Dr. Bengü MUTLU F.T.M. ACİL TIP A.D Çocuklardaki karın ağrısı değerlendirilmesi yetişkinlerinden farklılıklar gösterir Bazı karın ağrısı nedenleri her iki dönemde gözlenebilse de, bazı nedenleri yaşa spesifiktir Konjenital anomaliler, volvulus, malrotasyon, hirschsuprung hastalığı vb. Semptomların ortaya çıkış şekli ayırıcı tanıda önemlidir Sık ortaya çıkanlar ve hayatı tehdit edenler öncelikle akla getirilmelidir Abdominal hastalıkların sınıflandırılmasında birkaç yol vardır Ateşin eşlik edip etmediği Obstruktif olup olmadığı Abdominal mi ekstraabdominal mi Lokal mi sistemik mi Çocuk sağlıklı ve mutlu mu, yoksa hasta ve septik mi görünüyor ANAMNEZ Çocuklarda tam bir anamnez almak zordur Ama konuşabilen çocukların şikayetleri sabırla kendilerinden dinlenmelidir Hikaye veremeyen çocuklar için anne, baba ya da bakıcılardan hikaye alınabilir Çocuk istismarı nedeni ile yakınların ya da bakıcıların doğru bilgi vermeyebilecekleri göz önünde bulundurulmalıdır 1
Şikayetin başlangıcı (akut/kronik) Ateş Zaman içindeki değişiklikler Ağrı yeri, şiddeti Beslenme, dışkılamada değişiklik Kusma varsa içeriği, sıklığı, şekli ANAMNEZDE: Kusmukta, dışkıda kan Kilo kaybı Prematüre doğum Nekrozitan enterokolit Doğumsal anomaliler Metabolik sorunlar Kistik fibrozis İntusepsiyon Orak hücre anemisi DEĞERLENDİRİLMELİDİR TANISAL GÜÇLÜKLER Yetersiz anamnez İletişim ve fiziki muayenede güçlük Fiziki muayene bulgularının belirgin olmayışı Daha çok sistemik bulguların ön planda olması Yaş grubuna özgü hastalıkların yeterince bilinmemesi DEĞERLENDİRME Çocuğun güvenini kazanmak önemlidir Muayene rahat bir pozisyonda gerekirse yakınlarının kucağında iken yapılmalıdır Kıyafetler tamamen çıkartılmalı ve çocuk dikkatle gözlenmesi İnkarsere herni, kitle, peteşi, darp izi, peristaltizm DEĞERLENDİRME Abdomen dışında mutlaka sistemik ve genel bir muayene yapılmalıdır Farinks, mukoz membranlar, boyun, akciğerler, inguinal bölge, femoral nabızlar, testisler, skrotum özellikle değerlendirilmelidir Rektal muayene ve gaita mikroskopisinin değerlendirilmesi önemlidir Hirschsprung hastalığı, volvulus ve ya intussepsiyonun gözden kaçma riski azaltılmış olur DEĞERLENDİRME Tanıya en çok yardımı olan testler idrar tetkiki, tam kan sayımı, periferik yayma ve dışkıda gizli kan aranmasıdır Ultrasonografi ve direkt grafiler tanının desteklenmesinde ve ayırıcı tanıda önemlidir Gerekirse elektrolitler, amilaz-lipaz, gebelik testi, tomografi de stabil hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilir 2
DEĞERLENDİRME Eğer çocuk hasta görünümlü ve vital bulguları stabil değilse resusitasyon girişimleri ile tanısal testler aynı anda yapılmalı ve erken konsültasyon istenmelidir ANAHTAR SEMPTOMLAR Karın Ağrısı Kusma Diyare Kabızlık Kanama Sarılık Kitleler AĞRI GIS hastalıklarının en sık başvuru nedenidir Karın ağrısı ile acil servise başvuran %33 hastaya spesifik tanı koyulamaz Karın dışı nedenlere bağlı olabilir 3-6 yaş: pnömoni, tonsillit AĞRI ETİYOLOJİSİ < 2 YAŞ Appendisit Kolik (ilk 4 ay) Konjenital anomaliler Gastroenterit Inkarsere herni Intussusception Malabsorption Malrotasyon Obstruksiyon Sickle cell ağrılı kriz Toksinler Travma Üriner sistem enfeksiyonları Volvulus 3
