İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ODYOLOJİ

Transkript

1 İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ODYOLOJİ 16

2 İŞİTMENİN SUBJEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ Bu testler hastanın işitmesinin durumu ile ilgili hızlı bilgi verebilecek ve poliklinik şartlarında yapılabilecek basit objektif olmayan testlerdir. FISILTI TESTİ En basit işitme testidir. Hastanın tek kulağı kapatılır (ıslak pamukla tıkanır), 6-7 metreden basit heceli kelimeler fısıldanır ve hastanın tekrar etmesi istenir. Bu testi yaparken hastanın dudak hareketlerini görmemesi gerekir. Fısıltı testinde hasta kelimeleri işitiyorsa, işitme 30 db lik normal sınırlar içindedir. Fısıltı testinde işitmeyen hastanın işitme kaybının türü ve derecesi hakkında bu testle bilgi sahibi olunamaz ve kesin güvenilir bir test değildir. DİAPOZON TESTLERİ Hastadaki işitme kaybının varlığı ve tipi hakkında çok yararlı bilgiler verir. Ancak bunlar subjektif değerlendirmelerdir, hastaların çok iyi kooperasyonu gereklidir ve hastanın vereceği cevaplara dayalı değerlendirmeler olduğundan sonuçlarda belirsizlik ve simülasyon olasılığı vardır. Ayrıca bu deneyler hastada mikst tip işitme kaybı varsa güvenilir sonuç vermeyebilir, ancak saf iletim veya saf sensörinöral işitme kaybı durumlarında sağlıklı yorumlar yapılabilir. Diapozon deneylerinde kullanılan diapozonların frekansları 128 in katları şeklinde artar (128, 256, 512, 1024, 2048 Hz). Ancak 128 Hz. diapozonda ses duyulmasa da vibrasyon algılanabildiğinden hatalı değerlendirmeler yapılabilir. Rutin olarak kullanılan 512 Hz lik diapozondur. Diapozon sapından tutularak metal olmayan sert bir zeminde (genellikle dizde) veya parmaklar arasında sıkıca tutulup çekilerek titreştirilir. Hangi diapozon deneyi yapılacaksa hastaya o deneyle ilgili ayrıntılı ancak basitçe bilgi verilmeli, hastanın kooperasyonu sağlanmalıdır. KBB pratiğinde en çok uygulanan diapozon testleri şunlardır: 1. Rinne testi: Bir kulakta iletim tipi işitme kaybı varlığını araştırmak amacıyla, o kulağın işitmesinin kemik ve hava yollarından karşılaştırılması esasına dayanan bir diapozon testidir. Önce titreşen diapozonun dip kısmı mastoid çıkıntı üzerine konur (bu şekilde kemik yolu ile olan iletim ölçülür) ve hastadan sesi işitmez olduğunda haber vermesi istenir ve bu arada süre tutulur. Hastanın kemik yolundan işitmesi bittiğinde diapozon DKY nun 1 cm kadar önüne yaklaştırılır (bu esnada hava yolu ile olan iletim ölçülmektedir) ve hastaya sesi duyup duymadığı sorulur. Duyuyorsa yine duymaz olana kadar süre tutulur. Değerlendirme şu şekilde yapılır: 17

3 Normal işitme: Sağlıklı bir kulakta kemik yolundan işitme bittiği halde hava yolundan işitme devam eder, buna Rinne pozitif denir. Bu durumda hava yolu kemik yolundan uzundur. Hava yolu ile olan iletim kemik yolu ile olan iletimin iki katı kadardır. Buna göre; normal bir kişinin, DKY ndan diapozon sesini, mastoid üzerinde duyduğu süre kadar daha algılaması gerekir. İTİK: Kemik yolundan işitme bittikten sonra hasta diapozonun sesini DKY önünden duyamazsa yada duyma süresi kısalmışsa buna Rinne negatif denir. Hava yolu kemik yolundan uzun değildir ve hava yolunda bir azalmayı (iletim tipi işitme kaybını) gösterir. SNİK: Sensörinöral işitme kaybı durumlarında da Rinne pozitifdir. Ancak tek taraflı total veya çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan hastalarda Rinne testinin kemik yolu fazında diapozonun sesi kemikten karşı kulağa iletilebilir. Daha sonra DKY önüne getirilen diapozon hastadaki çok şiddetli işitme kaybı nedeniyle duyulamayacağından deneyin sonucu Rinne negatif olarak değerlendirilebilir. Bu durum Yalancı Rinne negatifliği olarak ifade edilir. Bu nedenle iki kulak arasında büyük işitme farklılığı şüphesinde, sağlam kulak maskelenmelidir. Hem hava yolu ile hem de kemik yolu ile olan işitme azalmışsa hava yolu/kemik yolu oranı bozulmamıştır. Bu duruma patolojik Rinne pozitif denir. 