OTOSCOPE 2004; 3:85-92 PROSPEKTÝF ÇALIÞMA Pediatrik Hastalarda Propofol ve Sevofluran Anestezisinin Oto-Akustik Emisyona Etkisi* Dr. Ersan KALAY 1, Doç. Dr. Refik CAYLAN 2, Prof. Dr. Ahmet KARAGUZEL 1 ÖZET Amaç: Otoakustik emisyon kohlear statünün duyarlý bir göstergesi ve iþitmenin önemli bir tarama testidir. Anestezik ajanlarýn otoakustik emisyon amplitüdlerini düþürdüðüne dair yapýlmýþ hayvan çalýþmalarý vardýr. Çalýþmamýzýn amacý sevofluran ve propofol anestezisinin çocuklarda Transient Otoakustik Emisyon ve Distortion Product Otoakustik Emisyon üzerine etkisini araþtýrmak ve karþýlaþtýrmaktýr. Yöntem: Üniversitemiz etik kurulundan alýnan izinden sonra elektif cerrahi giriþim planlanan ve herhangi bir kulak patolojisi olmayan ASA I grubu 7/365 günlük-16 yaþ arasý 29 hasta randomize olarak iki gruba ayrýldý. Gruplara sevofluran (n=15) veya propofol (n=14) anestezisi uygulandý. Kulak Burun Boðaz Bölümüne baðlý uzman bir odyolog tarafýndan otoakustik emisyon cihazý kullanýlarak çocuklarýn orta kulak basýnçlarý ve transient otoakustik emisyon ve distortion product otoakustik emisyon testleri saðlam olan kulaða preoperatif, intraoperatif 15. dakikada ve postoperatif 30. dakikada uygulandý. Bulgular: Ortalama transient otoakustik emisyon amplitud deðiþimleri ve distortion product otoakustik emisyon amplitudleri propofol grubunda ve sevofluran grubunda preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemlere göre incelendi. Ortalama transient otoakustik emisyon amplitud deðiþimleri propofol grubunda 1.25 khz. ve 1.75 khz. de preoperatif ve intraoperatif döneme göre postoperatif dönemde; 2.50 khz. de ise preoperatif döneme göre sadece postoperatif dönemde anlamlý düþme gözlenmiþtir (p<0.05). Ortalama distortion product otoakustik emisyon amplitüdleri propofol grubunda 0.75 khz'de, 1.5 khz'de, 2.0 khz'de ve 3.0 khz'de preoperatif döneme göre postoperatif dönemde, 1.0 khz'de ise preoperatif döneme göre intraoperatif ve postoperatif dönemde anlamlý düþme gözlenmiþtir. Ortalama transient otoakustik emisyon amplitud deðiþimleri sevofluran grubunda ise sadece 2.50 khz'de preoperatif döneme göre intraoperatif ve postoperatif dönemde düþme gözlenmiþtir. Ortalama distortion product otoakustik emisyon amplitüdleri sevofluran grubunda ise 1.5 khz'de preoperatif döneme göre intraoperatif ve postoperatif dönemde; 2 khz'de ise preoperatif döneme göre sadece postoperatif dönemde istatistiksel anlamlý olarak düþme gözlenmiþtir (p<0.05). Sonuç: Propofol ve sevofluran anestezisinin transient otoakustik emisyon ve distortion product otoakustik emisyon deðerlerine olan etkileri ayrý ayrý incelendiðinde her iki grup arasýnda anlamlý fark bulunmamýþtýr, her iki grupta da preoperatif döneme göre amplitüdlerde düþme gözlenmiþtir. Anahtar Kelimeler Otoakustik emisyon Genel anestezi Sevofluran Propofol Key Words Autoacoustic emission General anaesthesia Sevoflurane Propofol * Avrupa Anesteziyoloji Uzmanlarý Derneði ve Avrupa Anesteziyoloji Akademisi Ortak Toplantýsý (Euroanaesthesia 2004) Lizbon Portekiz, 5-8 Haziran 2004 tarihinde sözel bildiri olarak sunulmuþtur. Makalenin geliþ tarihi: 30.09.2004 Yayýna kabul tarihi: 25.10.2004 85
