Timpanogram ve Akustik Refleksler Akustik Immitance
ESNEKLİK (COMPLIANCE) Aynı ağırlığın bağlandığı iki yaydan kalın olanın (A) esnemeye karşı direnci yani sertliği (stiffness) daha fazlayken; ince olan yayın (B) sertliği daha az, esnekliği (compliance) daha yüksektir.
ORTA KULAK İMPEDANSI
ORTA KULAK GEÇİRGENLİĞİ (ADMITTANCE)
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ -1 Pompa: Dış kulak yolundaki hava basıncını 200 ile +400 dapa arasında değiştirir. Hoparlör: Bir AGC devresi ile dış kulak yolundaki prob tonun (226 Hz) 85 db SPL şiddet düzeyinde sabit kalmasını sağlar Mikrofon: 226 Hz band pass filtre kullanılır. Dış kulak yolunda, prob tonun şiddetini ölçer. P H M
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ -2 Kulak zarı Mikrofon kaydı: 80 db SPL Silikon prob Silikon prob Hoparlör çıkışı (Prob ton): 85 db SPL BASINÇ: +200 mm H2O +200 dapa basınç verilen zar içeriye doğru gerilir PROB TONUN HOPARLÖR ÇIKIŞI İLE. MİKROFON KAYDI ARASINDAKİ FARK MİNİMUMDA -200 dapa 0 dapa +200 dapa Kulak kanalına verilen basınç +200 dapa ya ulaştığında kulak zarı orta kulağa doğru gerileceğinden eneklik azalacak, prob tonun iç kulağa geçişi zorlaşacaktır. Bu nedenle prob tonun hoparlör çıkışı ile mikrofon kaydı arasındaki şiddet farkı minumum düzeyde kalacaktır.
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ -3 Kulak zarı Mikrofon kaydı: 50 db SPL Silikon prob Silikon prob Hoparlör çıkışı (Prob ton): 85 db SPL BASINÇ: 0 mm H2O -200 dapa. FARK MAKSİMUM 0 dapa. FARK MİNİMUM +200 dapa Dış kulak yolundaki basınç orta kulaktaki basınç seviyesi ile dengelendiğinde, orta kulağın geçirgenliği de esnekliği de en üst düzeye çıkacaktır. Ses enerjisinin transferindeki artışa bağlı olarak prob tonun mikrofon kaydındaki şiddet azalacak, hoparlör çıkışı ile olan farkı maksimuma çıkacaktır.
İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ -4 Kulak zarı Silikon prob Hoparlör çıkışı (Prob ton): 85 db SPL. FARK MAKSİMUM Mikrofon kaydı: 80 db SPL Silikon prob BASINÇ: -400 mm H2O. FARKTA AZALMA -400 dapa 0 dapa FARK. MİNİMUM +200 dapa Basınç -400 e getirildiğinde zarın dışa doğru gerilimine bağlı olarak esneklik azalacak, sesin iletimi zorlaşacaktır. Mikrofon kaydı ile hoparlör çıkışı arasındaki şiddet farkı yine azalacaktır.
TİMPANOMETREDE ÖLÇÜLEN DEĞERLER Tepe Basıncı: Timpanogramın tepe noktasına karşılık gelen basınç seviyesidir. Paradise a göre normal kulaklarda tepe basıncı -100 ila +50 dapa arasında değişmektedir. Östaki disfonksiyonu ve effüzyonlu otitlerde tepe basıncı negatif alana kaymaktadır. Akut otit başlangıcında ise tepe basıncı pozitif alanda bulunabilmektedir.