2. Weber testi: Hangi kulakta ne tip bir işitme işitme kaybı olduğunu araştırmak amacıyla her iki kulağın kemik yolundan işitmesinin karşılaştırıldığı bir testtir. Diapozon titreştirildikten sonra kafatası üzerinde orta hatta bir noktaya (alın, glabella, burun kökü, ön dişlerin ortası) yerleştirilir ve hastaya sesi nereden duyduğu sorulur. Sonuçlar; diapozon titreşiminin işitildiği yöne doğru Weber ortada, sağa veya sola lateralize şeklinde belirtilir. Tek taraflı sensörinöral işitme kaybı olan hastalar sesi iyi işiten kulaklarından, tek taraflı iletim tipi işitme kaybı olan hastalar ise sesi patoloji olan kulaklarından duyarlar. Normal işitme: İşitmesi normal olan bir kişi, diapozon titreşimini orta hatta duyacaktır. Hasta bunu kafasının üstünden ya da kafasının heryerinden diye tanımlar. Ayrıca her iki kulakta da eşit oranda işitme kaybı varsa (sensörinöral veya iletim tipi) Weber yine ortadadır; ancak titreşimin işitilme süresi kısalmıştır. SNİK: Şayet tek kulakta SNİK varsa, kemik yolu ile olan iletim kısalacağı için, hasta diapozon titreşimini sağlam kulağı ile duyar. Bu durum Weber sağlam kulağa lateralize olarak belirtilir. Her iki kulakta sensorinöral işitme kaybı olan durumlarda, Weber işitmesi daha iyi olan tarafa doğru lateralize olur. İTİK: Tek taraflı İTİK olan kişiler, diapozon titreşimini hasta kulakları ile duyarlar. Bu durumda Weber hasta kulağa lateralize olur. Bunun nedeni şöyle açıklanabilir; dış ortamda normalde 30 db civarında olan fon gürültüsü mevcuttur. Bu ses hasta kulakta iletim tipi işitme kaybı nedeni ile algılanamaz, buna karşın normal kulakta maskeleyici etkiye yol açar. 18

4 Bu şekilde maskelenmeyen taraf olan hasta kulak titreşimi daha iyi duyar. Hasta kulaktan daha iyi duyma hasta için şaşırtıcı olabilir, bu nedenle yanıltıcı bilgi vermemesi için test öncesinde bilgilendirilmelidir. Her iki kulakta iletim tipi işitme kaybı olan durumlarda, Weber işitme kaybının daha fazla olduğu kulağa lateralize olur. 3. Schwabach testi: Kemik yolu işitmesini incelemeye dayalı bir testtir. Hastanın kemik yolu ile işitmesinin hiçbir kulak patolojisi olmayan bir kişinin (muayene eden hekim olabilir) kemik yolu işitmesi karşılaştırılarak yapılır. SNİK lı hastanın kemik yolu ile iletimi süresi düşer ve diapozon titreşimini işitme süresi kısalır. Diapozon titreştirildikten sonra hastada mastoid çıkıntı üzerine yerleştirilir, hasta sesi duymaz olunca deneyi yapan kişi diapozonu kendi kulağında mastoid çıkıntısı üzerine yerleştirir. Hastanın sesi işitmesi bittiği halde deneyi yapan kişi hala sesi duyuyorsa hastada kemik yolu işitmesi deneyi yapan kişiye göre bozuktur ve Schwabach kısalmış olarak ifade edilir. Hastanın işitmesi bittiğinde deneyi yapan kişi de sesi duymuyorsa bu durumda Schwabach normal veya uzamıştır ve bu sonucun sağlamasının yapılması gereklidir. Bu durumda önce deneyi yapan kişi diapozonu kendi mastoid planumu üzerine yerleştirir, sesi duymaz olunca da aynı işlemi hastaya uygular. Eğer hasta da sesi duymuyorsa deneyi yapan kişi ile hastanın kemik yolları arasında bir fark yok kabul edilir ve Schwabach normal olarak ifade edilir. Eğer deneyi yapan kişi ses duymadığı halde hasta sesi duyuyorsa bu durumda hastada Schwabach uzamış olarak ifade edilir ve bu iletim tipi işitme kayıplarında gözlenir (deneyi yapan kişinin tamamen sağlıklı olması gerektiği unutulmamalıdır). 4. Gelle testi: Bir kulaktaki olası kemikçik zincir fiksasyonunu araştırmak amacıyla, DKY daki basıncı değiştirerek buna bağlı işitme değişikliklerini araştırmaya dayanan bir testtir. Test özellikle stapesin mobil veya fikse olduğunu ortaya koymak amaçlı otoskleroz hastalığının tanısında yardımcıdır. Sağlıklı bir kulakta titreşmekte olan diapozon mastoid üzerine konduğunda ve bu esnada DKY na pnömatik otoskop ile pozitif hava basıncı verildiğinde stapes tabanı oval pencereye doğru itileceği için diapozonun sesi azalır veya kaybolur. Hava emilerek negatif basınç oluşturulduğunda, hasta sesi tekrar duyduğunu ifade eder. Bu durum Gelle normal olarak ifade edilir. Stapesin fikse olduğu durumlarda, bu test sırasında işitmede değişme olmaz, bu durum Gelle patolojik olarak ifade edilir. 5. Bing testi: Titreşmekte olan diapozon mastoid üzerine konur, bu esnada DKY parmakla tıkanır, açılır. Normal kişilerde ve SNİK te diapozon sesinde artma-azalma olur (pozitif Bing), İTİK te ise hiçbir değişiklik olmaz (negatif Bing). 19