AYDIN GB, CANATAN D, ATAÞ A, ÞAHÝN A, ÖCAL T, AYPAR Ü. The Effect of Propofol and Sevoflurane Based Anaesthesia on Otoacoustic Emission in Pediatric Patients Objective: Oto-acoustic emissions are an sensitive indicator of cochlear status and a screening test for hearing ability. Anesthetic agents have been shown to alter OAE amplitudes in animal studies. The aim of this study was to determine and compare the effect of sevoflurane and propofol based anaesthesia on transient oto-acoustic emission and distortion product oto-acoustic emission amplitudes in pediatric patients. Methods: After the approval of university ethics committee, 29 patients without ear pathology, aged between 7 days to16 years, having elective operations were randomly allocated into two groups according to the anesthetic technique. One grup (n=14) received propofol-based anesthesia, while the other grup (n=15) received sevoflurane anaesthesia. Transient oto-acoustic emission and distortion product oto-acoustic emission and tympanometry tests were performed to the normal ear preoperatively, intraoperatively (15 th minute) and postoperatively (30 th minute) in all groups by a specialist in audiology from department of Ear Nose and Throat. 1 Týbbi Biyoloji Anabilim Dalý 2 KBB Anabilim Dalý Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi Trabzon Results: Transient oto-acoustic emission and distortion product oto-acoustic emission values were observed in both grups preoperatively, intraoperatively and postoperatively. In Propofol grup, transient oto-acoustic emission amplitudes showed a significant decrease at 1.25 khz, 1.75 khz in postoperative period compared to preoperative and intraoperatif period. At 2.5 khz there was a significant decrease in postoperative period compared to preoperative period. Distortion product oto-acoustic emission amplitudes decreased significantly at 0.75 khz, 1.5 khz, 2 khz and 3 khz in postoperative period compared to preoperative period. At 1kHz there was a significant decrease in postoperative and intraoperative period compared to preoperative period (p<0.05). In sevoflurane grup, transient otoacoustic emission amplitudes decreased in intraoperative and postoperative periods at 2.5 khz compared to preoperative period (p<0.05). Distortion product otoacoustic emission amplitudes decreased in intraoperative and postoperative period compared to preoperative period at 1.5kHz. Distortion product oto-acoustic emission amplitudes also decreased in postoperative period compared to preoperative period at 2kHz (p<0.05). Conclusion: No significant differences were observed between the groups in TEOAE and DPOAE amplitudes. Both anesthetic agents induced a decrease in TEOAE and DPOAE amplitudes compared to preoperative values. GÝRÝÞ Günümüzde non-invazif, objektif bir test yöntemi olmasý nedeni ile odyoloji kliniklerinde yaygýn olarak iþitme varlýðýnýn tespiti amacý ile kullanýlan Otoakustik emisyonlar (OAE) ilk olarak 1978'de Kemp tarafýndan ölçülebilir bir deðer olarak ortaya çýkarýlmýþtýr. 