir. turulan ölçütlerin, geliþen deneyimin ýþýðýnda gözden geçirilmesi gerekmiþtir. Aþaðýdaki makalede bu gereksinimin nedenleri ve akut pankreatitin aðýrlýðýnýn öngörülmesinde daha etkin bir sýnýflandýrma sistemi geliþtirmek için yapýlan çalýþmalar özetlenmiþtir. Anahtar kelimeler: kronik pankreatit, aðrý, drenaj giriþimleri, rezeksiyon giriþimleri, cerrahi Chronic Pancreatitis an Surgery Summary Chronic pancreatitis is a progressive chronic inflamation of pancreatic tissue. It is often associated with complications that may require surgery. Chronic pancreatitis causes pain, loss of endocrine and exocrine functions. Steatorrhea, diabetes mellitus and chronic pain is the triad of this disease. Heredity, hiperlipidemia, malnutrion, benign and malign obstruction of pancreatic duct and pancreas diviusum are the etiological factors of chronic pancreatitis. Intractible chronic pain, severe malnutrion, complications of chronic pancreatitis are the main indications of surgery. The surgical approach to CP should be individualized according to pancreatic anatomy, pain characteristics, baseline exocrine and endocrine function, and medical co-morbidity. The approach usually involves pancreatic duct drainage and resection including longitudinal pancreatojejunostomy, pancreatoduodenectomy (Whipple's procedure), pylorus-preserving pancreatoduodenectomy, distal pancreatectomy, total pancreatectomy, duodenum-preserving pancreatic head resection (Beger's procedure), and local resection of the pancreatic head with longitudinal pancreatojejunostomy (Frey's procedure). Key words: chronic pancreatitis, surgery, ductal procedures, resection prosedures, pain Giriþ Kronik pankreatit (KP) pankreasýn kronik, inflamatuar bir hastalýðý olup, sýklýkla komplikasyonlarý ile karþýmýza çýkabilmekte ve cerrahi giriþim gerektirmektedir. Pankreasta oluþan doku deðiþiklikleri fokal, segmental veya yaygýn olabilmektedir. Hastalýk ilerledikçe duktal dilatasyon, kalsiyum presipitasyonu ve taþ oluþumu parankimal sklerozise eþlik eder. KP de deðiþik derecelerde inflamasyon, ödem, nekroz ve pseudokist bulunabilir. Genel populasyondaki KP insidansý 5-10/100000 civarýndadýr. Ýnsidansýnda çok fazla artýþ olmamasýna karþýn taný yöntemlerindeki geliþme nedeni ile geçen 30 yýlda 3-4 kat daha fazla KP tanýsý konulabilmektedir. KP'in klinik sey- Mehmet ÇAÐLIKÜLEKÇÝ Yeditepe Üniv., Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Ýstanbul mcaglýkülekci@yahoo.com 113
Çaðlýkülekçi ve ark. rinin önceden tahmin edilememesi, taný kriterleri ve tedavi yaklaþýmlarýnda ortaya çýkan tartýþmalar KP olgularýnýn tedavisinde güçlük ve zorluklarýn yaþanmasýna yol açabilmektedir. KP olgularýnýn önemli bir çoðunluðunda medikal, konservatif tedavi uygulanmakta ve kesinlikle cerrahi bir giriþim gerekmemektedir. Ancak olgularýn %18-25'inde sýk veya devamlý bir aðrý kesici (genellikle opioid aneljezikler) alýnmasý gereði ortaya çýkmaktadýr. KP için yapýlan cerrahi tedavi cerrahlar açýsýndan önemli bir problem olmaktadýr. Son on yýllarda KP patofizyolojisinin deðerlendirilmesindeki ortaya çýkan ilerlemeler klinik pratikte kullanýlan yeni tanýsal teknikler major pankreatik rezeksiyonlarýn daha iyi sonuçlar ile yapýlmasýna ve bu hastalýða cerrahi yaklaþýmda belirgin deðiþikliklerin oluþmasýna yol açmaktadýr. Aneljeziklere cevap vermeyen ýsrarlý, devamlý aðrý (intraktýbl aðrý) en önemli cerrahi giriþim nedenidir. KP olgularýnda cerrahi endikasyon nedenleri tablo-1'de gösterilmiþtir. KP olgularýnda cerrahi seçenekler kiþisel temelde olup pankreatik anatomiye, lokalizasyona, kanser þüphesine, daha önce geçirilmiþ cerrahiye, olgunun týbbi kondisyonuna, aðrýnýn karakterine göre deðiþim göstermektedir 1-3. Bu derlememizde KP olgularýndaki cerrahi endikasyonlarý, cerrahi giriþim tiplerini ve bunlarýn etkinliklerini literatür bilgisi altýnda irdelemeyi amaçladýk. Nöroablatif bir giriþim olup pankreatik denervasyonu saðlayan tek taraflý veya bilateral torasik sempatektomi konusu bu yazýmýzda irdelenmemiþtir. Tablo. 