5 ODYOMETRİK TESTLER Odyometreler, kalibre edilmiş saf ses üreten, konuşma ve çeşitli maskeleme sesleri çıkartan, bir uygulayıcı tarafından maniple edilen (mikrofonlu, kulaklıklı ve kemik yolu için vibratörlü) cihazlardır. TONAL ODYOMETRİ (SAF SES ODYOMETRİSİ) Saf ton sesler verilerek işitme eşiğini saptamaya yarayan subjektif bir yöntemdir. Elde edilen grafiğe odyogram denir. Kullanılan odyometre aygıtlarında hava ve kemik yolu eşikleri birbirine çakışacak tarzda kalibre edilmiştir. 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 (ama pratikte en yüksek 6000 Hz bakılmakta) frekanslı saf sesler kullanılır, bunlar Hertz (Hz) olarak ifade edilir. Kemik yolu işitme eşikleri ölçümleri 500 Hz ile 4000 Hz arasındaki frekanslarda yapılır. Bu frekansların altında veya üzerindeki frekanslarda verilen uyaranın titreşim olarak algılanma riski olduğu için, bu aralıkta kemik yolu işitme eşiklerine bakılmaz. Kemik yolu işitme eşikleri asla hava yolu eşiklerinin altına düşmez. Sesin şiddeti ise arasındadır ve desibell (db) olarak tanımlanır. Odyogramda işaretlemelerde sağ kulak için kırmızı, sol kulak için mavi renk kullanılır. Sağ kulak için hava yolu eşiği 0 ile, kemik yolu eşiği < ile, sol kulak için hava yolu eşiği X ile, kemik yolu eşiği > ile işaretlenir. Bu şekilde hastanın işitme eşiği saptanır db normal işitme, db hafif, db orta derecede, db ileri derecede, db çok ileri derecede, 90 db ve üzeri total işitme kaybı olarak değerlendirilir. Hava ve kemik yolları işitme eşikleri arasındaki farka göre 3 tip işitme kaybı saptanır: 1. İletim tipi işitme kaybı: Hava yolu işitme eşikleri ile kemik yolu işitme eşikleri arasında 5 db i aşan farklar varsa ve kemik yolu işitme eşikleri normal sınırlarda yer alıyorsa, işitme kaybı iletim tipi işitme kaybıdır (İTİK). Çünkü, iç kulak cevabı normal sınırlar arasında yer alırken, hava yolu işitme eşikleri, bu cevabın şiddet olarak üzerine çıkmıştır. Yani; sesin iç kulağa iletilmesi aşamasında bir sorun olduğu düşünülmelidir. 2. Sensörinöral işitme kaybı: Hava yolu işitme eşikleri normal sınırların dışına çıkmış ve kemik yolu işime eşikleri, hava yolu işitme eşikleri ile çakışık (aynı) elde edilmişse, işitme kaybına sensörinöral işitme kaybı (SNİK) denir. Burada, iç kulak cevapları ile hava yolu cevapları aynı olduğu için, hava yolunda sesin iletimini olumsuz etkileyecek bir faktörden söz edilemez. İşitme kaybı, iç kulakta veya işitme sinirinde oluşan bir lezyondan kaynaklanmaktadır. 3. Mikst tip işitme kaybı: Kemik yolu işitme eşikleri normal değerlerin dışına çıkmış ve hava yolu işitme eşikleri ile arasında 5 db i aşan aralık varsa, mikst tip işitme kaybı olarak tanımlanır. 20

6 Bunda sorun, hem iç kulak veya işitme sinirinde, hem de sesin hava yolu ile taşınan kısımlarında, yani DKY da, timpanik membranda veya orta kulak yapılarındadır. İşitme eşikleri saptandıktan sonra, 500 Hz, 1000 Hz ve 2000 Hz lerdeki işitme eşikleri toplanarak ortalamaları alınır. Buna işitme eşiği ortalaması (saf ses ortalaması olarak da adlandırılır) denir. Bu frekansların tercih edilme nedeni; günlük yaşamda kullandığımız konuşma seslerinin daha çok bu frekanslar içinde yer almasıdır. Elde edilen saf ses ortalaması değeri işitme kaybının derecesini belirlemektedir. VOKAL ODYOMETRİ (KONUŞMA ODYOMETRİSİ) İşitme kaybı olan bir kişinin yaşamında karşılaştığı fonksiyonel sorunları görmek açısından önemli olan konuşma testleri, odyolojik değerlendirmenin en önemli kısımlarından birisini oluşturmaktadır. Konuşma testleri odyometrik araştırma metodlarının tamamlayıcı parçasını oluşturur, eğer yapılmamışsa bir odyogram kesinlikle tamamlanmış kabul edilmemelidir. a- Konuşmayı Alma Eşiği (Speech Reception Threshold SRT): Kişinin, konuşma sesini anladığı en düşük şiddetin tespit edilmesi amacı ile uygulanan bir testtir. b- Konuşmayı Ayırdetme Oranı (Speech Discrimination - SD): Konuşmayı alma eşiğinin 2540 db üstünde fonetik olarak dengeli, tek heceli kelime