1 Teorik olarak 1948'de Gold tarafýndan ortaya atýlan kohleanýn aktif, nonli near mekanizmalarý ile ilgili hipotezlerine dayanan OAE'lerin iþitme fizyolojisi açýsýndan gösterilememiþ bir çok teoriyi ispatlamýþ ve ölçülebilir bir þekle dönüþtürmüþtür. 2 OAE'lerin çok küçük bebeklerden, geriatrik gruba kadar çok geniþ bir popülasyona hitap etmesi nedeni ile yaygýn bir kullaným alaný bulun maktadýr. Otoakustik emisyonlar kohlear ampli fikatörün normal mikromekanik aktivitesinin bir ürünü olarak ortaya çýkmaktadýr. Nöral cevaplara dayandýrýlan iþitme ile ilgili objektif bir deðer lendirme metodlarýnýn aksine, otoakustik emis yonlar uyarým hýzýndan etkilenmez ve nöral bir sorunda bile elde edilebilirler. OAE'ler doðrudan kohleada bulunan dýþ tüy hücrelerinin elek trokimyasal ve mikromekanik dönüþümlerinden elde edilmesi nedeni ile kohleayý etkileyen her tür patolojinin izlenmesi açýsýndan anlamlý klinik bul gular vermektedir. 86
PEDÝATRÝK HASTALARDA PROPOFOL VE SEVOFLURAN ANESTEZÝSÝNÝN OTO-AKUSTÝK EMÝSYONA ETKÝSÝ Dýþ kulak yoluna yerleþtirilen hassas bir mikrofon tarafýndan tespit edilen OAE'lerin en yaygýn olarak kullanýlan çeþitleri, Transient Evoked otoakustik emisyon (TEOAE) ve Distortion Product otoakustik emisyondur (DPOAE). OAE'ler kohleada yer alan dýþ tüy hücrelerinin baziler membranla hareketi ile uyarýlmasý sonucu ortaya çýkan ve dýþ tüy hücrelerine baðýmlý potan siyellerdir. Bu nedenle dýþ tüy hücrelerinin her tür etkilenmelerine karþý oldukça hassastýr. 3 OAE'ler bir çok dýþ etmenden etkilenirler, bu etkilenmelerin baþýnda; orta kulak yapýlarýnýn çalýþma mekanizmasý ve test edilen kiþinin özelik le fasial kas hareketleri gelir. Kohlear sistemin objektif olarak deðerlendirilmesinin ön koþulu, kohleadan gelen emisyonlarýn herhangi bir et kilenme ile karþýlaþmadan dýþ kulak yoluna yer leþtirilen mikrofona ulaþmasýdýr. Orta kulakta meydana gelecek herhangi bir bozulama, hem dýþarýdan verilen uyarýlarýn kohleaya gidiþini et kileyecek, hem de kohleadan gelen uyarýyý et kileyecektir. Ayrýca fasial bölgedeki kas yapýlarýnýn hareketleri de dýþ kulak yoluna yer leþtirilen mikrofonun hassasiyetini olumsuz yönde etkileyecek ve gürültü seviyesinin artmasýna neden olarak ölçümün doðru yapýlmasýný engelleyecektir. Subjektif iþitme testlerinin yapýlamadýðý durum larda (çok küçük çocuklar, kooperasyonu bozuk olanlar, simulasyon yapanlar) önemi çok daha fazla artan OAE testerinin doðru olarak yapýlabilmesi için test edilen kiþinin hiç hareket etmeden durmasý veya uyamasý gerekmektedir. Bu ortamýn saðlanmasý için kimi zaman anestezik ajanlardan yararlanmak gerekmektedir. Anestezi için kullanýlan bazý ajanlarýn istenmeyen yan etkileri görülebilmektedir. Bu etkiler kimi zaman orta kulak mekanizmasýnýn bozulmasý þek linde ortaya çýkmakta kimi zaman ise beyin sapý düzeyinde fizyolojik çalýþmanýn yavaþlamasý þek linde ortaya çýkabilmektedir. Birçok deneysel çalýþma anestezik ajanlarýn bu yan