AĞRI ETİYOLOJİSİ 2-5 YAŞ AĞRI ETİYOLOJİSİ 6-11 YAŞ Appendisit Diabetik ketoasidoz Gastroenterit HUS Henoch-Schonlein purpurası Inkarsere herni Intussusception Malabsorption Obstruksiyon Pnömoni Sickle cell ağrılı kriz Toksinler Travma Üriner sistem enfeksiyonları Volvulus Appendisit Diabetik ketoasidoz Fonksiyonel ağrı Gastroenterit Henoch-Schonlein purpurası Inkarsere herni İnflamatuar barsak hastalıkları Obstruksiyon Peptik ülser hastalıkları Pnömoni Renal taşlar Sickle cell ağrılı kriz Streptokokal farenjit Over ya da testis torsiyonu Toksinler Travma Üriner sistem enfeksiyonları AĞRI ETİYOLOJİSİ >11 YAŞ AĞRI Appendisit Kolesistit Diabetik ketoasidoz Dismenore Ektopik gebelik Fonksiyonel ağrı Gastroenterit Inkarsere herni İnflamatuar barsak hastalıkları Obstruksiyon Pankreatit Peptik ülser hastalıkları Pnömoni Gebelik Renal taşlar Sickle cell ağrılı kriz Streptokokal farenjit Over ya da testis torsiyonu Toksinler Travma Üriner sistem enfeksiyonları Peritona bağlı ağrılar hareketle artar, bu nedenle hastalar kıpırdanmaktan kaçınır (apandisit) Obstruktif ağrılar genellikle spasmotiktir, hareketle artar (intussepsiyon vb) AĞRI İnfantlarda ağrı reaksiyonu, davranış değişikliği şeklinde kendini gösterir. Daha yaşlı çocuklarda ise ağrı, korku veya dehşet gibi kelimelerle ifade eder 2 yaş üzeri çocuklarda erişkinlerdeki gibidir HAYATI TEHDİT EDEN AĞRILAR Appendisit Konjenital anomaliler (malrotasyon, intestinal atrezi ya da stenoz, inperfore anus, intraabdominal bands, etc.) Diabetik ketoasidoz Ektopik gebelik HUS Inkarsere herni Intussusception Konjenital adrenal hiperplazi 4
HAYATI TEHDİT EDEN AĞRILAR Besin zehirlenmeleri Gastroenteritler GÖR Hirschsprung disease Hidrosefali Metabolizma bozuklukları Kernikterus (yenidoğan) Malrotasyon Mekonyum ileusu Menenjit HAYATI TEHDİT EDEN AĞRILAR Nekrotizan enterokolit Obstruksiyon: anatomik nedenler, renal sistem Pnömoni Pilor stenozu Sepsis Toksinler Üriner sistem enfeksiyonları Volvulus Peptic ülser Travma KUSMA Kusma sıkça rastlanan bir çocukluk çağı problemidir Benign hastalıklarla birlikte olabileceği gibi, hayatı tehdit eden ciddi hastalıklarla da birlikte olabilir Safralı kusma bebeklerde daima ciddi bir hastalığın bulgusu olarak yorumlanmalıdır Kusma, obstruktif ve non-obstruktif GI hastalıklara bağlı olabileceği gibi, enfeksiyonalara ya da metabolik bozukluklara da bağlı olabilir KUSMA Ciddi dehidratasyon ve şoka neden olabilir Volvulus gibi ciddi hastalıkların ileri evrelerine kadar kusma görülmeyebilir Çocukların dolaşımı ve dehidratasyonu değerlendirilerek, şoktaki çocuklara ve dehidrate çocuklara 20 ml/kg SF ile destek yapılmalıdır >6 aylık çocuklarda 1 kerelik antiemetik tedavi verilebilir KUSMA Şok ya da dehidratasyon durumlarında konsultasyon istenmelidir Sistemik olarak iyi görünen çocuklara 30 ml rehidratasyon sıvıları 15-30 dk aralıklarla verilebilir YENİ DOĞANDA KUSMA Konjenital adrenal hiperplazi Konjenital anomaliler Besin zehirlenmeleri Gastroenterit GÖR Hirschprung hastralığı Hidrosefali Metabolizma hastalıkları 5
