Dr. Mustafa Hasbahçeci

Transkript

1 Dr. Mustafa Hasbahçeci

2 Kaynaklar Tokyo Guidelines for acute cholangitis-2007 *Background: Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):1-10. *Need for criteria for the diagnosis and severity assessment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):11-4. *Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1): *Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1): *Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1): *Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):52-8. *Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1): *Methods and timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):68-77.

3 Akut Kolanjit Safra yolu enflamasyonu ve enfeksiyonu ile karakterize safra yolu hastalığı Biliyer obstruksiyon Safrada bakteri artışı Etyoloji Koledokolitiazis Benign biliyer stenoz Biliyer anastomozda darlık Malignensiye bağlı stenoz Sklerozan kolanjit Safra yolu enstrümantasyonu

4 Tanımlamalar Charcot triadı-1877(<%72) Titremenin eşlik ettiği aralıklı ateş (<%80) Sağ üst kadran ağrısı (<%80) Sarılık (%60-70) Reynold pentatı-1959 (%3.5-%7.7) Letarji ve mental konfüzyon Şok Ateş Sarılık Karın ağrısı

5 Longmire Sınıflaması Akut kolesistitten gelişen akut kolanjit Akut non-süpüratif kolanjit Akut süpüratif kolanjit Akut obstruktif süpüratif kolanjit Karaciğer apsesinin eşlik ettiği akut süpüratif kolanjit

6 Tanı Klinik bulgular Biliyer sistem hastalığı Ateş ve/ya da titreme Sarılık Sağ üst kadran ya da üst karın ağrısı Laboratuar bulguları Enflamatuar cevap Lökositoz, CRP yüksekliği Anormal KCFT Görüntüleme bulguları Biliyer dilatasyon, ya da etyolojik bir sebep varlığı (taş, darlık, stent) Şüpheli Klinik bulgulardan en az ikisinin pozitif olması Kesin Klinik olarak Charcot bulguları Klinik bulgulardan en az ikisinin pozitifliği yanında her iki laboratuar ve görüntüleme bulgularının da pozitif olması

7 Şiddet Değerlemesi Hafif (Grade I) Orta (Grade II) Organ disfonksiyonu Yok Yok Var Medikal tedaviye cevap Var Yok Yok Şiddetli (Grade III)

8 Şiddet Değerlemesi Tedavi şekli ve zamanının belirlenmesi Hafif: Medikal tedaviye cevap veren ve organ disfonksiyonu olmayan Orta: Medikal tedaviye cevap vermeyen fakat organ disfonksiyonu olmayan Şiddetli: Medikal tedaviye cevap vermeyen ve organ disfonksiyonu olan CVS: inotropik destek gerektiren hipotansiyon CNS: bilinç değişikliği Solunum: PaO 2 /FiO 2 < 300 Üriner: kreatinin > 2mg/dL KC: PT-INR > 1.5 Kan: trombosit <

9 Tedavi Antimikrobial tedavi Biliyer penetrasyon özelliği olan ilk tercih antibiyotikler Penisilin: piperasilin, piperasilin/tazobaktam, ampisilin Sefalosporinler Kinolon:siprofloksasin Monobaktam: aztreonam Linkozamid: klindamisin Biliyer drenaj Endoskopik Perkütan Cerrahi

10 Biliyer enfeksiyon ve bakteremi Pozitif safra kültürü progresyon ve mortalite Pozitif kan kültürü Tedaviye direnç Uzun süreli hospitalizasyon ARF ve mortalite Kan/safra kültürü için örnekler

11 Antibiyoterapi Hafif 1. ve 2. kuşak sefalosporinler Sulbaktam/ampisilin 2-3 gün Orta ve şiddetli Sulbaktam/ampisilin, piperasilin/tazobaktam 3. ve 4. kuşak sefalosporinler Aztreonam Yukarıdakilere ek olarak metronidazol Minimum 5-7 gün

12 Biliyer drenaj Endoskopik biliyer drenaj Endoskopik eksternal nazobiliyer drenaj Endoskopik internal stent Endoskopik sfinkterotomi Perkütan transhepatik biliyer drenaj Cerrahi olarak T-tüp

13 Endoskopik internal drenaj Güvenli ve etkin Hasta ve endoskopist dikkate alınarak eş zamanlı EST Stent nazobiliyer drenaja göre daha konforlu

14 Hafif Zamanlama Öncelikle medikal tedaviye verilen cevaba göre Orta Tartışmalı Acil?, erken (ilk saat)?, tedaviye göre? Şiddetli Acil olarak

15 Akut kolanjit Hafif Orta Şiddetli antibiyoterapi erken biliyer drenaj antibiyoterapi acil biliyer drenaj Sef 1-2/SAM endoskopik Sef 3-4/Pip-Taz/SAM endoskopik medikal tedaviye cevapsızlık başarısız perkütan ya da cerrahi T-tüp Etyolojiye yönelik tedavi

16 Takip Sık değerlendirme Yakın vital bulgu ve idrar çıktısı takibi Tekrar şiddet değerlemesi Uygunsuz ve uzun süreli 3. ve 4. kuşak sefalosporin ve karbapenem kullanımı Direnç gelişimi Koledokolitiazisli hastalarda EST sonrası profilaktik kolesistektomi Rekürrens %46