1 Kronik pankreatit olgularýnda cerrahi endikasyonlar Cerrahi dýþý tedavilere cevap vermeyen kronik aðrý Komþu yapýlara doðru oluþan ilerleyici fibrozis Semptomatik duodenal obstrüksiyon Ana safra yollarýnda týkanýklýk Sol taraflý portal hipertansiyona yol açan splenik ven obstüksiyonu ve kanayan gastrik varis Semptomatik kolon obstrüksiyonu Pankreatik kanal rüptürü ve buna baðlý klinik oluþmasý Israrlý veya semptomatik psödokist Medikal tedaviye cevap vermeyen pankreatik fistül Medikal tedaviye cevap vermeyen pankreatik asit Pankreas kanser þüphesi Etyoloji-Klinik Bulgular-Taný Yöntemleri KP etyolojisinde birçok faktör etkili olmaktadýr. Düþük proteinli beslenme ve alkol kullanýmý en sýk nedenleridir. Alkol yetiþkinlerde KP etyolojisinde önemli bir rol oynarken, genetik ve yapýsal defektler daha çok çocuklarda KP geliþiminde etkili olmaktadýr. KP alkolik olgularda sýklýkla orta yaþlarda geliþebilmektedir. Taný sýrasýnda ortalama yaþ 35-55 arasýnda deðiþiklik göstermektedir. Alkol kullanýmýndan baðýmsýz olarak sigara içimi KP geliþiminde önemli bir rol oynamakta ve risk oluþturmaktadýr. KP etyolojisinde safra taþlarý veya koledok taþlarý daha nadir rol oynamaktadýr. Heredite, hiperlipidemi, hiperkalsemi, malnütrisyon, travma, pankreatik kanalýn benign ve malign obstrüksiyonlarý, pankreas divisum ve anüler pankreas diðer etyolojik faktörler arasýnda yer almaktadýr 4-6. Hastalarýn çoðunda ana semptom aðrýdýr. Kolik tarzýnda veya sürekli olabilir. Gýda ve alkol alýmý ile þiddetlenebilir. KP olgularýnda geliþen aðrýnýn mekanizmasý tam anlaþýlmýþ deðildir. Aðrý; kanal týkanmasý, kanal içindeki basýncýn artmasý, nöral veya perinöral inflamasyona baðlý olarak oluþabilir. Olgularda iþtahsýzlýk ve kilo kaybý vardýr. Pankreas ekzokrin fonksiyon %10'un altýna düþtüðünde steatore oluþur. Yaðda eriyen vitaminler ve kalsiyumun emilim bozukluðu geliþir. Hastalýðýn ilerleyen yýllarýnda endokrin fonksiyonlarýn ve Langerhans adacýk hücrelerinin harabiyetine baðlý diabetes mellitus geliþebilir. Parankimal fibrozis ve harabiyet sonrasý ciddi ekzokrin ve endokrin yetmezlik geliþebilir. Pankreatik fibrozise baðlý koledoðun basý altýnda kalmasý sonucu %35 olguda sarýlýk ve akut pankreatit ataklarý görülebilir. Komplikasyonlarý; pseudokist, pankreatik taþ ve darlýklar, biliyer darlýklar, duodenal daralma, portal hipertansiyon, varisler ve pankreas kanser riski olarak sayýlabilir. Kronik aðrý ve geliþen komplikasyonlara ikincil olarak morbidite ve mortalite geliþebilir 7-10. Taný anemnez, klinik muayene, laboratuar testleri ve radyolojik inceleme ile konulmaktadýr. Hastalarýn %65'inde karaciðer fonksiyon testleri bozuktur. Dýþkýda steatore (yað>5g/gün) ve azotore (azot>1 g/gün) vardýr. Hastalar aðrý için devamlý sýcak su torbalarý kullandýklarý için ciltte aðrýnýn yayýlýmýný gösteren renkli lezyonlar oluþur. Direk grafilerde pankreasa uyan bölgede kal- 114
Kronik Pankreatit ve Cerrahi Tablo. 2 Kronik pankreatit olgularýnda cerrahi seçenekler Duktal drenaj yöntemleri Lateral pankreatikojejunostomi (Puestow giriþiminin Partington-Rochelle modifikasyonu) Kombine duktal-drenaj-rezeksiyon giriþimleri Pankreatikoduodenektomi(Kausch-Whipple) Lokal baþ rezeksiyonu ile birlikte longitudinal pankreatikojejunostomi(frey prosedürü) Duodenum koruyucu pankreas baþ rezeksiyonu (Beger prosedürü) Rezeksiyon prosedürleri Total pankreatektomi sifikasyonlar görülebilir. Bu kalsifikasyonlar intraduktal protein týkaçlarý içinde kalsiyum karbonat birikmesi sonucu oluþmaktadýr. Tanýda en sensitif yöntemler pankreatik duktal sistemi gösteren endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), bilgisayarlý tomografi (BT), ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP)'dir. Kontrastlý BT'de pankreatik kalsifikasyonlar ve pankreatik kanalda taþlarýn görülmesi patognomonik olup hastalýðýn ilerlediðini göstermektedir. KP yer yer daralma ve geniþlemeler gösteren düzensiz pankreatik kanal ile karakterizedir. ERCP'de KP tanýsý için deðerlidir. ERCP bezin striktürel yapýsýný gösteren en sensitiv testtir. Teropatik ERCP hem kronik pankreatit nedeni ile oluþan aðrý ve taþlarýn tedavisinde hem de hastalýðýn komplikasyonlarý sonucu oluþan psödokist ve biliyer striktürlerin tedavisinde kullanýlýr. Rekürren ve persistan aðrý için pankreatik kanala stent yerleþtirilebilir. Ana pankreas kanalýnda dominant striktür olan hastalarda oldukça baþarýlýdýr. Son yýllarda endoskopik ultrasonografi (EUS), MR ve MRCP taný yöntemleri arasýna girmektedir. EUS ile pankreas parankimindeki yapýsal deðiþiklikleri daha iyi görmek mümkün olmaktadýr. MR pankreas parankimi hakkýnda