XI) Diş Tedavisi uygulanacak hasta konsültasyonları Editör : Prof. Dr. Orhan ÖZER 1) 3 ay önce perkütan ASD kapatma işlemi yapılan 22 yaşındaki erkek hasta, diş çekimi öncesi enfektif endokardit profilaksisi ve antiagregan tedavinin yönetimi açısından size yönlendiriliyor. Önerileriniz nedir? Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev Cevap: Uz.Dr.Recep KURT Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgün öneriler; Hastamızda ASD kapatılması 3 ay önce uygulanmıştır. Perkütan veya cerrahi olarak kapatılmış ASD hastalarında en az 6 ay süreyle enfektif endokardit profilaksisi gerekmektedir. Bu hastalarda aynı zamanda en az 6 ay süreyle minimum 100 mg aspirin (ASD okluder veya ASD yamanın endotelize olması için) alınması gerekmektedir. Dental işlemlerde kanama riski düşüktür ve lokal kontrol edilebilmektedir. Dolayısıyla bu hastamızda infektif endokardit için profilaksi verilmelidir ve aspirine devam edilmelidir. Bu hastamızda infektif endokardit profilaksisi nasıl uygulanmalıdır? Hastada penisilin allerjisi bulunmuyorsa dental işlemden 1 saat önce 2 gr oral amoksisilin tek doz veya işlemden yarım saat önce 2 gr intravenöz ampisilin tek doz uygulanarak enfektif endokardit profilaksisi sağlanabilir. Hastada penisilin allerjisi bulunuyorsa dental işlemden 1 saat önce 600 mg oral veya işlemden yarım saat önce 600 mg intravenöz klindamisin uygulanarak enfektif endokardit profilaksisi sağlanabilir. B)Genel öneriler ; Enfektif endokardit için riski yüksek olan ve bakteriyemi riskinin yüksek olduğu işlemlerde enfektif endokardit profilaksisi verilmesi gereken durumlar aşağıdaki gibi sıralanabilir. 1) Prostetik kalp kapağı, transkateter kapak veya prostetik materyalle kapağı tamir edilmiş hastalar. Prostetik materyalle perkütan veya cerrahi olarak kapatılmış doğumsal kalp hastalığı bulunanlar kapatılma işleminden itibaren 6 ay süreyle, bu hasta grubundan rezidüel şantı bulunanlarda ömür boyu olmak üzere
2) Daha önce enfektif endokardit öyküsü olanlar 3) Siyanotik kalp hastalığı bulunanlar (protez materyel kullanılarak cerrahi veya perütan olarak kapatılan vakalarda kapatma tam sağlanmışsa ilk 6 ay, rezidü şant varsa ömür boyu 4) ACC kılavuzunda kalp transplantasyonu yapılmış ve valvülopati gelişmiş vakalar da infektif enndokardita açısından profilaksi gerektiren durum olarak belirtilmiş. İntermediate risk bulunan biküspit aortik kapak, mitral kapak prolapsusu ve kalsifik aort darlığında enfektif endokardit profilaksisi önerilmez. İnfektif endoakdit için hem yüksek riskli hem de intermediate risk bulunan hastaların ağız-diş ve deri hijyenlerine dikkat etmeleri gerekmektedir. Hangi prosedürlerde enfektif endokardit profilaksisi gerekmektedir? Dental prosedürlerde yukarıda bahsedilen kardiyak durumlarda infektif endokardit profilaksisi uygulanmalıdır. Solunum yolu işlemleri (bronkoskopi, laringoskopi, endotrakeal entübasyon gibi), gastrointestinal ve ürogenital işlemler (gastroskopi, kolonoskopi, sistoskopi, vaginal ve sezeryen ile doğum ve transözofagiyal ekokardiyografi gibi), deri ve yumuşak doku işlemlerinde bakteriyemi riski düşük olduğu için enfeksiyon kanıtı olmadığı sürece enfektif endokardit profilaksisine gerek yoktur. Yardımcı Editör Notu: Eğer örnekte 3 ay önce TAVI işlemi yapılmış hasta olsaydı profilaksi önerileri değişmeyecekti. Bölüm Editörü Notu :