etkilerini ortaya koymuþtur. Çalýþmamýzýn amacý yaygýn olarak kullanýlan anestezik ajanlardan sevofluran ve propofolün TEOAE ve DPOAE cevaplarý üzerinde herhangi bir etkide bulunup bulunmadýðýnýn tespit edilme si ve bu ajanlarýn kohlear sistem ölçümü sýrasýnda güvenli bir þekilde kullanýlýp kullanýlmayacaðýnýn araþtýrýlmasýdýr. MATERYAL VE METOD 1. Olgular Üniversitemiz etik komitesinin yazýlý iznini alýndýktan sonra ASA I grubu 7/365 günlük-16 yaþ arasýdaki pediatrik cerrahi bölümünde elektif cer rahi geçirecek 29 hasta çalýþmaya dahil edilmiþ ve randomize olarak iki gruba ayrýlmýþtýr. Tüm hastalarýn ebeveynlerine yapýlacak prosedürlerin özellikleri açýk olarak anlatýlmýþ ve aileler tarafýn dan kabul edilmiþtir. Çalýþmada yaþ ve cinsiyet farký gözetilmemiþtir. Akut otit, seröz otit, kronik otit, immun supresyonu olan ve kulak burun boðaz bölümünce takipte olan veya kronik ilaç kullanan olgular çalýþma dýþý býrakýlmýþtýr. Ýþitme ile ilgili herhangi bir sorunu bulunmayan ortaku lak yapýlarý normal olan hastalar çalýþmaya dahil edilmiþtir. 2. Anestezi protokolü Hastalara testlerden 20 dakika önce 0.5 mg/kg oral veya nazal midazolam uygulanmýþtýr. Propofol grubuna (grup P) damar yolu açýlmasýný takiben propofol (2.5 mg/kg) uygulanmýþ, kas gevþekliði 0.1 mg/kg vekuronyumla saðlanýp entübe edilmiþ, %50-50 hava-oksijen ile ve 10 mg/kg/saat propofol infüzyonu ile anesteziye devam edilmiþtir. Sevofluran grubuna (grup S) %8 konsantrasyonda sevofluran ile indüksiyon yapýldýktan sonra damar yolu açýlarak kas gevþek liði 0.1 mg/kg vekuronyumla saðlanýp entübe edilmiþ, %50-50 hava-oksijen ve %2 sevofluranla anesezi idamesi saðlanmýþtýr. Her iki grubu da 0.02 mg/kg atropin, 0.05 mg/kg neostigminle kas gevþekliðinin etkisi geri döndürülmüþtür. Her iki grubun sistolik, diastolik ve ortalama baþýnçlarý, kalp atým hýzlarý baþlangýç deðerlerinden itibaren her 3 dakikada bir ölçülmüþtür. 3. Otoakustik Emisyonlarýn Tespiti Çalýþmamýzda yer alan olgularýn OAE testleri, Madsen tarafýndan üretilen Capella OAE cihazý 87
AYDIN GB, CANATAN D, ATAÞ A, ÞAHÝN A, ÖCAL T, AYPAR Ü. Tablo 1. Gruplarýn anestezi süresi ve yaþlarý Anestezi süresi (dk) Yaþ (yýl) (ortalama±sd) (ortalama ±SD) Grup P(n=14) 20.78± 4.47 7.00± 4.01 Grup S(n=15) 23.20 ± 2.88 4.40± 2.60 Tablo 2. Gruplarýn cinsiyet oranlar Erkek Kýz Toplam Grup P 11 3 14 Grup S 13 2 15 kullanýlarak yapýlmýþtýr. OAE testleri yapýlmadan önce cihazýn kendi içinde bulunan elektroakustik impedansmetre modülü kullanýlarak (226 Hz probe tone) +200, -300 dapa (dekapaskal) aralýðýnda ora kulak basýncý ölçülmüþtür. Her test tekrarýnda bu ölçüm yapýlmýþ ve orta kulak basýnçlarý ± 100 dapa sýnýrlarý içinde tespit edilen kulaklara; ameliyat öncesinde, anestezinin 15. dakikasýnda ve anestezi kesildikten 30 dakika sonra ayýlma ünitesinde TEOAE ve DPOAE testleri yapýlmýþtýr. OAE testleri yapýlmadan önce kullanýlan DPOAE probu, 2 cc'lik akustik kalibrasyon kavitesi kullanýlarak kalibre edilmiþtir. Ayrýca test edilen her olgunun dýþ kulak yolu cevabý tespit edilerek bireysel kalibrasyonu (probefit) yapýlmýþtýr. Sinyal oluþturmasý ve cevap analizleri sistemik bilgisayar programý ile otomatik olarak kontrol edilmiþtir. 