listeleri ile yapılır. Okunan 25 kelimeden kaç tanesini doğru söylediyse 4 ile çarpılarak yüzde olarak belirlenir. İTİK ve hafif SNİK lerde %90 larda olabilir ancak şiddetli SNİK lerde %60 ı geçmeyebilir. Tek taraflı olarak, konuşmayı ayırdetme oranının ciddi düşüş gösterdiği durumlarda, işitme kaybı simetrik olarak elde edilmişse, retrokoklear patoloji açısından, hastanın ileri testlerinin yapılması gerekir. Ayrıca hastanın iletişim yeteneği hakkında ciddi ipuçları verdiği için, işitme cihazına karar verme konusunda oldukça önemli bilgi vermekte ve tedavi yaklaşımını etkilemektedir. c. En Rahat Ses Seviyesi (Most Comfortable Loudness-MCL): Hastanın, konuşma sesini en rahat duyduğu ses seviyesinin tespit edilmesidir. İşitme cihazı seçiminde gerekli amplifikasyon miktarının tahmin edilmesinde, en rahat ses seviyesi önemli bir parametre olarak kullanılır. d. Rahatsız Edici Ses Seviyesi (Uncomfortable Loudness-UCL): Hastanın yüksek şiddetteki konuşma sesinden rahatsız olduğu eşiğin tespit edilmesini içerir. Özellikle koklear patolojisi bulunan hastalar için, diğer test parametreleri ile birlikte, çok önemli bir ayırıcı tanı kriteridir. Ayrıca işitme cihazı uygulaması sırasında, işitme cihazının maksimum çıkış gücünü ayarlamak için gereklidir. İMPEDANS ODYOMETRİ/TİMPANOMETRİ Elektroakustik impedansmetre ile yapılan impedans odyometri (akustik impedans testleri), odyolojik değerlendirmenin bütünü içinde ayırıcı tanının sağlanmasında önemli ipuçları veren, 21

7 objektif bir test aracıdır. DKY dan gelen seslere, orta kulak yapılarının gösterdiği direncin ölçülmesi esasına dayanır. Özellikle OK patolojilerinin tanı, tedavi ve takibinde vazgeçilmez önemde olan bir değerlendirme yöntemidir. Ayrıca akustik refleks hakkında objektif bilgi vermesi bu ölçüm aracının değerini artırmaktadır. Akustik impedans ölçümleri timpanometri ve akustik refleks testlerini içerir: Timpanometri: Kulak zarına çarpan ses enerjisi, kulak zarını ve kemikçik sistemini hareket ettirmeye çalışır. Bu etkiye karşılık; orta kulakta kulak zarı, kemikçikler, bu enerjiye karşı koyarlar, direnç gösterirler. Buna akustik impedans adı verilmektedir. Kısaca impedans; orta kulakta ses iletimine karşı olan direnci ifade eder. Komplians ise, orta kulak sistemindeki hareketin (mobilite) karşıtıdır. Kemikçik zincir ve kulak zarındaki hareketin büyüklüğünün göstergesidir. Timpanometri impedansı ve kompliansı (mobiliteyi) ölçerek timpanogram denen bir grafik halinde verir. İmpedansmetrik ölçümlerin yapılması için DKY özel bir probe yardımı ile tıkanır. Bu probe içinde; (a) Basınç değişikliği yapabilmek için kullanılan, bir basınç pompası, (b) DKY na ses verebilmek (uyaran olarak yaygın olarak 226 Hz lik probe tone uyaran kullanılır) için kullanılan bir receiver ve (c) DKY na verilen sesin, orta kulak yapılarından geriye yansıyan kısmını ölçmek amacı ile kullanılan bir mikrofon bulunur. Özel probe ile DKY tıkandığı zaman timpanik membran, dış kulak yolu duvarları ve probe arasında kapalı bir alan oluşturulmaktadır. Ölçüm sırasında basınç pompası aracılığı ile DKY nun basıncı değiştirilir ve bu basınç değişikliği sırasında, DKY na verilen sesin geçirgenlik (komplians) miktarında meydana gelen değişiklik tespit edilir. Bu ölçüm sırasında ele edilen grafiğe timpanogram adı verilir. Timpanogram da elde edilen geçirgenlik grafiğinin tepe noktası, sesin maksimum geçirgenliğinin ((kompliansının) sağlandığı, yani orta kulak basıncı ile atmosfer basıncının dengelendiği basınç noktasıdır. Bu nokta elastisitenin (yani kompliansın) en fazla, zar impedansının ise en az olduğu noktadır. Bu tepe noktasının oluştuğu basınç değeri, orta kulağın da basınç değerini vermektedir. Yani timpanometri kompliansın ölçümü ile zarın iki yüzü arasındaki basınç farkını saptamaya yarar. Normalde zarın iki yüzünde basınç farkı yoktur, yani sıfır olmalıdır. Ancak +/- 50 dapa normal kabul edilir. Timpanogram eğrisi incelenirken 3 ana özelliğe dikkat edilmelidir: 1- eğrinin şekli (pik yapıyor mu), 2- pik yaptığı noktanın hangi basınçta olduğu ve 3- pikin amplitüdür. Basınç dapa (dekapascal; 1 dapa=1.02 mmh2o), amplitüd ml olarak ölçülür. Bu özelliklere göre 3 tip timpanogram eğrisi (A, B, C) karşımıza çıkar: Tip A: Normal timpanogramdır. Normal OK basıncında (+/- 50 dapa) ve sınırlı (dengeli) komplians (mobilite; amplitüd piki ortalama 0.6 ml) vardır. Tip As: Normal OK basıncında (+/- 50 dapa) ancak amplitüd piki 0.3 ml den azdır (mobilite azalmıştır). Otoskleroz ve ossiküler fiksasyonlarda görülür. 22