çok deðerli bilgiler vermektedir. MRCP ise biliyer ve pankreatik kanal sistemi hakkýnda deðerli bilgiler vermektedir 11-13. KP olgularýnda cerrahi gerektiren en önemli endikasyon kronik inatçý, diðer medikal yöntemlere cevap vermeyen aðrýdýr. Aðrýnýn önlenmesinde pankreas enzimleri, narkotik olmayan aneljezikler, bazý antioksidanlar (beta karoten, vitamin C, vitamin E, selenyum) kullaným alaný bulmaktadýr. KP'de aðrýnýn mekanizmasý çok net ortaya konulmamýþtýr. Ana kanaldaki duktal basýncýn artmasýnýn kompartman sendromuna ve aðrýya yol açtýðý belirtilmektedir. Pankreas dokusundaki kompresyon ve iskemiye cevap olarak sinir liflerinin sayý ve çaplarýnýn artmasýnýn aðrý mekanizmasýnda rol oynadýðý belirtilmektedir. Sinir liflerinin artmýþ olduðu alanda aðrý transmiterlerininde arttýðý belirtilmektedir. Substance-P ve kalsitonin gibi aðrý nörotransmitterleri sinir lifleri içinde artýþ göstermektedir. Kronik inflame pankreasta geliþen fibrozis aðrý oluþumunda etkili olmaktadýr 14,15. Kronik pankreatit olgularýnda uygulanan cerrahi giriþimler inflamasyonun yerine, kanalýn geniþliðine, komplikasyonlarýn durumuna ve hastalýðýn þiddetine göre deðiþiklik göstermektedir. KP olgularýnda seçilecek cerrahi prosedürler tablo- 2'de gösterilmiþtir Duktal Drenaj Prosedürleri Birçok KP olgusunda pankreatik kanal dilate olmasa bile duktal hipertansiyon geliþmektedir. Ayrýca kanaldaki hipertansiyon ile aðrýnýn þiddeti arasýnda bir ilgileþim olduðu belirtilmektedir. Bu nedenle kanalýn drene edilmesinin birçok olguda aðrýda geçici olarak bir azalmaya yol açtýðý belirtilmektedir. Duktal dekompresyon ve drenaj; birlikte taþ olan veya olmayan dilate pankreatik kanalýn ve striktürün olduðu KP olgularýnda 50 yýla yakýn bir süredir kullanýlmaktadýr. 1954 yýlýnda ilk kez Duval tarafýndan tarif edilen distal pankreatektomi ve kaudal pankreatikojejunostomi ile duktal drenaj prosedürleri cerrahi hayata girmiþtir. 1956 yýlýnda Puestow ve Gillesby adlý yazarlar Duval giriþimini modifiye ettiler. Pankreas kanalý ile jejunum arasýnda Roux-en-Y longitudinal pankreatikojejunostomi uyguladýlar. Uzun segment pankreatikojejunostomi oluþturmak için orijinal giriþimde splenektomi ve distal pankreatektomi uyguladýlar. 1960 yýlýnda ise Partington ve Rochelle, Puestow prosedürünü modifiye ederek standart yöntem olan anterior longitudinal pankreatikojejunostomi yöntemini tanýmladýlar. Partington ve Rochelle giriþimi ile hem dalak çýkarýlmamakta, hem de mobilize edilen pankreas miktarý az olduðundan daha az kanama olmakta ve ameliyat süresi kýsalmaktadýr. Bu giriþi- 115
Çaðlýkülekçi ve ark. min bir diðer avantajý kuyruktan pankreas baþýna kadar dekompresyon yapýlmasý nedeni ile pankreatik taþlarýn kolaylýkla temizlenmesidir 16-18. Lateral longitudinal pankreatikojejunostomi giriþimleri (LLPJ) KP olgularýnda ve ana pankreatik kanalýn dilate (>7 mm) olduðu olgularda kullaným alaný bulmaktadýr. LLPJ ile olgularýn %70-90'ýnda kronik aðrýda gerileme ve kaybolma bildirilmiþtir. Duktal drenaj yöntemlerinde operatif mortalite %1'in altýndadýr. Morbidite ise %15-20 civarýndadýr. Nealon ve ark. ortalama 6 sene takip ettikleri 124 olguluk LLPJ serilerinde 106 olguda aðrý tamamen kaybolmuþtur 19. Tantia ve Kurian 20,21 laparoskopik giriþim ile LLPJ uyguladýklarýný ve teknik olarak kolay giriþim olduðunu bildirmektedirler. Duktal drenaj giriþimleri ile baþlangýçta çok etkili olan aðrýdaki azalmanýn uzun süreli takiplerde etkisini kaybettiði ve zaman içinde aðrýda artma olabileceði belirtilmektedir. Tek baþýna duktal drenaj giriþimlerinin uzun dönem sonuçlarýnýn çok iyi olmamasý cerrahlarý baþka yöntemlere yöneltebilmektedir. Kombine Duktal Drenaj ve Rezeksiyon Prosedürleri Tek baþýna yapýlan duktal drenaj giriþimlerinin kýsa veya uzun dönemde baþarýsýz olmasýnýn en önemli nedeni olarak pankreas baþýnýn yetersiz drenajý gösterilmektedir. Pankreas baþýnýn geniþlediði ve büyük olduðu olgularda LLPJ teknik olarak etkili olmamaktadýr. Standart LLPJ yapýlan olgularda Santorini kanalý dekomprese olamamaktadýr. Bu nedenle bu problemlerin çözümü için kombine prosedürler uygulama alaný bulmaktadýr. Bu amaçla uygulama alnýna giren iki önemli cerrahi giriþim vardýr. Bunlar Frey prosedürü ve Beger Prosedürüdür. Frey Prosedürü Frey prosedürü LLPJ ile birlikte pankreas baþýnýn lokal eksizyonunu