4. Transient Otoakustik Emisyon TEOAE ölçümü fast screen modunda gerçekleþtirilmiþtir. Ölçüm, durasyonu 40 msn olan 80 dbspl þiddetindeki non-lineer click uyaran kul lanýlarak yapýlmýþtýr. TEAOA cevabý 0-750-6 khz frekans bandýnda deðerlendirilmiþ, frekans spec trumu Fast Fourier Tansform (FFT) ile analiz edilmiþtir. Testi durdurma kriteri 2080 tarama yapýlmasý olarak belirlenmiþtir. TEOAE cevaplarý 0.75, 1.25, 1.75, 2.5, 3.5 khz lerdeki sinyal /gürültü (S/N) oranlarý hesaplanarak tespit edilmiþtir. 5. Distortion Product Otoakustik Emisyon DPOAE ölçümleri DP- Gram ölçümleri ile yapýlmýþtýr. Test protokolünde kullanýlan uyarý, iki devamlý saf-ses (f1-f2) içermektedir. F2/f1=1.22 olacak þekilde sabit tutulmuþtur. L1=65 db SPL ve L2=55 dbspl þiddetleri seçilmiþtir. DPOAE cevaplarý 0.5,-8 khz arasýndaki oktav frekanslar da 6 khz eklenerek deðerlendirilmiþtir. Testi durdurma kriteri olarak 1000 taramanýn gerçek leþmesi ve S/N oranýnýn 6 db olmasý þeklinde belirlenmiþtir. 6. Ýstatistiksel analiz Sevofluran ve propofol anestezisinin preoperatif, intraoperatif ve postoperatif TEOAE ve DPOAE düzeylerine olan etkisi Friedman testi ile her grup kendi içerisinde zamana baðlý olarak incelen miþtir. Hastalarýn hemodinamik parametreleri de Mann Whitney U testi ile, baðýmsýz gruplarda (nabýz deðerleri) t testi ile deðerlendirilmiþtir. Ýki anestezik ajanýn TEOAE ve DPOAE düzeylerine olan etkilerinin karþýlaþtýrýlmasý için Mann Whitney U testi kullanýlmýþtýr. Tüm deðer lendirmeler için p deðeri <0.05 olmasý anlamlý kabul edilmiþtir. BULGULAR Tablo 1'de gruplarýn anestezi süresi ve yaþlarý karþýlaþtýrýlmýþtýr. Her iki grubun anestezi süreleri incelendiðinde gruplar arasýnda fark bulun mamýþtýr (Tablo 1). Tablo 2'de gruplarýn cinsiyet oranlarý karþýlaþtýrýlmýþtýr. Þekil 1'de her iki grubun hemodinamik paramet reler ile iliþkisi gösterilmiþtir. Her iki grup arasýn da ve gruplarýn kendi içinde sistolik, diastolik, ortalama ve nabýz deðerleri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark gözlenmemiþtir (p>0.05) Gruplar ayrý ayrý incelendiðinde; a) Her iki grubun TEOAE'ye etkisi: Propofol anestezisinde 1.25 khz., 1.75 khz'de preoperatif ve intraoperatif döneme göre postoperatif dönemde; 2.5 khz'de ise preoperatif döneme göre sadece postoperatif dönemde TEOAE amplitüdlerinde anlamlý düþme gözlenirken, sevofluran anestezisinde ise sadece 2.5 khz'de preoperatif döneme göre intraoperatif 88
PEDÝATRÝK HASTALARDA PROPOFOL VE SEVOFLURAN ANESTEZÝSÝNÝN OTO-AKUSTÝK EMÝSYONA ETKÝSÝ Gruplara göre ortalama kan basýncý Grup P Grup S 90 ortalama kan basýncý 85 80 75 70 65 dakika 0 3 6 9 12 15 18 21 24 ÞEKÝL 1. Gruplara göre ortalama kan basýncý. ve postoperatif dönemlerde TEOAE amplitüdlerinde anlamlý düþme gözlenmiþtir (p<0.05). 