8 Tip Ad: Normal OK basıncında (+/- 50 dapa) ancak amplitüd piki çok yükselmiştir (0.6 ml den yüksek, mobilite artmıştır). Kemikçik zincir kopukluklarında görülür. Tip B: Pik oluşmaz (timpanogramın tepe noktası yoktur). Yani komplians, probla verilen basınç değişmesine rağmen, değişim göstermez. En sık orta kulak efüzyonunda görülür, ancak buşon, perforasyon varlığında ve probun yanlış yerleştirilmesiyle de görülebilir. Tip C: Normal amplitüdlü pik oluşur ancak tepe noktası negatiftedir (yani pik -50 dapadan daha düşük basınçta ortaya çıkar). Östaki disfonksiyonunda ve bazı efüzyonlu otitis medialarda (OK ta negatif basınç gelişen) görülür. Akustik refleks: İşitme eşiğinin db üzerindeki bir ses uyarısı stapes kasında refleks bir kontraksiyona yol açar. Bu durum kulak zarında kaydedilebilen bir impedans değişikliğine yol açar. Elektroakustik impedansmetre ile yüksek şiddetteki bir sesin stapes kasında oluşturduğu reaksiyon tespit edilip odyograma kaydedilebilir. Akustik refleks veya stapes adale refleksi denen bu refleks sayesinde stapes kası (m.stapedius) yüksek şiddetlerde oluşan sese karşı, stapes kemikçiğini oval pencereden uzaklaştırarak, iç kulağın hasar görmesini engeller. Stapes kontraksiyonu bilateraldir. Yani bir taraftaki stapes kasıldığı zaman diğeride kasılır. Bu nedenle fizyolojik olarak ipsilateral ve kontrlateral olmak üzere iki ayrı refleks yolu bulunmaktadır. Ölçümlerde ipsilateral ve kontrlateral olarak yapılır ve kaydedilir. İpsilateral kayıtlarda probun bulunduğu kulaktan hem uyaran verilir, hem de yanıt kaydedilir. Kontralateral akustik refleks ölçümü sırasında, kulaklık aracılığı ile test edilen kulaktan uyaran probun kulaktan bulunduğu akustik verilirken, kontralateral refleks kaydedilmektedir. İpsilateral ya da kontralateral refleksler, yanıtın kaydedildiği değil uyaranın verildiği kulağa göre adlandırılmaktadır. Ses uyaranı koklea dan çıkan sinir fibrillerinin birleşmesiyle kanaldan geçerek İpsilateral refleks için nöronal yol Koklea-8.sinir-ventral koklear nukleussoc (superior oliver kompleks, burdan bir kısım lifler ipsilateral 7.sinir motor nöronuna, bir kısmı kontrlateral SOC a geçer)-fasial motor nukleus-fasial sinirn.stapedius oluşan Kontrlateral refleks için nöronal yol ponsta kontrlateral SOC- kontrlateral fasial akustik siniri uyarır. Akustik sinir, akustik AKUSTİK REFLEKS bulunan koklear nukleuslara gelir. Ventral ve dorsal koklear nukleuslar vardır ama bu reflekste önemi olan ventral koklear nukleuslardır. Akustik Koklea-8.sinir-ventral koklear nukleusmotor nukleus-kontrlateral fasial sinirkontrlateral n.stapedius 23

9 sinirden gelen aksiyon potansiyelleri bu bölgede işlemlenir ve daha sonra oluşan yeni bir aksiyon potansiyeli ile nukleus grubundan çıkan fibriller, superior olivary complex e (SOC) gider. Sağ ve sol superior olivalar arasında çapraz sinapslar olduğundan nöronların bir kısmı karşı tarafa geçer. Çaprazlaşan ve çaprazlaşmayan nöronlar VII. Sinir motor nükleusu ile sinaps yapar. Buradan VII. Sinir ve stapes dalı uyarılarak stapes adelesinde sonlanır. Bu durum, stapes kasının kasılması ile sonuçlanır ve stapes kemikçiği, oval pencereden uzaklaşır. Her iki taraf 7. kranial sinir uyarıldığı için her iki tarafta bulunan stapes kası kasılır. Stapes refleksi akustiko-fasiyal bir reflekstir. Afferent yolunu işitme siniri (8.sinir) ve merkezi işitme yolları (işitme merkezine kadar) oluşturur. Efferent kısmını ise işitme merkezi ile fasiyal sinir çekirdeği arası bağlantılar ile n.facialis oluşturur. Bu yüzden stapes refleksi oluşabilmesi için işitme sinir yolları ve fasial sinir ve orta kulak normal olmalıdır. Refleks arkı ile patolojinin nerde olduğu konusunda fikir