kapsamaktadýr. Bin dokuz yüz seksen yedi yýlýnda ilk kez Frey tarafýndan yapýlmýþtýr. KP'in baþ kýsýmda aðýrlýklý olduðu, fibrotik ve týkalý ve dilate kanallarýn olduðu olgularda uygulama alaný bulabilmektedir. Yine küçük kanal KP ile birlikte proksimal kýsýmda dilatasyon ve striktür olan olgularda Frey prosedürü yapýlabilir. Pankreas baþý lokal olarak eksize edilmektedir. Duodenum kavsi boyunca, distal safra kanalý kenarýnda ve portal ve superior mezenterik ven önünde ince bir pankreatik remnant parankim kalmaktadýr. Beger posedürü ve Whipple prosedüründen farklý olarak bu giriþimde gövde ve kuyruk kanal drenajý için LLPJ yapýlmasý gerekmektedir. Frey prosedüründe operatif mortalite %0-2, morbidite ise %15-20 arasýnda deðiþmekte olup %75 olguda aðrýsýz dönem saðlanmaktadýr. Izbicki ve ark. Frey prosedürü ile Whipple prosedürünü karþýlaþtýrmýþlardýr. Otuz bir olgu (Frey) ile 30 (pilor koruyucu Whipple) olgunun karþýlaþtýrýlmalý çalýþmasýnda mortalite açýsýndan fark bulunmazken, morbidite Whipple grubunda anlamlý yüksek bulunmuþtur (%19-%54). Aðrý skoru sýrasý ile %94 ve %95 azalmýþtýr. Ýki yýllýk takipte global hayat kalitesi sýrasý ile %71 ve %43 bulunmuþtur (Frey prosedür grubunda daha iyi). Bu çalýþmada Frey prosedürünün Whipple giriþimine göre aðrý çözümünde daha etkili olduðu, ayrýca daha az morbidite ve daha iyi hayat kalitesi saðladýðý gösterilmiþtir 22. Izbicki ve ark. yaptýklarý baþka bir çalýþmada Frey prosedürü ile Beger prosedürünü karþýlaþtýrmýþlardýr. Kýrk iki olgunun incelendiði çalýþmada mortalite iki giriþimde de %0 olarak bulunmuþtur. Morbidite oranlarý ise sýrasý ile %9-%20 olarak bulunmuþtur. Bir buçuk yýllýk takip süresinde aðrý skorundaki azalma %94 ve %95 olarak bulunurken ortalama hayat kalitesindeki artýþ her iki yöntemde de %67 olarak bulunmuþtur 23. Beger Prosedürü Beger prosedürü, duodenum koruyucu pankreas baþ rezeksiyonu ve Roux-en-Y pankreatikojejunostomiyi içermektedir. Ýlk kez Beger ve ark. tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Özellikle, intraktýbl karýn aðrýsý olan, küçük kanalýn olduðu ve KP'in baþ kýsmýnda daha fazla olduðu olgularda etkili olmaktadýr. Pankreas kanseri þüphesi olan olgularda bu giriþim yapýlmamalýdýr. Koledok ve duodenum civarýnda küçük bir pankreatik parankim kalýntýsý býrakýlmaktadýr. Roux-en-Y ansý ile distal pankreas ve duodenum etrafýndaki pankreas dokusuna anastomoz yapýlarak gastrointestinal devamlýlýk saðlanmaktadýr. Beger giriþimi ile hem KP tedavi 116
Kronik Pankreatit ve Cerrahi edilmekte, duodenum korunarak sindirim ve glukoz metabolizmasýnýn regülasyonu saðlanabilmektedir. Bu giriþimde mide, duodenum, ve koledok düzeyinde herhangi bir kesinti olmamaktadýr. Beger ve ark. 504 olguluk serilerinde ortalama takip süresi 5.7 yýl olup olgularýn %91.3'ünde aðrýsýz dönem saðlanmýþtýr. Operatif mortalite %0.8, geç mortalite ise %9-%12 arasýnda bulunmuþtur. Ortalama morbidite %15-50 arasýnda deðiþirken, endokrin yetmezlik %2-10 arasýnda bulunmuþtur 24.Beger ve ark. KP nedeni ile tedavi edilen 538 olgunun 55'inde duodenum koruyucu pankreas baþ rezeksiyonu (Beger prosedürü) ile birlikte Partington-Rochelle duktal drenaj operasyonunu uygulamýþlardýr. Ortalama 72 aylýk takiplerinde %97'sinde aðrýda tamamen kaybolma veya belirgin azalma ortaya çýkmýþtýr. Yazarlara göre kombine duktal ve rezeksiyon giriþimlerinin daha uzun süreli aðrýnýn kaybolmasýna ve pankreatit ataklarýnýn azalmasýna yol açmaktadýr 25. Muller ve ark. Heidelberg'den yaptýklarý bir çalýþmada KP olgularýnda Beger prosedürü ile pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi (PKPD) karþýlaþtýrýlmýþtýr. Kýrk olgu 20'þer kiþilik iki grupta incelenmiþtir. Olgularda mortalite, morbidite, hayat kalitesi, 7 ve 14. yýllardaki endokrin ve ekzokrin fonksiyonlarý, aðrý durumu karþýlaþtýrýlmýþtýr. Aðrý durumu, hayat kalitesi ve ekzokrin fonksiyonlarda fark bulunmamýþtýr. Her grupta geç dönemde 5 olguda mortalite geliþmiþtir. On dört yýl sonunda Beger giriþimi yapýlan 15 olgunun 7'sinde ve PKPD yapýlan 14 olgunun 11'inde diyabet geliþmiþtir. Otörlere göre uzun dönemli takipte Beger prosedürünün erken avantajlarýnýn devam etmediði sonucuna varýlmýþtýr 26. Yalnýz Rezeksiyon Giriþimleri KP olgularýnda pankreatik aðrý geliþiminin pankreas baþýndaki pacemaker ile ortaya çýktýðý belirtilmektedir. Baþ kaynaklý