YENİ DOĞANDA KUSMA İnkansere herni Kernikterus Malrotasyon Mekonyum ileusu Menenjit Nekrotizan enterokolit Obstruksiyon: anatomik nedenler, renal sistem YENİ DOĞANDA KUSMA Pnömoni Pilor stenozu Sepsis Toksinler Üriner sistem enfeksiyonları Volvulus Peptic ülser Travma 2 YAŞ ALTINDA KUSMA Apandisit Konjenital Adrenal Hiperplazi DKA Yabancı cisim yutulması AGE Kafa travması İntussepsiyon Hirschsprung hastalığı Hidrosefali İnkansere herni Intussusception Malrotasyon 2 YAŞ ALTINDA KUSMA Menenjit Metabolik asidoz Nörolojik hastalıklar(menenjit, ensefalit, Reye sendromu, beyin tümörü) Obstrüksiyon Pnömoni Pilor stenozu 2 YAŞ ALTINDA KUSMA Sepsis Toksinler Üriner sistem enfeksiyonları Volvulus 2-5 YAŞ KUSMA Apandisit DKA Gastroenterit HUS Henoch-Schonlein purpurası İnkansere herni Intussusception Malabsorpsiyon 6
2-5 YAŞ KUSMA Obstruksiyon Pnömoni Sickle cell ağrılı krizleri Toksinler Travma Üriner sistem enfeksiyonları Volvulus Apandisit DKA Fonksiyonel ağrı Gastroenterit Henoch-Scholein purpurası İnkansere herni İnflamatuar barsak hastalıkları Obstruksiyon 6-11 YAŞ KUSMA Peptik ülser Pnömoni Renal taşlar Sickle cell ağrılı krizi Streptokokal farenjit Over veya testis torsiyonu Toksinler Travma Üriner enfeksiyonlar Apandisit Kolesistit DKA Dismenore Ektopik gebelik Fonksiyonel ağrı Gastroenterit İnkansere herni İnflamatuar barsak hastalıkları Obstruksiyon >11 YAŞ KUSMA Pankreatit Pnömoni Gebelik Renal taşlar Sickle cell sendromu Over ya da testis torsiyonu Toksinler Travma Üriner enfeksiyonlar İSHAL Barsaklardaki sıvı miktarının artması ile tekrarlayan sıvı dışkılamaya verilen isimdir İnfantlarda her yemekten sonra forme veya semiforme dışkılama olabilir İSHAL İshal bir çok mekanizma ile ortaya çıkabilir Osmotik Sekretuar Transit İSHAL Diarenin major nedenleri arasında virusler ve bakteriler vardır Nöroblastom gibi hormon sekresyonu yapan bazı tümörler de ishal nedeni olabilir Dışkı miktarı, sıklığı ve kan varlığı önemlidir 7
İSHAL Diğer aile bireylerinde benzer şikayetlerin varlığının sorgulanması ayırıcı tanıda yardımcıdır Dehidratasyon ve elektrolit imbalansı tedavi edilmelidir Kanlı ishal enfeksiyonun ya da sistemik bir hastalığın göstergesidir İSHAL Tedavi ishalin sebebine uygun olarak yapılır Crohn ya da Hirschprung hastalığı varlığında çocuk cerrahi konsültasyonu istenmelidir İSHAL Malabsorbsiyon, HUS, kistik fibrozis, kilo kaybı ile beraber olan diarelerde pediatri konsültasyonu istenmelidir Diğer sebeplerle oluşan ishallerde destek tedavisi, özellikle oral rehidratasyon sıvıları önemlidir Kanlı ishal, 5 günden uzun süren ishal, toksik görünüm ve epidemi olasılığı varsa gaita kültürü alınmalıdır İSHAL NEDENLERİ Anatomik: Hirschsprung hastalığı