ACENTE ADAYI BAŞVURU FORMU GERÇEK KİŞİLER Bilgi formunda bulunan tüm soruların okunaklı şekilde cevaplanması gerekmektedir BAŞVURU SAHİBİNİN Adı Soyadı Acente Ünvanı T.C Kimlik No LEVHA NO Doğum Yeri ve Tarihi Medeni Hali Bekar Evli TİCARET SİCİL ve NOSU Askerlik Durumu (Erkek Adaylar için) İşyeri Adresi İş Telefonu İş Faksı e-mail Ev Adresi Ev Telefonu Cep Telefonu Ortak Olduğu Kuruluşlar Kuruluş Adı Kuruluş Yılı Ödenmiş Sermayesi Faaliyet Konusu Hisse Oranı Acentelik İçin Düşünülen Büronun Adresi Telefonu Faksı 1
Büyük Müşterileriniz Kimlerdir? Müşterinin Adı Soyadı ve Ünvanı Primi Acente Personelinin Adı Soyadı Görevi Cep Telefonu Çalışma Süresi Sigorta acenteliği dışında başka bir ticari faaliyetiniz var mı? Varsa nedir? Son beş sene içindeki faaliyetlerinizi, serbest çalışmalarınızı, işsizlik dönemlerinizi, okuduğunuz dönemleri tarihler arasında boşluk bırakmadan aşağıdaki tabloda belirtiniz. Başlangıç / Bitiş İşyerinin Adı ve Adresi Göreviniz Ayrılma Nedeniniz Daha önce eşinizin, çocuklarınızın, bir yakınınızın adına, yada başka bir isim ile sigorta acenteliği yaptınız mı? Cevabınız evet ise, hangi isimle ve hangi şirket ile çalıştığınızı belirtiniz. Turkland Sigorta'yı seçme şekliniz Biz Başvurduk Turkland Sigorta Teklif Etti Acente Adayının Prim Üretim ve Hedef Bilgileri (Hedef olan yazılan prim tutarı 12 aylık olmalıdır) Bir Önceki Yıl Prim Üretim Cari Yıl Prim Üretim Hedeflenen Prim Üretimi (Turkland Sigorta) Yangın Kasko Trafik Oto Dışı Kaza (Ferdi kaza, Hırsızlık, Cam Kırılması, Koltuk, Mali sorum.) Mühendislik Nakliyat Tarım Tüm Branşlar / TOPLAM PRİM 2
Referanslarınızın Adı, Adresi ve Yakınlık Dereceniz Banka Banka adı ve Şubesi: Hesap No: Çalışma Süresi: Banka adı ve Şubesi: Hesap No: Çalışma Süresi: Diğer (Serbest Meslek, Tüccar, vb.) Firma Adı: Adresi: İlişkinin Şekli: (Müşteri/Satıcı/Dost) İlişkinin Süresi: Firma Adı: Adresi: İlişkinin Şekli: (Müşteri/Satıcı/Dost) İlişkinin Süresi: Aşağıdaki Soruları Cevaplandırırken Uygun Gördüğünüz Yanıtın Yanına (X) işaret Koyunuz Daha önce bir sigorta şirketi tarafından acenteliğiniz fesh edildi mi? Ya da geçici olarak durduruldu mu? Evet Hayır Daha önce bir sigorta şirketiyle, ya da sigorta acentesi tarafından borcunuz nedeniyle adli mercilere şikayet edildiniz mi? Evet Hayır Mal Varlığınızla İlgili Aşağıdaki Soruları Açık İfadeler ile Cevaplayınız Gayrimenkul Yeri Cinsi Alanı Hisse İse Oranı Tahmini Değeri İpotekli mi? Menkul (Hisse Senedi, Tahvil, diğer) Türü Tahmini Değeri Diğer Varlıklar Türü Tahmini değeri Hangi Banka ile çalışıyorsunuz? Çek kullanıyor musunuz? Kredi Kullandınız mı? Şube Adı Plaka No Hesap No Kredi Adı Miktar Mevduat Miktarı 3
Borçlarınızın Türünü ve Miktarlarını Belirtiniz: Verebileceğiz Teminat Cinsini ve Miktarını Belirtiniz Teminat Mektubu --------------------------------------- TL Diğer (TL,Döviz,Bloke Hesap,vb.) ---------------------------------------- TL Başvurunuz Olumlu Değerlendirildiği Taktirde Kefil Gösterebilir misiniz? Evetse Kefilin Adı Soyadı Ev Adresi ve Telefonu İş Adresi ve Telefonu Mesleği YUKARIDA VERDİĞİM BEYANIN DOĞRULUĞUNU KABUL VE TAAHHÜT EDERİM. Adı Soyadı ve İmza Tarih 4
ACENTELİK KURULUŞ EVRAKLARI TOBB LEVHA KAYIT NUMARASI 2 ADET VESİKALIK FOTOĞRAF NÜFUS CÜZDAN SURETİ (KİMLİK FOTOKOPİSİ) İKAMETGAH BELGESİ DİPLOMA SABIKASIZLIK BELGESİ İMZA BEYANNAMESİ VERGİ LEVHASI FOTOKOPİSİ SİCİL TASDİKNAMESİ veya T.SİCİL GAZETESİ KURULUŞ FAALİYET BELGESİ ACENTELİK TEMİNATI MESLEKİ SORUMLULUK SİGORTASI BELGESİ STATİK IP BİLGİSİNİ İÇEREN BELGE 5