küçük kanal hastalýðý olan KP'de, pankreas baþýnda iltihabi kitlenin olduðu KP'de pankreas rezeksiyonu uygulanabilmektedir. Pankreatikoduodenektomi (Whipple Giriþimi) Genellikle periampüller kanserlerde uygulanan bir giriþim olmakla birlikte bazý KP olgularýnda da uygulama alaný bulmaktadýr. Güvenilir bir giriþim olup hastane mortalitesi %0-5 arasýnda deðiþmektedir. Uzun süreli hasta takiplerinde ameliyat sonrasý aðrýsýz dönem olgularýn %50-75'inde saðlanmaktadýr. KP için Whipple yapýlan olgularda geliþebilen dumping sendromu, daire, peptik ülser, dispeptik yakýnmalar ve diabetes mellitus postoperatif morbidite ve mortalitenin önemli nedenleridir 27. Strate ve ark. Whipple prosedürü ile Frey prosedürünü karþýlaþtýrmýþlardýr. Olgularda mortalite, morbidite, hayat kalitesi, endokrin ve ekzokrin fonksiyonlarý, aðrý durumu karþýlaþtýrýlmýþtýr. Yedi yýllýk takiplerinde her iki giriþim arasýnda bakýlan parametreler açýsýndan anlamlý bir fark bulunmamýþtýr. Ancak kýsa süreli takiplerde Frey prosedürünün daha avantajlý olduðu sonucuna varýlmýþtýr 28. Chiang ve ark. yapmýþ olduðu bir çalýþmada 1996-2003 yýllarý arasýnda KP nedeni ile cerrahi giriþim uygulanan 42 olgudan 17 olguda standart PD (Whipple), 25 olguda ise Frey giriþimi uygulanmýþtýr. Pankreatik kanal 5 mm ve daha geniþ ise Frey giriþimi tercih edilmiþtir. Pankreas ekzokrin fonksiyonlarýnda düzelme, aðrýda düzelme komplikasyonlarda gerileme açýsýndan iki grup arasýnda anlamlý bir fark bulunmamýþtýr. Her iki grupta da ekzokrin ve endokrin fonksiyonlarda benzer oranda düzelmeler tespit edilmiþtir. Ancak Frey prosedürü uygulanan olgularda hastanede kalýþ süresi anlamlý derecede düþük bulunmuþtur (15.4-9.6 gün) 29. Pilor Koruyucu Pankreatikoduodenektomi (PKPD) Whipple sonrasý ortaya çýkan gastrointestinal fizyoloji deðiþikliklerini (kilo kaybý, dumping, geçikmiþ mide boþalmasý, diare) azaltmak amacý ile kullaným alaný bulmuþtur. Uzun süreli takiplerde gastrointestinal fonksiyonlarýn daha iyi korunduðu ve daha iyi bir yaþam kalitesi saðlandýðý belirtilmektedir. Jimenez ve ark. KP olgularýnda PKPD ile Whipple prosedürlerini karþýlaþtýrmýþlardýr. Morbidite, postoperatif endokrin yetmezliði ve aðrýnýn kaybolmasý sýrasý ile %44-45, %63-77 ve %60-70 olarak bulunmuþtur. Hastanede kalýþ süresi PKPD olgularýnda 15 gün, Whipple yapýlan olgularda ise 12 gün olarak bulunmuþtur 30. Müler ve ark. KP nedeni ile PKPD yapýlan olgularda bu giriþim ile ilgili 3 önemli çekincelerini belirtmiþlerdir. 1). Postoperatif geçici mide boþalmasý 117
Çaðlýkülekçi ve ark. %30-50 düzeyinde görülmektedir. 2). Çok daha yavaþ bir kilo alýmý olmaktadýr. 3). Kolanjit riski bulunmaktadýr. 4). Olgularýn %45'inde uzun dönemde endokrin ve ekzokrin yetmezliði geliþmektedir 31. Total Pankreatektomi (TP) Duodenum ve dalak koruyucu total pankreatektomi pankreasýn bazý benign hastalýklarýnda uygulanabilmektedir. KP olgularýnda TP çok ciddi aðrýlarýn olduðu ve daha önce parsiyel rezeksiyon giriþimlerinin yapýldýðý olgularda yapýlmaktadýr 32. TP'nin en önemli yan etkileri kalýcý insülin gereksinimi olmasý, ekzokrin yetmezliði ve malabsorbiyondur. Son yýllarda KP olgularýnda TP ve pankreas adacýk hücre izolasyonu ve ototransplantasyonu gündeme gelmektedir. Önemli bazý çalýþmalarda KP olgularýnda TP sonrasý izole edilmiþ pankreas adacýk hücrelerinin portal venden infüzyon þeklinde verilmesi ile kalýcý pankreas endokrin yetmezliðinin ve aðrýnýn kontrol altýna alýnabileceði gösterilmiþtir. Olgularýn %50'sinde kalýcý insülin gereksinimi ortadan kalkmaktadýr 33,34. TP ve ototransplantasyonun baþarýlý olmasý KP olgularý için oldukça önemlidir. Eðer bu yaklaþým baþarýlý olursa KP de ortaya çýkan kronik dirençli aðrýyý ve rezektif giriþimlerin önemli bir komplikasyonu olan diyabeti önlemiþ olacaktýr. Behrman ve ark. ortalama 46 ay izledikleri ve TP yaptýklarý 7 olguda operatif mortaliteyi 0 olarak bulmuþlardýr. Özellikle atrofik, kalsifiye pankreas dokusu olan, küçük kanalýn olduðu olgularda herediter pankreatit olan KP olgularýnda TP yapýlabileceðini, bu giriþimin düþük morbidite ve mortalite ile tamamlanacaðýný ve uzun süreli takiplerinde kabul edilebilir bir yaþam kalitesinin olduðunu ve aðrýnýn kaybolduðunu göstermiþlerdir 35. Hangi olgularda TP ve adacýk hücre transplantasyonunun yapýlacaðý önemlidir. Özellikle küçük pankreatik