Diet: allerji, malabsorpsiyon, aşırı beslenme Enfeksiyon: bakteriyel, parazitik, toksik, viral İnflamatuar: Crohn hastalığı, HUS, ülseratif kolit Malabsorpsiyon: kistik fibrozis, enzim eksiklikleri, celiac hastalığı Sistemik: endokrinopati, immundefisit Obstruktif: fekalit KABIZLIK Dışkılama sıklığının azalması, kuru ve sert dışkı ile karakterizedir Sebep rektumun dolma ya da boşalma sorunlarıdır Rektal muayene, ishal ve kabızlığın değerlendirilmesinde çok önemlidir İnfantlarda ve çocuklardaki kabızlık nedenleri erişkinlerden farklılık gösterir 8
KABIZLIK İnfantlarda; maternal ilaçlar, konjenital GI anomaliler, kistik fibrozis, Hirschsprung hastalığı, yetersiz beslenme, anal fissur sık karşılaşılan sebeplerdir KABIZLIK Daha yaşlı çocuklarda kabızlığın nedeni fonksiyoneldir Genelde bu çocuklar anoreksik görünümde, serebral palsy, nöromusküler hastalık, dehidratasyon, hiperkalsemi, hipokalemi, hipotroidizm, depresyonu olan hastalar ya da sürekli olarak diüretik, antihistaminik, antikolinerjik ya da narkotik kullanan çocuklardır KABIZLIK Tıkayıcı bir neden düşünüldüğünde cerrahi görüş istenmelidir Akut kostipasyonda sıvı alımının artması ve dışkı yumuşatıcılar kullanılır Kronik konstipasyonda ise sebebe yönelik araştırma yapılmalıdır ORGANİK OLMAYAN KABIZLIK NEDENLERİ Çeşitli ilaçlar (diüretik, antihistaminik, antikolinerjik, narkotik, vincristine) Anorexia nervosa Fonksiyonel Sıvı alımında kısıtlama Minimal hacimli diet Uzamış immobilizasyon Psikojenik Gastrointestinal Anal fissür Anal strictur/stenoz Kistik fibrosis Hirschsprung hastalığı Obstrucsiyon Tümör Volvulus Enfeksiyöz İnfantil botulism ORGANİK KABIZLIK NEDENLERİ Metabolik Dehidratasyon Hiperkalsemi Hipokalemi Hipotiroidi Renal tübüler asidoz Nöromüsküler Amyotonia congenita Cerebral palsy Myotonic distrofi Spina bifida Spinal cord hastalıkları ve hasarları Tümör GIS KANAMA Üst ve alt GIS kanama olabilir Üst GIS kanamaları genellikle peptik ülser, gastrit, varislerden kaynaklanabilir Alt GIS kanamaları HSP, HÜS, koagülopati, inflamatuar barsak hastalıklarına bağlı olarak gelişebilir Hastaların tedavilerinde nedenin tespiti, sıvıkan replasmanı yapılmalıdır 9
GİS KANAMASI İnfeksiyon, duplikasyon, yabancı madde yutma, sistemik hastalık, anal fissür, süt allerjisi gibi değişik durumlarda gözlenebilir Yeni doğanda kusma ve dışkılama ile kan gelmesi anneye ait kanın yutulması ile olabilir! Tanıda Apt testi kullanılır GİS KANAMASI 2-10 yaşta az-orta derecedeki ağrısız kanamalarda neden polip, infeksiyon ya da inflamatuar barsak hastalığı olabilir İnfantlarda az- orta derecede kanama özellikle kusma da varsa volvulusu akla getirmelidir GİS KANAMASI İnfant ve çocuklarda belirgin ve ağrısız üst GİS kanamalarının nedeni genellikle portal hipertansiyona bağlı özefagus varis kanamalarıdır Meckel divertikülü ağrısız alt GİS kanamalarına neden olur Tekrarlayan kanamalar durumunda odak belirlemede Gİ radyolojik çalışmaları, endoskopi ve izotop çalışmaları yararlıdır ÜST GIS KANAMA Maternal kaynaklı Vasküler yapılara bağlı Yabancı Cisim Gastroenterit Mallory Weis Sendr. Özefagial varis ALT GIS KANAMASI Konjenital İntusepsiyon Meckel divertiküliti NEC Vasküler nedenler Anal fissür HÜS Kolitis Polip ve Tümörler 10