yürütmek mümkündür. Bir tarafın ipsilateral refleksi alınamıyorsa ya orta kulakta mekanik bozukluk, ya SNİK yada fasial sinirde patoloji vardır. Eğer karşı taraf refleks alınıyorsa demek ki nöral sistem doğal ve patoloji orta kulak yada fasial sinirdedir. Bir tarafın ipsilateral refleksi alınıyor ancak kontrlateral alınamıyorsa patoloji ya beyin sapında, yada karşı tarafın orta kulak yada fasial sinirindedir. Bu durumda karşı tarafın ipsilateral refleksine bakılır, alınıyorsa orta kulak ve fasial sinir doğaldır, patoloji beyin sapındadır, alınamıyorsa patoloji orta kulak yada fasial sinirdedir. Stapes refleksi fasiyal paralizinin topografik tanısında önemlidir. Ayrıca orta kulak patolojilerinde (malleus immobilitesi durumlarında, orta kulak eksuda varlığında, zar perforasyonunda, kemik zincir kopukluğunda, stapes fiksasyonu yapan otosklerozda) kaybolur. Ayrıca stapes refleksi retrokoklear patolojilerde (akustik nörinom) ve santral refleks arkında kesilmeye yol açan beyin sapı lezyonlarında da kaybolur. ELEKTRİK CEVAPLI ODYOMETRİK TESTLER Ses stimülasyonuna karşı işitme yollarında oluşan potansiyeller kaydedilir. İşitmenin en objektif değerlendirme yöntemidir. 3 tipi vardır: İşitsel uyarılmış cevap odyometresi (BERA), kortikal elektriksel cevap odyometresi (CERA), Elektrokokleografi (ECoG). İŞİTSEL UYARILMIŞ CEVAP ODYOMETRESİ (BERA) İşitsel uyarılmış cevap odyometresi (Brain Evoked Response Auditory; BERA, ERA, ABR); 8. sinir ve beyin sapından kaynaklanan potansiyelleri ölçer. Non-invaziv bir ölçüm tekniğidir. ECoG un aksine yüzeyel elektrotlar kullanılır ve anestezi gerektirmez. Bazen uyumayan çocuklarda sedatif anestezi gerekebilir, anestezi sonuçları etkilemez. 24

10 ABR; İşitme sisteminin, spesifik tipte (klik, tone burst) işitsel uyarana cevabı olarak ortaya çıkan nöroelektrik aktivitesidir. Kooperasyon güçlüğü olan hastalarda, objektif işitme eşikleri hakkında bilgi edinmede, lezyon varlığı veya eliminasyonunda, veya lokalizasyonunda ayırıcı tanı olarak kullanılmaktadır. Ses uyaranı olarak klik kullanılır. Klik uyaran tüm kokleayı etkilediği için (genellikle 2-4 khz frekansları) işitme kaybı varsa hangi frekansta olduğu anlaşılamaz. Tone burst uyaran ile frekanslar daha doğru saptanabilir ancak çok zaman alıcı bir işlemdir. İşitme sisteminde yer alan ve aksiyon potansiyeli oluşturan merkezlerde ABR de 5 adet dalga oluşur (ECOLİ) I. Dalga: akustik sinir (Eight nerve) oluşan bu aksiyon potansiyelleri, yüzeyel II. Dalga: Cochlear nucleus ABR de 5 adet dalga oluşur. Beşinci dalga en IV. Dalga: Lateral lemniscus elektrodlar kullanılarak kaydedilir. belirgin olanı ve klinik değerlendirmede en sık kullanılanıdır. ABR yorumu dalgaların latensi III. Dalga: SOC (Olivary complex superior) V. Dalga: İnferior colliculus ve amplitüdlerine göre yapılır. Sonuçlar ya herbir dalganın standart latens süreleri ile kıyaslanarak yapılabilir ama daha güvenilir olan iki kulak arasındaki latensi sürelerinin (interaural fark) kıyaslanmasıdır. İnteraural fark 0.2 msn yi geçmemelidir. ABR dalgalarının oluştuğu eşik değeri, işitme eşikleri ile yakınlık gösterir. Beşinci dalga işitme eşiklerinin 10 db üzerinde alınır. Bu özellikten faydalanarak ABR, kooperasyon güçlüğü olan hastalarda (bebek, MMR, simülasyon..) işitme eşiklerinin tespitinde kullanılır. İşitme kaybının şiddetli olduğu durumlarda dalga alınamaz yada sadece V.dalga saptanır. ABR retrokoklear işitme kayıplarının (başta akustik nörinom) tanınmasında da çok büyük önem taşır. En belirgin bulgu I-V interpik latens sürelerinin (özellikle I. ve V. Dalgaların pikleri arasındaki geçen süre) uzamasıdır. KORTİKAL ELEKTRİKSEL CEVAP ODYOMETRESİ (CERA) CERA (kortikal elektriksel cevap odyometresi), beyin sapından daha yukarıdaki işitme yollarının değerlendirilmesinde kullanılır ama klinikte sık başvurulan bir yöntem değildir. ELEKTROKOKLEOGRAFİ (ECOG) Elektrokokleografi (ECoG); iç kulak ve işitme siniri fonksiyonlarının değerlendirilmesinde etkili olup güvenilir bilgilerin elde edilmesini sağlar. Çünkü elektrotun kokleaya en yakın olduğu test budur. Ancak invaziv olması ve bazen genel anestezi gerektirmesi nedeniyle kullanımı BERA ya göre sınırlıdır. Elektrot transtimpanik olarak promontoriuma yerleştirilir. Bu testle kokleadan kaynaklanan koklear mikrofonikler (CM) ve sumasyon potansiyelleri (SP) ve 8.sinirden kaynaklanan aksiyon potansiyelleri (AP) ölçülür. CM, tüylü hücrelerin yüzeyindeki stereosilyalardan kaynaklanır, yararı kısıtlıdır. SP nin kaynağı tüylü hücrelerdir. AP, akustik 25