kanal, diffüz fibrozis ve kalsifikasyonlarýn olduðu KP olgularýnda ya da daha önce rezektif giriþimlerin yapýldýðý ancak aðrý veya diðer komplikasyonlarýn geliþtiði olgularda bu giriþim uygulanma alaný bulmaktadýr. KP olgularýnda yapýlan TP sonrasý %26-47 arasýnda hastane mortalitesi geliþebildiði, %75-83 arasýnda aðrýnýn kaybolduðu belirtilmektedir 36. Kronik Pankreatit Komplikasyonlarýnda Cerrahi Tedavi KP bazen komplikasyonlarý ile karþýmýza çýkabilmektedir. Bu derlememizde KP'nin önemli komplikasyonlarýndan duodenal obstruksiyon, safra yolu darlýðý, portal hipertansiyon ve pankreas kanal rüptüründen bahsedilmiþtir. KP olgularýnda %30-40 oranýnda geliþebilen ve kendisi ayrýca bir derleme konusu olabilecek psödokist konusu burada irdelenmemiþtir. Safra yolu darlýðý ve duodenal obstrüksiyon KP olgularýnda karþýlaþtýðýmýz ve cerrahi gerektirebilen problemlerdir. Safra yolu striktürleri KP olgularýn %1.2'sinde, duodenal týkanma ise olgularýn %6'sýnda geliþebilmektedir. Duodenal darlýk geliþen olgularýn %15'inde, biliyer darlýk olan olgularýn %35'inde cerrahi giriþim gerekmektedir. Olgularda alkalen fosfataz ve bilirubinler yükselebilir. Olgularda tesadüfen ortaya çýkan bir sarýlýktan kolanjit geliþimine kadar deðiþen klinik tablo karþýmýza çýkabilir. Sekonder biliyer siroz nadiren geliþebilir. Hastada bir aydan fazla devam eden ýsrarlý bir sarýlýk var ise, sekonder olarak safra taþlarý ve kolanjit geliþmiþ ise, ilerleyici kronik hastalýk söz konusu ise cerrahi gerekmektedir. Seçilecek cerrahi giriþim Roux-en-Y hepatikojejunostomi olmalýdýr. Koledokoduodenostomi veya kolesistojejunostomi yüksek oranda kolanjit riskinden dolayý önerilmemektedir. Olguda ayný zamanda aðrý var ise bir duktal drenaj prosedürü eklenebilir 37. Duodenal týkanýklýk kendini sýnýrlayan bir ödemden, kronik fibrozis ve striktür geliþimine kadar deðiþiklik gösterir. Özellikle baþ kýsmýný tutan ve pankreas baþýnýn >7cm olduðu KP olgularýnda daha sýk görülebilir. Bu hastalarda uzun süreli bulantý, kusma vardýr. Kontrast grafilerde duodenumdaki darlýðý, endoskopide ise daralmýþ ve iltihabi deðiþikliklerin olduðu segmenti görmek mümkündür. Eðer 1-2 hafta süren medikal tedaviye raðmen pasaj saðlanamaz ise by-pass gereklidir. Genellikle gastrojejunostomi yeterlidir. Ancak pankreatik kanal ve koledeok kanalýnda da darlýk var ise kombine giriþimler uygulanabilir 38,39. KP olgularýnda ortaya çýkan önemli bir komplikasyon splenik ven trombozisi/obstrüksiyonu sonrasý geliþen sol taraflý portal hipertansiyondur (PH) 40. 118
Kronik Pankreatit ve Cerrahi Heider ve ark. KP ve splenik ven darlýðý geliþen 55 olguyu dökümante etmiþlerdir. Yüzde yetmiþ yedi olguda asemptomatik sol taraflý PH geliþmiþtir. Bu olgularda gastrosplenik varis geliþmekle birlikte kanama olmamasý nedeni ile herhangi bir cerrahi uygulanmamýþtýr. Ýki olguda ise semptomatik sol taraflý portal hipertansiyon geliþmiþtir. Bu olgularda gastrik varis kanamasý nedeni ile splenektomi yapýlmýþtýr. Yazarlara göre asemptomatik sol taraflý PH olgularýnda splenektomiye gerek yoktur. Ancak KP'in baþka bir komplikasyonu için cerrahi uygulanan olgularda splenik ven obstrüksiyonu varsa asemptomatik PH olsa bile profilaktik splenektomi önerilmektedir 41. Sakofaras ve ark. KP ve sol taraflý PH geliþen olgularý irdelemiþlerdir. Semptomatik sol taraflý PH terimini hipersplenizm olan ve gasrik varis kanamasý olgularý için kullanmýþlardýr. Varis kanamasý ve hipersplenizm olan semptomatik olgularda splenektomi yapýlmýþtýr. KP'in baþka bir komplikasyonu nedeni ile opere edilen olgularda varis kanamasý olmasa bile sol taraflý PH olan olgularda splenektomi otörler tarafýndan önerilmektedir. Asemptomatik olgularda varis kanamasý yoksa splenektomi yapýlmamýþtýr 42. KP sonucu oluþan ve cerrahi gerektirebilen diðer bir komplikasyon pankreas kanal rüptürü ve sonrasý geliþen pankreatik fistüldür. Pankreas kanal bütünlüðünün bozulmasýnýn en sýk nedeni akut ve kronik pankreatit olarak bildirilmektedir. Akut pankreatitte genellikle kanal bir sekel kalmadan iyileþmektedir. Ancak kronik pankreatit ve operatif travmaya baðlý geliþen kanal yaralanmalarý genellikle fistül ile sonuçlanmaktadýr. Pankreas kanal yaralanmasý olduðunda pankreas ekzokrin sekresyonu kanal dýþýna akar. Ana pankreatik kanalýn bütünlüðünün bozulmasý eksternal ve