SARILIK Hepatik fonksiyonlarda bozukluk, sepsis, konjenital infeksiyonlar (TORCH) ya da postnatal viral hastalıklarda da gözlenebilmektedir ABO uyuşmazlığı durumunda da olabilir ve kernikterus ile ölüm olabilir Kistik fibroz, galaktozemi, hepatik enzim hastalıkları yanında bilier atrezi, koledok kisti, hatta pilor stenozunda da sarılık gözlenebilir Sarılık hızlı değerlendirme ve konsultasyon gerektirir UNKONJUGE SARILIK ABO ve Rh uygunsuzluğu Otoimmun hemolitik anemi Hepatik: Crigler-Najjar Sendromu Gilbert hastalığı Hipotroidi Sepsis Sickle cell anemi G6PD eksikliği KONJUGE SARILIK Anatomik defektler Bilier Hepatik HUS Hepatik yetmezlik Hepatitler İnflamatuar barsak hastalıkları Metabolik Kistik fibrozis Galaktozemi Sepsis Sickle cell anemi Toksinler Üriner enfeksiyonlar Wilson hastalığı MALROTASYON VE VOLVULUS Yaşamı tehdit eden bir durum olup malrotasyon komplikasyonudur Sıklıkla ilk yaşta görülür Çok acildir çünkü tedavi edilmezse barsaklarda gangrene neden olabilir ve bu gangren ilk birkaç saat içerisinde gelişebilir MALROTASYON VE VOLVULUS Barsakların, embriyonik gelişme sırasında anormal fiksasyonu ve inkomplet rotasyonu sonucu volvulus meydana gelir Malrotasyonlu hastalarda fibröz band (Ladd s bandı) obstrüksiyona neden olabilir 1\500 doğumda bir görülür Volvulusların 2\3 ü ilk bir ayda semptom verir 11
MALROTASYON VE VOLVULUS Safralı kusma, abdominal distansiyon, kanlı dışkılama, karın cilt renginde değişiklik, ileri evrelerde şok ve sepsis görülebilir 1/3 vakada sarılık vardır Abdominal X-ray tanıya yardımcıdır Radyografilerde dilate barsak anslarının karaciğer üzerinde görülmesi ile tanı akla gelir İntusepsiyon, duedonal stenoz-atrezi ile karışabilir MALROTASYON VE VOLVULUS Tedavi cerrahidir Cerrahiye alınana kadar: IV sıvı tedavisi yapılmalıdır NG dekompresyon yapılmalıdır Kan grubu ve cross-match gönderilmelidir WBC nin yükselmesi, erken barsak nekrozunun göstergesi olabilir Na-K dengesi ve oluşabilecek asidozun gösterilmesi için elektrolit ölçümleri ve kan gazı gönderilmelidir 12
İNKARSERE HERNİ Muayene için giysiler tamamen soyulmalıdır Huzursuzluk, kusma, beslenme bozukluğu, inguinal ya da skrotal kitle başlıca bulgulardır Hidrosel, inmemiş testis, inguinal LAP, testis torsiyonu, orşit, travma ayırıcı tanıda göz önünde olmalıdır. Erkek ve kız çocuklarda kolon ya da ince barsak kız çocuklarda over olabilir İlk bir yaşta görülme sıklığı fazladır İNKARSERE HERNİ İlk olarak redüksiyon denenir Gerekirse sedasyon yapılabilir Redüksiyonda kısa etkili sedatifler olan midazolom ve fentanil tercih edilmelidir Zorlu redüksiyonlarda 6-12 saat gözlem ve cerrahi görüşü alınmalıdır Redükte olmazsa tedavi cerrahidir İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON Yeni