0.75 khz ve 3.50 khz'de düþme gözlenmiþ ancak istatistiksel olarak anlamlý bir fark bulunmamýþtýr (p>0.05) (Þekil 2). b) Her iki grubun DPOAE'ye etkisi: Ortalama DPOAE amplitudleri ise her iki grupta preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönem lere göre incelenmiþ ve elde edilen verilerin db SPL (sound pressure level) cevap düzeyinde frekans fonksiyonlarý olarak ortalamasý ve rilmiþtir. Propofol anestezisinde 0.75 khz., 1.5 khz., 2.0 khz. ve 3.0 khz.'de preoperatif döneme göre postoperatif dönemde; 1.0 khz'de ise preoperatif döneme göre intraoperatif ve postoperatif dönemlerde DPOAE amplitüdlerinde anlamlý düþme gözlenirken, sevofluran anestezisinde ise 1.5 khz.'de preoperatif döneme göre intraoperatif ve postoperatif dönemlerde, 2.0 khz'de ise preoperatif döneme göre sadece postoperatif dönemde DPOAE amplitüdlerinde anlamlý düþme gözlenmiþtir (p<0.05). 4.0 khz, 6.0 khz ve 8.0 khz'de düþme gözlenmiþ ancak istatistiksel olarak anlamlý bir fark bulunmamýþtýr (p>0.05) (Þekil 3). TARTIÞMA Ýþitmenin objektif bir þekilde deðerlendirilmesi amacý ile yaygýn ve güvenilir bir þekilde kullanýlan OAE testi iþitme sisteminin afferent yollarý hakkýnda klinisyenlere de önemli bilgiler vermek tedir. OAE'ler subjektif deðerlendirmenin çok zor olduðu durumlarda etkili bir þekilde kullanýlmak tadýr. OAE ölçümü çevre gürültüsünden ve ölçümü yapýlan bireyin hareketlerinden etkilen mektedir. Bu nedenle ölçüm yapýlan ortamýn gürültülü olmamasý ve deðerlendirilen bireyin hareketli olmamasý gerekmektedir. Deðerlendi rilen bireyin hareketlerini azaltmak amacýyla kimi zaman anestezik ajanlardan yararlanýlmaktadýr. Ölçüm sonuçlarýnýn güvenilir olmasý, kullanýlacak anestezik ajanýn OAE sonuçlarý üzerinde herhangi bir etkisinin olmamasý ile mümkün olacaktýr. Ayrýca anestezik ajanlarýn OAE'ler üzerindeki etkilerini saptamak amacý ile yapýlan sýnýrlý sayýda araþtýrma bulunmaktadýr. Bu araþtýrmalarýn büyük bir kýsmý hayvan deneyleri ile sýnýr landýrýlmýþtýr. 4 Ýnsanlar üzerinde ise çok az sayýda çalýþma bulunmaktadýr. 5 Anestezik ajanlarýn TEOAE ve DPOAE üzerindeki etkileri daha çok hayvan deneyleri ile 89
AYDIN GB, CANATAN D, ATAÞ A, ÞAHÝN A, ÖCAL T, AYPAR Ü. TEOAE amplitüdlerinin gruplar arasý deðiºimi Grup P Grup S 14 12 S/N ORANI 10 8 6 4 2 0 pre0,75 pre0,75 pre1,75 pre1,75 pre3,50 pre3,50 intra1,25 intra1,25 intra2,50 intra2,50 post0,75 post 0,75 post1,75 post1,75 post3,50 post3,50 FREKANS ÞEKÝL 2. TEOAE amplitüdlerinin gruplar arasý deðiþimi. DPOAE amplitüdlerinin gruplar arasý deðiºimi Grup P Grup S 25 20 S/N ORANI 15 10 5 0-5 -10 pre0,75 pre1,5 pre3,0 pre6,0 intra 0,75 intra1,5 intra3,0 intra6,0 post0,75 post1,5 post3,0 post6,0 FREKANS ÞEKÝL 3. DPOAE amplitüdlerinin gruplar arasý deðiþimi. 90
PEDÝATRÝK HASTALARDA PROPOFOL VE SEVOFLURAN ANESTEZÝSÝNÝN OTO-AKUSTÝK EMÝSYONA ETKÝSÝ gösterilmiþtir. Harel ve arkadaþlarýnýn çinçillalar da (15 mg/kg im) ketamin ve (60 mg/kg) intraperi toneal (i.p.) barbitürat kullanýlarak yapýlan anestezinin kohlear efferent aktiviteyi azaltarak DPOAE amplitüdlerinin artýþýna neden olduðunu tespit etmiþlerdir. 