internal pankreatik fistül oluþumuna yol açar. Eðer pankreas ekzokrin sekresyonu eksternal olarak drenlerden veya insizyondan gelirse eksternal pankreatikokutenöz fistül geliþir. Eðer ekzokrin sývý periton kavitesine akarsa ve komþu organlar tarafýndan (mide, kolon, omentum majus vb.) sýnýrlandýrýlýp epitel içermeyen bir yapý oluþursa bu internal pankreatik fistül yani pankreas psödokistidir. Eðer pankreas ekzokrin sekresyonu pankreas kanalýn ön kýsmýndan peritona akar ve etraf doku ve organlar tarafýndan sýnýrlandýrýlamazsa geliþen internal fistülün adý pankreatik asittir. Eðer pankreas ekzokrin sekresyonu pankreas kanalýn arka kýsmýndan retroperitona akar ve diyafragmayý geçerek toraksa girerse geliþen fistülün adý pankreatik pleural efüzyondur. Uzun süren medikal tedavi yöntemlerine raðmen fistül kapanmýyor ise cerrahi giriþim düþünülmelidir. Operasyon öncesi fistül traktýnýn seyri ve pankreas kanal anatomisinin durumu ortaya konulmalýdýr. Fistülografi ve ERCP kombinasyonu yüksek oranda baþarý saðlamaktadýr. Burada önemli olan kanalýn durumu, fistülün uç fistül mü, yoksa yan fistül mü olduðunun deðerlendirilmesidir. Ayrýca daha önce anastomoz yapýlýp yapýlmadýðý ve pankreasýn hangi kýsmýnýn etkilendiði önemlidir. BT ve MRCP ile kalan pankreas dokusunun ve peripankreatik dokularýn durumu deðerlendirilir. Kronik pankreatit kistlerine baðlý geliþen fistüller genellikle rezeksiyonu gerektirir. Operatif darlýklar veya kronik pankreatite ikincil geliþen ve proksimal kanal obstruksiyonu yapan fistüllerde fistülojejunostomi þeklinde internal drenaj prosedürleri düþünülmelidir 43. Eðer proksimal kanal sistemi saðlam, distal bölümde fokal pankreatik hasar mevcut ve distalden fistül varsa böyle olgularda en iyi cerrahi giriþim distal pankreas rezeksiyonudur. Cerrahýn proksimal bölümü kontrol etmesi önerilmektedir. Bu da operasyon sýrasýnda yapýlabilen pankreatografi ile saðlanýr. Operasyonda rezeksiyon sonrasý kanal emilmeyen sütür ile baðlanmalý proksimal rezeksiyon hattý inverting sütür tekniði ile kapatýlmalýdýr. Eðer proksimal pankreatik kanal sistemi saðlam deðil ise pankreatik fistülü tedavi etmek için internal drenaj yapýlmalýdýr. Eðer kronik pankreatitte olduðu gibi fistül traktý dilate bir kanal sistemi ile iliþki gösteriyor ise; birlikte retansiyon kisti olsa da, olmasa da yapýlacak cerrahi prosedür fistül traktý ve retansiyon kistini içine alan Roux-Y pankreatikojejunostomi olmalýdýr 44,45. Sonuç olarak bu derlememizde ülkemizde çok sýk görülmemekle birlikte önemli bir klinik problem olan KP ve cerrahi giriþim endikasyonlarý irdelenmiþtir. Kronik pankreatit ciddi sekeller doðurabilen, birçok komplikasyona yol açan, pankreas dokusunda atrofi, fibrozis, parankimal bozukluklarýn geliþtiði, ekzokrin ve endokrin yet- 119
Çaðlýkülekçi ve ark. mezliklerin ortaya çýktýðý bir klinik bozukluktur. KP olgularýnda birçok faktöre baðlý olarak deðiþik cerrahi giriþimler uygulanmaktadýr. KP için yapýlan cerrahi giriþimlerin baþarý oranlarý farklý olmakla birlikte hiçbir giriþimin baþarý ve tam kür saðlama oraný %100 deðildir. Genel kabul edilen görüþ; kanalýn geniþ, glandýn atrofik olduðu olgularda lateral pankreatikojejunostomi þeklinde bir duktal giriþim yapýlmasýdýr. Pankreas baþýnda geniþlemenin olduðu, baþ kýsmýnda kistlerin veya yaygýn kalsifikasyonlarýnýn görüldüðü, kanalýn dilate olduðu veya olmadýðý olgularda Frey giriþimi, Beger giriþimi önerilen cerrahi giriþimler olmaktadýr. Pankreas baþýnýn dominant olarak tutulduðu pankreas kanallarýnýn normal geniþlikte olduðu olgularda Beger prosedürü tercih edilmektedir. Göller zinciri görüntüsünün olduðu dilate duktus olgularýnda, birlikte pankreas baþý tutulumu var ise Frey prosedürü en iyi tercih olarak görülmektedir. Ancak birlikte pankreas kanseri þüphesi olan olgularda bu giriþimler kontrendike olarak kabul edilmektedir. KP'in aðýrlýklý olarak pankreas baþýnda olduðu, pankreas baþýnda geniþlemenin olduðu, baþ kýsmýnda kistlerin veya yaygýn kalsifikasyonlarýnýn görüldüðü, ancak kanalýn dilate olmadýðý veya pankreas kanseri þüphesinin olduðu olgularda Whipple veya pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi gibi rezeksiyon giriþimleri uygulanabilmektedir. Özellikle yaygýn hastalýkla birlikte ciddi kronik aðrýlarýn olduðu, ve küçük, dilate olmamýþ kanallarýn bulunduðu olgularda total pankreatektomi ve adacýk hücre ototransplantasyonunun önerilen cerrahi giriþim olduðu bilinmektedir. Ayrýca daha önce parsiyel rezeksiyon giriþimleri geçiren; aðrý ve fonksiyon bozukluklarý ortaya çýkmýþ olgularda da TP önerilen cerrahi yöntem olmaktadýr. Kaynaklar 1. Secknus R, Mossner J. Changes in incidence and prevalance of acute and chronic pancreatitis in Germany. Chirurg 2000;71:249-52. 