doğan ve infantlarda intestinal atreziler Mekonyum ileusu İnkarsere fıtık İntussepsiyon Volvulus Konjenital intraabdominal bantlara bağlı ileus İntestinal duplikasyonlar İmperfore anüs Hirscsprung hastalığı İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON Karın ağrısı, karın şişliği, kusma ileri dönemlerde barsak seslerinin kaybı gibi bulgular vardır Tanı klinik ve radyolojik olarak konur Radyografide dilate barsak ansları, hava sıvı seviyesi görülür Tanı sonrası iv sıvı, NG dekompresyon ve cerrahi görüşü sağlanmalıdır 13
PİLOR STENOZU Hipertrofik pilor stenozu kusmaya neden olan en sık görülen cerrahi patalojidir % 50 aileseldir ve 1\250 doğumda görülür Erkek\kız = 4 : 1 Klinik 2-3. Haftadan sonra belirginleşir Beslenmeyi takiben projektil safrasız kusma olur PİLOR STENOZU Mide kas dokusunda hipertrofi ve hipoplazi vardır Beslenme bozukluğu, dehidratasyon, kabızlık sık gözlenir İleri dönemlerde ileri derecede sıvı kaybı ve letarji gözlenebilir PİLOR STENOZU İnspeksiyonda barsak hareketleri izlenebilir. Palpasyonla kitle tespiti olive patognomoniktir Serum elektrolit düzeyleri önemlidir Ultrasonda neden tespit edilemeyen fakat klinik şüphe olanlarda baryumlu grafi çekilir Baryumlu grafi ile aynı zamanda gastro- özefagial reflü varlığı da araştırılabilir PİLOR STENOZU Pilor stenozu acil cerrahi bir hastalık değildir % 0,9 NaCl solüsyonu ile sıvı tedavisi yapılır Ayrıca serum glukoz düzeyine göre %5 dekstroz ve 3-5 meq\kg\gün KCl verilebilir Rehidratasyon tedavisi sonrası cerrahi yapılabilir 14
İNTUSSEPSİYON Barsağın bir kısmının diğer kısmın içine teleskop gibi mezenteri ile girmesi sonucu gelişir Daha sık 3 ay-6 yaş arasında intestinal obstruksiyonla karşımıza çıkar Nedeni çoğunlukla bulunamamaktadır İNTUSSEPSİYON Meckel divertikülü (en sık), intestinal polip, duplikasyon, lenfosarkom, infeksiyonlar,hus, tümör, yabancı cisim vs neden olabilmektedir En çok ileokolik intussepsiyon gözlenir GIS kanama, ödem, jöle kıvamında kanlı mukuslu dışkı ile karakterizedir. Ani başlayan epigastrik ağrı ve ağrısız anlarda batının sol tarafında ele gelen sosis şeklinde kitle ile karakterizedir Klasik triyad; İNTUSSEPSİYON Kolik vasıflı karın ağrısı Kusma Çilek jölesi seklinde dışkı Mezenter kan akımında da bozulmalar kanama çilek jölesi şekline dışkı (%20) İNTUSSEPSİYON Fizik muayenede: Dance s sign: Sağ üst kadranda sosise benzer kitle ile birlikte sağ alt kadranda barsak sesleri alınamaması intususepsiyon için patognomoniktir 15
Abdominal X-Ray Baryumlu grafi; İNTUSSEPSİYON Gold standart Çift kontrastlı baryum grafisi tanı ve tedaviye yönelik olup %80 hasta bununla iyileşir İNTUSSEPSİYON Tedavi; Baryum enema %60-80 başarı Cerrahi APANDİSİT Çocuklarda en sık görülen non-travmatik cerrahi acil patolojidir Erkeklerde biraz daha fazla görülür ve 9-12 yaşları arası pik yapar 2 yaş altı ve infantlarda nadir olmasına rağmen, neonatal vakalar belirtilmiştir APANDİSİT 2 yaş altında tanısal zorluklar nedeniyle en sık peritonit veya sepsisle karşımıza çıkar 2 yaş altındaki en sık semptom kusma, ağrı, diare ve ateştir <2 yaşta aldatan semptomlar; İrritabilite Hırıltılı solunum Öksürük veya rinit APANDİSİT Lokalize sağ alt kadran duyarlılığı 2 yaşın altında %50 nin altındadır Vakaların 1/3 ü abdominal distansiyon ve rijidite ile gelir Tanısal zorluk nedeniyle genelde perforasyonla gelirler 16