11 sinirden kaynaklanan deşarjları yansıtır. Bu ikisi Meniere başta olmak üzere klinikte kullanılır. Normal kişilerde SP/AP amplitüd oranı, 0.30 dan düşük iken, Meniere de bu oran yükselir. İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİĞER TESTLER OTOAKUSTİK EMİSYON Otoakustik emisyon (OAE), kokleanın ürettiği seslerin DKY dan kaydedilmesidir. Kokleanın, işitsel uyaran karşısında oluşturduğu reaksiyonu tespit etmek amacı ile kullanılan non-invaziv bir test yöntemidir. Objektif, hızlı, ucuz ve güvenilirdir. Bilgisayar yazılımı ağırlıklı olması, çok değişik şekillerde kullanılmasına zemin hazırlamaktadır. Özellikle yeni doğan taramasında çok rahatlıkla kullanılması otoakustik emisyonu odyoloji kliniklerinin vazgeçilmez test araçları haline getirmiştir. Dış kulak yoluna yerleştirilen bir probe yardımı ile iç kulağa gönderilen spesifik ses uyaranlarının (klik, iki frekans özelliği taşıyan uyaran), iç kulakta oluşturduğu reaksiyon, özel olarak geliştirilmiş bir mikrofon tarafından kaydedilir. Ayrıca herhangi bir uyaran vermeksizin, kokleanın istirahat halindeki potansiyellerinin ölçüldüğü özel bir modu (Spontaneous Otoacoustic Emissions) bulunmaktadır. Objektif ve güvenilir bir test yöntemi olan OAE, işitme testi yapılamayan hastalarda, çok küçük çocuklarda, fonksiyonel işitme kaybında, retrokoklear patolojilerde ve ilaç ototoksitesinin takibi gibi değişik klinik alanlarda rahatlıkla kullanılmaktadır. Klinik kullanımda en çok tercih edilen otoakustik emisyon çeşitleri şunlardır: Spontan Otoakustik Emisyon (SOAE): Akustik bir uyaran olmadan DKY dan ölçülen, sürekli olan, koklea tarafından üretilen seslerdir. Popülasyonun %50 sinde alınır. Alınması koklear işitmenin normal olduğuna işarettir. Alınmaması kesin patoloji olduğunu göstermez. Transient Otoakustik Emisyon (TOAE): İç kulağa gönderilen klik uyarana karşı oluşan reaksiyon tespit edilir. Daha çok işitme taraması açısından kullanılan TOAE, 30 db e kadar olan işitme eşikleri hakkında bilgi vermektedir db i aşan işitme kaybında elde edilemediği için, tarama programlarında rahatlıkla kullanılabilmektedir. Distortion Products Otoakustik Emisyon (DPOAE): Aynı anda iki frekans özelliğine sahip işitsel uyaran kullanılarak yapılan bu testte, kokleanın daha spesifik cevapları alınabilmektedir. TOAE a göre işitme kaybının daha fazla olduğu kulaklarda da yapılabilen DPOAE, kokleada meydana gelen hasarların erken dönemde tespitine olanak sağlamaktadır. Bu özelliğinden dolayı, özellikle ototoksik ilaç kullanımı veya gürültülü iş yerlerinde çalışan işçilerin takibi gibi, işitmenin monitorizasyonunda kullanılmaktadır. 26

12 ÇOCUK ODYOMETRİSİ 1 yaşına kadar auropalpebral (göz kırpma) refleks ve sesli uyarana karşı uyanma-sıçrama, bu yaştan sonra sese tepki verme gözlenir (Davranış değerlendirmesi). 3 yaşından sonra oyun odyometrisi yapılabilir. Şüpheli olgularda objektif testlerle (BERA) ileri tetkik yapılmalıdır. Yenidoğanlarda OAE bakılması işitme kaybının erken farkedilmesi açısından önemlidir. Çünkü tedavi ne kadar erken olursa sonuç o kadar iyidir. Tedaviye ilk yılın ikinci yarısında (6. aydan sonra işitme cihazları ile) başlanmalıdır. İşitme kaybı yönünden riskli olgular belli dönemlerde taranmalıdır. Bu riskli olgular; Ailede işitme kaybı hikayesi olanlar, intrauterin enfeksiyon (TORCH= toksoplazma, rubella, CMV, sifilis, herpes) öyküsü olanlar, kulağı da içeren kraniofasial anomaliler olması, 1500 gramdan düşük doğum ağırlığı, nörolojik bozukluklara yol açan hiperbilirubinemi, hamilelikte ototoksik ilaç alınması, bakteriyel menenjit, doğumda şiddetli asfiksi (APGAR skorunun 4 ten düşük olması), Beş gün veya daha uzun süreli mekanik ventilasyon, kafa