2) 38 yaşında, 5 yıl önce mitral biyoprotez kapak takılan ve asetil salisilik asit kullanan hasta diş tedavisi öncesi diş hekimi tarafından, tarafınıza yönlendirilmiş. Önerileriniz nedir? Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet ALTAY A) Hastaya özgü öneriler ; Örnek vakamıza infektif endokardit açısından yüksek riskli olduğu için enfektif endokardit (EE) profilaksisi gerekmektedir. Hastanın penisilin alerjisi olmadığı öğrenildikten sonra diş tedavisinden 1 saat önce tek doz oral ampisillin 2 g (veya 30 dk önce intravenöz ) kullanması ve aspirin tedavisine devam edilmesi önerilmelidir. B) Genel öneriler ; Protez kalp kapağı olan hastaların diş tedavisi öncesi EE profilaksisi ve antiagregan/antikoagülan tedavisinin düzenlenmesi açısından değerlendirilmesi gerekir EE açısından yüksek riskli hastalar 3 grupa ayrılır: 1) Protez kalp kapağı olan veya kalp kapağı protez materyali ile onarılan hastalar. Bu gruba transkateter implante edilen protez ve homograftlar da dahildir 2) İE öyküsü olan hastalar 3) Tedavi edilmemiş siyanotik doğumsal kalp hastalığı (KKH) olan ve KKH nedeniyle postoperatif paliyatif şant, konduit veya başka protezi olan hastalar. Cerrahi düzeltmeden sonra reziduel defekti kalmayan vakalarda endotelizasyonun tamamlayıncaya kadar kılavuz ilk 6 ay çinde profilaksi önermektedir. AHA/ACC kılavuzunda kalp nakli yapılmış ve valvülopati gelişmiş vakalarda da profilaksi önermektedir.
Diş prosedürü Sınıf Düzey Antibiyotik profilaksisi diş eti veya periapikal bölgeyi kapsayan veya oral mukozayı perfore eden işlemlerde düşünülmelidir Antibiyotik profilaksisi enfekte olmayan dokuya anestetik enjeksiyonu, yüzeysel çürükleri tedavisi, dikişlerin alınması, dental X- ray, çıkarılabilen prostodontik veya ortodontik cihazların, tellerin yerleştirilmesi, süt dişlerinin dökülmesi, dudak veya oral mukoza travmalarında önerilmiyor IIa III C C
Yüksek riskli dental prosedürler zamanı yüksek riskli hastalarda önerilen profilaksi Durum Antibiyotik İşlemden 30-60 dk önce tek doz Erişkinler Çocuklar Penisilin veya Amoksisilin veya 2 g oral veya iv 50 mg/kg oral veya ampisilin alerjisi ampisilin iv olmayanlar Penisilin veya Klindamisin 600 mg oral veya iv 20 mg/kg oral veya ampisilin alerjisi iv olanlar veya, cephaleksin 2g iv (erişkinlere) veya 50 mg/kg iv (çocuklara), cefazolin veya seftriaxon 1 g iv (erişkinlere) veya 50 mg/kg (çocuklara) Seftriaksonlar penisilin veya ampisiline karşı anafilaksi, anjioödem, ürtiker öyküsü olanlarda çapraz etkileşimden dolayı kullanılmamalıdır Yardımcı Editör Notu: Kılavuzlar, maliyet-etkinlik ön plana alınarak hazırlanmaktadır. Bir endokardit hastalığını engellemek için belirli grup hastalığı olan kaç kişi profilaksi almalıdır düşüncesiyle oluştrulmaktadır. Ancak klinisyen yeri geldiğinde hastanın özellikleri ve risk faktörlerini göz önüne alarak bu önerilerin dışına çıkabilir. Romatizmal kapak hastalığı Avrupa ve ABD de az sayıda görüldüğünden bu hastalığın predispoze olduğu EE vakaları da çok azdır. O nedenle EE profilaksi önerilmemektedir. Ancak ülkemiz gibi romatizmal kapak hastalığın sık olduğu yerlerde yüksek riskli hastalara gerekli durumlarda EE profilaksisi yapılabilir Bölüm Editörü Notu :