APANDİSİT 2 yaş üstü karın ağrılarının ayırıcı tanısında bulunan en önemli hastalıklardandır Genç çocuklarda apandisitin kliniği bilinen şekilde gelişmeyebilir İştahsızlığı takip eden, periumblikal ağrı ve kusma sonrasında ise sağ alt kadrana lokalize olan ağrı klasik kliniğidir APANDİSİT Aileler tarafından gözlenen ilk semptom genellikle kusmadır Vakaların 1/3 ünde klasik klinik yoktur FM hastaneye gelindiğinde hastalığın hangi evrede olduğuna bağlıdır FM de sağ alt kadranda ya da tüm batında hassasiyet olabilir Barsak sesleri normal olabilir ya da alınamayabilir APANDİSİT Yürümekle, sedyeye çıkmakla, zıplamakla oluşan ağrı vardır Defans ve rebound apandisitin erken evrelerinde olmayabilir Bu bulgular özellikle perfore apandisitlerde oturmuştur APANDİSİT Bazı semptom ve işaretler akut apandisiti tanısını zorlaştırabilir Ateş normal olabilir WBC normal olabilir İştahsızlık olmayabilir, çocuk yemek isteyebilir Aşırı ağrısı olduğu halde sağ alt kadran hassasiyeti minimal olabilir AGE yi takiben oluşabilir <2 yaşta ortaya çıkabilir APANDİSİT WBC sayımı tanıda yardımcıdır TIT pyelonefritin ayırıcı tanısı için kullanılabilir USG apandisitin tanısında yardımcıdır İnflamasyonun varlığını gösterebileceği gibi, perforasyonu da gösterebilir CT, çocuklarda PO veya PR kontrast verilerek çekilmesinin sensitivite ve spesifitesi daha yüksektir 17
APANDİSİT IV sıvı tedavisi yapılmalıdır Cerrahi konsültasyonu istenmelidir Destek tedavi yapılmalıdır Tanı konduktan sonra ateşi olan çocuklar rektal asetoaminofen ile rahatlatılabilir Oral alım kesilir Komplikasyon düşünülen vakalarda geniş spektrumlu antibiyotik (ampisilin-sulbaktam, piperasilintazobaktam, sefoksitin, sefotetan) başlanmalıdır Tedavisi cerrahidir MECKEL DİVERTİKÜLÜ Kanama, peritonit, ileus, intusepsiyon gibi değişik kliniklerde ortaya çıkabilir Divertikül içinde gastrik mukozanın olması ileumda ülser oluşmasına bu da ağrısız kanamalara sebep olabilir Kanama genellikle fazla miktarda ve açık kırmızı şekilde olur Ulser perfore olarak peritonite sebep olabilir MECKEL DİVERTİKÜLÜ %50 vakada izotop çalışmaları hetorotopik gastrik mukoza varlığını gösterir İnflamasyonunda apandisit ya da intussepsiyonla karışabilir Komplikasyonlara da bağlı olarak olarak tedavi cerrahidir HENOCH-SCHÖNLEİN PURPURASI Çocuklarda eklem ağrıları, karın ağrısı ve nöbetlerle karakterize bir tablodur Özellikle alt ekstremitelerde peteşi ve purpuralar gözlenir Bazı çocuklarda gaitada yağ (+) Nadir de olsa hematokezya görülebilir Tedavi semptomatiktir En sık komplikasyonları: BY İntestinal perforasyon Testiküler torsiyon 18