4 Harel'in bu hipotezi ise Zheng ve arkadaþlarýnýn gerbiller üzerinde yaptýklarý çalýþma ile desteklenmemiþtir. Zheng ve arka daþlarýnýn yaptýklarý bir çalýþmada, 6 ketamin anestezisinde DPOAE cevaplarýnýn deðiþmediði, bu ajana pentobarbital eklendiðinde ise cevap amplitüdlerinde düþme olduðu tespit edilmiþtir. Zheng ve arkadaþlarý bu etkilenmenin anestezik ajanlardan çok orta kulak dinamiklerindeki deðiþikliklerden kaynaklandýðýný belirtmiþlerdir. Ýnsanlarda anestezik ajanlarýn TEOAE ve DPOAE üzerine etkisi ise son yýllarda çalýþýlmaya baþlanmýþtýr. Anestezik ajalarýn etkisi, kohlear fonksiyon üzerinde kendi farmokolojik özellikleri ile yada ortaya çýkardýklarý hemodinamik özellik ler ile ilgilidir. 7 Preliminar çalýþmalar kohlear fonksiyonun sisteminin sistemik hipotansiyon ile daha kötü olduðu ve bu deðiþimlerin hem kohlear kan akýþ deðiþimleri ile ilgili, hem de sistemik kan basýncý ile iliþkili olduðu gösterilmiþtir. 4,5 Ferber- Viart ve arkadaþlarý tarafýndan insanlarda 8-10 mg/kg propofol infüzyonu ve %1 izofluran kul lanýlarak yapýlan anestezinin TEOAE amplitüdleri üzerindeki etkileri araþtýrýlmýþ ve genel anestezinin TEOAE amplitüdlerinde düþmeye neden olduðu gösterilmiþtir. 5 Bütün frekans bant larýnda meydana gelen bu düþüþün propofol kul lanýldýðýnda hemodinamik deðiþikliklerle birlikte görüldüðünü buna karþýn izofluranda ise düþüþün hem hemodinamik deðiþikliklerden hem de far makolojik özelliklerden kaynaklandýðý düþü nülmüþtür. Bu farklýlýk iki anestezik ajanýn farklý özelliklerine baðlý olarak açýklanmýþtýr. Propofol hemodinamik varyasyonlarý veya karbondioksite olan vazomotor reaksiyonlarý serebral kan akýmý otoregulasyonunu deðiþtirmeden, serebral kan akýmýný ve intrakranial basýncý düþürerek etki gös terir. 8 Ancak izofluran serebral kan akýmýný ve serebral kan akýmý otoregulasyonunu bozmak tadýr. 9 Preckel ve arkadaþlarýnýn yaptýðý diðer bir çalýþmada insanlarda sistemik kan basýncý düþüþünün iç kulak kan akýmýný etkileyip etkilemediði ve bu etkide kullanýlan anestezik ajanlarýn rolü araþtýrýlmýþtýr. 10 Ýç kulak kan akýþ hýzý ve TEOAE ölçümleri yapýlarak gerçekleþtirilen çalýþmada propofol kullanýlarak yapýlan anestezide sistemik kan basýncýnýn kontrollü bir þekilde düþü rülmesinin iç kulak kan akýþ hýzýný etkilemediði, izofluran kullanýldýðýnda ise iç kulaðýn kan akýþ hýzýnýn istatistiksel olarak anlamlý derecede düþtüðü tespit edilmiþ ve sonuç olarak propofolün iç kulak kan akýþ hýzýnýn otoregulasyonunu boz madýðý ve bu etkinin gösterilmesinde TEOAE ile moniterizasyonun güvenli bir þekilde kullanýla bileceði gösterilmiþtir. Bizim çalýþmamýzda da ortalama TEOAE amplitüd deðiþimleri preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemlere göre incelendiðinde 1.25 khz. ve 1.75 khz.'de preoperatif ve intraoperatif döneme göre postoperatif dönemde; 2.50 khz.'de ise preoperatif döneme göre sadece postoperatif dönemde anlamlý düþme gözlenmiþtir (p<0.05). Ferber-Viart'ýn yaptýðý çalýþma Harel'in 1997 yýlýnda çinçillalarda yaptýðý çalýþmaya karþýt düþmek tedir. Harel ve arkadaþlarýnýn çinçillalarda 15 mg/kg im ketamin ve 60 mg/kg i.p barbitürat anestezisini kullanarak DPOAE otoakustik emisyon amplitüdlerinde artýþ olduðunu belirt miþlerdir. 