travması, SNİK nedeni sendromları düşündürecek çocukta ek anomalilerin olması. SUPRALİMİNER (EŞİK ÜSTÜ) TESTLER Saf ses testleri hastanın ne kadar işittiğini gösterirken, daha üst seviyedeki (supraliminer) fonksiyonlar hakkında çok az bilgi verir. Bu durumda supraliminer testler kullanılır. Bu testler ile kohlear veya retrokohlear ayırımı yapılabilir. ABLB (Alternete Binaural Loudness Balance) testi ve MLB (Monoaural Loudness Balance) testi: Recruitment (rekrutman) varlığını araştıran testlerdir. Rekrutman koklear işitme kayıplarında ortaya çıkan, ses şiddetindeki küçük artışlara karşı aşırı duyarlılıkla karakterize fenomendir. Nöral işitme kayıplarında görülmez. Bu nedenle rekrutman testleri, işitme kaybının kohlear veya retrokohlear olup olmadığını ayırmada faydalıdır (kohlear hadiselerde pozitif, retrokohlear hadiselerde negatif). Ayrıca iletim tipi işitme kayıplarında ve normal kişilerde de negatiftir. İç saçlı hücrelerin dejenerasyonuna bağlı olarak hasta kulağın işitme alanının daralmasına bağlı gelişen bir reaksiyondur, ses şiddetindeki hafif bir artmaya karşı loudness (gürlük)te beklenmedik artış şeklinde kendini gösterir. Dış saçlı hücrelerin algılama kapasitesi 0-60dB şiddetindedir. İç saçlı hücreler ise 60dB ve üzerinde sesleri algılar. Sensorinöral tip işitme kayıplarında çoğunlukla dış saçlı hücreler tahrip olduğundan recruitment testleri iç saçlı hücreleri ilgilendirmektedir. SİSİ (Short Increment Sensitivity Index) testi: Retrokohlear ve kohlear patolojileri ayırt etmek için kullanılır, rekrütmanı ölçmez, kişinin 20 db üzerinde 1dB lik artırımları ayırt etme yeteneğini ölçer. Normal, İTİK yada retrokohlear patolojisi olanlar bu artışı algılayamazlar ancak kohlear patolojilerde bu ufak değişimler bile farkedilecek kadar hassaslaşmıştır. Test yapılacak frekansın eşik değeri saptandıktan sonra bunun 20 db üzerinde hastaya sürekli ses verilerek 27

13 arada seste küçük sıçramalar duyacağı ve düğmeye basması istenir. 1 db lik artırmalar yapılır. Test 20 artmadan oluşur. Kaç defa düğmeye basmışsa 5 ile çarpılır, yüzde değeri alınır. Yüksek SISI skorları (%60 ve üstü) koklear patolojinin göstergesidir. TTD (Threshold Tone Decay): Retrokohlear ve kohlear patolojileri ayırt etmek için kullanılır, rekrütmanı ölçmez, nöral patolojilerde devamlı olarak verilen bir tonun bir süre sonra işitilemez olması prensibine dayanır. 8.sinir lezyonlarında şiddetli ve hızlı adaptasyon görülür, ses bir süre sonra söner, adapte olur. Normal kulaklar cok az adaptasyon göstermesine karşın koklear patolojilerde olan adaptasyon geç ve yavaştır. Hastaya belirli bir tonda ses verilirken kronometre tutularak süreler tespit edilir. Bekesy odyometrisi: Retrokohlear patolojilerde devamlı olarak verilen bir tona (sese) bir süre sonra adaptasyon çabuk gelişmesine rağmen, kesintili olarak verilen sese adaptasyon gelişmemesi prensibine dayanır. Otomatik bir odyometridir, sürekli ve kesik verilen sese ait 2 ayrı trase oluşur, bu traselerin oluşturduğu grafikler (5 tipi vardır) karşılaştırılır. SİMULASYON SAĞIRLIĞININ (FONKSİYONEL İŞİTME KAYBI) ARAŞTIRILMASI ERA ve impedansmetrenin güncel kullanımları nedeniyle fonksiyonel işitme kaybını araştıran bu klasik testlerin önemi azalmıştır. Stenger testi: Belli şiddetteki ses bir kulağa verilir. Karşı kulak aynı frekanstaki sesi ancak daha şiddetli ise duyabilir. Tek taraflı sağırlıkta karşı kulaktaki bu etki kaybolmasına rağmen similasyon sağırlığında kaybolmaz. yapan kişi bir süre sonra gürültüden dolayı tekrarlayamaz. simülasyon yapan kişi sesini yükseltir. Doerfler-Stewart testi: Kelimeler tekrarlatılırken aynı zamanda gürültü verilir, simülasyon Lombard testi: Metin okutulurken aynı zamanda gürültü verilir, gürültü artırılınca Delayed auditory feedback (gecikmiş ses testi): Kişiye öncesinde kaydedilmiş bir konuşması kulaklıkla kendisine dinletilirken tekrar aynı metin okutulur, simülasyon yapan kişi sesi duyduğu için kekeleme ortaya çıkar. KAYNAKLAR 1. Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi I. Bilimsel tıp yayınevi, Ankara, Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,