3) VVI pil taşıyıcısı hasta diş tedavisi öncesi tarafınıza danışılıyor. Önerileriniz nedir? Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet ALTAY A) Hastaya özgü öneriler; Hastamızın kalp içi cihaz dışında kalp problemi olmadığından hastada infektif endokardit profilaksi ihtiyacı yoktur. Hastanın pil kontrolü diş tedavisi öncesi firma yetkilisi tarafınca yapılmalı, olası bir komplikasyon açısından doktoru bilgilendirilmelidir. Eğer diş tedavisi sırasında elektromekanik etkileşim gösterebilen cihaz kullanılmışsa tedavi sonrası tekrar pil kontrolü yapılabilir. B) Genel öneriler; Diş tedavisinde kullanılan pek çok cihazın elektromanyetik sinyal yayma potansiyeli mevcuttur. Ancak bu alanda yeterli çalışma yoktur. Mevcut bilgilere göre diş tedavileri sırasında kalp içi elektronik cihazların EKG telemetrisi etkilenebilir, ancak klinik olarak herhangi bir elektromekanik etkileşim bildirilmemiştir. Yardımcı Editör Notu : Bölüm Editörü Notu :
4) Koroner stent öyküsü olan hastanın diş tedavisi açısından değerlendirilmesi istenmektedir, ne önerirsiniz? Soru : Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev Cevap: Uz.Dr.Recep KURT Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgün öneriler; Koroner stent öyküsü olan hastamızın mutlak antiagregan tedavi kullanması gerekmektedir. Antiaggregan tedavinin monoterapi veya dual terapi olarak niteliği ve süresi, hastaya implante edilen stentin çıplak veya ilaç kaplı olup olmaması ve miyokart enfarktüsü sonrası implante edilip edilmemesiyle yakından ilişkilidir. Antiaggregan tedavi alanlarda diş tedavisi sırasında kanama riskinin arttığına inanılmaktadır. Oysa diş işlemlerinde antiaggregan alanlarda sanıldığı gibi kanama komplikasyonu klinik problem oluşturmamaktadır ve kanamaların hemen tümü lokal hemostatik yöntemlerle kontrol altına alınabilmektedir. Diğer taraftan antiagregan alanlarda iskemik kardiyovasküler olaylar, antiagregan tedaviye herhangi bir sebepten ara verenlerde sık görülmektedir. Bu sonuçlar nedeniyle ACC/AHA ve American Dental Association kurumlarının aldığı ortak tavır, diş ve oral minör cerrahilerde koroner stent nedeniyle mono veya dual antitrombosit ilaç kullananların bu ilaçlara devam etmesi yönündedir. B) Genel öneriler; Kardiyovasküler problemler nedeniyle antiagregan kullanması gerekenler diş tedavileri sırasında da antiagregan kullanmaya devam etmelidir. Kanama riskinin artacağı ve klinik problem olacağı bir diş işleminde ise antiagregan tedavinin mutlak kullanım süresinin tamamlanması gerekmektedir (örneğin myokard infarktüsü sonrası 1 yıl gibi). Diş işlemlerinde bakteriyemi riskinin fazla olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle hastada enfektif endokardit riskinin arttığı kardiyak problem varlığı sorgulanmalıdır ve gerekiyorsa hastaya diş işleminden önce enfektif endokardit profilaksisi uygulanmaldır. Diş hekimi antiagregan tedaviye ara vermek istiyorsa nasıl bir yol izlenmelidir? Öncelikle antiagregan tedavinin aterosklerotik kardiyovasküler hastalar için kritik önemini ve antiagregan tedaviye ara verilmesinde doğabilecek mortal sonuçları diş hekimlerimizle
paylaşmamız gerekir. Kanama ve klinik problem riskinin çok artacağı belirtiliyorsa antiaggregan tedavinin mutlak kullanım süresi tamamlanana kadar diş tedavisinin tehir edilmesi gerekir. Antiagregan tedavinin planlanan diş işlemi gününden en fazla 3 gün önce stoplanması ve işlem sonrası en kısa sürede tekrar başlanması gerekmektedir. Antiagregan tedaviye 3 günü aşkın süre ile ara verilmesinde rebound trombosit aktivitesi ve dolayısıyla iskemik kardiyovasküler olay riski artmaktadır. Yardımcı Editör Notu : Bölüm Editörü Notu :