4 Bizim yaptýðýmýz çalýþmada ise, ortala ma DPOAE amplitudleri preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemlere göre incelenmiþ ve 1.5 khz'de preoperatif döneme göre intraoperatif ve postoperatif dönemde; 2 khz'de ise preopera tif ve intraoperatif döneme göre sadece post operatif dönemde istatiksel anlamlý olarak düþmüþtür (p<0.05). Harel ve arkadaþlarýnýn yaptýklarý çalýþmada anestezi altýnda otoakustik emisyon amplitüd lerinin %30'a kadar çýktýðý ancak kullanýlan emisyon tipinin ve anestezik ajanýn önemli olduðunu belirtmiþlerdir. Bu çalýþmada özellikle anestezi dýþý faktörlerin kontrol edilmesi gerek tiðini belirtmiþlerdir. Kohlear efferenteki akti vasyonun dýþ tüy hücrelerine göre düþmesinin oli vokohlear sisteme giden imputlarýn düþmesinden kaynaklandýðýný belirtmiþlerdir. Kohlear efferent aktivitedeki bu düþmenin de otoakustik emisyon üreten korti organýndaki aktif mekanizma 91
AYDIN GB, CANATAN D, ATAÞ A, ÞAHÝN A, ÖCAL T, AYPAR Ü. üzerindeki inhibitör etkiyi azalttýðý sonucuna ulaþmýþlardýr. 4 Sonuç olarak bu çalýþmada TEOAE ve DPOAE amplitüdleri frekans fonksiyonu olarak ince lendiðinde anlamlý düþme gözlenmiþ ancak grup lar arasý fark bulunamamýþtýr. Hemodinamik parametrelerde de gruplar arasý fark bulun mamýþtýr. Ancak her grubun kendi içinde preo peratif, intraoperatif ve postoperatif dönemlerde frekans fonksiyonlarýnda farklýlýklar gözlenmiþtir. 1. Richardson HC, Elliot C, Hill J. The feasibility of recording transiently evoked otoacoustic emissions immediately following grommet insersion. Clin Otolaryngol 1996; 21: 445-8. 2. Robinette MS, Glattke TJ (eds). Otoacoustic Emissions. Thieme, New York, 1997, 5-20. 3. Sukgi C, Pafitis I, Herer G. Clinical applications of transiently evoked otoacoustic emissions in the pediatric population. Ann Otol Rhinol Laringol 1999;108: 132-7. 4. Harel N, Kakigi A, Hirakawa et al. The effects of anesthesia on otoacoustic emission. Hearing Research 1997; 110: 25-33. 5. Viart F, Preckel MP, Dubreuil C et al. Effect of anesthesia on transient evoked otoacoustic emissions in humans. Hearing Research 1998; 12: 53-61. 6. Zheng Y, Ohyama K, Hozawa K. Effect of anesthetic KAYNAKLAR agents on distortion product otoacoustic emission in the Mongolian gerbil. Hear Res 1997; 112:167-174. 7. Hatzopoulus S, Petruccelli J, Laurell G et al. Evaluation of aneshesia effects in a rat animal model using otoacoustic emission protocols. Hearing Research 2002; 170:12-21. 8. Enns J, Manninen P, Murkin J et al. Cerebral autoregulation is maintained during propofol-nitroz oxide anesthesia in humans. Can J Anaesth 1993; 39:43. 9. Hoffman W, Edelman G, Kochs E et al. Cerebral autoregulation in awake versus isoflurane anaesthetized rats. Anesth Analg 1991; 73:753-7. 10. Preckel MP, Ferber V, Dubreuil C et al. Interest of evoked otoacoustic emission monitoring during controlled hypotension in middle ear surgery. BJA 1997; 78:19-24. 92
PEDÝATRÝK HASTALARDA PROPOFOL VE SEVOFLURAN ANESTEZÝSÝNÝN OTO-AKUSTÝK EMÝSYONA ETKÝSÝ 93