2. Bell RH. Surgical options in the patient with chronic pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2000;2:146-51. 3. Treiber M, Schlag C, Schmid RM. Genetics of pancreatitis: a guide for clinicians. Curr Gastroenterol Rep 2008;10:122-7. 4. Maisonneuve P, Lowenfels AB, Mullhaupt B, Cavallini G, Andersen JR. Cigarette smoking accelerates progression of alcoholic chronic pancreatitis. Gut 2005;54:510-4. 5. Maruyama K, Harada S, Yokoyama A, Naruse S, Hirota M, Otsuki M. Association analysis among polymorphism of the various genes and chronic alcoholic pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:69-72. 6. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis:diagnosis, classification and new genetic developments. Gastroenterology 2001;120:682-707. 7. Aghdassi A, Mayerle J, Kraft M, Heidecke CD, Lerch MM. Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis. Pancreas 2008;36:105-12. 8. Ho CK, Kleeff J, Friess H, Büchler MW. Complications of pancreatic surgery. HPB 2005;7:99-108. 9. Abdallah AA, Krige JE, Bornman PC. Biliary tract obstruction in chronic pancreatitis. HPB 2007;9:421-8. 10. Andren-Sandberg A, Hoem D, Gislason H. Pain management in chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:957-70. 11. Attasaranya S, Abdel Aziz AM, Lehman GA. Endoscopic management of acute and chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 2007;87:1379-402. 12. Kim DH, Pickhardt PJ. Radiologic assesment of acute and chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 2007;87:1341-58. 13. Siddiqi AJ, Miller F. Chronic pancreatitis: ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging features.semin Ultrasound CT MR 2007:384-94. 14. Tsiotou AG, Sakorafas GH. Pathophysiology of pain in chronic pancreatitis. Clinical implications from a surgical respective. Int Surg 2000;85:291-6. 15. Anaparthy R, Pasricha PJ. Pain and chronic pancreatitis:is it the plumbing or the wiring? Curr Gastroenterol Rep 2008;10:101-6. 16. Duval MK Jr. Audal pancreaticojejunostomy for chronic relapsing pancreatitis. Ann Surg 1954;140:775-85. 17. Puestow CB, Gillesby WJ. Retrograde surgical drainage of pancreas for relapsing pancreatitis. AMAArch Surg 1958;76:898-907. 18. Partington PF, Rochelle RE. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. Ann Surg 1960;152:1037-43. 19. Nealon WH, Matin S.Analysis of surgical success in preventing recurrent acute exacerbations in chronic pancreatitis. Ann Surg 2001;233:793-800. 20. Tantia O, Jindal MK, Khanna S, Sen B. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy (Partington-Rochelle) our experience of 17 cases. Surg Endosc 2004;18;1054-7. 21. Kurian MS, Gagner M. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy (Partington-Rochelle) for chronic pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreatic Surg 1999;6:382-6. 22. Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC, Knoefel WT, Broelsch CE. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: A prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1998; 228:771-9. 23. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT, Binmoeller KF, Broelsch CE. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis: a prospective randomized trial. Ann Surg 1995;221:350-8. 24. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Buchler MW, Limmer J, Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery 1985;97:467-73. 25. Beger HG, Schlosser W, Friess HM, Buchler MW. Duodenumpreserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience. Ann Surg 1999;230:512-23. 26. Müller MW, Friess H, Martin DJ, Hinz U, Dahmen R, Büchler MW. Long-term follow-up of a randomized clinical trial comparing Beger with pylorus-preseving Whipple procedure for chronic pancreatitis. Br J Surg 2008;95:350-6. 27. Stone WM, Sarr MG, Nagorney DM, McIlrath DC. Chronic pancreatitis. Results of Whipple resection and total pancreatec- 120