STATİK ESNEKLİK İLETİM TİPİ PATOLOJİLERDE STATİK ESNEKLİK DEĞERLERİ Kaynak: J.Jerger, Handbook of Clinical Impedance Audiometry. 1975 YÜZDELİK GRUPLANDIRMA PATOLOJİ ilk %10 %50 %90 sınırı sınırı sınırı NORMAL 0.39cc 0.67cc 1.30cc OTOSKLEROZ 0.10cc 0.35cc 1.01cc OTISIS MEDIA 0.06cc 0.29cc 0.81cc KOLESTEATOMA 0.04cc 0.16cc 0.44cc KEMİK ZİNCİR KOPUKLUĞU 0.76cc 1.93cc 3.66cc
DIŞ KULAK YOLU HACMİ + 200 mmh2o basınçtaki esneklik değeridir. GRUP Ortalama Alt sınır Üst sınır 4 AYLIK BEBEK 0.37cc 0.21cc 0.51cc 5 YAŞ ÇOCUK 0.75cc 0.38cc 1.10cc YETİŞKİN (E) 1.41cc 0.62cc 1.66cc YETİŞKİN (K) 0.93cc 0.57cc 1.29cc Kaynak: Hearing Assessment, Editör: William Rintelmann. 1991
TİMPANOGRAM TİPLERİ Tip A: Normal timpanogram. -100 ile +50 dapa basınç aralığında tepe veren, statik esneklik değeri 0.39 ile 1.30 cc arasında değişebilen timpanogramdır. Tip As: Normal basınç alanında tepe veren, ancak statik esneklik değeri 0.35 cc nin altında olan timpanogramdır. Otosklerozun tipik bulgusudur. Tip AD: Normal basınç alanında tepe veren, ancak statik esneklik değeri 1.30 cc nin üzerinde olan timpanogramdır. Kemik zincir kopukluklarının ve flasid kulak zarlarının tipik bulgusudur. Tip C: Negatif basınç alanında tepe veren, statik esneklik değerleri değişkenlik gösterebilen (normal veya düşük amplitüdlü olabilir) timpanogramdır. Statik esneklik değerleri normal sınırlarda ise timpanogram bulgusu daha çok östaki bozuklukları ile korelasyon göstermektedir. Statik esneklik değerinin düşmesi orta kulakta mayi birikimine işaret etmektedir. Tip B: Belirgin tepe noktası vermeyen (statik esneklik 0.10 cc den az) timpanogramdır. Glue ear ın tipik bulgusudur.
PERFORASYON BULGULARI Belirgin tepe noktası olmayan, ancak kulak kanalı hacmi normal değerlerin üzerinde bulunan timpanogramlar ya aşırı derecede zar retraksiyonuna ya da zar perforasyonuna işaret eder. Kulak zarı perforasyonlarında prob genellikle tıkanamamaktadır (pompa +200 dapa ya getirilememktedir). Ancak tıkanabildiği koşullarda (örneğin östaki tıkalı ise), düz timpanogram elde edilebilmektedir. Böyle durumlarda dış kulak yolu hacmi yetişkinlerde 2.50, çocuklarda 2.0 cc den daha yüksek bulunmakla birlikte, orta kulaktaki patolojiye bağlı olarak daha düşük, hatta normal kulak kanalı hacmine eşit değerlerde de (< 1.75 ml.) bulunabilmektedir. Eğer orta kulak kavitesi temiz ve östaki fonksiyonu normal ise, +200 veya -200 dapa basınç uygulandığında (bu basınç noktalarında hastadan yutkunması da istenebilir) basınç göstergesinin merkeze doğru kayması beklenir. Kulak zarı perfore olan hastaların bazılarında yutkunmaya gerek kalmadan yüksek basınç nedeniyle östaki kendiliğinden açılır.
1. Normal prosedürle ilk timpanogram çizdirilir. (Ölçüme her zaman +200 dapa dan başlanılmalıdır. Negatiften pozitife doğru ölçüm yapıldığında tepe noktasının basınç değeri farklı bulunur.) 2. +200 dapa'da hastadan, ağzı ve burnu kapatarak yanaklarını kuvvetli bir şekilde şişirmesi istenir, nefesini bıraktıktan sonra timpanogram tekrarlanır (Valsalva). Eğer östaki fonksiyonu normal ise, timpanogram tepesi ilk ölçüme göre pozitif alana kayacaktır 3. +200 dapa'da hasta burnu kapattırılarak bir kaç kez yutkundurulur ve timpanogram tekrarlanır (Toynbee). Hasta koopere değilse yarım bardak su, burun kapatılarak içirilebilir. Östaki normalse timpanogram tepesi ikinci ölçüme göre negatif alana kayacaktır Eğer östaki disfonksiyonu mevcutsa, ilk timpanogram genellikle negatif alanda tepe verecek ve diğer iki timpanogram ile çakışacaktır. ÖSTAKİ FONKSİYON TESTİ (Valsalva ve Toynbee)
AKUSTİK REFLEKS ARKI SAĞ S.Olivery Kompleks S.Olivery Kompleks SOL Koklear Nukleus 8. Sinir Koklea 7. Sinir 7. Sinir SAĞ İPSİ Orta Kulak Orta Kulak SAĞ KONTRA Dış Kulak KONTRALATERAL İPSİLATERAL
Pompa: DKY daki hava basıncı orta kulak basıncıyla eşitlenerek sabitlenir. Prob Ton: Bir AGC devresi DKY daki prob tonun belli bir şiddet düzeyinde sabit kalmasını sağlar Mikrofon: DKY daki prob ton şiddetini ölçerek belli bir düzeyde sabitlenmesine yardımcı olur. Hoparlör: 500 4000 Hz aralığında yüksek şiddet düzeyinde saf ses uyaran göndererek stapedius kasının kasılmasına neden olur. AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ - 1
AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ - 2 Pompa: Orta kulakla dış kulak yolu basıncını dengeler. Basınç, maksimum esnekliğin sağlandığı seviyede sabitlenir. Silikon prob Mikrofon: Stapesin kasılmasına bağlı olarak, prob tonun şiddetindeki değişim saptanır. Silikon prob Dış Kulak Yolu Kulak zarı: Stapesin kasılmasına bağlı olarak kulak zarı içe doğru gerginleşir. Sesin (prob tonun) iç kulağa iletimi zorlaşır. Hoparlör: A-Prob ton 85 db SPL B-Stapesin kasılması amacıyla şiddetli ses (Dar band, geniş band veya saf ses olabilir.)
AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ - 3 Saf ses uyaran yok. Stapes kasılı değil. Prob tonun çıkışı ve mikrofon kaydı sabit. + UYARAN ESNEKLİK 0-85 db 90 db 95 db 100 db Refleks amplitüdü uyaran şiddetine bağlı olarak artar. Akustik uyaran stapesi kastığında, orta kulağın esnekliği azalacaktır. Refleks olarak tanımlanan amplitud farkı, esnekliğin azalma miktarına bağlı olarak değişir.
ÖRNEK: SAĞ KOKLEAR PATOLJİ SAĞ S.Olivery Kompleks S.Olivery Kompleks SOL Koklear Nukleus Koklear Nukleus 8. Sinir Koklea 7. Sinir 7. Sinir 8. Sinir Koklea SAĞ İPSİ -- Orta Kulak Orta Kulak SOL İPSİ + SOL KONTRA + SAĞ KONTRA -- Dış Kulak KONTRALATERAL İPSİLATERAL Dış Kulak
ÖRNEK: SAĞ VIII. SİNİR TÜMÖRÜ SAĞ S.Olivery Kompleks S.Olivery Kompleks SOL Koklear Nukleus Koklear Nukleus 8. Sinir Koklea 7. Sinir 7. Sinir 8. Sinir Koklea SAĞ İPSİ -- Orta Kulak Orta Kulak SOL İPSİ + SOL KONTRA -- SAĞ KONTRA -- Dış Kulak KONTRALATERAL İPSİLATERAL Dış Kulak
ÖRNEK: SAĞ VII. SİNİR PATOLOJİSİ SAĞ S.Olivery Kompleks S.Olivery Kompleks SOL Koklear Nukleus Koklear Nukleus 8. Sinir Koklea 7. Sinir 7. Sinir 8. Sinir Koklea SAĞ İPSİ -- Orta Kulak Orta Kulak SOL İPSİ + SOL KONTRA -- SAĞ KONTRA + Dış Kulak KONTRALATERAL İPSİLATERAL Dış Kulak
PATOLOJİLERE GÖRE AKUSTİK REFLEKSİN GÖRÜLMEME ORANI REFLEKS GÖRÜLMEME YÜZDESİ 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 İLETİM KOKLEAR 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 İŞİTME EŞİĞİ (db HL)
KOKLEAR PATOLOJİLERDE İŞİTME EŞİKLERİİLE REFLEKS EŞİKLERİNİN KARŞILAŞTIRMASI 0 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 20 40 İşitme Eşiği (db HL) AR Eşiği (db SPL) 60 80 100 120 Kaynak: Hall J.W. Audiogist Desk Reference V1 s:210
TANISAL DEĞERLENDİRME - 1 İşitme normal, refleks eşiği 100 db nin üzerinde: OM sekelini ekarte et. Vestibüler patoloji (?) Retrokoklear patoloji (?) İleri tetkik (ABR) Refleks Decay pozitif: VII. sinir patolojisi (?) VIII. sinir patolojisi (?) İleri tetkik (ABR)
TANISAL DEĞERLENDİRME - 2 İşitme 70 db veya daha iyi. Refleksler yok. Retrokoklear patoloji şüphesi OM sekelini ekarte et. Ton Decay testi OAE ve ABR önerilir.
SONUÇ Akustik refleksler beyin sapı düzeyine kadar işitme yolları hakkında bilgi verir. Akustik refleks + refleks decay testlerinin sensitivitesi % 85 düzeyindedir. Odyolojik test bataryasının rutin bir elemanıdır. Tek başına tanısal değeri düşüktür.