HUS Hastalığın başlangıcından yaklaşık 2 hafta önce bir gastroenterit öyküsü vardır En sık AGE sebebi E. Coli dir Subfebril ateş, solgunluk, hematüri ve hematokezya vardır SSS tutulumu olabilir %50 vakada HT, %40 vakada konvülsiyonlar gözlenir Akut barsak perforasyonu, toksik megakolon, intussepsiyon, BY ve pankreatit ortaya çıkabilir KOLON POLİPLERİ Polipler tek, fazla sayıda ya da ailesel polipozis şeklinde olabilir Genellikle ağrısız hematokezya yol açarlar Tek polipler genellikle iyi huyludur, anal halkadan sarkarlar ya da kolay palpe edilirler Poliplere bağlı kanamalar nadiren hayati tehlike oluşturacak kadar fazla olabilir Ailesel poliplerde kanserleşme riski fazladır bu durumlarda mutlaka cerrahi görüş alınmalıdır PANKREATİT Çocukluk çağında nadir gözlenir En sık nedeni abdominal travmalardır İdiopatik, postviral (kabakulak, kokzaki, influenza), ilaçlar ya da toksik maddelere bağlı olarakta gözlenebilir Kistik fibrozis, SLE, alfa 1 antitripsin eksikliği gibi hastalıklarda da görülme riski artar PANKREATİT Santral karın ağrısı, kusma ve ateş ile karşımıza çıkabilir Batın distandü ve palpasyonla hassastır Yönetiminde; IV hidrasyon, ağrı yönetimi ve tanısal çalışmalar vardır İNTRAABDOMİNAL KİTLELER Tanı için çok dikkatli fiziki muayene şarttır Yavaş büyümeleri ve tıkanıklık, kanama gibi komplikasyon oluşturana kadar belirlenememe gibi nedenlerden dolayı kolayca gözden kaçabilmektedirler Rektal değerlendirme yapılmalıdır Direkt grafilerde kitle veya kalsifikasyonlar gözlenebilir İNTRAABDOMİNAL KİTLELER Hepatomegali Splenomegali Nöroblastomlar Surrenalden ya da sempatik zincirden köken alır Orta hattı geçme eğilimi fazladır En sık <1 yaşta görülür En güvenilir tanı tomografi ile konur. GIS duplikasyon Sakral Teratoma Pilorik Stenoz 19
İNTRAABDOMİNAL KİTLELER Wilms tümörü Başlangıçta intrarenal olup hematüri olan vakalarda akla gelmelidir USG ve BT tanısında kullanılır Kemik taraması gerekebilir Rabdomyosarkom Pelviste ortaya çıkar Oldukça fazla malign potansiyele sahiptir ve çizgili kaslardan köken alır Gebelik Menarş dönemine girmiş olan kız çocuklarda kitle durumunda ekarte edilmelidir Alt kadran ağrılarında ektopik gebelik de akla gelmelidir Bunlarda gebelik testi ve USG ile değerlendirme yapılmalıdır PORTAL HİPERTANSİYON Çocuklarda nadir görülmekle birlikte ciddi üst GİS kanamalarının önemli bir nedenidir Sebepleri: Ekstrahepatik portal trombüs Fibrokistik hastalık ile ilişkili parankimal karaciğer hastalıkları Konjenital bilier atrezi ile ilişkili bilier siroz Hepatit öyküsü Konjenital hastalıklar Antitripsin eksikliği Glukojen depo hastalıkları Wilson hastalığı PORTAL HİPERTANSİYON Vakaların 2\3 ünde neden bulunamaz Portal hipertansiyon çocuklarda daha çok masif üst GİS kanaması, infantlarda ise asit oluşumu ile ortaya çıkar NG dekompresyon, destek tedavi ve cerrahi görüş tedavinin ana unsurlarıdır Koagülasyon anomalilerinin ekarte edilmesi önemlidir Hemen çocuk cerrahi ve pediatrik gastroenteroloji konsültasyonu istenmelidir 20